( 法テラス記入 ) 援助番号 : 氏名 : 免除に関する確認票 ( 世帯用平成 29 年 8 月版 ) 以下の項目について 該当するものにはチェック欄への と必要事項を記載の上 各書類をご用意ください A 収入要件について次の1~3の項目に記入し それに関する資料を提出してください 1-1. 同居家族人数 ( 含む ) ( ) 人 -2. の有無 ( 有 無 ) 同居家族人数とは ご ( 内縁関係含む ) 扶養している家族の合計人数です 対象者 ( 全員必ず提出してください ) 住民票の写し (3か月以内のもの 世帯全員分 本籍 続柄 の記載があるもの) 2 収入について 対象者 ( 全員必ず提出してください ) 課税 ( 所得 ) 証明書または非課税 ( 所得 ) 証明書 ( 最新年度のもの ) 課税 ( 所得 ) 証明書または非課税 ( 所得 ) 証明書 ( 最新年度のもの ) の収入について記入し 必要書類を提出してください チェック欄金額記入欄 注 1 給与 注 1 自営業収入 注 2 賞与 国民年金 厚生年金 共済年金 企業年金 年金基金 児童扶養 ( 一人注 3 親 ) 手当 婚姻費用分担金 養育費 親族等から援助を受けている 給与明細書の写し ( 直近 2 か月分 ) 受領印のある直近 1 年分の確定申告書 ( 第一表 二表 ) の写し 年金振込通知書 裁定通知書または支給額変更通知書の写し (1 年以内のもの ) 年金振込通知書 裁定通知書または支給額変更通知書の写し (1 年以内のもの ) 円 / 年 援助者の続柄( ) 毎月の援助額が決まっている ( ) 毎月の援助額は決まっていないが 住居や食事の提供を受けている 注 1: 直近の給与 自営業収入額から税金 社会保険料を引いた額を記載してください 注 2: 年間の支給合計額を記載してください 就労して 1 年未満の場合 年間の満額支給見込み額を記載してください 注 3: 児童手当と児童扶養 ( 一人親 ) 手当は取扱いが異なります 児童手当は収入に加算する必要はありません 免除に関する確認票 - 1 -
の収入について ( 内縁関係含む ) チェック欄金額記入欄 注 1 給与 給与明細書の写し ( 直近 2 か月分 ) 注 1 自営業収入 受領印のある直近 1 年分の確定申告書 ( 第一表 二表 ) の写し 注 2 賞与 円 / 年 国民年金 厚生年金 共済年金 年金振込通知書 裁定通知書または支給額変更通知書の写し (1 年以内のもの ) 企業年金 年金基金 年金振込通知書 裁定通知書または支給額変更通知書の写し (1 年以内のもの ) 児童扶養 ( 一人注 3 親 ) 手当 婚姻費用分担金 養育費 親族等から援助を受けている 援助者の続柄( ) 毎月の援助額が決まっている ( ) 毎月の援助額は決まっていないが 住居や食事の提供を受けている 注 1: 直近の給与額から税金及び社会保険料を引いた額を記載してください 注 2: 年間の支給合計額を記載してください 就労して 1 年未満の場合 年間の満額支給見込み額を記載してください 3 次の支出がある場合は 金額を記入し 必要書類を提出してください チェック欄金額記入欄 1 賃貸借契約書の写し 家賃 住宅ローン 住宅ローン契約書 2 領収書 ( 引落しの場合は通帳写しでも可 ) 医療費 ( 継続して発生するもの ) 支払明細書 ( 直近 2 か月分 ) 教育費 ( 塾 習い事を除く ) 支払明細書 ( 引落しの場合は通帳写しでも可 ) 職業上やむを得ない出費 ( 継続して発生するもの ) 支払明細書 ( 引落しの場合は通帳写しでも可 ) 免除に関する確認票 - 2 -
B 資産要件について次の1~7の項目を記入し 必要書類を提出してください 1 現金 チェック欄 金額記入欄 ( 円 ) ( 円 ) 2 預貯金 ( 残高合計額 : 円 ) チェック欄チェック欄 通帳の写し : 過去一年分 (1 表紙 2 表紙裏の見開き 3 普通預金ペー ジ 4 定期預金ページ ( 預金がない場合も提出してください )) (1 年以内に解約したものを含む ) 最終記帳日が2 週間以内であること 別添用紙ア ( 提出通帳一覧表 ) 別添用紙イ ( 不定期 高額入出金一覧表 ) 預金通帳を紛失した場合 通帳のない口座の場合 取引履歴がわかるもの ( 過去 1 年分 ) または 預金証書の写し 過去 1 年以内に通帳に 合算記帳 ( おまとめ ) がある場合 合算期間の取引履歴がわかるもの 銀行等の口座を持っていない 通帳の写し : 過去一年分 (1 表紙 2 表紙裏の見開き 3 普通預金ペー ジ 4 定期預金ページ ( 預金がない場合も提出してください )) (1 年以内に解約したものを含む ) 最終記帳日が2 週間以内であること 別添用紙ア ( 提出通帳一覧表 ) 別添用紙イ ( 不定期 高額入出金一覧表 ) 預金通帳を紛失した場合 通帳のない口座の場合 取引履歴がわかるもの ( 過去 1 年分 ) または 預金証書の写し 過去 1 年以内に通帳に 合算記帳 ( おまとめ ) がある場合 合算期間の取引履歴がわかるもの 銀行等の口座を持っていない 3 有価証券等 ( 株式 投資信託 出資金 積立金 互助会など ) ( 時価合計額 : 約円 ) チェック欄 証券等の写し ( 証券がある場合 ) 時価を証する資料 証券等の写し ( 証券がある場合 ) 時価を証する資料 免除に関する確認票 - 3 -
4 保険 生命保険 共済 個人年金保険 損害保険等すべて含みます 名義の保険で家族等が支払ってい るもの 家族名義の保険でが支払っているものについても 原則として提出が必要です チェック欄 保険証券の写し 解約返戻金証明書または解約返戻金がないことが確認できる資料 ( 車の任意保険等 解約返戻金がない保険証券も提出が必要です ) 1 年以内に解約した保険がある (1 年以上保険に加入していない ) 保険証券の写し 解約返戻金証明書または解約返戻金がないことが確認できる資料 ( 車の任意保険等 解約返戻金がない保険証券も提出が必要です ) 1 年以内に解約した保険がある (1 年以上保険に加入していない ) 加入中の保険がある場合 下記にご記入ください 保険会社 契約者 解約返戻金の有無と金額 その他 ( ) 円 その他 ( ) 円 その他 ( ) 円 1 年以内に解約した保険がある場合 下記にご記入ください 保険会社 契約者 解約時期 解約返戻金 年 月頃 ( ) 円 その他 年 月頃 ( ) 円 その他 年 月頃 ( ) 円 その他 1~4( 現金 預貯金 有価証券等 保険の解約返戻金 ) の合計額 合計 円 合計が 66 万円を超える場合は やむを得ない出費や支出予定について 具体的に記入してください ( 例 : 病気治療中であり 手術費用として蓄えた ) 免除に関する確認票 - 4 -
5 不動産 a. ご自宅について 区分 持ち家 賃貸 その他 ( 建物 ) ( 土地 ) ( 借主 ) ( 居住先 ) 所有者等 所有 所有 親族所有 その他 ( 所有者 : ) 共有の場合 ( ) と共有 所有 所有 親族所有 その他 ( 所有者 : ) 共有の場合 ( ) と共有 その他 ( 関係 : ) 施設入所 知人宅 その他 ( 居住先 : ) b. 所有 共有不動産について 遺産分割協議が終わっていない不動産 相続はしているが相続登記が終わっていない不動産も含みます また 自宅以外の農地 山林等も含みます チェック 欄 固定資産評価証明書 ( 最新年度のもの ) 不動産を手放せない事情について 具体的に記入してください ( 例 : 農地を所有しているが 農業で生計を立てているため売却できない ) 注 無資産証明書 ( 固定資産課税台帳に登録されていないことの証明書 ) 自治体が無資産証明書を発行していない 固定資産評価証明書 ( 最新年度のもの ) 不動産を手放せない事情について 具体的に記入してください ( 例 : 農地を所有しているが 農業で生計を立てているため売却できない ) 注 無資産証明書 ( 固定資産課税台帳に登録されていないことの証明書 ) 自治体が無資産証明書を発行していない 免除に関する確認票 - 5 -
6 自動車について ( 任意保険に加入している場合は 4 ページの 4 保険 欄にご記入ください ) チェック欄 車検証の写し 自動車を手放せない事情について 具体的に記入してください ( 例 : 共交通機関のない山間部に居住しており 障害がある家族の通院や移動に必要である ) ( 台 ) 7 家にある高額 ( 時価 20 万円以上 ) なもの チェック欄 時価を証する資料 品名と手放せない事情について 具体的に記入してください 品名 :( ) 時価を証する資料 品名と手放せない事情について 具体的に記入してください 品名 :( ) 上記の収入や資産の資料について の資料を提出できない場合は その理由を記入してください ( 例 : 事件の相手方のため と別居しており 扶養関係にないため ) 免除に関する確認票 - 6 -
C 資力回復困難要件について該当する に を入れ 必要書類を提出してください チェック欄 年齢が 65 才以上である 次のいずれかの障害がある 国民年金法による障害基礎年金の支給を受けている 厚生年金法による障害厚生年金の支給を受けている 労働者災害補償保険法による障害補償給付を受けており 身体障害等級が1 級 ~7 級である 身体障害者手帳 1 級 ~4 級である 精神障害福祉手帳 1 級 ~2 級である 上記 2の障害のある者を扶養している 病気で長期療養が必要なため 現に収入を得ておらず かつ 今後 1 年程度の間に働くことが見込めない なし 各種障害者手帳の写しまたは 障害年金受給資料 ( 年金ハガキ 年金証書等 ) 被扶養者の各種障害者手帳の写しまたは 被扶養者 ( を除く ) の障害年金受給資料 ( 年金ハガキ 年金証書等 ) 診断書 ( 就労について記載のあるもの ( 例 : 今後 年程度は就労困難 ) が望ましい ) 上記 1~4には当てはまらないが 今後 1 年から2 年の間に生計が改善される見込みに乏しい ( 事情を具体的に記入してください ( 例 : 要介護 ( 寝たきり状態 ) の親を1 人で介護しており 就労時間を増やせない )) 左記事情が分かる書類 ( 介護認定 診断書 療育手帳など ) があれば提出してください この 免除に関する確認票 の内容に間違いはありません 年月日作成者 : 印 必ず記入してください! 免除に関する確認票 - 7 -
別添用紙ア 提出通帳一覧表 所有の口座について 残高にかかわらず 金融機関と口座名義が確認できるページ 過去 1 年分の取引のページ 定期預金のページの写しを 免除申請日から 2 週間以内に記帳の上ご提出ください 金融機関席口座番号通帳の期間 最後に記帳した日 ( 申請日の 2 週間以内に記帳 ) 定期預金積立等 年 月 日 ~ 年 月 日 年 月 日 有 無 年 月 日 ~ 年 月 日 年 月 日 有 無 年 月 日 ~ 年 月 日 年 月 日 有 無 年 月 日 ~ 年 月 日 年 月 日 有 無 年月日 ~ 年月日年月日有 無 年月日 ~ 年月日年月日有 無 年月日 ~ 年月日年月日有 無 事件の解決金や養育費等の入金先となっている口座で お子さん ( または親族 ) 名義の口座があれば 残高にかかわらず 金融機関と口 座名義が確認できるページ 過去 1 年分の取引のページ 定期預金のページの写しを 免除申請日から 2 週間以内に記帳の上ご提出ください 金融機関口座番号 名義人通帳の期間 最後に記帳した日 ( 申請日の 2 週間以内に記帳 ) 定期預金積立等 口座番号 : 名義人 : 子 親族 その他 年月日 ~ 年月日年月日有 無 別添用紙ア
別添用紙イ 不定期 高額入出金一覧表 過去 1 年分の預貯金のうち 不定期の入金 ( 少額のもの含む ) と 10 万円以上の出金について下記に記入してください 通帳の写しに直接記載いただいても構いません 通帳 ( 金融機関 : 口座番号 : ) 日付入金 出金金額用途 内容 例 :H28 年 12 月 1 日入金 出金 15 万円保険の解約返戻金 入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金 通帳 ( 金融機関 : 口座番号 : ) 日付 入金 出金 金額 用途 内容 入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金 通帳 ( 金融機関 : 口座番号 : ) 日付 入金 出金 金額 用途 内容 入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金入金 出金 書ききれない場合は 別の用紙にご記入いただくか 通帳写しへ直接書き込んでください 上記記載以外でも 用途 内容をお尋ねする場合があります 別添用紙イ