成年後見用財産目録

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1 備考欄を活用するなどして, 分かりやすく 正確な記載をしましょう! 記載例 財産目録 ( 成年後見用 財産目録を作成した年月 日を記載してください 各該当部分の 欄を, チェックし忘れな平成 7 年 5 月 0 日 いようにしてください 作成者氏名福岡太郎 印 < 記入方法 > 本人 ( 判断能力が不十分で援助が必要な方 の全ての財産と今後の収支予定についてご記入く ださい 該当選択肢の にレ点でチェックし, 相続分 共有持分の不動産や被後見人以外の名義 で管理している預金等については, その旨を備考欄にご記載ください 欄が不足して全てを書き 切れない場合は,A 版の適当な紙に記載し, 別紙として添付していただければ結構です 実際に通帳を管理している人の氏 預貯金 ( 普通預金 定期預金など 名を記載してください No 金融機関 支店名 種類 口座番号 金額 通帳保管者 備考 銀行 支店 普通 56,670,890 円 福岡太郎 H7.5.9 現在 銀行 支店 定期 5678,000,000 円福岡太郎 H7..9 現在 ゆうちょ銀行 通常 ,0 円 福岡太郎 H7.5. 現在 通帳の記帳は, 財産目録提出日前からヶ月程度以内の 最新の状態 のものを提出してください. 備考欄 には, いつの時点 の金額なのか記載してください 預金通帳のコピーの取り方 を参照してください 表紙 や 表紙の次の ページ も忘れないようにコピーしてください 合計 5,650,9 円 上記内容を証明する資料として, 通帳の写し ( 記帳済のもので, 原則として前回報告時以降のもの を添付する 有価証券 ( 株式 国債 社債 手形 小切手など No 種類銘柄 振出人等額面金額数量管理者備考 株式 電器,000 株福岡太郎 株式 食品 0,000 株福岡太郎 5 6 上記内容を証明する資料として, 直近の残高報告書等の写しを添付する 財産目録 (/ - 8 -

2 生命保険等 ( 被後見人が契約者又は受取人になっているもの No 保険会社名種類 証書番号保険金額受取人証書管理者備考 ( 株 生命医療保険 ,000,000 円相続人 福岡太郎 H9.8 満期 上記内容を証明する資料として保険証書など, 各裏付資料は必ず添付してください 現金, 貸金, その他 No 種類 特徴等金額 ( 価格 管理場所 ( 管理者, 借受人等 備考 貸付金 合計額 を忘れなく! 00,000 円借受人長崎良子 毎月 5,000 円ずつ返済 預貯金 に末日振込 後見人の自宅等で保管することは, 合計 00,000 円財産の混同や紛失に繋がることから 上記内容を証明する資料として, 契約書等を添付する 5 負債 ( 銀行, 信販会社, 候補者, 親族等から被後見人が借り入れている債務認められません 本人の負債内容は次のとおり 別紙一覧表のとおり 負債は存在しない 不明 No 種類債権者名借入等金額残額返済方法 備考 ローン クレジット 500,000 円 0,000 円 H7.5.6 現在 預貯金 から毎月 5,000 円 自動引落し.. 備考欄 は詳細に合計 500,000 円 0,000 円記載してください 上記内容を証明する資料として, ローン契約書 ( 借用書 又は返済明細書等の写しを添付する 6 不動産 ( 土地, 建物 No 所在地内容 ( 種類 面積備考 ここでいう 保険金額 とは, 保険契約にかかる 死亡保険金額 や 満期金 のことです ( 納めている保険料金額のことではありません 福岡市中央区城内 番 号.. 備考欄 の記載には, 詳細な情報を記載してください 保険料の引落し元などを, 分かりやすく工夫してください その他 ( 畑! 注意! 0 万円以上の 現金 を, 685 別途, 別紙 で作成する場合は, この財産目録の形式 ( 記載事項や記載順序等.. を準用してください その際は, 必ず A その他判 とし (, 左端はセンチ程度.. を設けてください その他 ( 前回の報告から数年経過している場合や不動産の処分を行った場合は, 全部事 項証明書の提出をお願いすることがありますので その他 (, 予めご了承ください 上記内容を証明する資料として, 納税通知書, 固定資産評価証明書, 登記事項証明書のいずれかを添付する 財産目録 (/ - 9 -

3 ( 注意 このページは収支予定表です 本人の今後の収入 支出の予定について, 漏れのないようにご記入ください. 7 定期的な収入 ( 被後見人の給与, 年金, 賃料等の定期的収入をそれぞれ月額平均で記入 本人の定期的な収入は次のとおり 別紙一覧表のとおり 本人に収入はない 不明 No 種類金額 ( 月額 管理状況 ( 管理者 入金銀行等 備考 年金 国民年金 厚生年金 年金 給与 ( 役員報酬等を含む 不動産収入 ( 家賃 地代等 68, 円福岡太郎, 預貯金 に入金 50,0 円同上 介護保険 高額医療払戻し 5 貸付金 5,000 長崎良子から 目録 のとおり 合計,6 円 (A 上記内容を証明する資料として, 確定申告書, 給与明細書., 年金額決定通知書等を添付してください 8 定期的な支出 ( 被後見人の定期的支出をそれぞれ月額平均で記入 本人の定期的な支出は次のとおり 別紙一覧表のとおり 本人の支出は特にない 不明 No 種類金額 ( 月額 備考 ( 支払先など 施設費 ( 入所費, 諸経費 医療費 ( 入院費, 通院費 約 60,000 円〇〇ホーム 預貯金 から自動引落し 差入品 ( 衣類 オムツ等 約 0,000 円現金出納帳及び領収書添付.. 所得税 備考欄 等の記載には, 詳細な情報を記載してください 公租公課 住民税 固定資産税.. 備考欄 等の記載には, 詳細な情報を記載してください 振込先など, 分かりやすく工夫してください 振込先など, 分かりやすく工夫してください 約,000 円年額,000 円 預貯金 から自動引落し 社会保険料 約 8,000 円 か月に 度 預貯金 から自動引落し 食費 財産目録 の ~6 の各項目との関連性を 5 日常生活費 光熱費記載してください 住居費その他 6 負債返済 ( ローン等 5,000 円目録 5 記載のとおり 7 家族への扶養料 8 保険料 9,000 円目録 (( 株 生命 の保険料 合計約 0,000 円 (B ここの記入も忘れなく! 上記内容を証明する資料として, 納税証明書, 保険料の決定通知書, 財産管理計画 を立てましょう 9 毎月の収支予定 ( 今後予想される財産の増減の金額を記入 上記の (A-(B により計算した金額 定期的な収支の予定としては, 月額で 約 万円の黒字 約万円の赤字 財産目録 (/ が見込まれる - 0 -

4 ( 注意 このページは, 本人が相続人となっている 遺産分割未了の相続財産 がある場合にのみご記入ください 0 相続関係について こういった財産がない場合は, ない にチェックを入れてください 本人が相続人となっていて, 遺産分割未了の相続財産はありますか ある ない ある とお答えいただいた方のみ以下の質問にお答えください 被相続人について ア被相続人の氏名 : ( 福岡誠一 あくまで 被後見人 が 相続人 となっている 遺産分割未了の相続財産 が対象です イ本人との関係 : 本人は, 被相続人の ( 妻 にあたる ウ法定相続分 : 本人の法定相続分は遺産全体の ( 分の である 遺産預貯金 ( 普通預金 定期預金など 遺産の内容は次のとおり 別紙一覧表のとおり 当該財産は存在しない 不明 No 金融機関 支店名 種類 口座番号 金額 通帳保管者 備考 銀行 支店 普通 567,550,000 円 福岡太郎 H6.9.0 現在 銀行 支店 定期 56789,000,000 円 福岡太郎 H6.9.0 現在 合計 6,550,000 円 遺産不動産 ( 土地, 建物 遺産の内容は次のとおり 別紙一覧表のとおり 当該財産は存在しない 不明 No 所在地内容 ( 種類 面積備考 福岡市中央区大手一丁目〇番〇号 福岡市中央区大手一丁目〇番〇号 その他の遺産 宅地 居宅 宅地 居宅 建坪 0.5 現在, 申立人家族が居住している 遺産の内容は次のとおり 別紙一覧表のとおり 当該財産は存在しない 不明 No 種類 特徴等金額 ( 価格 管理場所 ( 管理者, 借受人等 備考 各該当部分の 欄を, チェックし忘れないようにしてください 以上, 記載した各財産目録の 裏付資料 を, きちんと整理した上で, そのコピーを提出 してください コピーの取り方については, 提出書類の書式について を参照してください 合 計 上記内容を証明する資料があれば, その写しを添付する ( すでに提出済みの場合は不要 財産目録 (/ - -

5 提出書類の書式について 裁判所に提出する各種書面の書式について裁判所に対して資料などの書面を提出される場合には, 原則としてA 版 (97ミリ 0ミリ, このパンフレットと同じ大きさ の用紙をご利用ください ただし, どうしてもA 版では収まらない場合には,A 版 (0ミリ 97ミリ,A 版の倍の大きさ をご利用ください また, 記録につづって保存する関係から, 下図のように左端にセンチのとじ代 ( ができるようにしてください 0 ミリ 0 ミリ A 版 A 版 預金通帳のコピーの取り方について 預金通帳をコピーする際には, 以下の要領でお願いします 書式については, 上記 に記載のとおりです A 版用紙を用いて, 左端にセンチのとじ代 ( ができるようにしてください 下図のとおり, 表紙 と 表紙の次の見開きページ, をコピーしてください 年以内に通帳が更新されている場合には, 更新前の通帳も同様にコピーしてください 右上に財産目録の預貯金番号を記載してください 銀行 銀行 支店 6..7,000 5, ,000,70 総合口座通帳 様 - -

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< F31312D332D AC944E8CE38CA990A CC > HDS-R MMSE IQ=,, Tel Tel 4 鑑定について 診断書の手引き, 鑑定書の作成の手引き http://www.courts.go.jp a -- -- -- -4- -5- a -- -- 5 6 7 -- 各項目の添付書類を必ず提出してください ( 本人氏名 : ) 申立人氏名印 書ききれない場合には, 適宜紙を足してください 不動産 ( 土地 建物 ) 財産目録 ( 平成年月日現在

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