14. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 ( 加算届 ) (1) 提出期限 提出先 体制等の届出については 加算等を算定する前月の15 日までに提出すること (16 日以降に提出された場合は 翌々月から算定 ) 加算廃止の場合は 直ちに提出すること 体制等の届出先は 指定申請等の提出先と同じである ( C 指定手続等 を参照 ) (2) 提出書類 加算等の届出に当たっては 下記の書類を提出すること サービス 様 式 居宅介護支援 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ( 別紙 2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 別紙 1 別紙 1-2) 上記 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 に記載の届出事項に応じて 下記の書類を 添付すること 届出事項 添付書類 特別地域加算 不要 ( 県ホームページで対象地域に該当するか確認が必要 ) 特定事業所集中減算 -( 減算の該当確認について届出が別途必要 ) 特定事業所加算 中山間地等における 小規模事業所加算 特定事業所加算に係る届出書 ( 別紙 10-2) 介護支援専門員実務研修実習受入同意書 ( 参考様式 ) ( 新規に届け出る事業所のみ ) 中山間地域等事業所事業所規模算出表 ( 参考様式 ) 県ホームページで対象地域に該当するか確認が必要 居宅介護支援 87
( 別紙 2) 受付番号 島根県知事様 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 < 指定事業者用 > 所在地名称 平成年月日 印 届 出 者 事業所 施設の状況 このことについて 関係書類を添えて以下のとおり届け出ます 事業所所在地市町村番号 フリガナ 名 称 主たる事務所の所在地 ( 郵便番号 ー ) ( ビルの名称等 ) 連絡先 電話番号 FAX 番号 法人の種別 法人所管庁 代表者の職 氏名 職名 氏名 代表者の住所 ( 郵便番号 ー ) フリガナ 名 称 主たる事業所 施設の ( 郵便番号 ー ) 所在地 連絡先 電話番号 FAX 番号 主たる事業所の所在地以外 ( 郵便番号 ー ) の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 連絡先 電話番号 FAX 番号 管理者の氏名 管理者の住所 ( 郵便番号 ー ) 同一所在地において行う事業等の種類訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導届通所介護出指通所リハビリテーションを短期入所生活介護定行短期入所療養介護居う特定施設入居者生活介護事宅福祉用具貸与業サ介護予防訪問介護所ー介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護施ビ介護予防訪問リハビリテーション設ス介護予防居宅療養管理指導の介護予防通所介護種介護予防通所リハビリテーション類介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与居宅介護支援介護老人福祉施設施介護老人保健施設設介護療養型医療施設介護保険事業所番号医療機関コード等 特記事項 変更前 実施指定 ( 許可 ) 事業年月日 居宅介護支援 88 異動等の区分異動 ( 予定 ) 年月日 変更後 異動項目 ( 変更の場合 ) 関係書類別添のとおり備考 1 受付番号 事業所所在市町村番号 欄には記載しないでください 2 法人の種別 欄は 申請者が法人である場合に 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 株式会社 有限会社 等の別を記入してください 3 法人所轄庁 欄は 申請者が認可法人である場合に その主務官庁の名称を記載してください 4 実施事業 欄は 該当する欄に 〇 を記入してください 5 異動等の区分 欄には 今回届出を行う事業所 施設について該当する数字に 〇 を記入してください 6 異動項目 欄には ( 別紙 1,1-2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 に掲げる項目を記載してください 7 特記事項 欄には 異動の状況について具体的に記載してください 8 主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 について 複数の出張所等を有する場合は 適宜欄を補正して 全ての出張所等の状況について記載してください
[ 注 ] 居宅介護支援に係る参考抜粋 ( 別紙 1 別紙 1-2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅介護支援 ) 記入担当者氏名事業所名 記入担当者電話番号 事業所番号 提供サービス施設等の区分人員配置区分その他該当する体制等割引 各サービス共通 43 居宅介護支援 地域区分 1 1 級地 6 2 級地 7 3 級地 2 4 級地 3 5 級地 4 6 級地 9 7 級地 5 その他 特別地域加算 1 なし 2 あり 中山間地域等における小規模事業 1 非該当 2 該当 所加算 ( 地域に関する状況 ) 中山間地域等における小規模事業所加算 ( 規模に関する状況 ) 1 非該当 2 該当 特定事業所集中減算 1 なし 2 あり 特定事業所加算 1 なし 2 加算 Ⅰ 3 加算 Ⅱ 4 加算 Ⅲ 備考 事業所 施設において その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に 印を付してください 居宅介護支援 89
( 別紙 10 2) 平成年月日 特定事業所加算に係る届出書 ( 居宅介護支援事業所 ) 事業所名 異動等区分 届出項目 1 特定事業所加算 (Ⅰ) 2 特定事業所加算 (Ⅱ) 3 特定事業所加算 (Ⅲ) 届出項目が 1 特定事業所加算 (Ⅰ) の場合は ➀ を 2 特定事業所加算 (Ⅱ) 及び 3 特定事業所加算 (Ⅲ) の場合は 2 を記載すること 算定要件 (Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ) 1 常勤かつ専任の主任介護支援専門員 2 名を配置している 2 常勤かつ専任の主任介護支援専門員を配置している 有 無 有 無 2 名 1 名 1 名 3 介護支援専門員の配置状況 3 名 3 名 2 名 介護支援専門員常勤専従人 4 利用者に関する情報又はサービス提供にあたっての留意事項に係る伝達等 を目的とした会議を定期的に開催している 有 無有有有 5 24 時間常時連絡できる体制を整備している 有 無有有有 6 利用者の総数のうち 要介護 3 要介護 4 又は要介護 5 である者に占める 割合が 40% 有 無有 - - 7 介護支援専門員に対し 計画的に 研修を実施している 有 無有有有 8 地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に 当該ケ ースを受託する体制を整備している 有 無有有有 9 地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加している 有 無有 - - 10 運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用の有無有 無無無無 11 介護支援専門員 1 人当たり ( 常勤換算方法による ) の担当利用者数が 40 名 の有無 有 無無無無 12 介護支援専門員実務研修における科目 ケアマネジメントの基礎技術に関 する実習 等に協力又は協力体制の確保の有無有 無有有有 居宅介護支援 90
各要件を満たす場合については それぞれ根拠となる ( 要件を満たすことがわかる ) 書類も提出してください 12 主任介護支援専門員証の写し 3 介護支援専門員の資格証の写し 4 開催時期 内容 参加者等が記載された計画書 5 連絡体制等が確認できる書類 ( 重要事項説明書等 ) 6 要介護度別の利用者数が確認できる書類 7 研修の実施計画 8 困難事例の受け入れ体制図 9 事例検討会等の参加状況がわかる書類 10 添付書類は不要だが 特定事業所集中減算の算定書類等を保存しておくこと 11 利用者数が確認できる書類 12 介護支援専門員実務研修実習受け入れ同意書 居宅介護支援 91
( 参考様式 ) 平成年月日 島根県知事 様 事業所の名称事業所の所在地管理者氏名 印 介護支援専門員実務研修実習受入同意書 介護支援専門員実務研修実習の受入れについて同意します 居宅介護支援 92
( 参考様式 ) 中山間地域等事業所事業所規模算出表 サービス種類 ( ) 事業所名 ( ) 開設 ( 再開 ) 年月日 ( 平成年月日 ) 算出表対象年度 ( 平成年度分 ) 加算算定年度 ( 平成年度 ) 対象月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月計月平均 延訪問回数 又は 実利用者数 要介護 ( 回 人 ) 要支援 ( 回 人 ) 備考 1 訪問介護 ( 介護予防 ) 訪問入浴介護 ( 介護予防 ) 訪問看護は 延訪問回数を記載してください 2 介護予防訪問介護 ( 介護予防 ) 福祉用具貸与 居宅介護支援は 実利用者数を記載してください 3 居宅サービス 介護予防サービスのいずれか一方が小規模の事業所に該当しない場合 非該当のサービスは記載を省略できます 居宅介護支援 93