秘地 調査員記入欄 都道府県名 保健所名 区番号 単位区番号世帯番号 統計法に基づく国の統計調査です 調査票情報の秘密の保護に万全を期します 生活と支え合いに関する調査 世帯票 2017( 平成 29) 年 7 月 1 日 調査票枚数 2017 年社会保障 人口問題基本調査 ( ) 枚目 この調査票は統計目的以外には使用しませんので ありのままをご記入ください 厚生労働省国立社会保障 人口問題研究所 100-0011 東京都千代田区内幸町 2-2-3 日比谷国際ビル6 階電話 (03)3595-2984 内線 4454 4450 http://www.ipss.go.jp 記入上のお願い 〇普段住んでいる人について もれなく記入してください 出張や旅行 病気などで 不在の期間が 3 か月未満なら 普段住んでいる人に含めます 〇世帯ごとに記入してください 二世帯居住用の住宅に 親夫婦 子夫婦がいっしょに住んでいる場合などは 1 住居がはっきり分かれている または 2 生計が別々なら 別の世帯となります 各世帯 1 つずつ世帯票を記入してください 原則として世帯主の方が記入してください 世帯主が同居していない場合は 世帯の代表者を世帯主の欄に記入し 世帯の代表者が世帯主としてお答えください 世帯の人数が 9 人以上の場合は 調査票をもう 1 部お渡ししますので 9 人目以降の方は 2 つめの調査票の 2 人目の欄から記入してください 回答の仕方は あてはまる番号を選んで をつけるものと ( ) や に必要な 事柄を書きこむものがあります 回答の仕方がわからないときは 調査員におたずねください 1
問 1 現在お住まいの住宅についておたずねします (1) 現在お住まいの住宅の所有形態 建て方は つぎの中のどれに当てはまりますか ( は1つ) 1 持ち家 ( 一戸建て ) 2 持ち家 ( マンション アパートなどの共同住宅 ) 3 民営の賃貸住宅 4 公営住宅 ( 都道府県 市町村営の賃貸住宅 ) 5 都市再生機構 (UR) 公社等の賃貸住宅 6 給与住宅 ( 社宅 公務員住宅など ) 7 住宅に間借り 8 医療機関 介護保険施設や公的な施設など 9 その他 (2) 住宅の構造は つぎの中のどれに当てはまりますか ( は 1 つ ) 1 木造 2 鉄骨造 ( 鉄骨 ) 鉄筋コンクリート造 3 その他 4 わからない 不明 (3) 住宅の床面積 部屋数を記入してください 平方メートルまたは坪部屋 百十一百十一十 一 アパート マンションなどの共同住宅の場合は 専有の部分の床面積をお答えください 部屋数に台所( キッチンのみのスペース ) 風呂 玄関などは含みません (4) 住宅の建築の年次 ( 完成の年次 ) は つぎの中のどれに当てはまりますか ( は1つ) 1 平成 23 年以降 2 平成 18~22 年 3 平成 13~17 年 4 平成 8~12 年 5 平成 3~7 年 6 昭和 56 年 ~ 平成 2 年 7 昭和 46~55 年 8 昭和 36~45 年 9 昭和 35 年以前 10 わからない 不明 問 2 現在のお住まいについて 次の各項目にあてはまるものに をつけてください あてはまる あてはまらない (1) 水洗トイレがある 1 2 (2) 浴室またはシャワー室がある 1 2 (3) 雨漏り 湿気 破損などの問題がある 1 2 (4) 窓から十分な光が入らない 1 2 (5) 世帯の人数からすると手狭だ 1 (6) 交通の便が悪い 1 2 2 (7) 近隣の騒音がひどい 1 2 (8) 大気汚染 悪臭がひどい 1 2 (9) 地域の犯罪 暴力 荒らし行為に困っている 1 2 (10) 病院 公共施設 買い物 生活施設が遠い 1 2 2
問 3 (1) 先月 (6 月 ) の世帯全員の生活にかかった費用 ( 支出 ) について 1から12の項目に金額を記入してください 各項目への支出がない場合には 0 千円と記入してください 千円未満の金額は 切り捨ててください 1 支出の総額 2 食費 3 電気代 ( ) 万 ( ) 千円 ( ) 万 ( ) 千円 ( ) 万 ( ) 千円 4 ガス代 5 その他の光熱費 6 上下水道代 ( ) 万 ( ) 千円 ( ) 万 ( ) 千円 ( ) 万 ( ) 千円 7 家賃 8 住宅ローンの返済額 9 交際費 ( 老人クラブ費 町内会費 自治会費を含む ) ( ) 万 ( ) 千円 ( ) 万 ( ) 千円 ( ) 万 ( ) 千円 10~12 は 18 歳未満のお子さんのいらっしゃる方におたずねします ( 別居している子を含みます ) 10 学校の授業料 諸経費 11 塾 家庭教師代 12 習い事の費用 ( ) 万 ( ) 千円 ( ) 万 ( ) 千円 ( ) 万 ( ) 千円 (2) 先月 家計簿をつけていましたか? 1 はい 2 いいえ 問 4 あなたの世帯では 過去 1 年の間に お金が足りなくて 家族が必要とする食料が買えないことがありましたか ただし 嗜好品は含みません ( は 1 つ ) 1 よくあった 2 ときどきあった 3 まれにあった 4 まったくなかった 問 5 あなたの世帯では 過去 1 年の間に お金が足りなくて 家族が必要とする衣料が買えないことがありましたか ただし 高価な衣服や貴金属 宝飾品は含みません ( は 1 つ ) 1 よくあった 2 ときどきあった 3 まれにあった 4 まったくなかった 問 6 あなたの世帯では 過去 1 年の間に 経済的な理由で公共料金の未払い 家賃 住宅ローンの滞納 債務の返済ができないことがありましたか ( はそれぞれ 1 つ ) (1) 電気料金の未払い (2) ガス料金の未払い (3) 水道料金の未払い (4) 電話代の未払い 1 あった 1 あった 1 あった 1 あった 2 なかった 2 なかった 2 なかった 2 なかった 3 該当しない 3 該当しない 3 該当しない 3 該当しない (5) 家賃の滞納 (6) 住宅ローンの滞納 (7) 住民税の滞納 (8) その他の債務不履行 1 あった 1 あった 1 あった 1 あった 2 なかった 2 なかった 2 なかった 2 なかった 3 該当しない 3 該当しない 3 該当しない 3 該当しない 3
問 7 生活保護についておたずねします 現在 あなたの世帯では生活保護を受けていますか 1 受けている 1 昭和 2 平成 3 西暦 2 受けていない ( ) 年 ( ) 月から受けている 問 8 あなたの世帯に 市町村の国民健康保険に加入している方はいますか 1 いる ( 付問 1) 国民健康保険の保険料を払っていない期間はありますか? 2 いない 1 ある ( 免除期間は含みません ) 2 ない ( 付問 2) 払っていない期間を1つ選んで をつけてください また 払っていない理由は何ですか ( はいくつでも) 払っていない期間 払っていない理由 1 1~3 か月 1 結婚や転 退職 転居したときに手続きを忘れていたため 2 4~6 か月 2 自分は健康であるため公的医療保険の 3 7 か月 ~1 年未満保険料を支払う利点がないため 4 1 年以上 2 年未満 3 経済的な要因で保険料を支払えないため 5 2 年以上 4 民間の医療保険に加入しているため 6 わからない 5 その他 ( 具体的に ) 問 9 現在 あなたの世帯では 以下の子どもにかかわる手当を受けていますか ( はいくつでも ) 1 児童手当 2 児童扶養手当 3 特別児童扶養手当 4 どれも受けていない 問 10 あなたの世帯の預貯金 ( 貯蓄 ) や借入金についておたずねします (1) あなたの世帯の預貯金 ( 貯蓄 ) 額の総額は およそどのくらいですか 1 貯蓄あり世帯の預貯金の総額万円 2 貯蓄なし億千百十一 (2) あなたの世帯の過去 5 年間の貯蓄の仕方で あてはまるものに をつけてください ( は 1 つ ) 1 ほぼ毎月貯蓄している 2 ときどき貯蓄している 3 ほとんど貯蓄していない 4 全く貯蓄していない (5を除く) 5 貯蓄を取り崩している (3) あなたの世帯に土地 家屋の購入 耐久消費財の購入 教育資金等の生活のための借入金 ( 住宅ローン 教育ローンなど ) はありますか 借入金がある場合には残高の合計額を記入して下さい 1 借入金あり世帯の借入金の総額万円 2 借入金なし億千百十一 4
問 11 あなたの世帯の生活についておたずねします (1) あなたの世帯の生活の状況について 次の各項目にあてはまるものに をつけてください あてはまる あてはまらない金銭的理由その他の理由 1 2 日に 1 回以上 肉 魚 ( ベジタリアンの場合はそれらに相当するもの ) を含む食事を取れる 1 2 3 2 必要なときに医者にかかることができる 1 2 3 必要なときに歯医者にかかることができる 1 2 3 3 4 風邪薬 鎮痛剤 塗り薬などの市販の薬を買うことができる 1 2 3 5 親戚の冠婚葬祭に出席 ( ご祝儀等を含む ) できる 1 2 3 6 普段の生活でバス代や電車代を払うことができる 1 2 3 7 不意の出費に備えた貯蓄がある 1 2 3 8 冷暖房などで家の中を快適な温度に保つことができる 1 2 3 9 火災報知器を設置している 1 2 3 (2) あなたの世帯の耐久消費財の所有状況について 次の各項目にあてはまるものに をつけてください ある 買えない 必要ない 1 家族全員分のベッドまたは布団がある 1 2 3 2 家に洗濯機がある 1 2 3 3 家にテレビがある 1 2 3 4 家に固定電話がある 1 2 3 5 自家用車がある 1 2 3 (3) あなたの世帯の支出の負担感について 次の各項目にあてはまるものに をつけてください とても重い やや重い 負担はない / 感じていない 1 家賃 住宅ローンの返済 修繕費などの住宅費の負担 1 2 3 2 教育費の負担 1 2 3 3 保育料 ベビーシッター代の負担 1 2 3 4 医療費 介護費の負担 1 2 3 5 家計のやりくり 1 ( とても大変 ) 2 ( やや大変 ) 3 ( 大変でない ) 5
問 12 現在の世帯で同居している方全員 (18 歳未満のお子さんも含む ) について お答えください 世帯員番号 01 02 03 04 (1) 性別 1 男性 2 女性 1 男性 2 女性 1 男性 2 女性 1 男性 2 女性 明治 明治 明治 明治 大正 ( ) 年大正 ( ) 年大正 ( ) 年大正 ( ) 年 (2) 昭和昭和昭和昭和出生年月平成 ( ) 月平成 ( ) 月平成 ( ) 月平成 ( ) 月 西暦 西暦 西暦 西暦 0 世帯主 ( あなた ) 1 配偶者 1 配偶者 1 配偶者 本人 2 きょうだい 2 きょうだい 2 きょうだい 3 親 3 親 3 親 4 配偶者の親 4 配偶者の親 4 配偶者の親 (3) 世帯主 ( あなた ) からみた関係 (4) 世帯内に母親がいる場合 その世帯員番号 (5) 世帯内に父親がいる場合 その世帯員番号 (6) 世帯内に配偶者がいる場合 その世帯員番号 (7) 障害者手帳 5 子 5 子 5 子 6 子の配偶者 6 子の配偶者 6 子の配偶者 7 孫 7 孫 7 孫 8 孫の配偶者 8 孫の配偶者 8 孫の配偶者 9 祖父母 9 祖父母 9 祖父母 10 その他の親族 10 その他の親族 10 その他の親族 11 その他 11 その他 11 その他 ( 具体的に ) ( 具体的に ) ( 具体的に ) 1 どれも持っていない 1 どれも持っていない 1 どれも持っていない 1 どれも持っていない 2 身体障害者手帳 2 身体障害者手帳 2 身体障害者手帳 2 身体障害者手帳 ( 等級 ) ( 等級 ) ( 等級 ) ( 等級 ) 3 療育手帳 ( 等級 ) 3 療育手帳 ( 等級 ) 3 療育手帳 ( 等級 ) 3 療育手帳 ( 等級 ) 4 精神障害者保健 4 精神障害者保健 4 精神障害者保健 4 精神障害者保健 福祉手帳 ( 等級 ) 福祉手帳 ( 等級 ) 福祉手帳 ( 等級 ) 福祉手帳 ( 等級 ) 以下は 18 歳未満の方についてお答えください 1 保育所 / 園に通う 1 保育所 / 園に通う 1 保育所 / 園に通う 1 保育所 / 園に通う 2 幼稚園に通う 2 幼稚園に通う 2 幼稚園に通う 2 幼稚園に通う 3 小中高在学 3 小中高在学 3 小中高在学 4 進学準備中 4 進学準備中 4 進学準備中 3 小中高在学 4 進学準備中 (8) 主な活動 5 就業 5 就業 5 就業 5 就業 6 卒業後就職活動中 6 卒業後就職活動中 6 卒業後就職活動中 6 卒業後就職活動中 7 無職 7 無職 7 無職 7 無職 8 家事手伝い 8 家事手伝い 8 家事手伝い 8 家事手伝い 9 主婦 主夫 9 主婦 主夫 9 主婦 主夫 9 主婦 主夫 (9) 健康状態 10 その他 ( ) 10 その他 ( ) 10 その他 ( ) 10 その他 ( ) 1 よい 1 よい 1 よい 1 よい 2 まあよい 2 まあよい 2 まあよい 2 まあよい 3 ふつう 3 ふつう 3 ふつう 3 ふつう 4 あまりよくない 4 あまりよくない 4 あまりよくない 4 あまりよくない 5 よくない 5 よくない 5 よくない 5 よくない 6
世帯員番号 05 06 07 08 (1) 1 男性 2 女性 1 男性 2 女性 1 男性 2 女性 1 男性 2 女性性別明治明治明治明治大正 ( ) 年大正 ( ) 年大正 ( ) 年大正 ( ) 年 (2) 昭和昭和昭和昭和出生年月平成 ( ) 月平成 ( ) 月平成 ( ) 月平成 ( ) 月西暦西暦西暦西暦 1 配偶者 1 配偶者 1 配偶者 1 配偶者 2 きょうだい 2 きょうだい 2 きょうだい 2 きょうだい 3 親 3 親 3 親 3 親 4 配偶者の親 4 配偶者の親 4 配偶者の親 4 配偶者の親 (3) 世帯主 ( あなた ) からみた関係 5 子 5 子 5 子 5 子 6 子の配偶者 6 子の配偶者 6 子の配偶者 6 子の配偶者 7 孫 7 孫 7 孫 7 孫 8 孫の配偶者 8 孫の配偶者 8 孫の配偶者 8 孫の配偶者 (4) 世帯内に母親がいる場合 その世帯員番号 (5) 世帯内に父親がいる場合 その世帯員番号 (6) 世帯内に配偶者がいる場合 その世帯員番号 (7) 障害者手帳 9 祖父母 9 祖父母 9 祖父母 9 祖父母 10 その他の親族 10 その他の親族 10 その他の親族 10 その他の親族 11 その他 11 その他 11 その他 11 その他 ( 具体的に ) ( 具体的に ) ( 具体的に ) ( 具体的に ) 1 どれも持っていない 1 どれも持っていない 1 どれも持っていない 1 どれも持っていない 2 身体障害者手帳 2 身体障害者手帳 2 身体障害者手帳 2 身体障害者手帳 ( 等級 ) ( 等級 ) ( 等級 ) ( 等級 ) 3 療育手帳 ( 等級 ) 3 療育手帳 ( 等級 ) 3 療育手帳 ( 等級 ) 3 療育手帳 ( 等級 ) 4 精神障害者保健 4 精神障害者保健 4 精神障害者保健 4 精神障害者保健 福祉手帳 ( 等級 ) 福祉手帳 ( 等級 ) 福祉手帳 ( 等級 ) 福祉手帳 ( 等級 ) 以下は 18 歳未満の方についてお答えください 1 保育所 / 園に通う 1 保育所 / 園に通う 1 保育所 / 園に通う 1 保育所 / 園に通う 2 幼稚園に通う 2 幼稚園に通う 2 幼稚園に通う 2 幼稚園に通う 3 小中高在学 3 小中高在学 3 小中高在学 3 小中高在学 4 進学準備中 4 進学準備中 4 進学準備中 4 進学準備中 (8) 主な活動 5 就業 5 就業 5 就業 5 就業 6 卒業後就職活動中 6 卒業後就職活動中 6 卒業後就職活動中 6 卒業後就職活動中 7 無職 7 無職 7 無職 7 無職 8 家事手伝い 8 家事手伝い 8 家事手伝い 8 家事手伝い 9 主婦 主夫 9 主婦 主夫 9 主婦 主夫 9 主婦 主夫 (9) 健康状態 10 その他 ( ) 10 その他 ( ) 10 その他 ( ) 10 その他 ( ) 1 よい 1 よい 1 よい 1 よい 2 まあよい 2 まあよい 2 まあよい 2 まあよい 3 ふつう 3 ふつう 3 ふつう 3 ふつう 4 あまりよくない 4 あまりよくない 4 あまりよくない 4 あまりよくない 5 よくない 5 よくない 5 よくない 5 よくない 7
これで世帯票への記入は終わりです もう一度 記入漏れがないかご確認ください 18 歳以上の方は このあとに個人票にも記入してください ご記入いただいた調査票は 世帯票と個人票をあわせて回収用封筒に入れ のり付けしたうえで調査員にお渡しください ご協力ありがとうございました 8