様式 1 号 ( 第 1 条関係 ) 埼玉県教育委員会教育長 様 子ども手当認定請求書 提出年月日 受付確認年月日 属 請求者 性別 男女 生年月日 昭和 職員番号 配偶者の有無 有無 配偶者の 配偶者の職業 ア. 被用者イ. 公務員ウ. 被用者等でない者 続柄生年月日 同居別居の別 監護の有無 生計関係 3 歳未満の子ども 3 歳以上小学校修了前の子ども 小学校修了後中学校修了前の子ども 同別 有無 同一維持 子 同別 有無 同一維持 ど 同別 有無 同一維持 も 同別 有無 同一維持 同別 有無 同一維持 同別 有無 同一維持 取扱者 備考 認定却下年月日 支給開始年月 手当月額 認 円 裏面の注意をよく読んでから記入してください の欄は 記入しないでください 字は 楷書 ( かいしょ ) ではっきり書いてください
記入説明 1 請求者 の欄は 子ども手当の受給資格者本人について記入し 又は該当するものを で囲んでください は 民票上のを記入してください 2 子ども の欄は 請求者が養育( 監護し かつ 生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます ) する18 歳に達する日以後の最初の3 月 31 日までの間にあるすべての子どもについて 記入してください 生年月日 は それぞれ 子どもの 生年月日を記入してください 3 生計関係 の欄は 次によって記入してください ア 同一 は 子どもが請求者自身の子である場合で 請求者がその子どもと生計を同じくしているときに で囲んでください イ 維持 は 子どもが請求者自身の子でない場合で 請求者がその子どもの生計を維持しているときに で囲んでください 添付書類 1 受給資格者及び子どもの属する世帯の全員の民票の写し 2 保護者の扶養する子どもが保護者と別居しているときは 監護生計同一関係申立書 ( 別記様式第 1 号 ) 3 父母に監護されない子どもを監護し かつ その生計を維持しているときは 監護生計推持関係申立書 ( 別記様式第 2 号 )
様式第 2 号 ( 第 2 条 第 3 条関係 ) 額改定認定請求書子ども手当額改定届 提出年月日 受付確認年月日 埼玉県教育委員会教育長 様 属 職員番号 受給者 生年月日 昭和 増額または減額の別増額減額 増額又は減額の原因となる子ども 続柄 生年月日 同居別居の別 監護の有無 生計関係 同別 有無 同一維持 支給対象となる子ども 同別同別同別 有無有無有無 同一維持同一維持同一維持 同別 有無 同一維持 同別 有無 同一維持 増額した理由 ア. 出生イ. その他 ( ) 減額した理由 ア.15 歳に達した日の属する年度が終了したイ. 死亡したウ. 監護しなくなったエ. 生計を同じくしなくなった オ. 生計を維持しなくなったカ. その他 ( ) 事由の発生した年月日 認定改定却下 認定改定却下年月日 改定年月 手当月額 円 取扱者 備考 認 の欄は記入しないでください 字は 楷書 ( かいしょ ) ではっきり書いてください
記入説明 1 の欄は 民票上のを記入してください 2 増額又は減額の別 の欄は 増額 又は 減額 のいずれか該当するものを で囲んでください 3 増額又は減額の原因となる子ども の欄は 受給者が養育( 監護し かつ 生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます ) する子どもに異動があり その結果 子ども手当の額が増額又は減額した場合に その増額又は減額の原因となる子どもについて 次によって記入してください なお 子ども手当の額が減額する場合は 監護の有無 及び 生計関係 の欄は記入する必要がありません 1 生年月日 は それぞれ 子どもの 生年月日 を記入してください 2 続柄 は 子どもの受給者との続柄を記入してください 3 同居別居の別 は 該当するものを で囲んでください 4 監護の有無 は 受給者の子どもに対する監護の状況について 該当するものを で囲んでください 5 生計関係 の欄は 次によって記入してください ア 同一 は 子どもが受給者自身の子である場合で 受給者がその子どもと生計を同じくしているときに で囲んでください イ 維持 は 子どもが受給者自身の子でない場合で 受給者がその子どもの生計を維持しているときに で囲んでください 4 子ども手当の額が増額した理由 の欄は ア 又は イ のいずれか該当するものを で囲み イ を で囲んだ場合には その理由を具体的に記入してください 5 子ども手当の額が減額した理由 の欄は ア から カ までのいずれか該当するものを で囲み カ を で囲んだ場合には その理由を具体的に記入してください 6 事由の発生した年月日 の欄は 4 又は 5 の事由の発生した年月日を記入してください 添付書類 1 受給資格者及び子どもの属する世帯の全員の民票の写し 2 保護者の扶養する子どもが保護者と別居しているときは 監護生計同一関係申立書 ( 別記様式第 1 号 ) 3 父母に監護されない児童を監護し かつ その生計を推持しているときは 監護生計維持関係申立書 ( 別記様式第 2 号 )
様式第 3 号 ( 第 4 条関係 ) 埼玉県教育委員会教育長 様 子ども手当現況届 提出年月日 受付確認年月日 属 受給者 職員番号 性別 男女 生年月日 昭和 配偶者の有無 有無 配偶者の 配偶者の職業 ア. 被用者イ. 公務員ウ. 被用者等でない者 続柄生年月日同居別居の別 監護の生計関係有無 3 歳未満の子ども 3 歳以上小学校修了前の子ども 小学校修了後中学校修了前の子ども 同別 有無 同一維持 子 同別 有無 同一維持 ど も 同 同 別 別 有無 有無 同一維持 同一維持 同 別 有無 同一維持 同 別 有無 同一維持 取扱者 備考 手当月額 認 裏面の注意をよく読んでから記入してください の欄は 記入しないでください 字は 楷書 ( かいしょ ) ではっきり書いてください 円
記入説明 1 子ども手当の受給者は 6 月 1 日から6 月 30 日までの間に 本年 6 月 1 日の現況について この届を提出してください この期間中に提出しないと手当の支払が差し止められることがあります は 民票上のを記入してください 2 配偶者の有無 の欄は 該当するものを で囲んでください ( 受給者の配偶者には 子どもを懐胎した当時婚姻の届出をしていないが 受給者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます ) 3 子ども の欄は 受給者が養育( 監護し かつ 生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます ) する18 歳に達する日以後の最初の3 月 31 日までの間にあるすべての子どもについて 次によって記入してください (1) 生年月日 は それぞれ 子どもの 生年月日を記入してください (2) 続柄 は 子どもの受給者との続柄を記入してください (3) 同居別居の別 は 該当するものを で囲んでください (4) 監護の有無 は 受給者の子どもに対する監護の状況について 該当するものを で囲んでください (5) 生計関係 は 次によって記入してください ア 同一 は 子どもが受給者自身の子である場合で 受給者がその子どもと生計を同じくしているときに で囲んでください イ 維持 は 子どもが受給者自身の子でない場合で 受給者がその子どもの生計を維持しているときに で囲んでください
様式第 5 号 ( 第 7 条関係 ) 子ども手当受給事由消滅届 提出年月日 受付確認年月日 埼玉県教育委員会教育長様 属 職員番号 受給者 生年月日 昭和 ア. 受給者が日本国内にを有しなくなったイ. 受給者が任命権者が異にしたウ. 退職したエ. 子どもについて 次の事実が生じた 消滅した受給事由該当するものを で囲んでください ( ア ) 15 歳に達した日の属する年度が終了した ( イ ) 死亡した ( ウ ) 監護しなくなった ( エ ) 生計を同じくしなくなった ( オ ) 生計を維持しなくなった ( カ ) その他 ( ) オ. その他 ( ) エの場合における子どもの 消滅事由の発生した年月日 取扱者 備考 認 の欄は記入しないでください 字は 楷書 ( かいしょ ) ではっきり書いてください
様式第 6 号 ( 第 9 条関係 ) 未支払子ども手当請求書 提出年月日 受付確認年月日 埼玉県教育委員会教育長様 受給資格がた死亡 属 職員番号死亡した年月日 支給対象であった子ども 請内求の容 月分から支給金額請求金額月分まで 円 支払希望金融機関称口座番号 備考 ( ふりがな ) 請 求 者 - 支給決定年月日 請求却下年月日 の欄は記入しないでください 字は 楷書 ( かいしょ ) ではっきり書いてください
注意 1 支給対象であった子ども の欄は 子ども手当の受給資格があった者 ( 死亡者 ) が養育 ( 監護し かつ 生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます ) していた子どもについて記入してください 2 請求の内容 の欄は 1 の子ども手当の受給資格があった者 ( 死亡者 ) に支払われるべき子ども手当で まだその者が支払を受けていなかったものについて その期間及び金額を記入してください
様式第 4 号 ( 第 5 条 第 6 条関係 ) 子ども手当 変更届 提出年月日 受付確認年月日 埼玉県教育委員会教育長 様 変更前 受 給 者 変更後 変更年月日 変更前 変更後 変更年月日 支給対象となる子ども 変更前 変更後 変更年月日 変更前 変更後 変更年月日 備考 受給者 の欄は記入しないでください 字は 楷書 ( かいしょ ) ではっきり書いてください
注意 1 この届は 受給者が又はを変更した場合及び受給者が養育 ( 監護し かつ 生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます ) する子どもが又はを変更した場合に 提出してください 2 支給対象となる子どものの変更については すべてこの届を提出してください 3 この届には 支給対象となる子どもの属する世帯全員の民票の写しを添えて提出してください 4 この届は 又はを変更してから 14 日以内に提出してください
別記様式第 1 号 監護生計同一関係申立書 下記のとおり 監護生計同一関係にあることを申し立てます 年月日 申立者 記 支給対象となる子ども申立者のとの ( 生年月日 ) 続柄 支給対象となる子どもの 区 分 称 在地 称 支給対象となる子どもの通学する学校 ( 施設病院等 ) の称および在地 在地 称 在地 称 在地 称 在地別居の理由次の該当事項に を付し 要事項を記入してくたさい 監護1 毎月金品の仕送りをしている ( 月円 ) 2 毎月ではないが 金品の仕送りをしている ( 月平均円 ) 生3 生活が苦しいため金品の仕送りはできないが子どもに対する監督保護は行っている計同( 子どものところへ行く 子どもを呼ぶ ) 一4 就業しており 自活できる収入を得ているが 子どもに対する監督保護は行っているの( 子どものところへ行く 子どもを呼ぶ ) 事実5 日常生活について指示連絡を行っている 6 休暇等には帰省している 7 別居の理由が消滅したときは 再び起居をともにする
監護生計維持の事実別記様式第 2 号 監護生計維持関係申立書 下記のとおり 監護生計維持関係にあることを申し立てます 年月日 申立者 記 支給対象となる子ども申立者のとの ( 生年月日 ) 続柄 支給対象となる子どもの 区 分 称 在地 称 支給対象となる子どもの通学する学校 ( 施設病院等 ) の称および在地 在地 称 在地 称 在地 称 在地 監護生計維持するに至った理由 次の該当事項に を付し 要事項を記入してくたさい 1 生計費の全部を支出している ( 月 円 ) 2 生計費の大半を支出している ( 月 円 ) 3 通常必要とされる監督保護を行っている 4 子どもの有に属する得の有無 ( 有月 円 無 ) 5 他の人から生計費の送金を受けている ( いる月 円 いない )
カード 子ども手当報告書 1 2 3 22 年 6 月分 X 3 1 ( 属長 ) 記入者電話 属修支 2 月 3 月正出区科属コード職員番号分目 1 万円 5 千円 1 万円 5 千円子ども子ども 出 4 月 5 月 合計金額 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 24 25 26 27 30 31 32 33 40 41 46 47 48 49 50 51 52 53 ( 注 ) 22 年 6 月報告時のみ使用すること 枚中枚目
送付表 22 年月日 教育事務長様 学校長 子ども手当の認定に係る児童手当受給者台帳の写し等の提出について 児童手当受給資格者に関する特例措置の適用対象である次に掲げる職員について 児童手当受給者台帳の写し等を提出します 職員職員番号 配偶者の有無 配偶者 台帳の写しの枚数 額改定認定請求書の有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 有無 職員職員番号欄は電算ゴムを使用してください 児童手当受給者台帳の写しの右上余白に学校学校コードのゴムを押 してください 担当者 電話番号