子宮癌取扱い規約改訂のポイント ー頸癌ー 河内茂人 山口大学大学院医学系研究科 分子病理学分野 (2 病理 )
子宮頸癌取扱い規約第 3 版 / 病理編 の改訂のポイント (1) 異形成 CISをCIN 分類にあらためた (2) 微小浸潤腺癌の判定法をあらためた (3) 検査材料の取扱い方の一部をあらためた
I. 上皮性腫瘍と関連病変 Epithelial tumours and related lesions A 扁平上皮病変 Squamous lesions 1 尖圭コンジローマ Condyloma acuminatum 2. 扁平上皮乳頭腫 Squamous papilloma 3. 子宮頸部扁平上皮内腫瘍 Cervial intra-epithelial neoplasia (CIN) a. CIN1 b. CIN2 c. CIN3 4. 微小浸潤扁平上皮癌 Microinvasive squamous cell carcinoma 5. 扁平上皮癌 Squamous cell carcinoma a. 角化型扁平上皮癌 Squamous cell carcinoma, keratinizing type b. 非角化型扁平上皮癌 Squamous cell carcinoma, nonkeratinizing type
CIN1 ( 軽度異形成 Mild dysplasia) 扁平上皮細胞の層形成や極性の乱れが 上皮の下層 1/3 に限局する扁平上皮内異型病変である コイロサイトーシスがみとめられるだけでも CIN1 と判定される コイロサイトーシスが認められても尖圭コンジローマは CIN とはしない
CIN2 ( 中等度異形成 Moderate dysplasia) 扁平上皮細胞の層形成や極性の乱れが上皮の下層 2/3 にある扁平上皮内異型病変である コイロサイトーシスをみとめることがある
CIN3 ( 高度異形成 Severe dysplasia ) 扁平上皮細胞の層形成や極性の乱れが上皮の表層の 1/3 ないし全層に及ぶ扁平上皮内異型病変である
CIN3 ( 上皮内癌 Carcinoma in situ) 上皮全層にわたり N/C 比の高い異型細胞が出現している 上皮内癌 (CIS) に相当する所見である
子宮頸部上皮内腫瘍 (CIN) CIN1 CIN2 CIN3 軽度異形成 mild dysplasia 中等度異形成 moderate dysplasia 高度異形成 severe dysplasia 上皮内癌 carcinoma in situ 異形成が上皮の下層 1/3 に限局する扁平上皮内病変 コイロサイト シスが上皮の表層 1/3 にあれば 軽度異形成に入れる 異形成が上皮の下層 2/3 にある扁平上皮内病変 異形成が上皮の表層 1/3 に及ぶ扁平上皮内病変 癌としての形態学的特徴をもつ細胞が上皮の全層におよぶ扁平上皮内病変 腺侵襲を伴うが これは浸潤としない
微小浸潤扁平上皮癌 Microinvasive squamous cell carcinoma 微小浸潤とは癌細胞の間質内浸潤を組織学的に確認することができ かつ浸潤の深さが表層基底膜より計測して 5mm 以内 またその縦軸方向の広がりが7mm 以内のものと定義される 本病変は Ⅰa 期に分類される さらに浸潤の深さが3mm 以内のものをⅠa1 期 3mmをこえるものをⅠa2 期に亜分類する 浸潤の深さの計測の基点は浸潤巣の直上域の最も浅い表層基底膜とする
微小浸潤扁平上皮癌の評価について 1 縦軸方向とは? 縦軸方向とは子宮頸部と底部を結ぶ水平方向を意味するものである
微小浸潤扁平上皮癌の評価について 2 縦軸方向の広がりと浸潤の深さ 腟 子宮体部 浸潤の深さと縦軸方向の広がりは直行関係にある
微小浸潤扁平上皮癌の評価について 3 縦軸方向の広がりと浸潤の深さ (Skip lesion-1) 縦軸方向の広がり 腟 子宮体部 浸潤の深さ 測定の対象部位が 2 カ所以上に及ぶ際には 最大値をもって当該症例の値とする
微小浸潤扁平上皮癌の評価について 4 縦軸方向の広がりと浸潤の深さ (Skip lesion-2) 縦軸方向の広がり 腟 子宮体部 浸潤の深さ [III] では a 領域を縦軸方向の広がりを評価する病変として b 領域を浸潤の深さを評価するための病変とする
角化型扁平上皮癌 Squamous cell carcinoma, keratinizing type 角化真珠 keratin pearl などの角化傾向の顕著な扁平上皮癌である
非角化型扁平上皮癌 Squamous cell carcinoma, nonkeratinizing type 単一細胞角化の出現を認めることはあるが 一部にとどまり かつ角化真珠の形成を欠く扁平上皮癌である
A 扁平上皮病変 Squamous lesions 特殊型 Special types a. 類基底細胞癌 Basaloid carcinoma b. 疣 ( いぼ ) 状癌 Verrucous carcinoma c. コンジローマ様癌 Condylomatous (warty) carcinoma d. 乳頭状扁平上皮癌 Papillary squamous cell carcinoma e. リンパ上皮腫様扁平上皮癌 Lymphoepithelioma-like squamous cell carcinoma
B 腺上皮および関連病変 Glandular lesions and related lesions 6 腫瘍類似病変 Tumour-like lesions a. 反応性腺異型 Reactive glandular atypia b. 卵管化生 Tubal metaplasia c. 深部ナボット嚢胞 Deep nabothian cyst d. トンネル クラスター Tunnel clusters e. 微小腺管過形成 Microglandular hyperplasia f. 内頸部腺過形成 Endocervial glandular hyperplasia 分葉状内頸部腺過形成 Lobular endocervical glandular hyperplasia (LEGH) g. 中腎遺残 / 中腎過形成 Mesorephic remnant / Mesonephric hyperplasia
反応性腺異型 Reactive glandular atypia 著しい炎症や放射線照射等により生ずる内頸部腺上皮細胞の反応性変化である 核の大型化 多形化 核小体の出現などの変化をみとめるが 核分裂像に乏しく腺細胞の重層化などの構造異型は ほとんど目立たない
卵管化生 Tubal metaplasia 内頸部腺上皮細胞が卵管上皮の構成細胞で置換される化生性病変である 卵管化生では 腺異形成との鑑別が問題となることがある 病変を構成する腺細胞は多彩で 細胞異型はみられず核分裂像も稀である
微小腺管過形成 Microglandular hyperplasia 腺腔内に粘液を容れた異型をともなわない内頸部腺の過形成巣である ときに内頸部腺ポリープの表層に観察されることがある
分葉状内頸部腺過形成 Lobular endocervical glandular hyperplasia 腺上皮細胞の異型を伴わない分化良好な内頸部腺の過形成性病変である 内頸部体部側に発生することが多い しばしば胃型粘液分泌を伴い ときに最小偏倚 ( へんい ) 型粘液性腺癌との鑑別が問題となる
中腎遺残 / 中腎過形成 Mesonephric remnant/mesonephric hyperplasia 胎生期に生じる中腎管 (Wolf 管 ) の遺残物および過形成である 中腎過形成は中腎遺残が過形成を呈するもので中腎性腺癌との鑑別を要する
B 腺上皮および関連病変 Glandular lesions and related lesions 腺上皮および関連病変 Glandular lesions and related lesions 1. 腺異形成 Glandular dysplasia 2. 上皮内腺癌 Adenocarcinoma in situ (AIS) 3. 微小浸潤腺癌 Microinvasive adenocarcinoma 4. 腺癌 Adenocarcinoma a. 粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma (1) 内頸部型粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma,endocervical type (2) 腸型粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma, intestinal type (3) 印環細胞型粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma, signet-ring cell type (4) 最小偏倚 ( へんい ) 型粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma, mininal deviation type (5) 絨毛腺管状粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma, villoglandular type
腺異形成 Glandular dysplasia 核の異常が反応性腺異型よりも高度であるが 上皮内腺癌の診断基準を満たさない腺上皮の病変である 乳頭状や篩状構造はみられない 腺異形成と上皮内腺癌との鑑別が難しい場合は 上皮内腺癌に診断する
上皮内腺癌 Adenocarcinoma in situ (AIS) 細胞学的に悪性の腺上皮細胞が正常の内頸腺の構造を保ったまま上皮を置換して増殖するが 間質への浸潤を示さない病変である 上皮内腺癌はしばしば CIN 微小浸潤扁平上皮癌などと共存する
微小浸潤腺癌 Microinvasive adenocarcinoma 計測対象となる浸潤領域 微小浸潤を示す腺癌である 微小浸潤とは癌細胞の間質内浸潤を組織学的に確認することができ かつ浸潤の深さが表層基底膜より計測して 5mm 以内 またその縦軸の広がりが 7mm 以内のものである 本病変は Ⅰa 期に分類される
内頸部型粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma, endocervical type 内頸腺の円柱上皮細胞に類似する細胞からなる粘液性腺癌で ほとんどの癌は高分化から中分化である 分岐する管状構造 乳頭状構造 ときに篩状構造が認められる
腸型粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma, intestinal type 杯細胞や吸収上皮細胞などの形態を示す細胞をともなう腺癌である 神経内分泌細胞やパネート細胞はまれである
印環細胞型粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma, signet-ring cell type 純粋型の印環細胞癌はまれであり 多くは低分化腺癌や腺扁平上皮癌の部分像としてみとめられる 転移性腺癌や印環細胞様細胞を伴う扁平上皮癌を除外する必要がある
最小偏倚 ( へんい ) 型粘液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma, minimal deviation type 癌の多くの腺管が 非腫瘍性腺管と区別できないほどの高分化な形態を示す腺癌である 少なくとも一部に不規則な形状の腺がみられ 腺細胞に核異型が観察される
B 腺上皮および関連病変 Glandular lesions and related lesions 腺上皮および関連病変 Glandular lesions and related lesions 4. 腺癌 Adenocarcinoma b. 類内膜腺癌 Endometrioid adenocarcinoma c. 明細胞腺癌 Clear cell adenocarcinoma d. 漿液性腺癌 Serous adenocarcinoma e. 中腎性腺癌 Mesonephric adenocarcinoma 5. 腺扁平上皮癌 Adenosquamous carcinoma すりガラス細胞癌 Glassy cell carcinoma
C その他の上皮性腫瘍 Other epithelial tumours 1. ミューラー管乳頭腫 Mullerian papilloma 2. 扁平移行上皮癌 Squamotransitional carcinoma 3. 腺様嚢胞癌 Adenoid cystic carcinoma 4. 腺様基底細胞癌 Adenoid basal carcinoma 5. 神経内分泌腫瘍 Neuroendocrine tumours a. カルチノイド Carcinoid b. 非定型的カルチノイド Atypical carcinoid c. 小細胞癌 Small cell carcinoma d. 大細胞神経内分泌癌 Large cell neuroendocrine carcinoma 6. 未分化癌 Undifferentiated carcinoma
非定型的カルチノイド Atypical carcinoid ほとんどが非定型的カルチノイドの像を呈し 定型的カルチノイドは非常にまれである 消化管や肺の定型的カルチノイドに類似した構造を示すが 高い細胞密度や核異型を呈する
小細胞癌 Small cell carcinoma 肺の小細胞癌と同様の組織像を示す 核は小型で N/C 比が高く 核分裂像や壊死傾向が目立つ
大細胞神経内分泌癌 Large cell neuroendocrine carcinoma 胞巣辺縁部に柵状配列を伴う大型充実性胞巣やロゼット形成もみられ さらに核異型や核分裂像も目立つ 以上の神経内分泌腫瘍の診断には 超微形態学的に神経内分泌顆粒を確認するか グリメリウス染色あるいは免疫染色でクロモグラニン A( 挿入図 ) シナプトフィジン CD56(NCAM) などの神経内分泌マーカー陽性を確認する必要がある
Ⅱ. 間葉性腫瘍 Mesenchymal tumours 1. 平滑筋腫 Leiomyoma 2. 平滑筋肉腫 Leiomyosarcoma 3. 低悪性度類内膜間質肉腫 Endometrioid stromal sarcoma, low grade 4. ブドウ状肉腫 Sarcoma botryoides 5. 胞状軟部肉腫 Alveolar soft part sarcoma 6. 悪性末梢神経鞘腫瘍 Malignant peripheral nerve sheath tumour 7. 未分化肉腫 Undifferentiated sarcoma Ⅲ. 上皮性 間葉性混合腫瘍 Mixed epithelial and mesenchymal tumours 1. 腺線維腫 Adenofibroma 2. 腺筋腫 Adenomyoma 3. ウィルムス腫瘍 Wilms tumour 4. 腺肉腫 Adenosarcoma 5. 癌肉腫 Carcinosarcoma Ⅳ. その他の腫瘍 Other tumours Ⅴ. 二次性腫瘍 Secondary tumours
病理診断報告書の記載事項 A. 円錐切除材料 1. 組織型 2. 病変の大きさ 3. pt 分類 4. 脈管侵襲の有無 程度 5. 断端部での腫瘍の有無 B. 子宮摘出材料 1. 組織型 2. 病変の大きさ 3. pt 分類 4. 脈管侵襲の有無 程度 5. 腟壁断端部での腫瘍の有無 6. 子宮傍組織浸潤の有無 7. 郭清リンパ節の転移の有無 部位別の個数 8. 病変以外の子宮の状態, および同時に切除された他臓器の状態
pt 分類 (UICC TNM 分類第 7 版, 2009) A. 子宮頸癌 ptx 原発腫瘍の評価が不可能 pt0 原発腫瘍を認めない ptis 上皮内癌 pt1 子宮に限局 pt1a 顕微鏡によってのみ診断 pt1a1 深達度 3.0 mm 水平方進展 7.0 mm pt1a2 3.0 mm < 深達度 5.0 mm 水平方進展 7.0 mm pt1b 臨床的に肉眼で認める または顕微鏡的病巣が pt1a2 より大 pt1b1 4.0 cm pt1b2 > 4.0 cm pt2 子宮をこえるが 骨盤壁または腟の下 1/3 には 達しない pt2a 子宮傍組織に達しない pt2a1 4.0 cm pt2a2 > 4.0 cm pt2b 子宮傍組織に達する pt3 腟の下 1/3 および/ または骨盤壁 および / ま たは水腎症 無機能腎 pt3a 腟の下 1/3 pt3b 骨盤壁 および / または水腎症 無機能腎 pt4 膀胱粘膜および / または直腸粘膜 小骨盤をこえる