平成 28 年度 十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る 公募型プロポーザル 提出書類様式集 提出様式 様式 -1 応募意志表明書 様式 -2 質問書 様式 -3 応募書類 様式 -4 5 年以内の同種又は類似の業務の実 績 業務実施体制 様式 -51~6 配置予定の管理技術者等の経歴 手持 ち業務の状況等 様式 -6 確約書 様式 -7 企画提案書 鏡 様式 -8 企画提案書の例 表紙 様式 -9 業務工程表の例 様式 -10 企画提案書の例 A3,3 枚以内 様式 -11 参考見積書の例 平成 28,29 年度毎に 分けて提出 様式 -12 参考内訳書の例 平成 28,29 年度毎に 分けて提出 様式 -13 提出書類チェックリスト 様式 -14 プロポーザル参加辞退届
様式 -1 応募意思表明書 平成年月日 十和田市長小山田久様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 当社は 平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る公募型プロポーザルに ついて 応募を予定しておりますので その旨を意思表明いたします 事務担当連絡先 所属 職 氏 名 電話番号 FAX E メール 記載 押印のうえ提出してください
様式 -2 質問書 平成年月日 十和田市長小山田久様 平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る公募型プロポーザルについて 質問がありますので提出いたします 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 項目 質問内容 用紙が不足する場合は別紙を添付しても可 担当者連絡先 所属 役職氏名住所電話 E メール
様式 -3 応募書類 平成年月日 十和田市長小山田久様 業務名称 : 平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託 住所商号又は名称代表者職氏名 印 1 建設コンサルタント登録規程その他の登録規程に基づく登録状況 登録規程名登録番号登録年月日登録部門 2 専門分野別の技術職員の状況 専門分野技術職員数うち有資格技術職員数 都市計画及び地方計画分野名名 その他名名 合計名名 注 1 専門分野は 主たる専門分野の技術者数は記入すること 2 1 人の職員が 2 つ以上の専門分野に従事する場合は 主たる専門分野のみに記載し 重複記入をしないこと 3 資格は 技術士 博士 RCCM 土木学会認定技術者とすること 4 記載 押印の上提出すること
様式 -4 3 会社として5 年以内の同種又は類似の業務の実績業務名 発注機関名契約金額履行期間 TECRIS 登録番号 TECRIS 登録番号 技術的特徴 業務に当たり特に配 慮した点 4 業務実施体制 管理技術者 予定者名担当する分担業務の内容 照査技術者主任担当技術者担当技術者 1 2 3
様式 -51 5 配置予定の管理技術者等の経歴 手持ち業務の状況等 1 管理技術者 ふりがな氏名 生年月日 現在の所属 役職名 保有資格 資格名 部門 取得年月日 技術士 部門 : 分野 : 登録番号 : 登録年月日 : RCCM 部門 : 登録番号 : 登録年月日 : その他 名称 : 登録番号 : 登録年月日 : 業務経歴 TECRIS 登録がない業務を記す場合 業務内容を確認できる業務計画書 特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 1 TECRIS 登録番号 2 TECRIS 登録番号 手持ちの業務の状況 業務名 発注機関 職務上の立場 履行期限 契約金額 手持ち業務合計 件 円 注 1 保有する資格証の写し及び 公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類 被保険者証 その他証明書 の写しを添付すること 2 主な業務経歴は 過去 5 年以内 平成 23 年度以降 に完成した業務 2 件以内 を対象とすること ただし 照査技術者としての業務は該当しないこととする 業務実績は 前職を含めて記載することを妨げないものとします 3 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする
様式 -52 2 照査技術者 ふりがな氏名 生年月日 現在の所属 役職名 保有資格 資格名 部門 取得年月日 技術士 部門 : 分野 : 登録番号 : 登録年月日 : RCCM 部門 : 登録番号 : 登録年月日 : その他 名称 : 登録番号 : 登録年月日 : 業務経歴 TECRIS 登録がない業務を記す場合 業務内容を確認できる業務計画書 特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 1 TECRIS 登録番号 2 TECRIS 登録番号 手持ちの業務の状況 業務名 発注機関 職務上の立場 履行期限 契約金額 手持ち業務合計 件 円 注 1 保有する資格証の写し及び 公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類 被保険者証 その他証明書 の写しを添付すること 2 主な業務経歴は 過去 5 年以内 平成 23 年度以降 に完成した業務 2 件以内 を対象とすること ただし 照査技術者としての業務は該当しないこととする 業務実績は 前職を含めて記載することを妨げないものとします 3 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする
様式 -53 3 主任担当技術者 ふりがな氏名 生年月日 現在の所属 役職名 保有資格 資格名 部門 取得年月日 技術士 部門 : 分野 : 登録番号 : 登録年月日 : RCCM 部門 : 登録番号 : 登録年月日 : その他 名称 : 登録番号 : 登録年月日 : 業務経歴 TECRIS 登録がない業務を記す場合 業務内容を確認できる業務計画書 特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 1 TECRIS 登録番号 2 TECRIS 登録番号 手持ちの業務の状況 業務名 発注機関 職務上の立場 履行期限 契約金額 手持ち業務合計 件 円 注 1 保有する資格証の写し及び 公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類 被保険者証 その他証明書 の写しを添付すること 2 主な業務経歴は 過去 5 年以内 平成 23 年度以降 に完成した業務 2 件以内 を対象とすること ただし 照査技術者としての業務は該当しないこととする 業務実績は 前職を含めて記載することを妨げないものとします 3 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする
様式 -54 4 担当技術者 -1 ふりがな氏名 生年月日 現在の所属 役職名 保有資格 資格名 部門 取得年月日 技術士 部門 : 分野 : 登録番号 : 登録年月日 : RCCM 部門 : 登録番号 : 登録年月日 : その他 名称 : 登録番号 : 登録年月日 : 業務経歴 TECRIS 登録がない業務を記す場合 業務内容を確認できる業務計画書 特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 1 TECRIS 登録番号 2 TECRIS 登録番号 手持ちの業務の状況 業務名 発注機関 職務上の立場 履行期限 契約金額 手持ち業務合計 件 円 注 1 保有する資格証の写し及び 公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類 被保険者証 その他証明書 の写しを添付すること 2 主な業務経歴は 過去 5 年以内 平成 23 年度以降 に完成した業務 2 件以内 を対象とすること ただし 照査技術者としての業務は該当しないこととする 業務実績は 前職を含めて記載することを妨げないものとします 3 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする
様式 -55 5 担当技術者 -2 ふりがな氏名 生年月日 現在の所属 役職名 保有資格 資格名 部門 取得年月日 技術士 部門 : 分野 : 登録番号 : 登録年月日 : RCCM 部門 : 登録番号 : 登録年月日 : その他 名称 : 登録番号 : 登録年月日 : 業務経歴 TECRIS 登録がない業務を記す場合 業務内容を確認できる業務計画書 特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 1 TECRIS 登録番号 2 TECRIS 登録番号 手持ちの業務の状況 業務名 発注機関 職務上の立場 履行期限 契約金額 手持ち業務合計 件 円 注 1 保有する資格証の写し及び 公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類 被保険者証 その他証明書 の写しを添付すること 2 主な業務経歴は 過去 5 年以内 平成 23 年度以降 に完成した業務 2 件以内 を対象とすること ただし 照査技術者としての業務は該当しないこととする 業務実績は 前職を含めて記載することを妨げないものとします 3 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする
様式 -56 6 担当技術者 -3 ふりがな氏名 生年月日 現在の所属 役職名 保有資格 資格名 部門 取得年月日 技術士 部門 : 分野 : 登録番号 : 登録年月日 : RCCM 部門 : 登録番号 : 登録年月日 : その他 名称 : 登録番号 : 登録年月日 : 業務経歴 TECRIS 登録がない業務を記す場合 業務内容を確認できる業務計画書 特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 1 TECRIS 登録番号 2 TECRIS 登録番号 手持ちの業務の状況 業務名 発注機関 職務上の立場 履行期限 契約金額 手持ち業務合計 件 円 注 1 保有する資格証の写し及び 公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類 被保険者証 その他証明書 の写しを添付すること 2 主な業務経歴は 過去 5 年以内 平成 23 年度以降 に完成した業務 2 件以内 を対象とすること ただし 照査技術者としての業務は該当しないこととする 業務実績は 前職を含めて記載することを妨げないものとします 3 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする
様式 -6 確約書 平成年月日 十和田市長小山田久様 住所商号又は名称代表者職氏名 印 十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る公募型プロポーザルの応募にあたって 下記の事項 に該当しないことを確約します 記 1. 地方自治法施行令 167 条の 4 の規程に該当しません 2. 会社更生法に基づき更正手続開始の申し立て 又は民事再生法に基づき再生手続きの申し立て は行っておりません 3. 十和田市暴力団排除条例に違反しておりません
様式 -7 企画提案書 平成年月日 十和田市長小山田久様 住所商号又は名称代表者職氏名 印 十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る公募型プロポーザルの応募にあたって 別添のとお り企画提案書を提出します
様式 -8 企画提案書の例 表紙 様式は任意でかまいません 表紙は規定する枚数制限には含めません 十和田市立地適正化計画策定業務委託 企画提案書 平成年月日 社名等 : 社名入り 1 部 社名が入らないもの 9 部
様式 -9 業務工程表の例 : 様式は任意でかまいません 業務フロー 業務工程表は規定する枚数制限には含めません 工程計画 検討項目 業務内容 平成 28 年度 業務工程備考 平成 29 年度 工程表作成の際は 仕様書や予定スケジュール表を参考に作成してください
様式 -10 企画提案書の例 : 様式は任意でかまいません 記載上の留意事項 企画提案は簡潔に記載し A3 判 3 枚以内とする 構成等は自由 A3 版を使用する場合は A4 サイズに折り込んで提出してください 表紙及び業務工程表は枚数制限に含みません 1 部は会社名等を記載のうえ押印し 9 部は会社名等が分からないようにし提出してください
様式 -11 参考見積書の例 平成 28 年度分 平成 29 年度分も作成し提出してください : 様式は任意でかまいません 参考見積書 平成年月日 十和田市長小山田久様 住所商号又は名称代表者職氏名 印 次のとおり見積いたします 円 上記金額には消費税及び地方消費税を含まない 業務名 : 平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託 平成 29 年度分についても作成し提出してください
様式 12 内訳書の例 平成 28 年度分 平成 29 年度分も作成し提出してください : 様式は任意でかまいません 平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託参考内訳書項目技師単価数量単位金額適用 直接人件費計 諸経費 技術経費 直接経費 旅費 交通費 業務価格計 消費税相当額 委託業務料合計 平成 29 年度分についても作成指定出してください 平成 28 年度分は消費税 8% 平成 29 年度分に ついては消費税 10% で積算してください
様式 -13 提出書類チェックリスト 会社名 担当者職氏名 印 tel 住所 担当者連絡先 fax 携帯 No 様式 添付書類 提出書類 提出部数社名有社名無 事業者チェック 十和田市確認欄 1 様式 -3 応募書類 1 部 - 2 様式 -4 5 年以内の同種又は類似の 業務の実績 業務実施体制 3 様式 -51~ 配置予定の管理技術者等の 6 経歴 手持ち業務の状況等 4 添付資料 1 コンサルタントの登録が確認できる資料 1 部 - 各 1 部 - 1 部 - の写し 5 添付資料 2 過去 5 年以内 平成 23 年度以降 各 1 部 - の類似業務の実績等が分かる資 料 契約書及び業務完了検査結果 通知の写し 6 添付資料 3 配置予定の管理 照査 主任 担 各 1 部 - 当 技術者等の資格証等の写し 7 添付資料 4 配置予定の管理 照査 主任 担 各 1 部 - 当 技術者等の3ヶ月以上の雇用関係を証明できる書類 被保険者証等 の写し 8 添付資料 5 平成 27 年度納税証明書等の原本 各 1 部 - 9 様式 -6 確約書 1 部 - 10 様式 -7 企画提案書 鏡 1 部 - 11 様式 -8 企画提案書 表紙 1 部 9 部 12 様式 -9 業務工程表 1 部 9 部 13 様式 -10 企画提案書 1 部 9 部 14 様式 -11 参考見積書 H28 H29 各 1 部 - 15 様式 -12 参考内訳書 H28 H29 各 1 部 - 16 様式 -13 提出書類チェックリスト 1 部 -
様式 -14 プロポーザル参加辞退届 平成年月日 十和田市長 小山田久様 平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託に係るプロポーザルの参加を申込みし ましたが 次の理由により辞退します 辞退理由 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 記載 押印のうえ提出してください