提出用 提出の際は お手元に控えを残してください 東京都介護支援専門員更新研修 ( 実務経験者 ) 受講申込書 届出様式更 - 申 ( 経 )A 私は東京都介護支援専門員更新研修の受講にあたり募集内容を了解したので 下記のとおり申し込みます 受講申込者情報フリカ ナ 氏名 住所 氏名印 生年月日大正 昭和 男 女 当研修の申込時点で登録内容 ( 住所 氏名 ) に変更のある方へ 研修申し込みにあたり 東京都 ( 都庁 ) へ変更手続きが必要です 東京都への変更手続について 下記のいずれかにチェックをしてください 手続完了 ( 年月頃 ) 手続中 ( 申請日月日 ) 自宅電話 財団への書類提出も必要です 性別 届出様式更 - 住民票等のコピーを添付 ( 東京都提出用資料のコピーで可 ) 携帯電話 連絡先電話 ( 勤務先等 ) 介護支援専門員登録番及び証有効間満了日 専門研修 Ⅰ 等修了番及び修了年月日 専門研修 Ⅱ 修了番及び修了年月日 勤務先等名称 : 修了 修了 受講都道府県 登録都道府県 専門研修 Ⅱ を修了済の場合 更新するための要件を満たします 更新研修の受講申込みをしますか 受講都道府県 する しない 今回の有効間より過去の資格更新の有無 受講研修の状況をご記入ください 有 の方のみ 前回更新の際に受講した研修にチェックし 修了年月日を記過去の資格更新実績 ( どちらかに ) 入してください 有 ( 更新年 : 平成年 ) 専門研修 Ⅰ Ⅱ または 更新研修( 実務経験者 ) 無更新研修 ( 実務未経験者 ) 修了年月日 修了年月日 3 現在 ケアプラン作成業務を行っていますか ( いずれかにチェックしてください ) 作成している ( ケアプランの種別 : 居宅 施設 介護予防 ) 作成していない 4 現在保有している国家資格等についてチェックしてください ( 複数回答有 ) 医療系 福祉系 その他 次ページも忘れずに記入してください
5 6 日目 ~7 日目の選択課目は A. 居宅介護支援 か B. 施設介護支援 から 希望 ~ 3 希望を ~3 でご記入ください 53 時間申込者 A. 居宅介護支援 受講対象希望コース受講対象 05Ya 05Yc 06Ya 06Yc 希望 コース 06Ye 06Yg 06Yk 07Ya 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 指定介護療養型医療施設 認知症対応型共同生活介護施設受講対象希望コース 06Ym 06Yn 53 時 0 時間 0 時間 09Ya 09Yk 間 09Yb 09Yl 申込者申込者申込者 09Yc 0Ya 09Yd 0Yb 09Ye 0Yc 09Yf 0Yd 09Yg 0Ye 09Yh 0Yf 09Yi 0Yg 0Yi B. 施設介護支援 施設種別を選択してください 特定施設入所者生活介護 ( 有料 ) 特定施設入所者生活介護 ( 軽費 ) 特定施設入所者生活介護 ( サ付住宅 ) 受講対象 希望 コース 05Yb 06Yb 06Yd 06Yf 06Yl 0Yh 0Yj 6 53 時間申込者のみ 5 日目の選択課目の日程は 下記の中から 希望 ~ 3 希望を ~3でご記入ください 選択課目一覧 5 日目 ( 選択課目 ) 5/6 9/5 5/7 9/6 (86) (86) リハヒ リテーション 6 通所介護 通所リハヒ リテーション 5/8 9/7 認知症高齢者 精神疾患 7 短入所 介護保険施設 (39) (39) 3 訪問介護 訪問入浴介護 8 介護保険施設 認知症対応型共同生活介護 4 訪問看護 訪問リハヒ リテーション 特定施設入居者生活介護 6/5 0/6 5 居宅療養管理指導 9 福祉用具 住宅改修 (79) (79) 6/6 0/7 (63) (63) 6/7 0/8 05Yd 09Yj 06Yh 07Yb 7 今回の研修を希望する理由 ( もっとも当てはまる理由にひとつだけチェックしてください ) - 介護支援専門員証の有効間内に研修を受講するため - 事業所開設のため 介護支援専門員の業務に就くため 3- 仕事の都合のため ( 勤務日程を変更し難い 勤務地の異動等 ) 4- 出産 育児の予定があるため 5- その他 ( ) 8 身体の障害等のため受講において配慮を希望する場合は その内容を記入してください 要 ( 内容 : ) 不要 フリカ ナ 氏名
イウエ オカ 提出用 届出様式更 - 申 ( 経 )A 私は東京都介護支援専門員更新研修の受講にあたり募集内容を了解したので 下記のとおり申し込みます 氏名印 受講申込者情報フリカ ナケンシュウタロウ生年月日大正 昭和 氏名研修太郎性別男 女 6-083 住所東京都新宿区神楽河岸 - セントラルプラザ4 階 当研修の申込時点で登録内容 ( 住所 氏名 ) に変更のある方へ 研修申し込みにあたり 東京都 ( 都庁 ) へ変更手続きが必要です 東京都への変更手続について 下記のいずれかにチェックをしてください 手続中 ( 申請日 月 財団への書類 届出様式更 - 手続完了 ( 年月頃 ) 日 ) 提出も必要です 住民票等のコピーを添付 ( 東京都提出用資料のコピーで可 ) 自宅電話 03- - 携帯電話 090- - 連絡先電話 03- - ( 勤務先等 ) 介護支援専門員登録番及び証有効間満了日 専門研修 Ⅰ 等修了番及び修了年月日 専門研修 Ⅱ 等修了番及び修了年月日 勤務先等名称 : 訪問介護事業所 今回の有効間より過去の資格更新の有無 受講研修の状況をご記入ください 過去の資格更新実績 ( どちらかに ) 有 の方のみ 前回更新の際に受講した研修にチェックしてください 有 ( 更新年 : 平成年 ) 専門研修 Ⅰ Ⅱ または 更新研修 ( 実務経験者 ) 無 提出の際は お手元に控えを残してください 修了年月日 更新研修 ( 実務未経験者 ) または 再研修 修了年月日 3 現在 ケアプラン作成業務を行っていますか ( いずれかにチェックしてください ) 作成している ( ケアプランの種別 : 居宅 施設 介護予防 ) 作成していない 4 現在保有している国家資格等についてチェックしてください ( 複数回答有 ) 医療系 福祉系 その他 修了 東京都介護支援専門員更新研修 ( 実務経験者 ) 受講申込書 ア 平成 年 月 日 修了 受講都道府県 登録都道府県 東京都 専門研修 Ⅱ を修了済の場合 更新するための要件を満たします 更新研修の受講申込みをしますか 受講都道府県 する しない 受講申込書の記入方法 ア. 申込年月日及び氏名を記入し 押印してください イ. 住所 氏名が登録内容と異なる方のみご記入ください 住所 氏名が登録内容と異なる方は 東京都 ( 都庁 ) へ変更の届出が必要となります 現在の変更手続状況にチェックをしてください 東京都へは 登録事項変更届出書 ( 3 様式 ) による届出が必要です 財団へは届出様式 更 - 氏名 住所変更届 が必要になります ウ. 専門研修 Ⅰ を修了している場合は 修了番 修了年月日 受講地を記入してください 受講地が東京都以外の方 受講修了証明書のコピーを添付してください 受講地が東京都の方 受講修了証明書のコピーの添付は不要です 修了番は S07~S のいずれかで始まる番です その他の修了番で始まる研修は 受講免除対象となりませんのでご注意ください T07~T で始まる研修の修了証をお持ちの方は専門研修 Ⅱ の修了者です 不明な点があれば 当財団までお問合せください エ. 今回の有効間より過去の有効間において 資格を更新したかどうか 研修を受講したかどうかまたはどの研修を受講したかを記入してください オ. ケアプラン作成業務の現在の状況について 該当するにチェックをして下さい また 作成している 方は 作成しているケアプランの種別の にチェックをしてください カ. 現在保有している国家資格等について該当のにチェックしてください 複数に該当する場合はそれぞれにチェックしてください
キ ク ケ コ 5 6 日目 ~7 日目の選択課目は A. 居宅介護支援 か B. 施設介護支援 から 希望 ~ 3 希望を ~3 でご記入ください 介護老人福祉施設 B. 施設介護支援 施設種別を選択して 介護老人保健施設 A. 居宅介護支援 ください 指定介護療養型医療施設 特定施設入所者生活介護 ( 有料 ) 特定施設入所者生活介護 ( 軽費 ) 特定施設入所者生活介護 ( サ付住宅 ) 認知症対応型共同生活介護施設 受講対象 希望 コース 受講対象 希望 コース 受講対象 希望 コース 受講対象 希望 コース 53 時間申込者 05Ya 05Yc 06Ya 06Yc 06Ye 06Yg 06Yk 07Ya 06Ym 0 時間 53 時間 0 時間 09Ya 09Yk 09Yb 申込者申込者申込者 06Yn 09Yl 09Yc 0Ya 09Yd 0Yb 09Ye 0Yc 09Yf 0Yd 09Yg 0Ye 09Yh 0Yf 09Yi 0Yg 0Yi 05Yb 05Yd 06Yb 7 今回の研修を希望する理由 ( もっとも当てはまる理由にひとつだけチェックしてください ) - 介護支援専門員証の有効間内に研修を受講するため - 事業所開設のため 介護支援専門員の業務に就くため 3- 仕事の都合のため ( 勤務日程を変更し難い 勤務地の異動等 ) 4- 出産 育児の予定があるため 5- その他 ( ) 8 身体の障害等のため受講において配慮を希望する場合は その内容を記入してください 要 ( 内容 : ) 不要 0Yh 0Yj 6 53 時間申込者のみ 5 日目の選択課目の日程は 下記の中から 希望 ~ 3 希望を ~3でご記入ください 選択課目一覧 5 日目 ( 選択課目 ) 5/6 9/5 5/7 9/6 (86) (86) リハヒ リテーション 6 通所介護 通所リハヒ リテーション 5/8 9/7 認知症高齢者 精神疾患 7 短入所 介護保険施設 (39) (39) 3 訪問介護 訪問入浴介護 8 介護保険施設 認知症対応型共同生活介護 4 訪問看護 訪問リハヒ リテーション 特定施設入居者生活介護 6/5 0/6 5 居宅療養管理指導 9 福祉用具 住宅改修 (79) (79) 6/6 0/7 (63) (63) 6/7 0/8 06Yd 09Yj 06Yf 06Yh 06Yl 07Yb キ.6 日目 ( 事例研究 ) と 7 8 日目 ( 演習 ) は A. 居宅介護支援 か B. 施設介護支援 に分かれて行われます A か B のいずれかを選択し ご希望のコースを 希望 ~ 3 希望まで ~3 で記入してください ク.53 時間受講対象の方のみご記入ください ご希望の日程を 希望 ~ 3 希望まで ~3 で記入してください ケ. 当研修の受講希望理由を一つだけ選んでチェックしてください その他の場合は 具体的に ( ) 内に記入してください コ. 身体に障害等があり 研修を受講する際に配慮 ( 座席など ) を希望する方は 配慮の内容を含めて記入してください
届出様式更 - 申 ( 経 )B ( 公財 ) 東京都福祉保健財団理事長様 実務経験申告書 私は 介護支援専門員証交付日又は前回の証更新日以降に 下記の事業所又は施設等において 居宅サ - ビス計画書 施設サ - ビス計画書又は介護予防サービス 支援計画表 ( 以下 ケアプラン という ) の作成業務に携わったことを申告します 氏名印 介護支援専門員証交付日又は前回証更新日 事業所又は施設名称 事業所又は施設所在地 実務間 ~ 事業所又は施設の指定番 ( ) ケアプラン作成時の職種 ( 専任又は兼任の別 ) ( ) 事業所又は施設の指定番が分からない場合には 記載しなくて差し支えありません 事業所又は施設名称 事業所又は施設所在地 実務間 ~ 事業所又は施設の指定番 ( ) ケアプラン作成時の職種 ( 専任又は兼任の別 ) ( ) 事業所又は施設の指定番が分からない場合には 記載しなくて差し支えありません