Microsoft Word - ●特定施設入居者生活介護

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1 施設介護サービス等の申請 届出の手引き 特定施設入居者生活介護 平成 26 年 10 月 島根県高齢者福祉課

2 注意事項 本書は 介護保険の指定に係る申請 届出の際の必要書類や留意事項を中心にとりまとめた ものであり 具体的な指定基準や介護報酬の内容 解釈については省略しています 指定基準 介護報酬の詳細については 国 Q&A 関係通知 及び 介護報酬の解釈 1( 単 位数表編 ) 介護報酬の解釈 2( 指定基準編 ) 介護報酬の解釈 3(QA 法令編 ) ( 社 会保険研修所発行 ) により 確認してください 介護保険は 制度に関する各種告示 通知が多く発出されますので 県ホームページで最新 情報を確認してください 松江市については 知事の権限に属する事務の処理の特例に関する条例 ( 平成 11 年 12 月 21 日島根県条例 45 号 ) により 特定施設入居者生活介護に係る指定等の知事の権限を移譲して いるため 別途 松江市の指示により申請 届出を行ってください 1. 特定施設入居者生活介護とは 1 2. 申請 届出先等 2 3. 指定申請 3 4. 指定更新申請 5 5. 指定の変更申請 6 6. 変更届 7 7. 廃止 休止 再開の届出 9 8. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 ( 加算届 ) 業務管理体制 < 参考 > 老人福祉法の申請 届出 < 参考 > 社会福祉法の申請 届出 様式集 15

3 1. 特定施設入居者生活介護とは 特定施設とは 養護老人ホーム 有料老人ホーム 軽費老人ホームをいいます これらの施設は 人員 設備及び運営に関する基準などの指定の基準を満たすことで 県の介護保険事業支援計画において定める定員の範囲内で 特定施設入居者生活介護の指定を受けることができます 特定施設入居者生活介護は 特定施設サービス計画に基づき 入浴 排せつ 食事等の介護その他の日常生活上の世話 機能訓練及び療養上の世話を行うことにより 利用者が要介護状態となった場合でも 当該指定特定施設入居者生活介護の提供を受けることで 当該施設においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするものです ( 介護保険法 ( 以下 法 という ) 第 8 条第 11 項 ) 特定施設入居者生活介護は サービス提供の形態により 一般型と外部サービス利用型の区分があります 一般型は 当該施設の従業者により 特定施設サービス計画の作成 安否確認 生活相談等 ( 以下 基本サービス という ) 並びに介護サービスが提供されるものです 外部サービス利用型は 当該施設の従業者が基本サービスを行い 事業者が委託する指定居宅サービス事業者が 特定施設サービス計画に基づき介護サービスを行うものです ( 島根県指定居宅サービス等の事業の人員 設備及び運営に関する基準等を定める条例 ( 以下 このページにおいて 条例 という ) 第 217 条第 1 項 第 238 条 ) 特定施設のうち 入居者が要介護者 その配偶者等に限られているものは 介護専用型特定施設とされ それ以外は混合型特定施設となります 介護専用型特定施設のうち 定員が29 人以下であるものは 地域密着型特定施設 として 地域密着型サービスの指定を受けることができます ( 法第 8 条第 20 項 ) 特定施設入居者生活介護事業者として介護保険の指定を受けようとする場合は 知事への指 定申請が必要です 指定を受けるためには 次の要件を満たしていることが必要です ( 法第 70 条第 2 項 ) 1 申請者が法人であること 2 都道府県の条例で定める人員を有すること 3 都道府県の条例で定める設備及び運営に関する基準に従って適正な運営をすることができると認められること 4 申請者が欠格要件に該当しないこと 知事は県の介護保険事業支援計画において定める区域の利用定員の総数が その区域の必要 利用定員総数を超える場合等は 特定施設入居者生活介護の指定をしないことができます ( 法第 70 条第 4 項 第 5 項 ) 知事は 人員基準や運営基準等に適合しなくなったときは 期限を定めて改善勧告や業務の停止を命じることができます また こうした命令に違反したり 不正請求があったとき等は 指定を取り消すことができます ( 法第 77 条第 1 項 ) 1

4 2. 申請 届出先等 申請 届出先 施設の所在地届出先松江市役所監査指導課 松江市末次町 86 松江市 TEL FAX 島根県高齢者福祉課 松江市殿町 128 県庁東庁舎 4 階松江市以外 TEL FAX 業務管理体制の届出は 別に定めるところによる 様式掲載場所 所定の様式は 島根県高齢者福祉課ホームページ [ 介護保険 ( 事業者の皆様へ )] に掲載 松江市については 松江市監査指導課ホームページ [ 各種様式 ] に掲載 注意 資格証が旧姓である場合などは 各種提出書類の記載内容と 添付してある 資格証の写し が一致せず 定められた資格要件に合致しているか確認できませんので 各資格で定められた氏名等の変更手続きを適正に行ってください 研修修了証など 氏名等の変更手続きがないものについては 申請者( 事業者 ) で 資格証の写し の書面に その旨の奥書証明を行い 提出してください ( 記載例 ) は平成 年 月 日に に改姓平成 年 月 日島根県 市 町 番 号社会福祉法人 理事長 [ 印 ] 2

5 3. 指定申請 新たに指定を受ける場合は 事業開始予定日の 1 月前までに 指定申請を行ってください 指 定申請の前に 必ず事前相談 ( 申請の相談は事業開始予定日の 2 月前まで 建築の相談は で きるだけ建築計画の変更が容易にできる時期まで ) を行ってください 介護保険法の指定申請にあたって 老人福祉法の規定による養護老人ホーム 有料老人ホーム の認可申請 届出 又は社会福祉法の規定による軽費老人ホームの許可申請 届出が必要とな る場合があります 申請等の提出書類については P12~14 を参照してください 指定を行う前に 関係する市町村長に市町村介護保険事業計画等との調整を図る見地から意見 照会を行いますので 建築着工の 1 月前までに 介護保険施設の指定申請等に関する事前確認 ( 兼通知 ) 書 (P39 参照 ) を提出してください ( 島根県介護保険事業支援計画及び島根県老人福祉計画の進行管理の適正化に関する要綱 ) 提出書類留意事項 1 指定 ( 許可 ) 申請書 ( 様式第 1 号 ) 2 付表 10 利用者数 欄は 新規申請の場合は推定数を記載すること 3 申請者 ( 開設者 ) の定款 寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 5 管理者経歴書 ( 参考様式 2) 6 事業所 ( 施設 ) の平面図 ( 参考様式 3) 7 部屋別施設一覧 ( 参考様式 4) 8 設備等一覧 ( 参考様式 5) 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款又は寄付行為及び登記事項証明書 ( 地方公共団体が開設者の場合は その施設の設置条例 ) 既存の定款等で 指定申請する事業が実施できるかどうか 事前に法人所轄庁に確認すること 管理者及び従業者全員 ( 業務委託先の従業者は除く ) の毎日の勤務すべき時間数 1 月分を記載すること 短期入所生活介護事業所と併設する場合は 当該事業所に係る従業者も含めて作成すること 次の書類を添付すること 1 資格証等の写し ( 資格が必要な従業者のみ ) 2 職員の採用が分かる書類 ( 雇用契約書 辞令等の写し ) 3 組織図 ( 法人の中での当該事業所の位置づけが分かるもの ) 管理者の住所 氏名 電話番号 生年月日 主な職歴等を記載すること また 当該事業に関する資格を有する場合は 併せて記載すること 指定予定日現在で管理者に就任していることが分かるよう記載すること 事業所の平面図に各室の用途及び面積を記載すること 当該事業の専用部分と他の共用部分を色分けする等により 使用関係を分かりやすく表示すること 事業所の外観及び内部の写真を添付すること 各事業の設備基準に規定されている部屋等について 設置階ごとの面積別室数を記載すること 上記 6の平面図に示された用途 面積と記載を一致させること サービス提供上配慮すべき設備の概要 には 設備基準上設置が必要な設備で 平面図では把握できない設備の概要について その状況を具体的に記載すること ( 例 : 居室 便所等へのナースコールの設置状況 洗面設備 便所 浴室等への要介護者への配慮や手すり等の設置状況 常夜灯の設置状況等 ) 非常災害設備等 については 消防に関する法令により設置が義務づけられている設備その他の状況について記載すること 備品の品目 は 車椅子 エアマット等介護に係る備品の品目や数量などを記載すること 記載内容が確認できる図面 写真等を添付すること 9 運営規程 運営基準に規定にされている 運営規程で定めなければならな 3

6 10 利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要 ( 参考様式 6) 11 当該申請に係る資産の状況 い事項について 具体的かつ分かりやすく定めること 居宅サービスと介護予防サービスの指定を併せて申請する場合は それぞれのサービスについて記載すること 次の事項について 具体的かつ分かりやすく記載すること 1 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者の設置 2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 3その他参考事項 次の書類を提出すること 1 資産の目録 ( 貸借対照表等 ) 2 当該年度の事業計画書 3 当該年度の収支予算書 4 損害賠償発生時に対応が可能であることが分かる書類 ( 損害保険証書の写し等 ) 契約書の写しを添付すること 12 協力医療機関 協力歯科医療機関との契約内容 13 事業所 ( 施設 ) 位置図 最寄りの公共交通機関(JR 駅等 ) から事業所までの経路が分かるものを添付すること 14 誓約書及び役員等名簿 役員等名簿は管理者についても記載すること ( 参考様式 9-1) 15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 ( 参考様式 ) 介護支援専門員証の写しを添付すること ( 登録通知書ではないことに注意 ) 16 受託居宅サービス事業 外部サービス利用型の場合のみ添付すること 者の名称及び所在地等 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地について記載すること 指定居宅サービス事業者参考様式 8-1 指定介護予防サービス事業者参考様式 8-2 注 1 必要に応じて 上記の添付書類の他に書類を求める場合があります 注 2 介護保険法の指定があった場合は 生活保護法の指定介護機関として指定を受けたもの とみなされます 生活保護法の指定を不要とする場合は 所定の申出書を島根県地域福 祉課に提出してください ( 様式は 地域福祉課ホームページを参照 ) 注 3 申請書の提出に合わせて 下記の届出を提出してください 老人福祉法 ( 養護老人ホーム 有料老人ホーム ) の申請 届出 P12 13 参照 社会福祉法 ( 軽費老人ホーム ) の申請 届出 P14 参照 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 ( 加算届 ) 加算がない場合でも必要 (P10 参照 ) 業務管理体制に係る届出書 法人ごとの届出なので 既提出の場合は不要 (P11 参照 ) 4

7 4. 指定更新申請 指定の更新に係る有効期間は6 年間です 事業者は6 年を経過する毎に更新を受けなければ 有効期間満了により指定の効力を失い 事業を継続することはできません 指定更新の場合は 指定期間満了日の1 月前までに 更新申請を行ってください 指定更新の申請を行った場合において 指定の有効期間の満了日までにその申請に対する処分 ( 更新 ) がなされないときは 処分が行われるまで従前の指定が有効とされます 指定が更新された場合は 更新後の有効期間は 従前の指定の有効期間満了の翌日から起算されます 指定更新にあたって 既に提出している事項に変更が生じている場合で 変更届がなされていないときは 必ず変更届を提出した上で 更新手続きを行ってください 休止中の事業所 ( 施設 ) については 人員あるいは設備に関する基準を満たしていないので 指定の更新を受けることができません したがって 指定の有効期間満了日をもって 指定の効力を失うことになります ただし 指定の有効期間満了日までに人員あるいは設備に関する基準を満たし 再開届出書 ( 様式第 3 号の2) を提出された場合は 更新を受けることができます 特定施設入居者生活介護と介護予防特定施設入居者生活介護の双方のサービス指定を受けている事業所のうち それぞれの有効期間満了時期が異なる事業所については 手続きの簡素化を図るため いずれか早い方の有効期間満了に伴う指定更新手続きの際に もう一方のサービスについての指定更新手続きも併せて行うことができます ( 指定更新申請手続の取扱いについて (H 付け高齢者福祉課長通知 )) 提出書類 留意事項 1 指定 ( 許可 ) 更新申請書 ( 様式第 1 号の2) 2 付表 10 利用者数 及び 入所者数 欄は 前年度の平均値を記載すること 3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 4 誓約書及び役員等名簿 ( 参考様式 9-1) 5 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 ( 参考様式 ) 資格等が必要な従業者の全員分について 資格証の写しを添付すること ( その他 指定申請と同様 ) 役員等名簿は管理者についても記載すること 介護支援専門員証の写しを添付すること ( 登録通知書ではないことに注意 ) 5

8 5. 指定の変更申請 指定を受けた特定施設入居者生活介護の利用定員を増加しようとする場合は 指定の変更申請が必要となりますので 事前に 特定施設入居者生活介護指定変更申請書 ( 様式第 1 号の3) 及び添付書類を提出してください 指定を行う前に 関係する市町村長に市町村介護保険事業計画等との調整を図る見地から意見照会を行いますので 増築等に係る建築着工の1 月前までに 介護保険施設の指定申請等に関する事前確認 ( 兼通知 ) 書 (P39 参照 ) を提出してください ( 島根県介護保険事業支援計画及び島根県老人福祉計画の進行管理の適正化に関する要綱 ) 利用定員を増加する場合は 別途 老人福祉法に規定する養護老人ホーム 有料老人ホームの変更の認可申請 届出 又は社会福祉法に規定する軽費老人ホームの変更の許可申請 届出が必要になります (P12~14 参照 ) 提出書類 特定施設入居者生活介護指定事項変更申請書 ( 様式第 1 号の 3) 留意事項 1 付表 10 利用者数 は 定員増も含めた推定数を記載すること 2 事業所 ( 施設 ) の平面図 ( 参考様式 3) 3 部屋別施設一覧 ( 参考様式 4) 4 設備等一覧 ( 参考様式 5) 5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 定員が増加する部分が明確に分かるよう色塗りすること 新旧の変更箇所を明示すること 定員増加に伴い既存の設備等に変更が生じる場合は 変更箇所が分かるよう作成すること 定員増加後の勤務の体制 勤務形態について記載すること 資格が必要な従業者について 既提出分の一覧から変更が生じる者がいる場合は 資格証の写し を添付 6 受託居宅サービス事業者の 外部サービス利用型の場合のみ添付すること 名称及び所在地等 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地について記載すること 指定居宅サービス事業者参考様式 8-1 指定介護予防サービス事業者参考様式 8-2 注 必要に応じて 上記の添付書類の他に書類を求める場合があります 6

9 6. 変更届 下表の事項に変更があった場合は 変更日から10 日以内に 変更届を提出してください 運営規程中の 従業者の職種 員数及び職務の内容 に関する変更については 4 月の配置状況を前年度 4 月の配置状況と比較し 増減がある場合に5 月末までに届出を行ってください 変更内容によっては 別途 老人福祉法に規定する養護老人ホーム 有料老人ホームの変更の認可申請 届出 又は社会福祉法に規定する軽費老人ホームの変更の許可申請 届出が必要になります (P12~14 参照 ) 変更届出書の添付提出書類変更届出書 ( 様式第 3 号 ) の 変更があった事項 欄 勤付業款業屋理営力護医表所 所別者規療支(寄(施経程協機援10 施付施設覧管歴関専と設行設一書運の門表誓)為)覧設契員約位等登等事平書一置面の覧簿事図定図部写し介務形態一覧約書及び役員等名記事項証明書備等一1 事業所 ( 施設 ) の名称 2 事業所 ( 施設 ) の所在地 3 主たる事務所の所在地 4 代表者 ( 開設者 ) の氏名 生年月 日及び住所 5 定款 寄付行為及びその登記事項証明書 条例等 ( 当該事業に関するものに限る ) 6 事業所 ( 施設 ) の建物の構造 専用区画等 8 事業所 ( 施設 ) の管理者の氏名 生年月日及び住所 10 運営規程 11 協力医療機関 ( 病院 ) 協力歯科 医療機関 18 役員の氏名 生年月日及び住所 19 介護支援専門員の氏名及びその 登録番号 印 : 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) 左欄の変更事項に応じて 添付が必要な書類等 印 : 既に提出されている当該書類の記載事項から変更が生じない場合は 添付不要 注 1 同時に複数の項目の変更届出を行う場合 重複する書類は省略可能です 注 2 必要に応じて 上記の添付書類の他に書類を求める場合があります 7

10 提出書類 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) 1 付表 10 2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 留意事項 変更が生じる場合に添付すること 変更が生じない場合は 添付不要 資格が必要な従業者について 既提出分の一覧から変更が生じる者がいる場合は 資格証の写し を添付すること 3 誓約書及び役員等名簿 ( 参考様式 9-1) 役員等名簿は管理者についても記載すること 4 事業所 ( 施設 ) 位置図 5 定款 寄付行為等 6 登記事項証明書等 7 事業所 ( 施設 ) の平面図 ( 参考様式 3) 新旧の変更箇所を明示すること 8 部屋別施設一覧 ( 参考様式 4) 9 設備等一覧 ( 参考様式 5) 10 管理者経歴書 ( 参考様式 2) ( 指定申請と同様 ) 11 運営規程 新旧の変更箇所を明示すること 12 協力医療機関との契約書の写し 13 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 ( 参考様式 ) 介護支援専門員証の写しを添付すること ( 登録通知書ではないことに注意 ) 8

11 7. 廃止 休止 再開の届出 事業を廃止 休止する場合は 廃止 休止日の 1 月前までに 廃止 休止の届出を行ってください 提出書類 廃止 休止届出書 ( 様式第 4 号 ) 留意事項 休止した事業を再開する場合は 再開日の 10 日以内に 再開の届出を行ってください 提出書類 1 再開届出書 ( 様式第 3 号の 2) 2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 留意事項 資格等が必要な従業員の全員分について 資格証の写しを添付すること 休止中の事業所は 指定更新ができず 指定期間満了日をもって廃止となるので 注意すること 特定施設入居者生活介護事業所を廃止又は休止する場合で 養護老人ホーム 有料老人ホーム又は 軽費老人ホームとしても廃止又は休止するときは 別途 老人福祉法又は社会福祉法の規定による 廃止 ( 休止 ) の届出が必要となりますので ご注意ください (P12~14 参照 ) 9

12 8. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 ( 加算届 ) (1) 提出期限 提出先 人員体制加算 設備加算など加算を受けようとする場合で 届出が必要な加算については 届出が必要となります ( 新規開設の場合は 加算がない場合でも届出が必要 ) 加算等の算定は 届出受理日の翌月から算定開始します ( 月の初日に受理された場合は当該月から ) 加算届の内容に変更が生じた場合は 変更の届出が必要です 変更の内容によっては 指定に関する変更届も併せて提出する必要があるので注意してください 廃止の場合は 直ちに提出してください ( 加算は基準に該当しなくなったときから 算定不可 ) (2) 提出書類 加算等の届出に当たっては 下記の書類を提出すること サービス 様 式 共通 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ( 別紙 2) 特定施設入居者生活介護 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 別紙 1) 介護予防特定施設入居者生活介護 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 別紙 1-2) 上記 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 に記載の届出事項に応じて 下記の書類を添付し てください ( 変更の届出の場合も同様 ) ただし 加算の体制にあったものを なし とする場合には 添付は不要です 届出事項添付書類 提供サービス の区分 特定施設入居者生活介護 ( 短期利用 ) の場合のみ添付が必要 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 ( 参考様式 ) 職員の欠員による減算の 人員欠如が解消された場合のみ添付が必要 状況 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 資格証等の写し個別機能訓練体制 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 機能訓練指導員の資格証の写し夜間看護体制加算 夜間看護体制加算に係る届出書 ( 別紙 9) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 看護職員の資格証の写し看取り介護体制 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 看護師の資格証の写し介護職員処遇改善加算 算定開始の前々月の末日までに 別途 介護職員処遇改善加算届出書 の提出が必要 割引 割引率の設定について ( 別紙 5) 割引を行う場合のみ 注 1 必要に応じて 上記記載の添付書類の他に書類を求める場合があります また 同時に複数の項目について届出をする場合には 重複する書類は省略することができます 注 2 新規申請 更新申請と体制等届出を同時に行う場合には 平面図 ( 参考様式 3) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) 及び資格証等の写しについて 申請書添付のものとで加算要件が確認できる場合は 体制届への添付を省略可能とします 10

13 9. 業務管理体制 (1) 業務管理体制の整備に関する届出について 平成 21 年 5 月 1 日より 指定取消事案などの不正行為を未然に防止し 利用者の保護と介護事業 運営の適正化を図るため 法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられました 業務管理体制は 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており 業務管 理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることとされました < 整備基準 > 業務管理体制の整備の内容 事業所数 20 未満 20 以上 100 未満 100 以上 法令遵守責任者の選任必要必要必要 業務が法令に適合することを確保するための 規定の整備 - 必要必要 業務執行の状況の調査 - - 必要 みなし事業所は除きます 同一事業所が 例えば訪問介護と介護予防訪問介護の指定を併せて受けている場合 事業所等の数は 2 と数えます (2) 業務管理体制の整備に関する事項の届出先 区分 指定事業所又は施設が 2 以上の都道府県に所在する事業者 地域密着型サービス ( 介護予防含む ) のみを行う事業者で 指定事業所が同一市町村内に所在する事業者 上記以外の事業者 ( 注 )1 つの地方厚生局の管轄区域にある場合 当該地方厚生局長 届出先 厚生労働大臣又は地方厚生局長 ( 注 ) 市町村長 ( 介護保険担当課 ) 島根県知事 ( 健康福祉部高齢者福祉課 ) 2 つの地方厚生局の管轄区域にまたがる場合 事業所等の数が多い地域を管轄する地方厚生局長 3 つ以上の地方厚生局の管轄区域にまたがる場合 厚生労働大臣 ( 老健局介護保険指導室 ) (3) 届出様式及び提出期限 届出が必要となる事由様式提出期限 新規に業務管理体制を整備した場合第 1 号様式遅滞なく 業務管理体制を届け出た後 事業所等の指定や廃止等 ( 事業展開地域の変更 ) により 届出先区分の変更が生じた場合 ( 例 : 市町村 県 県 地方厚生局への変更 ) 変更前及び変更後の行政機関の双方へ届け出てください 届出事項に変更があった場合 次のような場合は 変更の届出は不要です事業所等の数に変更が生じても 整備する業務管理体制が変更されない場合法令遵守規程の字句の修正など業務管理体制に影響のない軽微な変更の場合 (4) 提出先 第 1 号様式 第 2 号様式 遅滞なく 遅滞なく 届出先が島根県知事となる場合は 下記へ郵送又は持参してください ( 松江市内及び石見地区に所 在する事業者も同様 ) 松江市殿町 1 番地島根県健康福祉部高齢者福祉課施設サービスグループ 11

14 10.< 参考 > 老人福祉法の申請 届出 特定施設である養護老人ホーム 有料老人ホームは 介護保険法の特定施設入居者生活介護事業所 としての手続きのほか 老人福祉法の規定により 設置 変更 廃止の申請 届出が必要になります 養護老人ホーム < 開設者が市町村の場合 > 開設者区分届出事項 変更が生じる場合に申請 届出が必要な事項変更 ( 休廃止 ) 届出 あらかじめ 変更日の添付書類 市町村届新規届出様式 5 号その1 様式 8 号 様式 10 号 新規 施設の名称 種類及び所在地 土地及び建物に係る権 施設の地理的状況 利関係を明らかにすること ができる書類建物の規模及び構造並びに設備の概要 当該市町村の区域外に施設の運営の方針 施設を設置しようとする場 入所定員 合にあっては その施設を 職員の定数及び職務の内容 設置しようとする区域の市出施設の長その他主な職員の氏名及び経歴町村の同意書 1 月前まで 事業開始の予定年月日 土地及び建物に係る権利関係 変更 変更事項について 既届 廃止する場合 出時に添付した書類等が 休止する場合 あるときは 変更後の当該書類 ( 変更部分に限る ) を添付すること < 開設者が社会福祉法人の場合 > 開設者区分 1 月前まで社会福祉法人認可申請事項 変更届出 あらかじめ 変更認可 変更日の 添付書類 新規申請様式 6 号その1 様式 8 号 様式 11 号 新規 施設の名称 種類及び所在地 資産の状況を記載した書 施設の地理的状況 類 土地及び建物に係る権建物の規模及び構造並びに設備の概要 利関係を明らかにすること施設の運営の方針 ができる書類 入所定員 定款その他の基本約款 職員の定数及び職務の内容 施設を設置しようとする 施設の長その他主な職員の氏名及び経歴事業開始の予定年月日 区域の市町村の意見書 土地及び建物に係る権利関係 変更 変更事項について 既届 廃止する場合 出時に添付した書類等が 休止する場合 あるときは 変更後の当該書類 ( 変更部分に限る ) を添付すること 12

15 有料老人ホーム 変更が生じる場合に届出が必要な事項 変更 ( 休廃止 ) 届出 区分 届出事項 変更日から 1 月以内 休廃止日の 添付書類 新規届出様式 12 号様式 13 号様式 14 号 1 月前まで施設の名称及び設置予定地設置しようとする者の氏名及び住所又は名称及び所在地条例 定款その他の基本約款事業開始の予定年月日施設の管理者の氏名及び住所施設において供与される介護等の内容建物の規模及び構造並びに設備の概要建築確認を受けたことを証する書類設置しようとする者の直近の事業年度の決算書施設の運営の方針入居定員及び居室数届市場調査等による入居者の見込み出職員の配置の計画一時金 利用料その他の入居者の費用負担の額一時金の保全措置を講じたことを証する書類入居契約に入居契約の解除に係る返還金に関する定めがあるときは 当該定めの内容並びに返還金の支払を担保するための措置の有無及び当該措置の内容入居契約に損害賠償額の予定 ( 違約金を含む ) に関する定めがあるときは その内容医療施設との連携の内容事業開始に必要な資金の額及びその調達方法 新規 条例 定款その他の基本約款 法務局が証明した書面( 履歴事項全部証明書等 ) 直近の事業年度の決算書(3 期分 ) 施設の立地条件が分かる書面 借地 借家の場合は権利関係の分かる書面 平面図 立面図 建築確認を受けたことを証する書類 勤務形態一覧表 資格証等 管理規程 非常災害対策の具体的計画 事故及び急病等の緊急時に対応するためのマニュアル 医療機関と協力契約( 覚書等を含む ) の写し 市場調査の実施状況が分かる書類 30 年以上の長期の収支計画 金融機関からの融資を証する書類 入居契約の解除に係る返還金の支払いを担保するための措置の有無及び当該措置の内容を証する書面 介護費用等が分かる書面 食費 管理費等が分かる書面 重要事項説明書 入居契約書 衛生管理のための指針 高齢者虐待防止のための指針 苦情処理体制が分かる書面 事故防止のための指針 広告 パンフレット ホームページ原稿等 その他必要と認める書類 長期の収支計画入居契約書及び重要事項説明書廃止する場合 変更 変更事項について 既届出時に添付した書類等があるときは 変更後の当該書類 ( 変更部分に限る ) を添付すること 休止する場合 13

16 11.< 参考 > 社会福祉法の申請 届出 特定施設である軽費老人ホームは 介護保険法の特定施設入居者生活介護事業所としての手続きの ほか 社会福祉法の規定により 設置 変更 廃止の申請 届出が必要になります 軽費老人ホーム < 開設者が市町村又は社会福祉法人の場合 > 開設者区分届出事項 1 月前まで市町村 社会福祉法人届出施設の名称 種類 変更が生じる場合に申請 届出が必要な事項 変更 ( 廃止 ) 届出 変更日から 1 月以内 廃止日の 新規届出様式 2 号様式 3 号様式 4 号 新規 設置者の氏名又は名称 住所 経歴及び資 産状況 条例 定款その他の基本約款 建物その他の設備の規模及び構造 事業開始の予定年月日 施設の管理者及び実務を担当する幹部職員 の氏名及び経歴 福祉サービスを必要とする者に対する処遇の 方法 廃止する場合 < 開設者が社会福祉法人等以外の場合 > 添付書類 初年度の事業計画書及 び予算書 設置者 管理者及び幹部 職員の履歴書 条例 定款その他の基本 約款 敷地 建物の平面図 その他必要と認める書類 変更 変更事項について 既届 出時に添付した書類等が あるときは 変更後の当該 書類 ( 変更部分に限る ) を添付すること 開設者区分申請事項 1 月前まで市町村 社会福祉法人以外許可変更許可 変更まで 廃止届出 廃止日の 添付書類 新規申請様式 2 号 様式 3 号 様式 4 号 施設の名称 種類 設置者の氏名又は名称 住所 経歴及び資 産状況 条例 定款その他の基本約款 建物その他の設備の規模及び構造 事業開始の予定年月日 施設の管理者及び実務を担当する幹部職員 の氏名及び経歴 福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法 当該事業を経営するための財源の調達及び その管理の方法施設の管理者の資産状況建物その他の設備の使用の権限経理の方針 事業の経営者又は施設の管理者に事故があ るときの処理 新規 初年度の事業計画書及び予算書 設置者 管理者及び幹部職員の履歴書 定款その他の基本約款 敷地 建物の平面図 その他必要と認める書類 変更 変更事項について 既届出時に添付した書類等があるときは 変更後の当該書類 ( 変更部分に限る ) を添付すること 廃止する場合 14

17 12. 様式集 介護保険法に基づく指定申請 変更届等の様式 P16~39 介護報酬の加算届等の様式 P40~45 業務管理体制の届出様式 P46 47 < 参考 > 老人福祉法の申請 届出の様式 ( 養護老人ホーム 有料老人ホーム ) P48~55 < 参考 > 社会福祉法の申請 届出の様式 ( 軽費老人ホーム ) P56~58 15

18 様式第 1 号 ( 第 2 条関係 ) 指定居宅サービス事業所指定介護予防サービス事業所指定居宅介護支援事業所介護保険施設 指定 ( 許可 ) 申請書 受付番号 島根県知事様 住所申請者 ( 法人の所在地 ) 氏名 ( 法人名称及び代表者職 氏名 ) 印 介護保険法に規定する事業所 ( 施設 ) に係る指定 ( 許可 ) を受けたいので 下記のとおり 関係書類を添えて申請します 事業所所在地市町村番号 申 請 者 ( ビルの名称等 ) 指定(許可)を受けようとする事業所 施設の種類フリガナ名称法人の主たる事務所の所在地 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 ( ビルの名称等 ) 連絡先電話番号 FAX 番号法人の種別法人所管庁 代表者の職 氏名及び生年月日 フリガナフリガナ生年月日職名氏名 代表者の住所 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 フリガナ事業所等の名称事業所等の所在地 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 ( ビルの名称等 ) 同一所在地において行う事業等の種類実施指定 ( 許可 ) 申請をする事業等既に指定等を受けている事業等様式 事業の事業開始予定年月日 の指定 ( 許可 ) 年月日 訪問介護 付表 1 訪問入浴介護 付表 2 訪問看護 付表 3 訪問リハビリテーション 付表 4 居宅療養管理指導 付表 5 通所介護 付表 6 通所リハビリテーション 付表 7 短期入所生活介護 付表 8 短期入所療養介護 付表 9 特定施設入居者生活介護 付表 10 福祉用具貸与 付表 11 特定福祉用具販売 付表 12 居宅介護支援 付表 13 指定居宅サービス施設介護療養型医療施設付表 16 指定介護予防サービス介護老人福祉施設 付表 14 介護老人保健施設 付表 15 介護予防訪問介護 付表 1 介護予防訪問入浴介護 付表 2 介護予防訪問看護 付表 3 介護予防訪問リハビリテーション 付表 4 介護予防居宅療養管理指導 付表 5 介護予防通所介護 付表 6 介護予防通所リハビリテーション 付表 7 介護予防短期入所生活介護 付表 8 介護予防短期入所療養介護 付表 9 介護予防特定施設入居者生活介護 付表 10 介護予防福祉用具貸与 付表 11 特定介護予防福祉用具販売 付表 12 介護保険事業所番号 ( 既に指定又は許可を受けている場合 ) 医療機関コード等記入担当者名電話番号 16

19 備考 1 受付番号 及び 事業所所在地市町村番号 欄は 記載しないでください 2 法人の種別 欄は 申請者が法人である場合に 社会福祉法人 医療法人 株式会社等の別を記入してください 3 代表者の職 氏名 及び 代表者の住所 欄は 申請者が法人である場合に記載してください 4 法人所轄庁 欄は 申請者が認可法人である場合に その主務官庁の名称を記載してください 5 実施事業 欄は 今回申請する事業又は施設に該当する欄には 既に指定等を受けている事業又は施設に該当する欄には を記載してください なお 今回の申請に伴って 介護保険法第 72 条第 1 項の規定により 指定があったものとみなされる事業については 該当欄に みなし と記載してください 6 指定( 許可 ) 申請をする事業等 欄は 該当する欄に事業等の開始 ( 開設 ) 予定年月日を記載してください 7 既に指定等を受けている事業等 欄は 介護保険法に基づく指定事業者又は介護保険施設として指定 ( 許可 ) された年月日 ( 介護保険法施行法第 4 条 第 5 条 第 7 条及び第 8 条の規定により指定 ( 許可 ) があったものとみなされた事業については ) を記載してください 8 介護保険事業者番号 欄は 既に指定等を受けている場合に記載してください 9 保険医療機関 保険薬局 老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コードが付番されている場合には そのコードを 医療機関コード等 欄に記載してください 複数のコードを有する場合には 適宜様式を補正して そのすべてを記載してください 10 既に介護給付のサービス事業所の指定を受けている事業者が 介護予防サービス事業者の指定を受ける場合においては 届出事項に変更がないときには 事業所の名称及び所在地 申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名 生年月日 住所及び職名 当該申請に係る事業の開始の予定年月日 当該申請に係る介護予防サービス費の請求に関する事項 欠格事由に該当しないことを誓約する書面 役員の氏名 生年月日及び住所 介護支援専門員の氏名及び登録番号 及び その他指定に関し必要と認める事項 を除いて届出を省略できます また 既に介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が 介護給付のサービス事業者の指定を受ける場合においても同様に届出を省略できます 17

20 様式第 1 号の 2( 第 2 条の 2 関係 ) 指定居宅サービス事業所指定介護予防サービス事業所指定居宅介護支援事業所介護保険施設 指定 ( 許可 ) 更新申請書 受付番号 島根県知事様 住所申請者 ( 法人の所在地 ) 氏名 ( 法人名称及び代表者職 氏名 ) 印 介護保険法に規定する事業所 ( 施設 ) に係る指定 ( 許可 ) の更新を受けたいので 下記のとおり関係書類を添えて申請します 事業所所在地市町村番号 申 請 者 ( ビルの名称等 ) 指定(許可)更新を受けようとする事業所 施設の種類フリガナ名称法人の主たる事務所の所在地 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 ( ビルの名称等 ) 連絡先電話番号 FAX 番号法人の種別法人所管庁 代表者の職 氏名及び生年月日 フリガナフリガナ生年月日職名氏名 代表者の住所 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 フリガナ事業所等の名称事業所等の所在地 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 ( ビルの名称等 ) 同一所在地において行う事業等の種類実施 事業 指定 ( 許可 ) 年月日有効期間満了日指定居宅サービス18 既に指定等を受けている事業等の 様式 訪問介護 付表 1 訪問入浴介護 付表 2 訪問看護 付表 3 訪問リハビリテーション 付表 4 居宅療養管理指導 付表 5 通所介護 付表 6 通所リハビリテーション 付表 7 短期入所生活介護 付表 8 短期入所療養介護 付表 9 特定施設入居者生活介護 付表 10 福祉用具貸与 付表 11 特定福祉用具販売 付表 12 居宅介護支援 付表 13 施設介護療養型医療施設付表 16 指定介護予防サービス介護老人福祉施設 付表 14 介護老人保健施設 付表 15 介護予防訪問介護 付表 1 介護予防訪問入浴介護 付表 2 介護予防訪問看護 付表 3 介護予防訪問リハビリテーション 付表 4 介護予防居宅療養管理指導 付表 5 介護予防通所介護 付表 6 介護予防通所リハビリテーション 付表 7 介護予防短期入所生活介護 付表 8 介護予防短期入所療養介護 付表 9 介護予防特定施設入居者生活介護 付表 10 介護予防福祉用具貸与 付表 11 特定介護予防福祉用具販売 付表 12 介護保険事業所番号 ( 既に指定又は許可を受けている事業所番号 ) 医療機関コード等記入担当者名電話番号

21 備考 1 受付番号 及び 事業所所在地市町村番号 欄は 記載しないでください 2 法人の種別 欄は 申請者が法人である場合に 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 株式会社 有限会社等の別を記入してください 3 代表者の職 氏名及び生年月日 及び 代表者の住所 欄は 申請者が法人である場合に記載してください 4 法人所轄庁 欄は 申請者が認可法人である場合に その主務官庁の名称を記載してください 5 実施事業 欄は 今回更新申請する事業又は施設の欄に を記載してください 6 既に指定等を受けている事業等の指定( 許可 ) 年月日事業 欄は 介護保険法に基づく指定事業者又は介護保険施設として指定 ( 許可 ) された年月日を記載してください 7 既に受けている指定の有効期間満了日 欄は 介護保険法に基づく指定又は許可の有効期間の満了年月日を記載してください 8 介護保険事業者番号 欄は 既に指定等を受けている事業所番号を記載してください 9 保険医療機関 保険薬局 老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コードが付番されている場合には そのコードを 医療機関コード等 欄に記載してください 複数のコードを有する場合には 適宜様式を補正して そのすべてを記載してください 10 事業所ごとサービス種類ごとに作成し 提出してください 19

22 様式第 1 号の 3( 第 2 条の 3 関係 ) 特定施設入居者生活介護指定事項変更申請書 島根県知事様 年月日住所申請 ( 開設 ) 者 ( 所在地 ) 氏名印 ( 名称及び代表者職 氏名 ) 特定施設入居者生活介護の利用定員を増加したいので 介護保険法第 70 条の3 第 1 項の規定により指定の変更を申請します 介護保険事業所番号フリガナ名称 ( 郵便番号 ) 申 主たる事務所の所在地 県 郡市 ( ビルの名称等 ) 請 連絡先電話番号 FAX 番号 者 法人の種別 代表者の職 氏名及び生 法人所轄庁 フリガナフリガナ生年月日 年月日 職名 氏名 代表者の住所 ( 郵便番号 ) 県 ( ビルの名称等 ) 郡市 申請に係る事業所 ( 施設 ) フリガナ 名称 所在地 ( 郵便番号 ) 県 郡市 ( ビルの名称等 ) 指定年月日年月日 変更予定年月日年月日 利用者の推定数 ( 要介護者 ) ( 要支援者 ) 人 人 利用者の定員 ( 変更前 ) ( 変更後 ) 人備考以下の書類を添付すること 1 建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要 2 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態 人 20

23 様式第 3 号 ( 第 4 条関係 ) 島根県知事様 変更届出書年住所事業者 ( 開設者 ) ( 法人の所在地 ) 氏名印 ( 法人名称及び代表者職 氏名 ) 月日 次のとおり指定 ( 許可 ) に係る事項を変更したので届け出ます 介護保険事業所番号 名称 指定内容を変更した事業所 ( 施設 ) 所在地 サービスの種類 変更があった事項 変更の内容 1 事業所 ( 施設 ) の名称 ( 変更前 ) 2 事業所 ( 施設 ) の所在地 3 主たる事務所の所在地 4 代表者 ( 開設者 ) の氏名 生年月日及び住所 定款 寄附行為及びその登記事項証明書 条例等 5 ( 当該事業に関するものに限る ) 6 事業所 ( 施設 ) の建物の構造 専用区画等 7 備品 ( 訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業 ) 8 事業所 ( 施設 ) の管理者の氏名 生年月日及び住所 9 サービス提供責任者の氏名及び住所 10 運営規程 11 協力医療機関 ( 病院 ) 協力歯科医療機関 12 事業所の種別 13 提供する居宅療養管理指導の種類 ( 変更後 ) 事業実施形態 14 ( 本体施設が特別養護老人ホームの場合の単独型 空床利用型 併設型の別 ) 15 入院患者又は入所者の定員福祉用具の保管 消毒方法 16 ( 委託している場合にあっては 委託先の状況 ) 17 併設施設の状況等 18 役員の氏名 生年月日及び住所 19 介護支援専門員の氏名及びその登録番号変更年月日 平成 年 月 日 備考 1 変更事項 欄は 該当する項目番号に を付してください 2 変更内容が確認できる書類を添付してください 21

24 様式第 3 号の 2( 第 4 条関係 ) 再開届出書 年 月日 島根県知事様 住所事業者 ( 開設者 ) ( 法人の所在地 ) 氏名 ( 法人名称及び代表者職 氏名 ) 印 次のとおり事業 ( 施設 ) を再開したので届け出ます 事業等の種別 介護保険事業所番号 名称 再開した事業所 ( 施設 ) 所在地 再開した年月日年月日 備考介護保険法施行規則に規定する当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類 を添付してください 22

25 様式第 4 号 ( 第 4 条関係 ) 廃止 休止届出書 年 月日 島根県知事様 住所事業者 ( 開設者 ) ( 法人の所在地 ) 氏名 ( 法人名称及び代表者職 氏名 ) 印 次のとおり事業 ( 施設 ) を廃止 ( 休止 ) するので届け出ます 事業等の種別 介護保険事業所番号 名称 廃止 ( 休止 ) する事業所 ( 施設 ) 所在地 廃止 休止の別 廃止 休止 廃止 休止する年月日年月日 廃止 休止する理由 現にサービス又は支援を受けて いる者に対する措置 休止予定期間休止日 ~ 年月日 備考廃止又は休止する日の 1 月前までに届け出てください 23

26 主な掲示事項機関医療付表 10 特定施設入居者生活介護 介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 受付番号事業フリガナ 名称 ( 郵便番号 - ) 所在地 県 郡市 所( ビルの名称等 ) 連絡先 電話番号 FAX 番号 メールアド レス 当該事業の実施について定めてある定款 寄附行為等の条文 第 条第 項第 号 施設区分 ( 該当部分に ) 入居者の要件 ( 該当部分に) サービスの提供形態 ( 該当部分に) フリガナ 有料老人ホーム軽費老人ホーム養護老人ホーム介護専用型介護専用型以外一般型外部サービス利用型管理者施設開設年月日年月日 ( 郵便番号 - ) 氏名 住所 生年月日 当該事業所で兼務する他の職種 ( 兼務の場合のみ記入 ) 同一敷地内の他の事業所又は名称施設の従業者との兼務兼務する職種 ( 兼務の場合のみ記入 ) 及び勤務時間等人 ( 前年度の平均値 新規の場合は推定数を記入 ) 利用者数要介護者人要支援者人生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員計画作成担当者従業者の職種 員数専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務常勤 ( 人 ) 非常勤 ( 人 ) 常勤換算後の人数 ( 人 ) 基準上の必要人数 ( 人 ) 適合の可否入所定員人 協力居室数 利用料法定代理受領分 ( 一割負担分 ) その他の費用 名称名称 法定代理受領分以外 主な診療科名主な診療科名 概要構造名称主な診療科名建耐火建築物 準耐火建築物その他の別物介護居室の1 室の最大定員基準上の必要数値適合の可否人人以下添付書類別添のとおり 備考 1 受付番号 基準上の必要人数 適合の可否 及び 基準上の必要数値 欄は 記載しないでください 2 当該特定施設で兼務する他の職種 及び 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 欄は 管理者が兼務する 場合に記載してください 3 利用者数 欄は 前年度の平均数 ( 新規の場合にあっては 推定数 ) を記載してください 4 主な掲示事項 欄については この欄の記載に代えて 別の資料を添付して差し支えありません 5 協力歯科医療機関がある場合は 協力医療機関 欄に併せて記載してください 6 記載欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください 24

27 ( 参考様式 1) 施設サービス系 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 年月分 ) サービス種類 ( ) 事業所 施設名 ( ) 人員配置区分 型 又は 該当する体制等 [ 入所 ( 利用 ) 定員 ( 見込 ) 数等 [ 入所 ( 利用 ) 定員 ( 見込 ) 数等名 ] 職種 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週第 5 週勤務形態ごとの勤務回数合計 1 月の勤務合計資格氏名 形態勤務 * 時間 週平均の勤務時間 常勤換算後の人数 兼務の状況 < 備考 > 勤務時間ごとの区分 常勤者が通常勤務すべき時間数並びに夜勤時間帯 (22:00~ 翌 5:00 を含めた連続する 16 時間で事業所で定めたもの ) を備考欄に記入してください 常勤者が通常勤務すべき時間数週時間 夜勤時間帯時 分 ~ 時 分 ( 特定施設入居者生活介護は不要 ) 勤務時間ごとの区分 ( 区分欄は 日勤 早出 遅出 準夜勤 深夜勤 等記載すること ) 区分 勤務時間 区分 勤務時間 1 時 分 ~ 時 分 H 5 時 分 ~ 時 分 H 2 時 分 ~ 時 分 H 6 時 分 ~ 時 分 H 3 時 分 ~ 時 分 H 7 時 分 ~ 時 分 H 4 時 分 ~ 時 分 H 8 時 分 ~ 時 分 H 備考 1 * 欄には 当該月の曜日を記入してください 2 人員配置区分 又は 該当する体制等 欄には 別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 に掲げる人員配置区分の類型又は該当する体制加算の内容をそのまま記載してください 3 届出を行う従業者について 当月分の勤務すべき時間数を記入してください 勤務時間ごとに区分して番号を付し その番号を記入してください 勤務時間ごとの区分 常勤者が通常勤務すべき時間数並びに夜勤時間帯 (22:00~ 翌 5:00を含めた連続する16 時間で事業所で定めたもの ) を備考欄に記入してください 勤務時間ごとの区分 の例 勤務時間 1 平常 (8:30~17:30)8H 2 早出 (7:00~16:00)8H 3 遅出 (10:00~19:00)8H 4 準夜勤 (15:00~0:00)8H 5 深夜勤 (0:00~9:00)8H ユニット型 ( 一部ユニット型を含む ) 施設の介護職員又は介護職員と同様にケアを行う看護職員は ユニット毎に一行あけ 職種欄にユニット名を明記し ユニット別に記載すること ( ユニットリーダーにをすること ) 複数のユニットを兼ねる職員は それぞれのユニットに記載するとともに 各ユニットでの勤務時間がわかるように記載してください 指定介護療養型医療施設については 病棟ごとに別様で作成すること 4 週平均の勤務時間 欄については 1 月の合計勤務時間に 7/( 当月の日数 ) を乗じ 小数点第 2 位以下を切り捨ててください 5 従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し 週平均の勤務時間 欄については 職種ごとの A の小計と B~D までを加えた数の小計の行を挿入してください 勤務形態の区分 A: 常勤で専従 B: 常勤で兼務 C: 常勤以外で専従 D: 常勤以外で兼務 6 常勤換算が必要なものについては B~D の 週平均の勤務時間 をすべて足し 常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割ったものに A の人数を加えて 常勤換算後の人数 を算出すること ( 小数点第 2 位以下を切り捨て ) 7 兼務の状況 欄には 他事業所を兼務する職員について 兼務する事業所名 職種を記載してください 8 当該事業所 施設に係る組織体制図を添付してください 9 各事業所 施設において使用している勤務割表等 ( 変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等 ) により 従業者の職種 勤務形態 氏名 当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況 ( 関係する場合 ) が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません 25

28 ( 参考例 ) 組織体制図 社会福祉法人 理事長 A 介護老人福祉施設 B 訪問介護事業所 C 訪問入浴介護事業所 D 居宅介護支援事業所 E 通所介護事業所 F 福祉用具貸与事業所 管理者管理者管理者管理者管理者管理者 生活相談員 サービス提供責任者 看護職員 介護支援専門員 生活相談員 福祉用具専門相談員 訪問介護員等 介護職員 看護職員 看護職員 (E 通所介護事業所と兼務 ) (A 介護老人福祉施設と兼務 ) 機能訓練指導員 機能訓練指導員 (E 通所介護事業所と兼務 ) (A 介護老人福祉施設と兼務 ) 介護職員 介護職員 印 : 兼務がある者 26

29 ( 参考様式 2) 経歴書 事業所の名称 フリガナ 氏 名 生年月日年月日 住 所 ( 郵便番号 - ) 電話番号 主な職歴等 年月 ~ 年月勤務先等職務内容 資格の種類 職務に関連する資格 資格取得年月 備考 ( 研修等の受講の状況等 ) 備考 1 〇〇〇 には 管理者 サービス提供責任者 又は 経験看護師等 と記入してください 2 住所 電話番号は 自宅のものを記入してください 3 当該管理者が管理する事業所 施設が複数の場合は 事業所又は施設名 欄を適宣拡張して その全てを記入してください 27

30 参考様式 3 事業所 ( 施設 ) の平面図 事業所 施設の名称 介護老人福祉施設の例 居室m2 居室m2 居室m2 居室m2 共同生活室 居室m2 m2 居室m2 浴室m2 静養室m2 医務室m2 相談室m2 パブリックスペース m2 居室m2 居室m2 洗濯室m2 事務室m2 調理室m2 居室m2 居室m2 備考 1 各室の用途及び面積を記載してください 2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください 3 事業所の外観及び内部の写真を添付してください 28

31 ( 参考様式 4) 受付番号 事業所の部屋別施設一覧表 部屋の種類 ( 居室 療養室 ) 1 室の サービス種類 ( ) 事業所名 施設名 ( ) 設置階 ( ) 階 ( ) 階 ( ) 階合計 室数面積備考室数面積備考室数面積備考室数面積 定員 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 片廊下の幅 中廊下の幅 ( ) ( ) ( ) m m 共用する施設 事業所名 ( ) m m 備考 1 設備基準で定められた部屋について 設置階ごとに記入してください 2 居室 療養室等については 1 室の定員 ごとに分けて記入してください また 同じ定員でも 面積の異なる部屋がある場合は さらにそれぞれの部屋ごとに分けて記入してください 3 1 人あたり面積 の算出が必要な設備は 面積欄の ( ) 内に記入してください ( 算出にあたって 小数点以下第 2 位を切り捨ててください ) 4 部屋の種類ごとにまとめて 合計の室数 面積を記入してください 5 他の事務所又は施設と共用している場合は 備考欄 に 共用 と記入し 共用する事務所 施設名 欄に正式名称を記入し 共用先の当該部分の平面図を添付してください 6 同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用している場合は 備考欄 に 〇〇室と兼用 と記入してください 7 設置階数が様式の欄を超える場合は 複数枚に分けて記入し まとめて提出してください m m 29

32 ( 参考様式 5) 受付 番号 事業所 ( 施設 ) の設備等に係る項目一覧表 サービス種類 ( ) 事務所名 施設名 ( ) 部屋 設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況 適合の可否 サービス提供上配慮すべき設備の概要 非常災害設備等 備品の品目 備品の品名及び数量 備考 1 申請するサービス種類に関して 基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち 事業所の部屋別施設一覧表 に記載した項目以外の事項について記載してください 2 記載内容が確認できる書面 写真等を添付し その旨を合わせて記載してください 3 受付番号 欄 適合の可否 欄には 何も記載しないでください 30

33 ( 参考様式 6) 事業所又は施設名申請するサービス種類 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 措置の概要 1 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者の設置 2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 3 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等 ( 居宅介護支援事業者の場合記入 ) 4 その他参考事項 備考上の事項は例示であり これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください 31

34 ( 参考様式 ) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員の登録番 兼務の場合の 号 ( 介護支援専門員証の 常勤非常勤専従兼務 兼務先及び 氏 名 有効期間満了日 ) 兼務する職種 ( 平成年月日 ) ( 平成年月日 ) ( 平成年月日 ) ( 平成年月日 ) ( 平成年月日 ) 備考 1 常勤 非常勤 欄及び 専従 兼務 欄には 該当する部分に を記載してください 2 兼務の場合の兼務先及び兼務する職種 欄には 他の事業所の従業者と兼務をしている場合 兼務先 事業所名及び当該事業所での職種名 ( 例 - 介護職員 生活相談員等 ) を記載してください 32

35 ( 参考様式 8-1) 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 サービス フリガナ 名称 事業者 所在地 フリガナ 名称 事業所 所在地 指定訪問介護 指定訪問入浴介護 指定訪問看護 指定訪問リハビリテーション 指定通所介護 指定通所リハビリテーション 指定福祉用具貸与 指定認知症対応型通所介護 備考 1 訪問介護 訪問看護 通所介護については必ず記入してください 2 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けるなどして記載してください 33

36 ( 参考様式 8-2) 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 ( 指定介護予防サービス事業者 ) サービス フリガナ 名称 事業者 所在地 フリガナ 名称 事業所 所在地 指定訪問介護 指定訪問入浴介護 指定訪問看護 指定訪問リハビリテーション 指定通所介護 指定通所リハビリテーション 指定福祉用具貸与 指定認知症対応型通所介護 備考 1 訪問介護 訪問看護 通所介護については必ず記入してください 2 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けるなどして記載してください 34

37 ( 参考様式 9-1( 居宅サービス 介護予防サービス事業所用 )) 介護保険法第 70 条第 2 項各号 介護保険法第 115 条の 2 第 2 項各号の規定に該当しない旨 の誓約書 島根県知事様 申請者住所 年月日 氏名 ( 法人にあっては名称及び代表者名 ) 印 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します ( 但し 申請者 ( 特定施設入居者生 活介護に係る指定の申請者を除く ) が法人である場合は その役員等が下記の第 4 号から第 6 号まで又 は第 7 号から第 9 号までに該当しないこと又は申請者 ( 特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除 く ) が法人でない事業所である場合は その管理者が下記の第 4 号から第 6 号まで又は第 7 号から第 9 号までに該当しないことを また 申請者 ( 特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る ) が法 人である場合は その役員等が下記の第 4 号から第 5 号の 3 まで 第 6 号の 2 又は第 7 号から第 9 号まで に該当しないこと又は申請者 ( 特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る ) が法人でない事業 所である場合は その管理者が下記の第 4 号から第 5 号の 3 まで 第 6 号の 2 又は第 7 号から第 9 号まで に該当しないことを誓約します ) 記 ( 介護保険法第 70 条 ( 第 115 条の 2) 第 2 項 ) 1 申請者が都道府県の条例で定める者 法人 でないとき 2 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が 第 74 条 ( 第 115 条の 4) 第 1 項の都道府県の条例で定める基準及び同項の都道府県の条例で定める員数を満たしていないとき 3 申請者が 第 74 条第 2 項に規定する指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準 都道府県の条例 に従って適正な居宅サービス事業の運営 ( 第 115 条の 4 第 2 項に規定する指定介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準又は指定介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基準 都道府県の条例 に従って適正な介護予防サービス事業の運営 ) をすることができないと認められるとき 4 申請者が 禁錮以上の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 5 申請者が この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 5 の 2 申請者が 労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 5 の 3 申請者が 社会保険各法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律 ( 昭和 44 年法律第 84 号 ) の定めるところにより納付義務を負う保険料 負担金又は掛金 ( 地方税法の規定による国民健康保険税を含む 以下この号 第 78 条の 2 第 4 項第 5 号の 3 第 94 条第 3 項第 5 号の 3 第 115 条の 2 第 2 項第 5 号の 3 第 115 条の 12 第 2 項第 5 号の 3 及び第 203 条第 2 項において 保険料等 という ) について 当該申請をした日の前日までに これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け かつ 当該処分を受けた日から正当な理由なく 3 月以上の期間にわたり 当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全て ( 当該処分を受けた者が 当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る 第 78 条の 2 第 4 項第 5 号の 3 第 94 条第 3 項第 5 号の 3 第 115 条の 2 第 2 項第 5 号の 3 及び第 115 条の 12 第 2 項第 5 号の 3 において同じ ) を引き続き滞納している者であるとき 6 申請者 ( 特定施設入居者生活介護 ( 介護予防特定施設入居者生活介護 ) に係る指定の申請者を除く ) が 第 77 条 ( 第 115 条の 9) 第 1 項又は第 115 条の 35 第 6 項の規定により指定 ( 特定施設入居者生活介護 ( 介護予防特定施設入居者生活介護 ) に係る指定を除く ) を取り消され その取消しの日から起算して 5 年を経過しない者 ( 当該指定を取り消された者が法人である場合においては 当該取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該法人の 35

38 役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 法人に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む 第 5 節及び第 203 条第 2 項において同じ ) 又はその事業所を管理する者その他の政令で定める使用人 ( 以下 役員等 という ) であった者で当該取消しの日から起算して 5 年を経過しないものを含み 当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては 当該通知があった日前 60 日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して 5 年を経過しないものを含む ) であるとき ただし 当該指定の取消しが 指定居宅サービス事業者 ( 指定介護予防サービス事業者 ) の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者 ( 介護予防サービス事業者 ) による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者 ( 介護予防サービス事業者 ) が有していた責任の程度を考慮して この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く 6 の 2 申請者 ( 特定施設入居者生活介護 ( 介護予防特定施設入居者生活介護 ) に係る指定の申請者に限る ) が 第 77 条 ( 第 115 条の 9) 第 1 項又は第 115 条の 35 第 6 項の規定により指定 ( 特定施設入居者生活介護 ( 介護予防特定施設入居者生活介護 ) に係る指定に限る ) を取り消され その取消しの日から起算して 5 年を経過しない者 ( 当該指定を取り消された者が法人である場合においては 当該取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して 5 年を経過しないものを含み 当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては 当該通知があった日前 60 日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して 5 年を経過しないものを含む ) であるとき ただし 当該指定の取消しが 指定居宅サービス事業者 ( 介護予防サービス事業者 ) の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者 ( 介護予防サービス事業者 ) による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者 ( 介護予防サービス事業者 ) が有していた責任の程度を考慮して この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く 6 の 3 申請者と密接な関係を有する者 ( 申請者 ( 法人に限る 以下この号において同じ ) の株式の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し 若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの ( 以下この号において 申請者の親会社等 という ) 申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し 若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの又は当該申請者が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し 若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもののうち 当該申請者と厚生労働省令で定める密接な関係を有する法人をいう 以下この章において同じ ) が 第 77 条 ( 第 115 条の 9) 第 1 項又は第 1 15 条の 35 第 6 項の規定により指定を取り消され その取消しの日から起算して 5 年を経過していないとき ただし 当該指定の取消しが 指定居宅サービス事業者 ( 介護予防サービス事業者 ) の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者 ( 介護予防サービス事業者 ) による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者 ( 介護予防サービス事業者 ) が有していた責任の程度を考慮して この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く 7 申請者が 第 77 条 ( 第 115 条の 9) 第 1 項又は第 115 条の 35 第 6 項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第 75 条 ( 第 115 条の 5) 第 2 項の規定による事業の廃止の届出をした者 ( 当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く ) で 当該届出の日から起算して 5 年を経過しないものであるとき 7 の 2 申請者が 第 76 条 ( 第 115 条の 7) 第 1 項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日 ( 当該検査の結果に基づき第 77 条 ( 第 115 条の 9) 第 1 項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事が当該申請者に当該検査が行われた日から 10 日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう ) までの間に第 75 条 ( 第 115 条の 5) 第 2 項の規定による事業の廃止の届出をした者 ( 当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く ) で 当該届出の日から起算して 5 年を経過しないものであるとき 8 第 7 号に規定する期間内に第 75 条 ( 第 115 条の 5) 第 2 項の規定による事業の廃止の届出があった場合において 申請者が 同号の通知の日前 60 日以内に当該届出に係る法人 ( 当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く ) の役員等又は当該届出に係る法人でない事業所 ( 当該事業 36

39 の廃止について相当の理由があるものを除く ) の管理者であった者で 当該届出の日から起算して 5 年を経過しないものであるとき 9 申請者が 指定の申請前 5 年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき 10 申請者 ( 特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く ) が 法人で その役員等のうちに第 4 号から第 6 号まで又は第 7 号から前号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき 10 の 2 申請者 ( 特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る ) が 法人で その役員等のうちに第 4 号から第 5 号の 3 まで 第 6 号の 2 又は第 7 号から第 9 号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき 11 申請者 ( 特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く ) が 法人でない事業所で その管理者が第 4 号から第 6 号まで又は第 7 号から第 9 号までのいずれかに該当する者であるとき 12 申請者 ( 特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る ) が 法人でない事業所で その管理者が第 4 号から第 5 号の 3 まで 第 6 号の 2 又は第 7 号から第 9 号までのいずれかに該当する者であるとき 37

40 役員等名簿 ( ふりがな ) 氏名 生年月日 役職名 呼称 住 所 当該法人の役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 法人に対して業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む ) 及び事業所を管理する者について記入してください この様式で記入しきれない場合は 複写して使用してください 38

41 < 島根県介護保険事業支援計画及び島根県老人福祉計画の進行管理の適正化に関する要綱に基づく事前確認 > 介護保険施設の指定申請等に関する事前確認 ( 兼通知 ) 書 平成年月日 島根県健康福祉部長 ( 高齢者福祉課 ) 様 ( 事前確認者住所 ) ( 事前確認者氏名 ) 印 島根県介護保険事業支援計画及び島根県老人福祉計画の進行管理の適正化に関する要綱第 2の規定に基づき 通知するとともに事前確認を求めます 指定申請等を行おうとする事業所等の名称指定申請等を行おうとする事業所等の所在地 ( 予定地 ) 1. 介護専用型特定施設入居者生活介護 2. 混合型特定施設入居者生活介護 3. 介護老人保健施設事業種別 4. 介護療養型医療施設 5. 養護老人ホーム 6. 特別養護老人ホーム 1. 新規 ( 定員人 ) 指定申請等の区分 2. 定員の増加 ( 人 人 1. 既存 ( 改修及び増築等を行わない ) 事業に係る建物の区分 2. 新規 ( 新たに建設 改修又は増築等を行う ) 事業開始 ( 定員増加 ) 平成年月日予定年月日着工予定年月日 ( 新たに建設 改修又は平成年月日増築等を行う場合 ) この 事前確認の手続は 指定申請等に先立ち 圏域において新たに指定等を行うことが可能な 定員数の範囲 を確認するためのものです この手続きにより得られた意見を踏まえ指定申請等を行っていただくこととなりますが 指定申請等が行われた場合 実際に指定等を行うかどうかについては別途個別に判断されることになります 39

42 ( 別紙 2) 受付番号 島根県知事様 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 < 指定事業者用 > 所在地名称 印 平成年月日 届 出 者 事業所 施設の状況 このことについて 関係書類を添えて以下のとおり届け出ます 事業所所在地市町村番号 フリガナ 名 称 主たる事務所の所在地 ( 郵便番号 ー ) 県 郡市 ( ビルの名称等 ) 連絡先 電話番号 FAX 番号 法人の種別 法人所管庁 代表者の職 氏名 職名 氏名 代表者の住所 ( 郵便番号 ー ) 県 郡市 主たる事業所 施設の ( 郵便番号 ー ) 所在地 県 郡市 連絡先 電話番号 FAX 番号 主たる事業所の所在地以外 ( 郵便番号 ー ) の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 県 郡市 連絡先 電話番号 FAX 番号 管理者の氏名 管理者の住所 ( 郵便番号 ー ) 県 郡市 ( 変更の場合 ) 指同一所在地において行う 事業等の種類 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 届 療養通所介護 出定通所リハビリテーションを短期入所生活介護行居短期入所療養介護う宅特定施設入居者生活介護事サ福祉用具貸与業所ー介護予防訪問介護 ビ介護予防訪問入浴介護施介護予防訪問看護ス設介護予防訪問リハビリテーションの介護予防居宅療養管理指導種介護予防通所介護 類 介護予防通所リハビリテーション 介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防福祉用具貸与 居宅介護支援 介護老人福祉施設施介護老人保健施設設介護療養型医療施設 介護保険事業所番号 医療機関コード等 特記事項 変更前 実施指定 ( 許可 ) 事業年月日 40 異動等の区分異動 ( 予定 ) 年月日 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 1 新規 2 変更 3 終了 変更後 異動項目 関係書類別添のとおり備考 1 受付番号 事業所所在市町村番号 欄には記載しないでください 2 法人の種別 欄は 申請者が法人である場合に 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 株式会社 有限会社 等の別を記入してください 3 法人所轄庁 欄は 申請者が認可法人である場合に その主務官庁の名称を記載してください 4 実施事業 欄は 該当する欄に 〇 を記入してください 5 異動等の区分 欄には 今回届出を行う事業所 施設について該当する数字に 〇 を記入してください 6 異動項目 欄には ( 別紙 1,1-2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 に掲げる項目を記載してください 7 特記事項 欄には 異動の状況について具体的に記載してください 8 主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 について 複数の出張所等を有する場合は 適宜欄を補正して 全ての出張所等の状況について記載してください

43 [ 注 ] 特定施設入居者生活介護に係る参考抜粋 ( 別紙 1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 記入担当者氏名 記入担当者電話番号 事業所名 事業所番号 提供サービス施設等の区分人員配置区分その他該当する体制等割引 1. 1 級地 6. 2 級地 7. 3 級地 2. 4 級地 3. 5 級地各サービス共通地域区分 級地の 級地 9. 6 級地の2 5. その他 特定施設入 1. 有料老人ホーム ( 介護専用型 ) 居者生活介 2. 軽費老人ホーム ( 介護専用型 ) 1. 一般型護 3. 養護老人ホーム ( 介護専用型 ) 33 5 有料老人ホーム ( 混合型 ) 2. 外部サービ 6. 軽費老人ホーム ( 混合型 ) ス利用型 7. 養護老人ホーム ( 混合型 ) 特定施設入 1. 有料老人ホーム ( 介護専用型 ) 居者生活介 2. 軽費老人ホーム ( 介護専用型 ) 27 護 5. 有料老人ホーム ( 混合型 ) ( 短期利用 ) 6. 軽費老人ホーム ( 混合型 ) 職員の欠員による減算の状況 1. なし 2. 看護職員 3. 介護職員 個別機能訓練体制 1. なし 2. あり 1 なし 夜間看護体制 1. 対応不可 2. 対応可 看取り介護加算 1. なし 2. あり 2 あり 介護職員処遇改善加算 1. なし 2. 加算 Ⅰ 3. 加算 Ⅱ 4. 加算 Ⅲ 職員の欠員による減算の状況 1. なし 2. 看護職員 3. 介護職員 1 なし 夜間看護体制 1. 対応不可 2. 対応可 介護職員処遇改善加算 1. なし 2. 加算 Ⅰ 3. 加算 Ⅱ 4. 加算 Ⅲ 2 あり 備考 1 事業所 施設において 施設等の区分欄 人員配置区分欄 その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に 印を付してください < 以下略 ( 留意事項は 本文を参照 )> 41

44 [ 注 ] 介護予防特定施設入居者生活介護に係る参考抜粋 ( 別紙 1-2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 介護予防サービス 介護予防支援 ) 記入担当者氏名 記入担当者電話番号 事業所名 事業所番号 提供サービス施設等の区分人員配置区分その他該当する体制等割引 1. 1 級地 6. 2 級地 7. 3 級地 2. 4 級地 3. 5 級地各サービス共通地域区分 級地の 級地 9. 6 級地の2 5. その他介護予防特 1. 有料老人ホーム職員の欠員による減算の状況 1. なし 2. 看護職員 3. 介護職員定施設入居 1. 一般型個別機能訓練体制 1. なし 2. あり 1 なし 33 者生活介護 2. 軽費老人ホーム 2. 外部サービ介護職員処遇改善加算 1. なし 2. 加算 Ⅰ 3. 加算 Ⅱ 4. 加算 Ⅲ 2 あり 3. 養護老人ホームス利用型 備考 1 事業所 施設において 施設等の区分欄 人員配置区分欄 その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に 印を付してください < 以下略 ( 留意事項は 本文を参照 )> 42

45 ( 別紙 5) 平成年月日 島根県知事様 事業所 施設名 指定居宅サービス事業等による介護給付費の割引率の設定について 1 割引率等 事業所番号 訪問介護 サービスの種類割引率適用条件 ( 例 )10% ( 例 ) 毎日午後 2 時から午後 4 時まで 訪問入浴介護 通所介護 短期入所生活介護 特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防短期入所者 生活介護 介護予防特定施設入居者 生活介護 備考 適用条件 欄には 当該割引率が適用される時間帯 曜日 日時について具体的に記載 してください 2 適用開始年月日平成年月日 43

46 ( 別紙 9) 夜間看護体制に係る届出書 事業所名 異動区分 1 新規 2 変更 3 終了 施設種別 1 特定施設入居者生活介護 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 夜間看護体制加算に係る届出内容 看護職員の状況 保健師 常勤 人 看護師 常勤 人 准看護師 常勤 人 24 時間常時連絡できる体制を整備している 必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している 有 無 有 無 44

47 ( 参考様式 ) 平成 年月日 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 事業所名 異動区分 1 新規 2 変更 3 終了 施設種別 特定施設入居者生活介護 1 届出日の属する月の前 3 月の入所率が 80% 以上であること 月月月 利用定員人人 人 末日の入所者数 人 人 人 平均 (a+b+c)/3 割合 a b c #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 80% 以上 届出を行った月以降においても 毎月において確認すること 2 当該特定施設入居者生活介護の指定を受けた日から起算して 3 年以上経過していること 指定年月日平成年月 日 3 その他の算定要件 でいずれかを選択してください 1 権利金その他の金品を受領していない 受領している 受領していない 2 介護保険法等の規定による勧告等を受けたことがあるか 有り 無し 32 で 有り の場合 勧告等を受けた日から起算して 5 年以上経過しているか ( 2 で 無し とした場合 記載不要 ) 経過している 経過していない 45

48 第 1 号様式 ( 第 2 条関係 ) 受付番号 介護保険法第 115 条の 32 第 2 項 ( 整備 ) 又は第 4 項 ( 区分の変更 ) の規定による業務管理体制に係る届出書 島根県知事 様 年月日 事業者名称代表者氏名 印 このことについて 下記のとおり関係書類を添えて届け出ます 記 事業者 ( 法人 ) 番号 1 届出の内容 (1) 法第 115 条の32 第 2 項関係 ( 整備 ) (2) 法第 115 条の32 第 4 項関係 ( 区分の変更 ) フリガナ 名 称 2 住 所 ( 郵便番号 - ) ( 主たる事務所 都道 郡市 事 の所在地 ) 府県 区 ( ビルの名称等 ) 連絡先電話番号 FAX 番号 業法人の種別 代表者の職名 氏職 フリガナ 名 生年月日名氏名者 ( 郵便番号 - ) 代表者の住所 都道 郡市 府県 区 3 事業所名称等及び所在地 4 介護保険法施行規則第 140 条の 40 第 1 項第 2 号から第 4 号までに掲げる届出事項 生年月日 年月日 ( ビルの名称等 ) 事業所名称指定 ( 許可 ) 年月日介護保険事業所番号 ( 医療機関等コード ) 所在地計か所第 2 号法令遵守責任者の氏名 ( フリカ ナ ) 生年月日年月日 第 3 号業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 第 4 号業務執行の状況の監査の方法の概要 5 区分変更 区分変更前行政機関名称 担当部 ( 局 ) 課事業者 ( 法人 ) 番号区分変更の理由 区分変更後行政機関名称 担当部 ( 局 ) 課区分変更日 年月日 46

49 第 2 号様式 ( 第 3 条関係 ) 受付番号 介護保険法第 115 条の 32 第 3 項の規定による業務管理体制に係る届出書 ( 届出事項の変更 年月日 島根県知事 様 事業者名称代表者氏名 印 このことについて 下記のとおり関係書類を添えて届け出ます 記事業者 ( 法人 ) 番号 変更があった事項 1 法人の種別 名称 ( フリガナ ) 2 主たる事務所の所在地 電話番号 FAX 番号 3 代表者氏名 ( フリガナ ) 生年月日 4 代表者の住所 職名 5 事業所名称等及び所在地 6 法令遵守責任者の氏名 ( フリガナ ) 及び生年月日 7 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 8 業務執行の状況の監査の方法の概要 変更の内容 ( 変更前 ) ( 変更後 ) 47

50 様式第 5 号その 1( 第 6 条関係 ) 島根県知事 様 年月日 市 ( 町村 ) 長 印 養護老人ホーム設置届 下記のとおり養護老人ホームを設置しますので 老人福祉法第 15 条第 3 項の規定により届け出ます 記 施 設 名称所在地 施設の地理的状況 建物の規模及び構造 名称構造棟数建物面積 ( m2 ) 延床面積 ( m2 ) 敷 地 敷地面積 ( m2 ) 配置図 平面図及び立面図を添付すること 設備の概要 施設の運営の方針 職員の定数及び職務の内容 施設の長その他主な職員の氏名 職員の種類職務の内容職員の定数 計 職名 氏名 職名 氏名 施設の長その他主な職員の経歴 入所定員 ( 人 ) 事業開始の予定年月日 ( 添付書類 ) 1 土地及び建物に係る権利関係を明らかにすることができる書類 2 当該市町村の区域外に施設を設置しようとする場合には その施設を設置しようとする区域の市町村の同意書備考 1 不要な文字は 抹消すること 2 記載事項が多いため この様式によることができないときは 適宜この様式に準じた用紙を用いるか 又は別添とすること 48

51 様式第 6 号その 1( 第 6 条関係 ) 島根県知事 様 年月日 社会福祉法人理事長 印 養護老人ホーム設置認可申請書 下記のとおり養護老人ホームを設置したいので 老人福祉法第 15 条第 4 項の規定により申請します 記 施 設 名称所在地 施設の地理的状況 建物の規模及び構造 名称構造棟数建物面積 ( m2 ) 延床面積 ( m2 ) 設備の概要 施設の運営の方針 職員の職種職務の内容職員の定数 職員の定数及び職務の内容 施設の長その他主な職員の氏名 計 職名氏名職名氏名 施設の長その他主な職員の経歴 入所定員 ( 人 ) 事業開始の予定年月日 ( 添付書類 ) 1 資産の状況を記載した書類 2 土地及び建物に係る権利関係を明らかにすることができる書類 3 定款その他の基本約款 4 施設を設置しようとする区域の市町村の意見書備考記載事項が多いため この様式によることができないときは 適宜この様式に準じた用紙を用いるか 又は別添とすること 49

52 様式第 8 号 ( 第 8 条関係 ) 島根県知事 様 年月日 届出者 印 養護老人ホーム等変更届 下記のとおり老人福祉法第 15 条第 3 項 ( 第 15 条第 4 項 ) の規定により届け出た ( 許可を受けた ) 事項を変更しますので 同法第 15 条の 2 第 2 項の規定により届け出ます 記 種 類 1 養護老人ホーム 2 特別養護老人ホーム 施 設 名 称 所在地 変更事項変更前変更後 備考 1 施設の種類欄は 該当するものの番号を で囲むこと 2 不要な文字は 抹消すること 3 変更事項について 既届出時に添付した書類等があるときは 変更後の当該書類等 ( ただし 変更部分に限る ) を添付すること 4 記載事項が多いため この様式によることができないときは 適宜この様式に準じた用紙を用いるか 又は別添とすること 50

53 様式第 10 号 ( 第 10 条関係 ) 島根県知事 様 年月日 市 ( 町村 ) 長 印 養護老人ホーム等廃止 ( 休止 入所定員変更 ) 届 下記のとおり養護老人ホーム等を廃止 ( を休止 の入所定員を減少 の入所定員を増加 ) しますので 老人福祉法第 16 条第 2 項の規定により下記のとおり届け出ます 記 施 設 届出内容廃止 ( 休止 入所定員の減少 入所定員の増加 ) 予定年月日 入所定員 ( 人 ) ( 定員減少 増加の場合に限る ) 種 類 1 養護老人ホーム 2 特別養護老人ホーム 名 称 所在地 廃止 休止 入所定員減少 入所定員増加 現在の定員 減少 増加後の定員 廃止 休止 入所定員の減少 入所定員の増加の理由 現に入所している者に対する措置 ( 入所定員増加の場合を除く ) 休止の予定期間 ( 休止の場合に限る ) 備考 1 施設の種類欄は 該当するものの番号を で囲むこと 1 不要な文字は 抹消すること 2 記載事項が多いため この様式によることができないときは 適宜この様式に準じた用紙を用いるか 又は別添とすること 51

54 様式第 11 号 ( 第 10 条関係 ) 島根県知事 様 年月日 社会福祉法人理事長 印 老人ホーム廃止時期等認可申請書 養護老人ホーム等の廃止時期 ( 休止時期 入所定員減少時期 入所定員の増加 ) について 老人福祉法第 16 条第 3 項の規定により下記のとおり申請します 記 施 設 入所定員増加予定年月日 ( 定員増加の場合に限る ) 入所定員 ( 人 ) ( 定員減少 増加の場合に限る ) 種 類 名称所在地 1 養護老人ホーム 2 特別養護老人ホーム 現在の定員 減少 増加後の定員 廃止 休止 入所定員の減少又は 入所定員の増加の理由 既に入所している者に対する措置 ( 入所定員増加の場合を除く ) 休止の予定期間 ( 休止の場合に限る ) 備考 1 施設の種類欄は 該当するものの番号を で囲むこと 2 不要な文字は 抹消すること 3 記載事項が多いため この様式によることができないときは 適宜この様式に準じた用紙を用いるか 又は別添とすること 52

55 様式第 12 号 ( 第 11 条関係 ) 島根県知事 様 年月日 法人にあっては事務所の 届出者住所 所在地を記載のこと 法人にあっては名称及び代 氏 名 表者氏名を記載のこと 印 有料老人ホーム設置届 下記のとおり有料老人ホームを設置しますので 老人福祉法第 29 条第 1 項の規定により届け出ます 記 施 設 設置しようとする者の氏名及び住所 ( 法人にあっては名称及び所在地 ) 事業開始予定年月日施設の管理者の氏名及び住所施設において供与される便宜の内容 建物の規模及び構造 名称設置予定地名称構造棟数建物面積 ( m2 ) 延床面積 ( m2 ) 敷 地 敷地面積 ( m2 ) 配置図 平面図及び立面図を添付すること 設備の概要 施設の運営方針入所定員 ( 人 ) 居室数 ( 室 ) 市場調査等による入所者の見込み職員の配置の計画 入居一時金 利用料その他の入所者の費用負担の額 ( 円 ) 医療施設との連携の内容 事業開始に必要な資金の額及びその調達方法 長期の収支計画 ( 添付書類 ) 1 条例 定款その他の基本約款 2 建築基準法 ( 昭和 25 年法律第 201 号 ) 第 6 条第 1 項の確認を受けたことを証する書類 3 設置しようとする者の直近の事業年度の決算書 4 入居契約書 5 入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作成した文書 6 入居契約の解除に係る返還金の支払いを担保するための措置の有無及び当該措置の内容備考記載事項が多いため この様式によることができないときは 適宜この様式に準じた用紙を用いるか 又は別添とすること 53

56 様式 13 号 ( 第 11 条関係 ) 島根県知事 様 年月日 法人にあっては 事務所の 届出者住所 所在地を記載のこと 法人にあっては 名称及び代 氏 名 表者氏名を記載のこと 印 有料老人ホーム変更届 下記のとおり老人福祉法第 29 条第 1 項の規定により届け出た事項を変更しましたので 同条第 2 項の規定により届け出ます 記 名称施設所在地変更事項変更前変更後 備考 1 変更事項について 既届出時に添付した書類等があるときは 変更後の当該書類等 ( ただし 変更部分に限る ) を添付すること 2 記載事項が多いため この様式によることができないときは 適宜この様式に準じた用紙を用いるか 又は別添とすること 54

57 様式第 14 号 ( 第 11 条関係 ) 島根県知事 様 年月日 法人にあっては 事務所届出者住所の所在地を記載のこと 法人にあっては 名称及び氏名代表者氏名を記載のこと 印 有料老人ホーム事業廃止 ( 休止 ) 届 下記のとおり有料老人ホームの事業を廃止 ( 休止 ) しましたので 老人福祉法第 29 条第 2 項の規定により届け出ます 記 施 設 名 称 所在地 廃止又は休止した年月日 廃止又は休止の理由 入所していた者に対する措置 休止の予定期間 ( 休止の場合に限る ) 備考 1 不要な文字は 抹消すること 2 記載事項が多いため この様式によることができないときは 適宜この様式に準じた用紙を用いるか 又は別添とすること 55

58 様式第 2 号 ( 第 2 条関係 ) 軽費老人ホーム関係届出様式 第一種社会福祉事業施設の設置届許可申請 書 施設の名称施設の種類施設の所在地事業開始予定年月日 設置者の住所氏名及び名称 施設管理者の住所氏名 幹部職員の氏名 設置者の資産状況 建物その他の設備の規模及び構造 要援護者に対する 処遇方法 事業経営のための財源の調達及びその管理の方法 管理者の資産状況 建物その他の設備の使用権限 経理の方針 経営者又は管理者に事故あるときの処置 上記のとおり施設を設置して第一種社会福祉事業を経営したいので 社会福祉法第 62 条第 1 項第 62 条第 2 項の規定により 関係書類を添えてお届け許可申請をいたします 年月日 代表者氏名印 島根県知事様 ( 注意 ) 印の欄は 記入する必要はありません 56

59 様式第 3 号 ( 第 3 条関係 ) 軽費老人ホーム関係届出様式 第一種社会福祉事業施設変更届書許可申請 変更事項 変更後変更前変更理由 社会福祉法第 63 条第 1 項 上記のとおり 届出 事項を 変更いたしました 第 63 条第 2 項 許可 いたしたいので 第 68 条第 69 条第 2 項 お届け許可を申請 いたします 年月日 島根県知事様 代表者氏名印 57

60 様式第 4 号 ( 第 4 条関係 ) 軽費老人ホーム関係届出様式 社会福祉事業の種類 施設を設置したものは その所在地 名称及び種類 社会福祉事業廃止届書 経営者の住所氏名 事業開始年月日 廃止予定年月日廃止の理由施設入所者の処置資産の処分方法 上記のとおり社会福祉事業を廃止したいので 社会福祉法第 64 条第 68 条第 69 条第 2 項 の規定によりお届いたします 年月日 島根県知事様 代表者氏名印 58