膝靭帯損傷

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1 膝 靭 帯 損 傷 の 治 療 担 当 井 上 篤 志 1 総 論 膝 靭 帯 損 傷 は 交 通 事 故 やスポーツ 外 傷 の 際 に 生 じやすく 日 常 診 療 において 頻 繁 に 遭 遇 する 傷 病 である しかし 単 純 X 線 像 により 描 出 されないため 見 逃 されることも 多 い 適 切 な 診 断 を 下 すためには 問 診 での 受 傷 機 転 の 聴 取 触 診 での 不 安 定 性 の 評 価 MRIやス トレスX 線 像 の 正 確 な 読 影 が 必 要 になる (1) 問 診 外 傷 を 原 因 とした 膝 関 節 痛 を 主 訴 に 来 院 した 患 者 に 対 しては 常 に 靭 帯 損 傷 を 念 頭 にお いて 診 察 することが 大 切 である 特 にスポーツ 中 に 受 傷 した 場 合 には 競 技 種 目 受 傷 状 況 (コンタクトかノンコンタクト) 膝 がどちらの 方 向 に 屈 曲 あるいは 捻 転 したか 受 傷 後 歩 行 可 能 であったか 否 かなどを 詳 細 に 聞 く 必 要 がある 新 鮮 例 の 場 合 には 外 傷 の 既 往 が 明 らかであり 疼 痛 や 腫 脹 関 節 の 運 動 障 害 など 訴 えは 一 様 である しかし 陳 旧 例 の 場 合 には 患 者 自 身 外 傷 の 既 往 が 定 かでないことや スポーツ 選 手 の 場 合 外 傷 の 既 往 があるに も 関 わらず それを 外 傷 と 認 めないために 外 傷 の 既 往 を 否 定 することもある また 訴 え が 疼 痛 や 腫 脹 のほか 膝 が 外 れる 感 じやずれる 感 じ 疲 れやすいなど 多 岐 にわたるため 十 分 注 意 をして 病 歴 を 聴 取 することが 大 切 である 半 月 板 断 裂 に 伴 う 膝 のロッキングを 主 訴 に 来 院 した 患 者 に 陳 旧 性 の 前 十 字 靭 帯 断 裂 を 認 めることも 珍 しくない (2) 触 診 まず 患 者 をベッド 上 に 仰 向 けに 寝 かせ 両 膝 の 腫 脹 を 触 知 し 比 較 する 左 右 差 が 存 在 する 場 合 には 関 節 内 に 異 常 があることを 強 く 疑 う 特 に 血 腫 のある 場 合 には 靭 帯 損 傷 が 存 在 する 場 合 が 多 いが 関 節 内 骨 折 膝 蓋 骨 脱 臼 に 伴 う 骨 軟 骨 損 傷 半 月 板 断 裂 などとの 鑑 別 を 必 要 とする 内 外 側 支 持 機 構 損 傷 の 場 合 には 損 傷 部 位 に 限 局 した 圧 痛 があるので 丹 念 に 触 知 する 必 要 がある 前 後 十 字 靭 帯 損 傷 の 場 合 には 明 らかな 圧 痛 点 は 存 在 しないが 後 十 字 靭 帯 損 傷 のうち 脛 骨 付 着 部 剥 離 骨 折 を 伴 うものには 膝 窩 部 に 圧 痛 があり 診 断 の 一 助 となる 徒 手 検 査 は 膝 関 節 の 不 安 定 性 を 評 価 するのに 欠 かすことはできない 検 査 の 際 は 両 膝 を 十 分 に 露 出 させ 前 後 左 右 に 余 裕 を 持 って 動 かせるようにする 関 節 の 弛 緩 性 は 個 人 差 が 大 きいため 必 ず 左 右 のゆるみを 比 較 し 慎 重 に 不 安 定 性 を 評 価 する 必 要 がある 新 鮮 例 の 場 合 には 患 者 が 疼 痛 のため 筋 緊 張 をとくことができないため 十 分 な 徒 手 検 査 ができない 場 合 もある 内 側 側 副 靭 帯 は 完 全 伸 展 位 及 び 30 屈 曲 位 で 外 反 動 揺 性 を 評 価 する 後 外 側 支 持 機 構 は 完 全 伸 展 位 及 び 30 屈 曲 位 で 内 反 動 揺 性 を 評 価 し 90 屈 曲 位 での Dial test で 外 旋 動 揺 性 を 評 価 する 前 十 字 靭 帯 は Lackman test や Anterior drawer test 後 十 字 靭 帯 は Posterior sagging の 確 認 と Posterior drawer test で 評 価 する (3) 靭 帯 損 傷 の 程 度 靭 帯 損 傷 といっても 支 持 機 構 の 部 分 的 な 損 傷 でいわゆる 捻 挫 と 言 われる 程 度 のものから 完 全 に 靭 帯 が 断 裂 したものまでさまざまである Marshall は 靭 帯 損 傷 を 靭 帯 繊 維 の 損 傷 程 度 により 下 記 の3つのグループに 分 類 した Grade I : 靭 帯 繊 維 に 軽 度 の 損 傷 のあるもの Grade II : 機 能 に 影 響 を 与 える 程 度 に 損 傷 はあるが 一 部 の 繊 維 に 連 続 性 が 残 っているもの Grade III : 靭 帯 の 完 全 断 裂 により 高 度 の 不 安 定 性 を 有 するもの いずれの 靭 帯 においても Grade I, II は 保 存 療 法 が 可 能 であり 不 安 定 性 を 残 すことはほ

2 とんどない しかし Grade III に 関 しては 誤 った 治 療 方 法 を 取 ることにより 後 遺 障 害 を 残 す 可 能 性 があるため 迅 速 な 診 断 と 治 療 方 針 の 決 定 が 重 要 となる (4) 画 像 診 断 単 純 X 線 像 は 随 伴 する 剥 離 骨 折 の 有 無 を 知 るのに 極 めて 有 用 である また 陳 旧 例 では 二 次 性 の 関 節 症 変 化 の 程 度 が 治 療 の 予 後 に 与 える 影 響 が 大 きいため 不 可 欠 である ストレス X 線 像 は 不 安 定 性 を 定 量 的 に 評 価 するうえで 有 用 である 健 患 側 差 を 比 較 する 場 合 には X 線 の 照 射 方 向 が 重 要 であり 正 確 な 正 面 あるいは 側 面 の X 線 像 で 比 較 評 価 しな ければ 誤 った 判 定 を 下 すことになるので 注 意 が 必 要 である MRI は 靭 帯 や 半 月 板 の 診 断 には 欠 かすことはできない 検 査 である それぞれの 靭 帯 の 走 行 に 沿 った 断 面 での 撮 影 が 靭 帯 損 傷 の 評 価 を 正 確 にする 特 に 前 十 字 靭 帯 損 傷 の 場 合 には 靭 帯 陰 影 の 消 失 だけではなく その 走 行 が 脛 骨 関 節 面 となす 角 度 に 注 意 する 必 要 がある 2 前 十 字 靭 帯 損 傷 (ACL 損 傷 ) ACL 損 傷 は MCL 損 傷 についで 多 い 膝 関 節 の 靭 帯 損 傷 である スポーツでの 受 傷 が 最 も 多 く 最 大 の 問 題 点 は 損 傷 後 も 高 いレベルのスポーツ 活 動 を 続 け 再 受 傷 を 繰 り 返 し 半 月 板 や 関 節 軟 骨 の 二 次 損 傷 や 関 節 症 変 化 をきたす 症 例 があることである このような 二 次 的 な 合 併 損 傷 の 進 行 を 防 止 することが 治 療 の 重 要 な 目 的 となる ACL の 全 長 はおよそ 35mm であり 前 内 側 線 維 束 と 後 外 側 線 維 束 とからなる 前 内 側 線 維 束 は 屈 曲 位 で 後 外 側 線 維 束 は 伸 展 位 でそれぞれ 最 大 の 緊 張 を 得 ることから それぞ れの 線 維 束 が 異 なる 役 割 を 果 たしながら 協 調 していると 考 えられている 完 全 断 裂 では 自 然 治 癒 する 可 能 性 は 低 く 不 安 定 性 が 残 存 する 場 合 が 多 いため 靭 帯 再 建 を 必 要 とするこ とがほとんどである (1) 診 断 単 独 損 傷 の 場 合 には スポーツ 時 に 膝 関 節 の 過 伸 展 内 旋 や 外 反 外 旋 が 強 制 されるな どノンコンタクトでの 受 傷 が 多 い 注 意 深 く 問 診 を 行 うと 患 者 は 靭 帯 の 断 裂 音 や 関 節 の 亜 脱 臼 感 を 記 憶 している 受 傷 直 後 は 関 節 の 腫 脹 はさほどではなく 歩 行 可 能 な 場 合 もある ため 捻 挫 などの 軽 症 であると 患 者 自 身 が 錯 覚 することも 少 なくない 数 時 間 のうちに 関 節 血 腫 が 進 行 してくるため 疼 痛 や 腫 脹 が 増 大 する 新 鮮 例 の 場 合 には 疼 痛 や 腫 脹 のため 十 分 な 診 察 を 行 えないことが 多 いが 患 者 をリラックスさせることにより Lackman test で 靭 帯 の 緊 張 の 有 無 を 触 知 することは 可 能 である 陳 旧 例 では 繰 り 返 す Giving way や 膝 関 節 の 不 安 定 感 を 主 訴 に 来 院 してくる 場 合 が 多 く Lackman test Anterior drawer test な どがいずれも 陽 性 となるため 診 断 は 容 易 である MRI は 靭 帯 断 裂 のみならず 合 併 する 半 月 板 損 傷 や 骨 挫 傷 の 診 断 に 有 用 である (2) 治 療 方 針 手 術 適 応 は 年 齢 日 常 生 活 の 活 動 性 膝 関 節 の 合 併 損 傷 ACL の 損 傷 形 態 などを 考 慮 したうえで 決 定 すべきである ハイレベルなスポーツ 活 動 の 低 年 齢 化 に 伴 い ACL 損 傷 を 受 傷 する 年 齢 も 近 年 低 下 している 剥 離 骨 折 を 伴 ったものは 骨 接 合 をすべきではあるが 実 質 部 の 断 裂 に 対 する 治 療 方 針 は 未 だ 議 論 の 余 地 の 多 いところである 再 建 術 に 絶 対 的 な 年 齢 制 限 はないが スポーツ 時 に 装 具 を 装 着 することや 競 技 スポーツは 控 えることを 納 得 させた 上 で 待 機 し 骨 端 線 閉 鎖 が 得 られてから 手 術 を 行 ったほうが 安 全 である 患 者 の 活 動 性 は 手 術 をするか 否 かの 重 要 な 因 子 である 50 歳 台 の 患 者 でも 活 動 性 が 高 く 膝 関 節 の 不 安 定 性 が 強 ければ 再 建 術 の 適 応 になる 日 常 的 にスポーツ 活 動 に 参 加 しない 患 者 の 場 合 には 膝 の 不 安 定 性 が 日 常 生 活 の 支 障 になることを 確 認 した 上 で 再 建 術 の 決 定 を

3 下 すことが 望 ましい 関 節 鏡 検 査 は 入 院 が 必 要 となるため 必 ずしも 行 えないが 治 療 方 針 を 決 める 上 では 有 用 である 靭 帯 の 断 裂 形 態 により 保 存 療 法 が 可 能 になる 場 合 があるからである また 軟 骨 損 傷 や 半 月 板 損 傷 などの 合 併 損 傷 を 確 認 することができる 半 月 板 損 傷 を 伴 う 場 合 には 靭 帯 再 建 術 と 同 時 に 半 月 板 の 修 復 術 を 行 うことが 推 奨 される ⅰ) 保 存 療 法 不 全 断 裂 や 完 全 断 裂 の 中 でも 滑 膜 による 被 覆 が 温 存 されているものは 靭 帯 の 緊 張 を 保 ちつつ 治 癒 する 可 能 性 が 高 いため 保 存 的 に 治 療 する 装 具 を 着 用 し 初 期 には 腫 脹 や 疼 痛 の 程 度 をみながら 関 節 可 動 域 の 拡 大 をはかる 荷 重 は 許 可 し 大 腿 四 頭 筋 やハムストリン グの 筋 トレを 積 極 的 に 行 う 関 節 の 腫 脹 が 消 失 し 可 動 域 が 完 全 に 獲 得 されたところで ジ ョギング サイクリング 水 泳 を 許 可 する ジャンプやピボットを 伴 うスポーツは 危 険 で あるため およそ 3 ヶ 月 間 禁 止 する 患 者 が 競 技 に 復 帰 する 際 装 具 の 着 用 を 希 望 する 場 合 が 多 い 膝 関 節 の 過 伸 展 を 制 御 す ることにより 大 きな 安 心 感 を 与 えるからである しかし 長 期 間 の 装 具 の 着 用 は 筋 力 の 回 復 を 遅 くするのに 加 えて その 有 効 性 も 確 立 されたものではない 膝 関 節 の 疼 痛 や 不 安 定 感 の 残 存 する 場 合 のみ 装 具 の 着 用 を 勧 めることが 望 ましい 保 存 療 法 を 行 ったのにも 関 わらず Giving way が 残 存 し Anterior drawer test が 陽 性 で あるものに 対 しては MRI により 靭 帯 の 再 生 状 態 を 確 認 するとともに 半 月 板 損 傷 や 骨 軟 骨 損 傷 の 有 無 を 確 認 する 必 要 がある 手 術 療 法 の 時 期 を 逸 することが 膝 関 節 の 二 次 的 な 合 併 損 傷 を 進 行 させる 危 険 性 を 高 めることを 忘 れてはならない ⅱ) 手 術 療 法 新 鮮 ACL 損 傷 に 対 する 一 次 修 復 術 はその 長 期 予 後 は 不 良 であることが 判 明 し 靭 帯 付 着 部 での 断 裂 や 剥 離 骨 片 を 伴 う 場 合 以 外 には 行 われていない 現 在 では 膝 蓋 腱 や 膝 屈 筋 腱 ( 薄 筋 健 半 腱 様 筋 腱 )などを 用 いた 再 建 術 が 広 く 行 われ 良 好 な 成 績 を 残 している 新 鮮 例 の 場 合 再 建 術 を 行 うタイミングは 受 傷 からおよそ 2~3 週 間 後 とされている こ のことは 手 術 を 行 う 時 点 で 膝 関 節 の 腫 脹 や 疼 痛 が 沈 静 化 し 十 分 な 関 節 可 動 域 が 獲 得 され ていることが 術 後 の 関 節 線 維 症 による 重 篤 な 膝 関 節 拘 縮 を 残 さないために 重 要 だからで ある 後 療 法 は 術 後 早 期 から 積 極 的 なリハビリテーションを 行 い 関 節 可 動 域 の 拡 大 をめざす 術 後 3 週 間 は 大 腿 四 頭 筋 やハムストリングの 筋 トレを 非 荷 重 で 行 い 術 後 3 週 の 部 分 荷 重 後 から Closed kinetic chain を 取 り 入 れたトレーニングに 移 行 する スポーツは 3 ヵ 月 で ジョギングを 開 始 する 完 全 復 帰 の 時 期 は 4~6 ヵ 月 で 可 能 であるとする 考 えがある 一 方 で 8~10 ヵ 月 は 移 植 腱 に 過 度 の 負 荷 をかけないことが 望 ましいとする 考 えもあり 未 だ 議 論 の 余 地 がある 3 内 側 側 副 靭 帯 損 傷 (MCL 損 傷 ) MCL 損 傷 は 膝 靭 帯 損 傷 の 中 で 日 常 最 も 多 く 遭 遇 する 疾 患 である 膝 関 節 軽 度 屈 曲 位 で 外 反 あるいは 外 旋 が 強 制 された 時 に 生 じる ラグビー サッカー 柔 道 などのコンタクトス ポーツやスキーでの 転 倒 などによって 発 生 することが 多 い MCL は 表 層 内 側 側 副 靭 帯 深 層 関 節 胞 靭 帯 後 斜 走 靭 帯 の3つのユニットからなり 膝 伸 展 位 で 後 方 凸 の 弓 状 を 呈 し 屈 曲 とともに 後 方 にずれながら 45 屈 曲 位 でほぼまっすぐとなる 深 層 は 内 側 半 月 板 と 蜜 に 結 合 しており その 動 きを 制 御 している 自 然 治 癒 力 は 旺 盛 であり 損 傷 した 場 合 でも 瘢 痕 を 伴 って 治 癒 し 適 切 な 治 療 が 行 われれば 損 傷 前 と 同 様 の 強 度 を 獲 得 するとされてい る (1) 診 断

4 受 傷 直 後 から 疼 痛 と 可 動 域 制 限 により 歩 行 困 難 となることが 多 い 関 節 の 腫 脹 は 稀 であ るが 損 傷 が MCL 深 層 から 関 節 胞 にいたる 場 合 には 軽 度 の 関 節 血 腫 を 伴 う 圧 痛 は 必 ず 存 在 し 大 腿 骨 の 内 側 顆 部 に 存 在 する 頻 度 が 最 も 高 い 関 節 内 の 靭 帯 と 異 なり 靭 帯 損 傷 の 程 度 を 直 視 することが 困 難 なため 徒 手 検 査 による 膝 不 安 定 性 の 評 価 は 診 断 にとって 重 要 である 伸 展 位 および 30 屈 曲 位 での 外 反 動 揺 性 はないが 圧 痛 のある 場 合 を Grade I 伸 展 位 では 外 反 動 揺 性 を 認 めないが 30 屈 曲 位 でのみある 場 合 を Grade II 伸 展 位 およ び 30 屈 曲 位 いずれにおいても 外 反 動 揺 性 のある 場 合 を Grade III とし 治 療 方 針 に 反 映 さ せている (2) 治 療 方 針 1970 年 代 までは 手 術 療 法 が 一 般 的 であったが 最 近 ではほとんどの 急 性 期 MCL 損 傷 は 早 期 リハビリテーションを 取 りいれた 保 存 療 法 で 治 療 されている 急 性 期 の Grade I 及 び II の MCL 単 独 損 傷 はすべて 保 存 療 法 でよい MCL 装 具 を 用 いながら 荷 重 を 許 可 し 早 期 に 関 節 可 動 域 訓 練 を 開 始 する 腫 脹 や 疼 痛 が 軽 減 し 関 節 可 動 域 が 十 分 に 獲 得 されれば 3 ~8 週 後 にスポーツ 復 帰 が 可 能 である Grade III の MCL 単 独 損 傷 は 膝 屈 曲 30 内 反 位 にてギプス 固 定 を 2~3 週 間 行 う 荷 重 は 痛 みに 応 じて 許 可 し 大 腿 四 頭 筋 やハムストリング のアイソメトリック 訓 練 は 受 傷 直 後 から 行 わせる ギプス 除 去 後 より MCL 装 具 を 用 い 関 節 可 動 域 訓 練 を 開 始 し 歩 行 時 の 疼 痛 が 消 失 した 段 階 でジョギングを 許 可 する 陳 旧 性 の MCL 損 傷 に 対 する 代 表 的 な 術 式 としては MCL の 脛 骨 付 着 部 を 小 骨 片 を 付 け たまま 末 梢 側 に 移 動 固 定 する Mauck 法 と 反 対 に MCL の 大 腿 骨 付 着 部 を 小 骨 片 を 付 けた まま 中 枢 側 に 移 動 固 定 する Augustine 法 がある 4 後 十 字 靭 帯 損 傷 (PCL 損 傷 ) PCL 損 傷 は 交 通 事 故 ( 特 にDashboard injury)やコンタクトスポーツなどで 発 生 するが 膝 靭 帯 損 傷 のうち 5~10%を 占 めるに 過 ぎない 全 長 はおよそ 38mmであり 関 節 内 靭 帯 で ありながらその 遠 位 端 は 脛 骨 後 方 の 関 節 外 に 付 着 する 自 然 治 癒 力 はACLをはるかに 上 回 るため 保 存 療 法 が 一 般 的 であり 再 建 術 が 必 要 になることもACL 損 傷 よりは 少 ない (1) 診 断 急 性 期 の PCL 単 独 損 傷 の 場 合 は 関 節 血 腫 を 伴 うが ACL 損 傷 と 比 較 して 腫 脹 や 疼 痛 は 軽 度 である 場 合 が 多 い 膝 関 節 を 90 以 上 に 屈 曲 させると 痛 みが 増 強 し 伸 展 位 で 軽 減 す るのが 特 徴 である Posterior sagging や Posterior drawer test は 有 用 であるが 新 鮮 例 では 腫 脹 や 疼 痛 のため 陽 性 とならないことが 多 いため 注 意 が 必 要 である 単 純 X 線 像 は 脛 骨 付 着 部 剥 離 骨 折 の 有 無 を 確 認 するために 有 用 である 陳 旧 例 の 場 合 には Posterior sagging は 明 らかであり Posterior drawer test も 再 現 性 が 高 いため 診 断 は 容 易 である MRI は PCL の 走 行 上 1スライスでは 描 出 されずらいこと 20 屈 曲 位 では 弛 緩 していることから それのみでは 損 傷 の 有 無 を 判 断 できない 場 合 が 多 い ストレス X 線 像 や 徒 手 検 査 との 併 用 により 高 い 診 断 率 が 得 られる (2) 治 療 方 針 ⅰ)PCL 脛 骨 付 着 部 剥 離 骨 折 骨 片 が 転 位 している 場 合 には ORIF を 行 う 骨 片 が 大 きい(2cm 以 上 ) 場 合 にはスク リュー 固 定 それ 以 外 の 場 合 には 巻 き 鋼 線 などを 用 いて 前 方 へ Pull out する 方 法 が 推 奨 さ れる ⅱ) 急 性 期 単 独 PCL 損 傷 後 方 への 落 ち 込 みが 健 患 側 比 で 10mm 以 下 の 場 合 には まず 保 存 療 法 を 選 択 することが 一

5 般 的 である その 理 由 として 保 存 的 に 治 療 されたPCLは 十 分 には 修 復 されないものの 瘢 痕 組 織 によって 連 続 性 が 保 たれる 症 例 が 多 いこと また スポーツ 活 動 中 の 機 能 的 肢 位 である 伸 展 位 付 近 では 後 外 側 構 成 体 や 大 腿 四 頭 筋 の 働 きにより 膝 関 節 の 後 方 不 安 定 性 が 制 御 されることがあげられる Brace やSprintを 用 い 1~2 週 間 程 度 の 安 静 をとった 後 積 極 的 なリハビリテーションを 開 始 する 荷 重 は 早 期 より 許 可 し 大 腿 四 頭 筋 の 筋 トレは 特 に 重 要 である Braceを 装 着 させ 1 ヵ 月 後 よりジョギングを 開 始 し 3~5 ヵ 月 でのス ポーツ 復 帰 をめざす 後 方 への 落 ち 込 みが 健 患 側 比 で 10mmを 上 回 る 場 合 には 後 外 側 構 成 体 の 損 傷 を 疑 う 必 要 がある 後 外 側 構 成 体 の 損 傷 を 合 併 している 場 合 には 可 及 的 早 期 に 後 外 側 構 成 体 の 修 復 を 行 い 同 時 にPCL 再 建 術 も 考 慮 する(PCLの 同 時 再 建 はcontroversialである) 半 月 板 損 傷 を 伴 う 場 合 も 同 様 である 合 併 損 傷 のない 場 合 にはまず 保 存 療 法 を 行 い 不 安 定 性 を 残 したものに 再 建 術 を 行 うという 選 択 肢 も 可 能 である ⅲ) 陳 旧 性 PCL 不 全 十 分 なリハビリテーションを 行 った 患 者 が Giving way や 膝 の 不 安 定 感 を 訴 えた 場 合 さらに 後 方 への 落 ち 込 みが 健 患 側 比 で 10mm を 上 回 る 場 合 には 積 極 的 に 手 術 を 考 慮 する 必 要 がある 手 術 は 関 節 鏡 視 下 に 行 うことが 一 般 的 であり 再 建 材 料 は 膝 屈 筋 腱 ( 半 腱 様 筋 薄 筋 など) 膝 蓋 腱 大 腿 四 頭 筋 腱 などが 用 いられる 後 療 法 は 術 後 早 期 より 大 腿 四 頭 筋 やハムストリングの 筋 トレを 開 始 する 膝 関 節 可 動 域 訓 練 も 術 翌 日 より 開 始 するが 移 植 腱 への 過 剰 な 負 荷 を 抑 制 するために 術 後 6 週 程 度 は 屈 曲 を 120 までに 抑 える 荷 重 は 術 後 3 週 より 部 分 荷 重 を 開 始 し 5 週 で 全 荷 重 とする スポーツは 術 後 3 ヵ 月 でジョギングを 許 可 し 8 ヵ 月 での 完 全 復 帰 をめざす 5 後 外 側 構 成 体 損 傷 (PLS 損 傷 ) PLS 損 傷 は 日 常 診 療 で 稀 にしか 遭 遇 しない 疾 患 であり 機 能 解 剖 的 にも 複 雑 であるため 治 療 方 法 の 選 択 に 難 渋 することが 多 い しかしながら PLS 損 傷 が 見 逃 されたり 放 置 され たりした 場 合 再 建 方 法 が 十 分 に 確 立 されていないこともあり 残 存 する 膝 関 節 機 能 障 害 も 大 きい そのため 急 性 期 の PLS 損 傷 に 対 しては 局 所 解 剖 を 十 分 に 理 解 したうえで 可 及 的 早 期 に 一 次 修 復 術 をする 必 要 がある 後 外 側 構 成 体 は 解 剖 学 的 に 3 層 に 分 かれる 第 1 層 は 膝 蓋 骨 外 側 より 外 側 伸 筋 支 帯 腸 脛 靭 帯 大 腿 二 頭 筋 よりなる 第 2 層 は 前 方 より 外 側 広 筋 膜 外 側 側 副 靭 帯 (LCL)より なる 第 3 層 はファベラ 腓 骨 靭 帯 膝 窩 筋 腱 膝 窩 筋 腱 腓 骨 靭 帯 弓 状 膝 窩 靭 帯 関 節 包 などよりなる とくに 第 3 層 の 後 方 部 分 は 膝 窩 筋 腱 が 最 も 重 要 であることから Popliteus corner と 呼 ばれている (1) 診 断 急 性 期 の PLS 損 傷 は 膝 外 側 関 節 裂 隙 に 圧 痛 を 触 知 し 広 範 な 腫 脹 と 皮 下 血 腫 を 認 める ACL 損 傷 や PCL 損 傷 半 月 板 損 傷 を 合 併 することが 多 いため 関 節 内 血 腫 を 伴 うことも 珍 しくはない 通 常 PLS 損 傷 では 内 反 動 揺 性 と 回 旋 動 揺 性 のいずれかあるいは 両 方 が 見 られ これらの 動 揺 性 を 確 認 することによって 損 傷 靭 帯 の 同 定 がある 程 度 可 能 である 内 反 ストレステス トは 患 者 を 仰 臥 位 とし 完 全 伸 展 位 と 30 屈 曲 位 で 行 う 30 屈 曲 位 のみで 関 節 裂 隙 が 開 大 する 場 合 は LCL 単 独 損 傷 を 疑 う 完 全 伸 展 位 においても 開 大 がみられる 場 合 は PLS の 広 範 な 損 傷 やPCL 損 傷 の 合 併 を 疑 う 必 要 がある PLS 損 傷 に 伴 う 回 旋 動 揺 性 はPLRI (Posterolateral rotatory instability)であり Dial test により 判 定 する このテストは 患 者 を 仰 臥 位 とし 股 関 節 膝 関 節 ともに 屈 曲 90 の 肢 位 で 下 腿 を 外 旋 することにより 膝

6 関 節 の 後 外 側 への 不 安 定 性 を 健 側 と 比 較 するものである PCL 損 傷 LCL 損 傷 Popliteus corner の 損 傷 が 合 併 している 場 合 に 陽 性 となることが 多 い (2) 治 療 方 針 ⅰ) 急 性 期 PLS 損 傷 内 反 および 外 旋 動 揺 性 が 軽 度 の 単 独 PLS 損 傷 に 対 しては 保 存 的 に 治 療 され 不 安 定 性 に よる 後 遺 障 害 が 残 存 しないことが 報 告 されている しかし 陳 旧 例 に 対 する 再 建 方 法 が 確 立 していない 現 状 では 将 来 の 不 安 定 性 の 問 題 を 危 惧 すると 積 極 的 に 一 次 修 復 術 に 踏 み 切 るべきである LCL 損 傷 のうち 腓 骨 頭 からの 剥 離 骨 折 の 場 合 には スクリュー 固 定 法 や Tension band 固 定 法 が 有 用 である 靭 帯 実 質 部 での 断 裂 は 通 常 Z 型 に 引 き 伸 ばされた 断 裂 形 態 をとるた め Kleinert 法 に 準 じた 縫 合 が 必 要 となる 大 腿 骨 付 着 部 での 剥 離 骨 折 では ワッシャー 付 海 綿 骨 スクリュー 固 定 で 骨 片 を 固 定 するかワイヤーで Pull out する 実 際 には LCL 単 独 損 傷 は 稀 で 腸 脛 靭 帯 Popliteus corner 広 範 な 関 節 包 の 断 裂 を 伴 う 場 合 が 多 い この 場 合 も 損 傷 した 靭 帯 に 対 しては 可 及 的 に 修 復 術 を 行 い 剥 離 骨 片 を 伴 う 場 合 には 骨 接 合 術 を 併 用 することが 望 ましい ⅱ) 陳 旧 性 PLS 不 全 内 反 および 回 旋 動 揺 性 による Giving way が 頻 繁 に 生 じ 日 常 生 活 に 支 障 をきたす 場 合 に は 手 術 療 法 が 考 慮 される これまで 様 々な 手 術 方 法 が 報 告 されてきたが いずれも 十 分 に 満 足 のいける 結 果 は 得 られていない PLS の 機 能 解 剖 の 更 なる 研 究 や 手 術 方 法 の 改 良 が 望 まれるところである 内 反 動 揺 性 に 対 しては LCL の 再 建 術 回 旋 動 揺 性 に 対 しては 膝 窩 筋 腱 と 膝 窩 筋 腱 腓 骨 靭 帯 を 再 建 することが 重 要 であると 報 告 されている 6 膝 複 合 靭 帯 損 傷 膝 複 合 靭 帯 損 傷 は 膝 関 節 外 傷 の 中 でも 最 も 治 療 に 難 渋 する 疾 患 の 一 つである 新 鮮 例 に 直 面 したとき 急 性 期 の 対 応 の 仕 方 が 術 後 の 膝 関 節 機 能 を 大 きく 左 右 する 治 療 の 基 本 と して PCLとMCLは 高 い 治 癒 能 力 を 有 する 靭 帯 であり ACLとPLSはそうではないという 事 を 理 解 しておく 必 要 がある 全 ての 靭 帯 を 一 期 的 に 修 復 あるいは 再 建 することは 理 想 で あるが これは 一 部 の 膝 関 節 手 術 に 習 熟 した 専 門 医 によってのみ 可 能 なことであり 術 後 に 生 じる 関 節 線 維 症 の 危 険 性 も 低 くはない 複 合 靭 帯 損 傷 の 治 療 のゴールは 機 能 的 に 安 定 し かつ 完 全 な 可 動 域 をもつ 膝 に 回 復 させることである さらに 言 えば 安 定 性 のある 拘 縮 膝 よりも 多 少 不 安 定 性 はあるが 完 全 な 可 動 域 を 有 する 膝 のほうが 好 ましいとも 言 える なぜなら 不 安 定 性 は 再 建 術 を 行 うことにより 改 善 させることが 可 能 であるが 拘 縮 膝 の 治 療 は 非 常 に 難 しいからである ここでは 誰 もが 日 常 診 療 で 経 験 する 膝 複 合 靭 帯 損 傷 の 新 鮮 例 に 対 する 治 療 方 針 に 関 して 述 べたい (1) ACL MCL 損 傷 膝 複 合 靭 帯 損 傷 の 中 で 最 も 頻 度 の 高 い 組 み 合 わせである 急 性 期 の 場 合 にはMCL 損 傷 の 治 療 を 優 先 し 複 合 靭 帯 損 傷 であっても 単 独 損 傷 と 同 様 な 治 療 方 針 で 臨 むべきである Grade I 及 びIIのMCL 損 傷 に 対 してはBraceを 装 着 し 早 期 から 関 節 可 動 域 訓 練 と 筋 トレを 行 う Grade IIIに 対 してはギプス 固 定 を 2~3 週 間 行 った 後 Braceに 移 行 し 関 節 可 動 域 訓 練 を 開 始 する 関 節 可 動 域 が 十 分 に 改 善 された 後 前 方 動 揺 性 の 程 度 を 評 価 し 再 建 術 の 必 要 性 を 検 討 する 関 節 に 可 動 域 制 限 が 残 存 する 状 態 でACL 再 建 術 を 行 うことは 術 後 に 関 節 拘 縮 が 生 じる 原 因 となるため 注 意 が 必 要 である ACL 損 傷 を 合 併 した Grade III の MCL 損 傷 に 対 して 修 復 術 を 行 った 群 と 保 存 治 療 を 行

7 った 群 で 比 較 したところ 側 方 動 揺 性 の 健 患 側 差 は 認 められず 術 後 成 績 は 再 建 ACL の 前 方 動 揺 性 に 依 存 したと 報 告 されている このことは MCL 損 傷 に 対 する 保 存 療 法 の 有 効 性 を 示 唆 している 症 例 提 示 17 歳 男 性 アメリカンフットボール 中 に 相 手 と 接 触 し 受 傷 右 膝 の 前 方 動 揺 性 と 外 反 動 揺 性 を 認 める 診 断 : 右 膝 複 合 靭 帯 損 傷 (ACL 断 裂 MCL 断 裂 ) 受 傷 後 2 週 間 のギプス 固 定 その 後 Brace を 着 用 しリハビリテーションを 行 う 関 節 可 動 域 の 改 善 後 ACL 再 建 術 施 行 ACL 再 建 前 MRI 採 取 した STG 再 建 後 関 節 鏡 所 見 術 後 単 純 Xp (2) ACL PLS 損 傷 急 性 期 のPLS 損 傷 は 可 及 的 早 期 に 修 復 術 が 必 要 である ACL 再 建 術 の 術 後 成 績 が 良 好 で

8 あることを 考 慮 すれば およそ 受 傷 後 2 週 間 以 内 にPLS 修 復 術 とACL 再 建 術 を 同 時 に 行 う ことが 推 奨 される この 際 術 後 の 関 節 拘 縮 に 対 しては 十 分 な 注 意 が 必 要 となる 術 翌 日 か らCPMなどを 用 い 積 極 的 かつ 愛 護 的 なリハビリテーションを 行 うことが 望 ましい また 一 方 で 受 傷 後 早 期 に PLS 修 復 術 を 行 い 膝 関 節 の 可 動 域 が 十 分 に 回 復 した 後 に ACL 再 建 術 を 行 うという 選 択 肢 もある 患 者 の 治 療 期 間 は 長 くなるが 後 者 のほうが 関 節 線 維 症 による 重 篤 な 膝 関 節 拘 縮 の 危 険 性 を 回 避 できるというメリットがある 症 例 提 示 26 歳 男 性 バイクに 乗 車 中 に 車 と 接 触 し 受 傷 右 膝 の 強 い 前 方 動 揺 性 内 反 動 揺 性 を 認 め 関 節 内 血 腫 を 伴 う 診 断 : 右 膝 複 合 靭 帯 損 傷 (ACL 断 裂 LCL 断 裂 PCL 不 全 断 裂 ) 大 腿 二 頭 筋 腓 骨 頭 剥 離 骨 折 大 腿 骨 内 顆 骨 挫 傷 受 傷 後 5 日 目 に 関 節 鏡 を 施 行 さらに 大 腿 二 頭 筋 剥 離 骨 折 を 腓 骨 頭 に TBW LCL は 大 腿 骨 付 着 部 近 傍 で 実 質 部 断 裂 しており 縫 合 する 関 節 可 動 域 が 改 善 した 後 ACL 再 建 術 施 行 受 傷 時 Xp 受 傷 時 MRI PLS の 修 復 後 (3) PCL MCL 損 傷 いずれも 内 在 性 の 治 癒 力 の 高 い 靭 帯 であるため 保 存 的 に 治 癒 する 可 能 性 が 高 い 急 性 期 の 場 合 には ACL MCL 損 傷 と 同 様 に MCL 損 傷 の 治 療 を 優 先 すべきであり 治 療 方 法 は MCL 単 独 損 傷 に 準 じる 関 節 可 動 域 が 十 分 に 回 復 した 状 態 で 後 方 動 揺 性 を 評 価 し PCL 再 建 術 を 行 うか 否 かを 検 討 することが 望 ましい

9 (4) PCL PLS 損 傷 PCL 及 びPLSがいずれもGrade IIIの 損 傷 を 受 けた 場 合 には 重 度 の 後 方 動 揺 性 に 加 えて 内 反 および 外 旋 動 揺 性 が 生 じる 急 性 期 に 適 切 な 治 療 を 行 わなければ 著 しい 膝 機 能 障 害 が 残 存 する 可 能 性 が 高 い しかし 治 療 方 針 に 関 しては 未 だ 一 定 の 見 解 を 得 ていない 確 実 なのはPLS 損 傷 に 対 しては 可 及 的 早 期 に 修 復 術 を 行 い PCL 損 傷 のうち 脛 骨 付 着 部 剥 離 骨 折 を 合 併 している 場 合 にはPLS 修 復 術 と 同 時 に 骨 接 合 術 を 行 うことである PCL 実 質 部 断 裂 の 場 合 には PLS 修 復 術 と 同 時 に 再 建 術 を 行 うか 後 方 動 揺 性 を 評 価 した 後 にPCL 再 建 術 を 行 うかは 医 療 者 の 判 断 に 委 ねられるところである (5) ACL PCL MCL/PLS 損 傷 3 つ 以 上 の 靭 帯 が 同 時 にGrade IIIの 損 傷 を 受 けた 場 合 には 膝 関 節 整 復 位 の 保 持 が 困 難 な 場 合 がある 亜 脱 臼 位 の 放 置 は 好 ましくないため 可 及 的 早 期 に 対 処 しなければならない この 際 膝 整 復 位 の 保 持 の 決 め 手 となるのはPCLであるため PCL 損 傷 に 対 する 手 術 が 第 一 に 考 慮 されるべきである しかしこの 場 合 も 腫 脹 と 疼 痛 が 軽 減 し 可 動 域 の 改 善 が 認 めら れるまでおよそ 1~2 週 間 待 機 するほうが 望 ましい PCL 損 傷 のうち 脛 骨 付 着 部 からの 剥 離 骨 折 であれば 固 定 術 を 行 うが 実 質 部 断 裂 であれば 再 建 術 を 施 行 する PLS 損 傷 を 合 併 している 場 合 には 必 ず 同 時 にPLS 修 復 術 を 行 う 必 要 がある ACL 再 建 術 に 関 して Shelbourne は PCL 再 建 術 との 同 時 手 術 を 奨 励 してはいない こ れは 術 後 に 膝 関 節 拘 縮 をきたす 可 能 性 が 高 いからである PCL 再 建 術 後 3 ヶ 月 以 上 経 過 後 に 前 方 動 揺 性 を 再 評 価 した 上 で 医 学 的 および 社 会 的 に 手 術 適 応 があれば ACL 再 建 術 を 行 うことが 望 ましいとしている 外 反 動 揺 性 が 残 存 した 場 合 には MCL 再 建 術 の 必 要 性 を 検 討 する しかし ACL および PCL が 再 建 されることにより 側 方 への 動 揺 性 も 改 善 されるため 再 建 術 を 行 わなくても 良 い 場 合 が 多 い 推 奨 する 治 療 方 法 1 ACL 損 傷 再 建 術 を 行 うタイミングは 受 傷 からおよそ 2~3 週 間 後 で 膝 蓋 腱 や 膝 屈 筋 腱 ( 薄 筋 健 半 腱 様 筋 腱 )などを 用 いた 再 建 術 を 行 う 2 MCL 損 傷 ほとんどの 急 性 期 MCL 損 傷 は 早 期 リハビリテーションを 取 りいれた 保 存 療 法 で 治 療 3 PCL 損 傷 後 方 への 落 ち 込 みが 健 患 側 比 で 10mm 以 下 の 場 合 には まず 保 存 療 法 を 選 択 後 方 への 落 ち 込 みが 健 患 側 比 で 10mm を 上 回 る 場 合 には 後 外 側 構 成 体 の 損 傷 を 疑 い それが 合 併 している 場 合 には 可 及 的 早 期 に 後 外 側 構 成 体 の 修 復 を 行 い 同 時 に PCL 再 建 術 も 考 慮 す る 4 PLS 損 傷 急 性 期 PLS 損 傷 は 積 極 的 に 一 次 修 復 を 行 う 5 ACL MCL 損 傷 MCL 損 傷 の 治 療 を 優 先 リハビリテーション 後 に ACL の 再 建 を 考 慮 する 6 ACL PLS 損 傷 受 傷 後 早 期 に PLS 修 復 術 を 行 い 膝 関 節 の 可 動 域 が 十 分 に 回 復 した 後 に ACL 再 建 術 を 行 う 7 PCL MCL 損 傷 MCL 損 傷 の 治 療 を 優 先 PCL の 再 建 は 評 価 後 に 行 う

10 8 PCL PLS 損 傷 PLS 損 傷 に 対 しては 可 及 的 早 期 に 修 復 術 を 行 う PCL の 再 建 は controversial 9 ACL PCL MCL/PLS 損 傷 膝 整 復 位 の 保 持 の 決 め 手 となるのは PCL であるため PCL 損 傷 に 対 する 手 術 が 第 一 に 考 慮 される PLS 損 傷 を 合 併 している 場 合 には 必 ず 同 時 に PLS 修 復 術 を 行 う ACL 再 建 術 は 後 日 評 価 後 に 行 う 参 考 文 献 1, Lars Peterson, Per Renstrom : SPORTS INJURIES 3 rd Edition, DUNITZ, P , K. Donald Shelbourne, Donald R. Carr : Combined Anterior and Posterior Cruciate and Medial Collateral Ligament Injury: Nonsurgical and Delayed Surgical Treatment. Instr Course Lect 2003; 52: , Barry B. Phillips, David E. Haynes : Complications of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Instr Course Lect 2002; 51: , Mark D. Miller, Daniel E. Cooper, et al : Posterior Cruciate Ligament: Current Concepts. Instr Course Lect 2002; 51: , Hefti F. L. et al : Healing of the Transfected Anterior Cruciate Ligament in the Rabbit. J. Bone Joint Surg 1991; 73-A: , Hidetoshi Ihara : Relationship between Types of Acutely Torn ACL and Morphological Recovery after Conservative Treatment with Early Protective Motion. J Japan Knee Sociaty 2004; 29: , Millett P.J., Pennock A.T. et al : Early ACL Reconstruction in Combined ACL-MCL Injuries. J Knee Surg. 2004; 17: , Pressman A., Johnson D.H. : A Review of Ski Injuries Resulting in Combined Injury to the Anterior Cruciate Ligament and Medial Collateral Ligaments. Arthroscopy 2003; 19: , Fanelli G.C., Edson C.J. : Arthroscopically Assisted Combined Anterior and Posterior Cruciate Ligament Reconstruction in the Multiple Ligament Injuried Knee. Arthroscopy 2002; 18: , Marshall J.L., Rubin R.M. : Knee Ligament Injuries. A Diagnostic and Thrapeutic Approach. Orthop. Clin. North Am. 1977; 8: