APPLICATION FORM FOR SCHOLARSHIPS 奨 学 金 申 込 書 TO:INPEX SCHOLARSHIP FOUNDATION 公 益 財 団 法 人 インペックス 教 育 交 流 財 団 殿 I hereby apply for scholarships with reference to your announcement of scholarships for 2016 貴 財 団 平 成 28 度 奨 学 生 募 集 要 項 に 従 い 奨 学 金 の 支 給 を 受 けたく 申 し 込 みます attach here a photograph taken recently with the upper part of body without hat 5cm 3.5cm 写 真 貼 布 最 近 撮 影 のモノ 1. in Full: 氏 名 Family 姓 Given 名 2.Sex : 性 別 Male 男 Female 女 3.Marital Status: 結 婚 の 有 無 Single 未 婚 Married 既 婚 4.Date of Birth: 生 月 日 Age: 令 5.Place of Birth: 出 生 地 6.Nationality : 国 籍 7.Present Address: 現 住 所 Religion: 宗 教 Telephone: 電 話 8.Permanent Address: 本 籍 地 Facsimile: ファックス E-mail: メール 9.Office of Employment: 勤 務 先 NIP in case of Indonesian Government employee 10.Office Address: 勤 務 先 住 所 Telephone: 電 話 Facsimile: ファックス 1
11.Parent or Guardian: 両 親 又 は 保 護 者 : 氏 名 Relationship: 続 柄 Age: 令 Telephone: 電 話 Address: 住 所 Occupation: 職 業 Position: 役 職 名 Company and Office Address: 勤 務 先 名 及 び 住 所 12.Graduated or Studying University: 出 身 又 は 在 籍 大 学 : 名 称 Address: 住 所 Major Field of Study: 専 攻 科 目 2
13.Educational Background: 学 歴 and of School 及 び Attended years of schooling 通 学 数 Year, Month, Date of Entrance and Completion 及 び 月 日 Majoring Subject 専 攻 科 目 Diploma or Degree awarded 学 位 資 格 Elementary School 小 学 校 Junior High School 中 学 校 Senior High School 高 等 学 校 University (Undergraduate Level) 大 学 University (Postgraduate Level) 大 学 院 tal of the years of schooling mentioned above 以 上 を 通 算 した 全 学 校 教 育 修 学 数 14.Scholastic Attainments of Graduated University: Cumulative GPA : ( Indonesian applicant only ) Honors awarded (ex. cum laude) : 3
15.Study of Japanese or Indonesian Language: 日 本 語 又 はインドネシア 語 学 習 歴 of Institution Period 期 間 Number of Years 数 自 至 自 至 The columns of "Study of Japanese or Indonesian Language" and "Proficiency of Japanese or Indonesian Language" are to be filled out by Indonesian applicant for Japanese language and by Japanese applicant for Indonesian language. 日 本 語 又 はインドネシア 語 学 習 歴 及 び 能 力 の 欄 は インドネシア 人 志 願 者 は 日 本 語 につき 日 本 人 志 願 者 は インドネシア 語 につきそれぞれ 記 入 すること 16.Proficiency of Japanese or Indonesian Language: ( Evaluate your level and fill in X where appropriate in the following blanks ) 日 本 語 又 はインドネシア 語 の 能 力 ( 自 己 評 価 の 上 該 当 欄 に 印 を 記 入 ) Reading Writing Listening Speaking Good Fair Poor 17.Proficiency of English Language : Have you any score of English Language Proficiency Test? : Yes, I have. of Test Date of Test Score No, I have not, but I will take the Test as soon as possible. of Test Date of Test 18.Proficiency of Japanese Language ( Indonesian applicant only ) : Have you any score of Japanese language proficiency test? Yes, I have. of Test Date of Test Score No, I have not, but I will take a test as soon as possible. of Test Date of Test No, I have not. 4
19.Study Plans: 留 学 計 画 1)Field of Study (up to 150words): 専 攻 分 野 詳 細 に 記 入 すること 2)Study Program (up to 250 words): 研 究 計 画 詳 細 に 記 入 すること 5
20.Health Condition: 健 康 状 態 21.A University which you wish to enter and a prospective advisory professor (Indonesian applicant only) : 1) Have you any particular university and a prosective advisory professor in mind? Yes, I have. No, I have not. I will seek them later. 2) If the answer "Yes", give the name each of the university and the prospective advisory professor. Please also explain fully the reasons for your preference below. 22.Plans after completing study in detail: 後 の 計 画 23.インドネシアにおける 指 導 教 官 研 究 協 力 者 ( 日 本 人 応 募 者 のみが 記 入 ): 指 導 教 官 研 究 協 力 者 氏 名 : 本 人 との 関 係 : 住 所 : 電 話 : 職 業 及 び 役 職 名 : 勤 務 先 : 電 話 : 6
24.Employment Record: 職 歴 and Adderss of Organization 勤 務 先 及 び Period 勤 務 期 間 自 至 Position 役 職 名 Type of Work 職 務 内 容 25. 当 奨 学 金 への 応 募 実 績 ( 日 本 人 応 募 者 のみが 記 入 ) 26. 当 奨 学 金 の 情 報 は 何 で 知 りましたか( 日 本 人 応 募 者 のみが 記 入 ) I certify that the information given in this application is complete and accurate to the best of my knowledge, and, if admitted, I agree to comply with the rules and regulations as set forth by INPEX SCHOLARSHIP FOUNDATION. 私 は 上 記 の 事 実 に 相 違 ないことを 認 め 採 用 後 は 貴 財 団 の 規 則 に 従 います Date of Application: 申 請 月 日 Applicant's Signature: 申 請 者 署 名 Applicant's in Roman Block Capitals: 申 請 者 氏 名 7
INSTRUCTIONS: 記 入 上 の 注 意 1. Write down in Japanese language, but in an unavoidable case, English can be used. However,, Address and of University, College or Institute can be written in vernacular language. 日 本 語 で 記 入 すること やむを 得 ない 場 合 は 英 語 で 記 入 することができる ただし 氏 名 住 所 学 校 機 関 名 は 母 国 語 でよい 2. Use block letters and the Arabic numerals. 記 入 は 楷 書 数 字 は 算 用 数 字 を 用 いること 3. Proper nouns such as Full, Address, of University/College/Institute, Course of Study, etc. should be the full names and not to be abbreviated. 氏 名 住 所 大 学 / 機 関 名 専 攻 科 目 名 等 固 有 名 詞 はすべて 正 式 な 名 称 とし 一 切 承 略 しないこと 4. Write in black ink or black ball point pen. 記 入 は 黒 インク 又 は 黒 のボールペンで 書 くこと 5. Either hand-writing or type-writing acceptable. 記 入 は 手 書 きでもタイプ 打 ちでも 良 い 8