A Case of Severe Valgus Knee with Rheumatoid Arthritis Daiya HATTORI, et al. Department of Rheumatology, Aichi Medical University Abstract An RA patient with a severely valgus knee was treated with total knee arthroplasty (using a Nexgen LCCK). The patient was a woman aged 77 years. Pre-and postoperative axial alignments were measured on weight-bearing long-standing radiographs. Clinical data summarized using the Japan Orthopaedic Association score (JOA score). The f emoro-tibial angle (FTA) was 145 preoperatively and 175 postoperatively. The preoperative flexion angle was 90 and the postoperative flexion angle was 120. The preoperative JOA score was 26 points and the postoperative JOA score was 61 points. The patient was satisfied with the results of the operation. Key words: total knee arthroplasty, valgus deformity, RA
62 43歳 時RA発 左 膝TKA施 症 徐 々 に 両 膝 痛 出 現 し60歳 時 行 右 膝 痛 残 存 して い た が 手 術 に 不 安感 を抱 き経過 観察 され てい た その後 徐 々 を横 切 し腸 靱 帯 を脛 骨 付 着 部 で 剥 離 膝 窩 筋 腱 を 切 離 し外 側 ス ペ ー ス を 獲 得 した が,MCL (内 側 側 副 靱 帯)は 非 薄 化 し内 側 不 安 定 性 は残 に右膝 外反 変形 の進行 を認 め 歩行 困難 とな る が 存 した 骨 外 側 に 直 径60mm,深 放 置 70歳 時,ほ 度 の 骨 欠 損 が 認 め られ た が(図3),腓 ぼ 歩 行 不 能 と な り,家 族に 勧 め られ 手 術 目的 に て 入 院 と な る レベ ル で 骨 側 の 骨 切 り後,そ 2)身 20mm,深 体 所見 両 肩 関 節,両 手 関 節,両 PIP関 節 にLarsengrade4の 足 関 節,両 手MP, 変 形 を 認 め,血 検 査 所 見 に てCRP1.35mg/ml, 曲90,伸 展 25 JOA 点,総 骨頂 点 の骨 欠損 は直径 度 と な り,周 囲皮質骨 が 保 た れ て い た た め 骨 セ メ ン ト補 填 と した 内 側 液 のcystに 対 し て は掻 爬 後impaction bone graft を 行 っ た 大 腿 四 頭 総 腱 の 緊 張 強 く屈 曲 制 限 を ESR28mm/h と軽 度 の 疾 患 活 動 性 を 認 め た 右 膝ROMは さ5mm程 さ40mm程 屈 scoreで は 疼 痛 点 数20 合26点 で あ っ た 内 側 支 持 機 構 の 著 明 認 め た た め 大 腿 四 頭 筋 腱 のV-Y延 (図3) 長 を加 え た 術 後 単 純X線 像 に てFTAは173, joint lineの 上 昇 や 膝 蓋 骨 外 側 偏 位 は認 め な い(図4) な 不 安 定 性 と膝 蓋 骨 外 側 脱 臼 を 認 め た(図1) 後療 法 お よび結 果 単 純X線 像 に てFTA145 の 高 度 外 反 変 形 と, 骨 外 側 に 広 範 な 骨 欠 損 を 認 め た ま た経 骨 外 顆 後 療 法 は1週 後 よ りactiveROM訓 部 は骨 折 後 に 認 め られ る よ う な骨 増 殖 像 を 呈 し 後 よ りpassive て い た(図2) 練 を 開 始 した 合 併 症 で あ る腓 骨 神 経 麻 痺 や 膝 3)治 蓋 骨 壊 死,膝 療 拘 束 型 人 工 膝 関 節 で あ るZimmer社 LCCKに てTKA施 入 した が 膝 蓋 骨 の 翻 転 が 得 られ ず,大 腱 にsnip 製Nexgen 行 内側 傍膝 蓋 進 入 法 に て進 腿 四頭 筋 incisionを 加 え 膝 蓋 骨 を 翻 転 し,後 側 を 展 開 した LCL(外 惻 々 副 靱 帯)周 外 ROM訓 位 訓 練,歩 蓋 骨 外 側 偏 位 は 認 め ず,術 年 の 時 点 で はROMは JOA 練,立 練,3週 scoreは61点,移 屈 曲120,伸 後2 展-10, 動 動 作 は 藤 林 分 類 の4b (実 用 性 の あ る車 椅 子 動 作)か 可)と 行訓 ら3d(屋 内歩 行 改 善 し経 過 良 好 で あ る 囲組 織 考 は 癒 着 が 強 く 同 定 不 能 で あ っ た 後 外 側 関 節 包 Krackowの 察 外 反 変 形 分 類4)は3型 に 分 類 され, 1型 は 大 腿 骨 外 側 顆 部 の 骨 欠 損 と外 側 支 持 組 織 の 拘 縮,2型 は1型 に内側 支持 機 構 の弛緩 を伴 う もの,3型 は過 度 な補正 を された 高位腥 骨 骨 切 り術 後 の もの と定 義 さ れ て い る 本 症 例 は 大 腿 骨 外 側 顆 部 お よ び 骨 外 顆 骨 欠 損 と外 側 支 持 組 織 の 拘 縮,MCLの 著 明 な 弛 緩 を 認 め,2型 と判 定 し た 外 反 変 形 に対 して は 高 度 な 手 術 手 技5,7 9)が 要 求 さ れ る 正 確 な 骨 切 除 と腸 経 靱 帯 や 後 外 側 関 節 包,膝 窩 筋 腱,LCLな どの外 側 支 持 機 構 を 剥 離 し適 切 な ア ラ イ メ ン トを獲 得 す る 事 が 重 要 で あ る 骨 切 除 に つ い て は 大 腿 骨 外 側 顆 部遠 位 を切 除基 準 とす る と内側顆 部 の過度 の 骨 切 除 と厚 い 脛 骨 イ ンサ ー トの 挿 入 が 必 要 で あ り, joint lineの 上 昇 に よ るPF jointや 伸 展 機 構 に 与 え る 影 響 が 危 惧 さ れ る 大 腿 骨 内 側 顆 部 図1初 診 時下肢 正面 遠 位 を 切 除 基 準 とす る 方 法 はWhiteside11)ら が 推
63 a.正 b.側 面像 面像 内 外 側 側 c.軸 図2術 前 単純X線 像 奨 す る よ う に,大 腿 骨 外 側 顆 部 に骨 欠 損 を生 じ, augmentationや 骨 移 植 が必 要 とな る が 正 確 な joint lineの 再 現 が 可 能 で あ り,有 用な方法 と 考 え る 外 側 解 離 に つ い てChristophers9)ら は7 体 の 新 鮮 凍 結 死 体 膝 を 用 い,個 織 の 剥 離 に よ る伸 展,屈 測 定 した PCL,後 々の外側 支持 組 曲 ギ ャ ップ の 増 加 量 を 外 側 関 節 包,腸 靱 帯 や膝 窩 筋 腱 へ と完 全 剥 離 を 進 め て い く と屈 曲,伸 写 像 展 に よ り,術 者 の 制 御Fに イ ン プ ラ ン トを 挿 入 し う る外 側 ス ペ ー ス を 獲 得 す る こ とが 出 来 る 本 症 例 に お い て も外 側 支 持 機 構 の 完 全 剥 離 に て 適 切 な ア ラ イ メ ン トを 獲 得 す る 事 が で き た 2型 の 外 反 変 形 で は 弛 緩 したMCLの 再建 が 問題 とな る 再 建 法 と して はMCLの 腱,他 家 腱,人 縫 縮,前 進 術 や 自家 工 靱 帯 な ど に よ るMCLの 再 建, にお いて ほぼ 同等 の ギ ャ ップの増 加量 が 得 られ あ る い は拘 束 型 機 種 の 使 用 な どが 挙 げ ら れ る る と報 告 して い る こ の よ う に 高 度 外 反 膝 に お 本 例 に お い て はMCLは い てLCLを 材 料 と して 使 用 す る事 は不 可 能 で あ った 含 め外 側支 持組 織 を順 次剥 離 す る事 瘢 痕 を残 す の み で 再 建
64 a.大 腿 骨 遠 位b.脛 骨外 顆 骨欠 損部 図3術 Nexgen LCCK型 過 伸 展5,内 人 工 膝 関 節 は 理 論 上 屈 曲120, 外 旋4,内 さ れ て お り, hinge型 お り,長 lineの 慮 す れ ば 有 用 で あ る と考 え た 外 反3 の 動 き が 許 容 ま 機 と 比 し セ メ ン ト骨 界 面 に 及 ぼ す ス トレ ス は 少 な い と さ れ て い る しか しradiolucent 中所 見 1)FTA145 発 生 が 危 惧 さ れ 2)こ 功 率 を 報 告 し,ま good以 上 は70%と の こ と よ りRAに 好 結 果 を 示 して い る 以 上 伴 う2型 束 型 機 種 の 使 用 は,患 高 度 外 反 膝 に 対 し拘 者 の 活 動 性,年 表1拘 の 症 例 に 人 工 膝 関 節 置 換 術 を 行 い,適 切 側支 持 機 構 の 剥離, 拘 束型 機種 を用 い良好 な結果 を得 た 高 い成 た 他 の 報 告1.3.5.10);に お い て も の 高 度 外 反 膝 を 呈 し たRAの1例 なjoint lineの 再 現,外 る し か し 中 期 臨 床 成 績 に つ い てHartford2 )(表1)はexcellent58%,good24%と め を 経 験 した 高 い発 生 率 も報 告 さ れ て 期 的 に はlooseningの と 3)拘 束型 機種 を 用 いた 人工 膝関 節置 換術 は患 者 の 年 齢,活 動 性 を考慮 す れ ば有効 な手段 で あ る と考 え た 齢 を考 束 型機 種 にお け る中 期臨 床成 績
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