届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 夜間対応型訪問介護 24 時間通報対応加算 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-12 ) 3 介護福祉士の資格証の写し 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-12 ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-12 ) 3 勤続 3 年以上確認表 ( 参考様式 ) 1 オペレーターの保有資格の資格証の写し 2 訪問介護事業所との連携体制を確保していることのわかる契約書等 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-8 ) 2 サービス提供体制強化加算に係る人員配置状況表 ( 参考様式 ) 3 研修計画 4 介護福祉士の資格証の写しまたは介護職員基礎研修課程修了証の写し 5 勤務表 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-8 ) 2 サービス提供体制強化加算に係る人員配置状況表 ( 参考様式 ) 3 研修計画 4 介護福祉士の資格証の写しまたは介護職員基礎研修課程修了証の写し 5 勤務表 1
地域密着型通所介護 職員の欠員による減算の状況 時間延長サービス体制 共生型サービスの提供 生活相談員配置等加算 入浴介助体制 中重度者ケア体制加算 生活機能向上連携加算 個別機能訓練体制 (Ⅰ)(Ⅱ) 1( 実績 ) 勤務表 減算開始時 人員欠如が発生した月の実績 減算解消時 人員欠如が解消された月の実績 2 看護職員の資格証の写し 看護職員の欠如が解消された場合のみ 1 運営規定 別に定める 共生型サービスを提供している場合のみ 1( 予定 ) 勤務表 加算を算定開始しようとする月のもの 2 生活相談員の資格証 3 地域への貢献活動 ( 認知症カフェや介護相談の実施 地域交流スペースの提供等 ) の実施がわかるもの 2 浴室の写真 1 看護職員の資格証の写し 2 要介護 3 以上の利用者の受け入れ実績が分かる書類 ( 任意様式 ) 1 訪問リハビリテーション事業所 通所リハビリテーション事業所 リハビリテーションを実施している医療提供施設との協定書 ( 契約書 ) 2 個別機能訓練計画書様式 個別機能訓練加算の算定を既に届出している場合は不要 1 機能訓練指導員の保有資格の資格証の写し はり師 きゅう師の場合は経歴書も添付すること 2 個別機能訓練計画書様式 ADL 維持等加算 申出 の有無 H31 年度からこの加算の算定を予定している場合に あり に〇をつけて提出 (H30.7.31 迄 ) ADL 維持等加算 H31 年度から算定する場合 あり (H31.3.15 迄 ) 1( 別紙 19)ADL 維持等加算に係る届出書 (H31.3.15 迄 ) 認知症加算 若年性認知症利用者受入加算 栄養改善体制 口腔機能向上体制 1 研修修了証の写し 2( 予定 ) 勤務表 余白に前 3 月の日常生活自立度のランク Ⅲ 以上に該当する利用者数の平均を記載 1 管理栄養士の資格証の写し 2 栄養ケア計画書様式 1 言語聴覚士 歯科衛生士または看護職員の資格証の写し 2 口腔機能改善管理指導計画書様式 2
サービス提供体制強化加算(Ⅱ) 療養通所介護 職員の欠員による減算の状況 個別送迎体制体制強化加算 個別入浴介助体制強化加算 個別機能訓練体制 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) サービス提供体制強化加算(Ⅲ) 1( 実績 ) 勤務表 減算開始時 人員欠如が発生した月の実績 減算解消時 人員欠如が解消された月の実績 2 看護職員の資格証の写し 看護職員の欠如が解消された場合のみ 1 送迎車両の写真 2 浴室の写真 1 機能訓練指導員の保有資格の資格証の写し 2 個別機能訓練計画書様式 3
認知症対応型通所介護 時間延長サービス体制 入浴介助体制 若年性認知症利用者受入加算 生活機能向上連携加算 個別機能訓練体制 栄養改善体制 口腔機能向上体制 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) サービス提供体制強化加算(Ⅱ) 1 運営規定 2 浴室の写真 1 訪問リハビリテーション事業所 通所リハビリテーション事業所 リハビリテーションを実施している医療提供施設との協定書 ( 契約書 ) 2 個別機能訓練計画書様式 個別機能訓練加算の算定を既に届出している場合は不要 1 機能訓練指導員の保有資格の資格証の写し はり師 きゅう師の場合は経歴書も添付すること 2 個別機能訓練計画書様式 1 管理栄養士の資格証の写し 2 栄養ケア計画書様式 1 言語聴覚士 歯科衛生士または看護職員の資格証の写し 2 口腔機能改善管理指導計画書様式 4
小規模多機能型居宅介護 若年性認知症利用者受入加算 看護職員配置加算 看取り連携体制加算 訪問体制強化加算 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) サービス提供体制強化加算(Ⅱ) サービス提供体制強化加算(Ⅲ) 1 看護師または准看護師の免許証の写し 2( 予定 ) 勤務表 1 看取り期における対応方針 2 登録者または家族への説明 同意書等の様式 1( 予定 ) 勤務表 訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者 2 名以上の配置が要件 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-10 ) 3 介護福祉士の資格証の写し 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-10 ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-10 ) 3 勤続 3 年以上確認表 ( 参考様式 ) 5
認知症対応型共同生活介護 ( 短期利用型含む ) 身体拘束廃止取組の有無 夜間支援体制加算 若年性認知症利用者受入加算 利用者の入院期間中の体制 看取り介護加算 医療連携体制(Ⅰ) 医療連携体制(Ⅱ) 医療連携体制(Ⅲ) 認知症専門ケア加算 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) サービス提供体制強化加算(Ⅱ) サービス提供体制強化加算(Ⅲ) 1 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会 の組織図 ( 構成メンバーがわかるもの ) 委員会規則等 2 身体拘束等適正化のための指針 3 身体的拘束等適正化のための従業者に対する研修の計画表 4 減算型 基準型 身体的拘束廃止取組未実施に対する改善計画書 1( 予定 ) 勤務表 加算を算定開始しようとする月のもの 1 運営規定 契約書 ( 重要事項説明書 ) 入院後 3 か月以内に明らかに退院が見込まれる場合の取扱いについて明記すること 1 看取りに関する指針 2 利用者または家族への説明 同意書等の様式 1 看護師の免許証の写し ( 病院等と連携している場合は 病院等の対応看護師の免許証の写し ) 2 病院等と連携している場合は 連携体制を確保していることのわかる契約書の写し ( 合せて 病院等の対応看護師の免許証の写し ) 3 重度化した場合の対応に係る指針 4 利用者または家族への説明 同意書等の様式 5( 予定 ) 勤務表 加算を算定開始しようとする月のもの 1 看護職の免許証の写し 2 病院等と連携体制を確保していることのわかる契約書の写し 准看護師配置の場合 3 重度化した場合の対応に係る指針 4 利用者または家族への説明 同意書等の様式 5( 予定 ) 勤務表 加算を算定開始しようとする月のもの 1 看護師の免許証の写し 2 重度化した場合の対応に係る指針 3 利用者または家族への説明 同意書等の様式 4( 予定 ) 勤務表 加算を算定開始しようとする月のもの 1 研修修了証の写し 2( 予定 ) 勤務表 余白に前 3 月の日常生活自立度のランク Ⅲ 以上に該当する利用者数の平均を記載 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-11 ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-11 ) 2 勤務表 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-11 ) 6
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ユニットケア体制 身体拘束廃止取組の有無 日常生活継続支援加算 看護体制加算(Ⅰ) 看護体制加算(Ⅱ) 夜勤職員配置加算(Ⅰ)(Ⅱ) 夜勤職員配置加算(Ⅲ)(Ⅳ) 介護ロボットの導入 生活機能向上連携加算 個別機能訓練体制 2 ユニットリーダー研修修了証の写し (2 名以上 ) 1 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会 の組織図 ( 構成メンバーがわかるもの ) 委員会規則等 2 身体拘束等適正化のための指針 3 身体的拘束等適正化のための従業者に対する研修の計画表 4 減算型 基準型 身体的拘束廃止取組未実施に対する改善計画書 1サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 ( 別紙 12-6 ) 3 日常生活継続支援加算算定表 ( 参考様式 ) 届出日の前 3 ヶ月分 1 看護体制加算に係る届出書 ( 別紙 9-3) 2 看護師の免許証の写し 併設施設 事業所とは別に 常勤の看護師配置が要件 1 看護体制加算に係る届出書 ( 別紙 9-3) 2 看護師または准看護師の免許証の写し 3 病院等と連携している場合は 連携体制を確保していることのわかる契約書の写し 4( 予定 ) 勤務表 加算を算定開始しようとする月のもの 1 夜勤職員配置加算算定表 ( 参考様式 ) 2( 予定 ) 勤務表 加算を算定開始しようとする月のもの 1 夜勤職員配置加算算定表 ( 参考様式 ) 2 看護師 ( 准看護師 ) の免許証の写しまたは登録喀痰等吸引等事業者であることを証するもの及び認定特定行為業務従業者認定証 加算を算定開始しようとする月のもの 夜勤職員配置加算の算定している場合 1( 別紙 22) 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 2 介護ロボットの写真 パンフレット 3 見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会 の組織図 ( 構成メンバーがわかるもの ) 委員会規則等 1 訪問リハビリテーション事業所 通所リハビリテーション事業所 リハビリテーションを実施している医療提供施設との協定書 ( 契約書 ) 2 個別機能訓練計画書様式 個別機能訓練加算の算定を既に届出している場合は不要 1 機能訓練指導員の保有資格証の写し はり師 きゅう師の場合は経歴書も添付すること 2 個別機能訓練計画書様式 機能訓練指導員は専従常勤の配置が要件 7
常勤専従医師配置 1 医師の免許証の写し 2( 予定 ) 勤務表 1 医師の免許証の写し 精神科医師定期的療養指導 2 病院等との契約書の写し 1 障害者生活支援員の保有資格証の写し 障害者生活支援体制 (Ⅰ)(Ⅱ) 2 障害者数 ( 障害別 等級数 ) が記載されたもの 障害者生活支援員の専従常勤配置が要件 (Ⅰ) は 1 名 (Ⅱ) は 2 名を配置 1 栄養マネジメントに関する届出書 ( 別紙 11) 栄養マネジメント体制 2 管理栄養士の資格証の写し 常勤配置が要件 ( 同一敷地内の介護保険施設との兼務も可 一施設のみ ) 4 栄養ケア計画様式 療養食加算 1 管理栄養士または栄養士の資格証の写し 2 献立表 看護体制加算 (Ⅱ) の算定が要件 1 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 ( 別紙 21) 備考 2 にある添付書類含む 配置医師緊急時対応加算 2 医師の免許証の写し 3 病院等と連携している場合は 連携体制を確保していることのわかる契約書の写し 複数の配置医師を置いていない場合 4( 予定 ) 勤務表 1 看取り介護体制に係る届出書 ( 別紙 9-4) 2 看護師の免許証の写し ( 病院等と連携している場合は 病院等の対応看護職員の免許証の写し ) 看取り介護体制 (Ⅰ) 3 病院等と連携している場合は 連携体制を確保していることのわかる契約書の写し 4 看取りに関する指針 5 本人または家族への説明 同意書等の様式 1 看取り介護体制に係る届出書 ( 別紙 9-4) 2 看護師の免許証の写し ( 病院等と連携している場合は 病院等の対応看護職員の免許証の写し ) 看取り介護体制 (Ⅱ) 3 病院等と連携している場合は 連携体制を確保していることのわかる契約書の写し 4 看取りに関する指針 5 本人または家族への説明 同意書等の様式 6 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 ( 別紙 21) 備考 2 にある添付書類含む 小規模拠点集合体制 認知症専門ケア加算 褥瘡マネジメント加算 1 研修修了証の写し 2( 予定 ) 勤務表 余白に前 3 月の日常生活自立度のランクⅢ 以上に該当する利用者数の平均を記載 1 褥瘡マネジメントに関する届出書 ( 別紙 23) 2 褥瘡ケア計画書様式 8
サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 看護小規模多機能型居宅介護 1サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 ( 別紙 12-6 ) 1サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 ( 別紙 12-6 ) 2 勤務表 1サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 ( 別紙 12-6 ) 訪問看護体制減算 1 訪問看護体制に係る届出書 ( 別紙 8-3) サテライト体制 届出必須 1 訪問看護体制に係る届出書 ( 看護小規模多機能型居宅介護事業所 )( 別紙 8-3) 若年性認知症利用者受入加算 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 看護体制強化加算 (Ⅰ)(Ⅱ) 訪問体制強化加算 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 1 訪問看護体制に係る届出書 ( 看護小規模多機能型居宅介護事業所 )( 別紙 8-3) 2 (Ⅰ) のときのみ登録特定行為事業者又は登録喀痰等吸引事業者であることを証するもの 1( 予定 ) 勤務表 加算を算定開始しようとする月のもの 訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者 2 名以上の配置が要件 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-13 ) 3 介護福祉士の資格証の写し 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-13 ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-13 ) 3 勤続 3 年以上確認表 ( 参考様式 ) 9