ＦORM 1

FORM 1 名 古 屋 学 院 大 学 留 学 生 別 科 2016 年 度 入 学 願 書 2016 APPLICATION FOR ADMISSION TO INSTITUTE FOR JAPANESE STUDIES NAGOYA GAKUIN UNIVERSITY タイプまたは 活 字 体 で 丁 寧 にインクで 記 入 して 下 さい Please TYPE or PRINT all information in ink clearly. * 漢 字 がある 場 合 は 漢 字 ローマ 字 両 方 で 記 入 1. 氏 名 Name Family name 姓 Given name / Middle name 名 ( 漢 字 姓 ) ( 漢 字 名 ) 3か 月 以 内 に 撮 影 した 顔 写 真 をのりで 貼 付 し てください Stick a full-face Photo(4cm x3cm/ 1.2in x 1.6in)taken within the past 3 months 2. 国 籍 3. 出 生 地 Country of citizenship Place of Birth 4. 生 年 月 日 5. 年 齢 Date of birth 19 年 月 日 Age Year / Month / Day 6. 性 別 男 Male 7. 婚 姻 の 有 無 既 婚 Married Sex 女 Female Marital status 未 婚 Single 8. 書 類 郵 送 先 Mailing Address 希 望 受 取 先 に Check where you wish to receive mailing. 現 住 所 Current Address 電 話 (Phone) 本 国 住 所 Permanent Address 電 話 (Phone) E-mail Address 9. 旅 券 Passport 未 取 得 Not yet issued 発 行 年 月 日 年 月 日 取 得 済 Issued Date of Issue Year / Month / Day 旅 券 番 号 No. 有 効 期 限 年 月 日 Passport number. Date of Expiration Year / Month / Day 発 行 機 関 Issuing Authority 査 証 申 請 予 定 地 Place to apply for Visa

10. 過 去 の 日 本 出 入 国 歴 Yes 回 数 time(s) Past Entry into/stay in Japan No FORM 1 滞 在 期 間 Duration of stay 入 国 年 月 日 Entry date 出 国 年 月 日 Departure date 在 留 資 格 Visa Status 入 国 目 的 Purpose of visit Date/mo./yr. Date/mo./yr. (1) / / / / (2) / / / / (3) / / / / 11. 職 業 Present occupation 12. 別 科 在 籍 予 定 期 間 Period of study at IJS 9 月 September ~ 12 月 December 9 月 September ~ 2 月 February 9 月 September ~ 7 月 July 4 月 April ~ 7 月 July 4 月 April ~ 12 月 December 4 月 April ~ 2 月 February 13. 現 在 日 本 に 在 住 している 場 合 以 下 の 項 目 を 記 入 してください If you are already living in Japan, please supply the following information. 在 留 資 格 在 留 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 Visa Status Authorized Period of stay (yr./mo./day ~ yr./mo./day) 14. 学 歴 Schools attended * 現 在 在 籍 中 の 教 育 機 関 も 含 めて 初 等 教 育 から 全 ての 学 歴 を 記 入 してください *List all schools attended to date beginning with primary school. Include the school you are currently attending. 学 校 名 Name of school 所 在 地 Location (City, state country) 在 学 期 間 Period of Enrollment mo./yr. ~ mo./yr. 年 間 Yrs. 学 位 Degree 合 計 年 数 Total(years)

15. 職 歴 Work experience 会 社 名 Name of company 所 在 地 Location 在 職 期 間 Period of Employment Year/Month to Year/Month FORM 1 16. 家 族 Family members 氏 名 /Name in full 続 柄 /Relationship 住 所 /Address 電 話 /Phone 17. 在 日 家 族 友 人 Family members and friends residing in Japan 無 None 氏 名 /Name in full 続 柄 /Relationship 住 所 /Address 電 話 /Phone 18. 母 国 語 Your Native language 19. 日 本 語 能 力 検 定 試 験 Japanese Proficiency Test 該 当 項 目 にチェックまたは 記 入 してください Please indicate the results. N1 N2 N3 N4 N5 受 けていない ( 年 月 合 格 ) (Month/year passed: ) not taken yet

FORM 1 20. 外 国 語 能 力 * 日 本 語 以 外 の 外 国 語 能 力 を 自 己 評 価 してください Foreign language *Please give your own assessment of your proficiency proficiency in foreign languages other than Japanese and your mother tongue. *If your mother tongue is not English, give your proficiency in English. 外 国 語 Foreign language 優 Excellent 良 Good 可 Fair 不 可 Poor 1. ( ) 話 す Speaking 聞 く Hearing 読 む Reading 書 く Writing 2. ( ) 話 す Speaking 聞 く Hearing 読 む Reading 書 く Writing 21. 日 本 を 含 む 外 国 人 学 生 との 交 流 経 験 がありますか? Do you have any experience with foreign students including Japanese ones in your country? 22. 日 本 での 留 学 にかかる 費 用 は どのように 準 備 するか 出 来 るだけ 詳 しく 記 入 してください Please state in detail the source of funds to cover all the expenses required for study in Japan. 23. 本 別 科 で 学 習 する 場 合 住 居 はどのように 希 望 しますか While you study at the Institute, what type of accommodation do you prefer? 国 際 セミナーハウス( 大 学 内 宿 舎 ) International Seminar House (On-campus housing) 留 学 生 専 用 半 個 室 食 事 なし International students No meals 国 際 セミナーハウス アネックス(* 女 子 のみ) International Seminar House Annex (Close to the campus) * Female only 大 学 契 約 宿 舎 NGU off- campus Dormitory (Private dormitory for Japanese students. Breakfast and dinner included.) * 宿 泊 費 免 除 の 学 生 も 費 用 を 払 わなければなりません Those who have a housing-waiver still pay fees. その 他 Other

24. 日 本 学 生 支 援 機 構 の 奨 学 金 制 度 に 申 し 込 んでいる 学 生 は 次 の 質 問 に 答 えて 下 さい If you have applied for the JASSO Scholarship, please answer the following question. 本 制 度 の 奨 学 金 が 給 与 されなかった 場 合 には どの 様 な 計 画 ですか (チェックして 下 さい) If you are not awarded the scholarship, what financial plans do you have? (Please check below) 日 本 留 学 を 取 り 止 める Cancel the study in Japan 親 または 自 分 の 経 費 負 担 で 留 学 する Study in Japan by using my own or parents' funds. その 他 other 25. 本 別 科 で 日 本 語 を 学 習 する 理 由 を 詳 しく 述 べて 下 さい Please write why you have chosen to study in Japan. FORM 1 26. 現 在 の 健 康 状 態 を 評 価 してください Please rate your general health. 1 2 3 4 Excellent Poor 身 体 精 神 状 態 その 他 病 気 など Please indicate any mental or physical disabilities if you have any. 裏 面 記 入 可 (Please turn over) * 本 項 目 に 書 いたことで 選 考 に 影 響 がでることはありません 入 学 にあたっての 準 備 に 必 要 なために 聞 いています Contents entered into this item will not affect selection into our institution. This information will only be used for establish mental or physical support systems for students. 27. 何 か 特 に 考 慮 してほしいこと 宗 教 など 知 らせたいことがある 場 合 は 記 入 して 下 さい Are there any special considerations (e.g. diet, religion, or requirements for access to special services, etc) that the IJS office should consider? 裏 面 記 入 可 (Please turn over if necessary) 28. 本 別 科 終 了 後 の 計 画 を 教 えてください Give us your plan after graduation from IJS of NGU. 在 籍 大 学 に 戻 って 勉 強 を 続 ける I will continue studying at the institute in your country. 名 古 屋 学 院 大 学 の 学 部 / 大 学 院 に 進 学 する I will go to a faculty/graduate school of Nagoya Gakuin University. 日 本 の 他 の 大 学 の 学 部 / 大 学 院 に 進 学 する I will go to a faculty/graduate school of the other university in Japan. 日 本 での 就 職 を 希 望 している I hope to get a job in Japan. 本 国 に 戻 って 日 本 語 力 を 生 かした 仕 事 をする I will get a job in your country making full use of your Japanese ability. その 他 The other plan.

FORM 2 日 本 語 学 習 歴 INFORMATION SHEET ON JAPANESE LANGUAGE STUDY Family name 姓 Given name(s) 名 Native language 母 国 語 1. 日 本 に 滞 在 したことはありますか Have you ever stayed in Japan? はい Yes 期 間 Period / ~ / 年 / 月 yr./month いいえ No 2. 日 本 語 を 勉 強 したことがありますか Have you ever studied Japanese? はい Yes ( 年 間 / Year(s)) いいえ No はい と 答 えた 人 は 次 の 質 問 に 答 えてください If yes, please complete the following. 1 日 本 語 学 習 歴 学 校 で Japanese language study At school * 使 った 教 科 書 はすべて 書 いてください Please write the names of any textbooks used to date in your Japanese studies. 年 / 月 ~ 年 / 月 学 校 名 1 週 間 当 たりの 授 業 時 間 数 使 用 教 科 書 課 ~ 課 yr./mo.~yr./mo. Name of Institution Class hrs./wk. Textbook Used from lesson ~ to lesson * 必 要 なら 別 紙 に 書 いてください Please write on another sheet if necessary.

2 日 本 語 学 習 歴 独 習 Japanese language study outside of class self-education 年 / 月 ~ 年 / 月 使 用 教 科 書 課 ~ 課 yr./mo.~yr./mo. Textbook Used (from lesson ~ to lesson ) FORM 2 3 ひらがなが 読 めますか Can you read Hiragana without difficulty? 全 部 読 める だいたい 読 める あまり 読 めない ぜんぜん 読 めない Excellent Good Fair Poor ひらがなが 書 けますか Can you write Hiragana without difficulty? 全 部 書 ける だいたい 書 ける あまり 書 けない ぜんぜん 書 けない Excellent Good Fair Poor 4 カタカナが 読 めますか Can you read Katakana without difficulty? 全 部 読 める だいたい 読 める あまり 読 めない ぜんぜん 読 めない Excellent Good Fair Poor カタカナが 書 けますか Can you write Katakana without difficulty? 全 部 書 ける だいたい 書 ける あまり 書 けない ぜんぜん 書 けない Excellent Good Fair Poor 5 漢 字 はいくつぐらい 習 いましたか How many Kanji characters have you learned? 100 字 以 下 less than 100 100~200 字 100~200 200 字 以 上 more than 200 6 名 古 屋 学 院 の 新 学 期 が 始 まるまでの 日 本 語 学 習 予 定 : If you intend to study Japanese between now and the time you enter IJS, please complete the following 年 / 月 ~ 年 / 月 学 校 名 週 当 たり 時 間 使 用 教 科 書 課 ~ 課 yr./mo. ~ yr./mo. Name of Institution Class hrs./wk. Textbook used (from lesson ~lesson ) 7 日 本 語 能 力 試 験 Japanese Proficiency Test N1( 合 格 不 合 格 ) N2( 合 格 不 合 格 ) N3( 合 格 不 合 格 ) (passed/failed) (passed/failed) (passed/failed) N4( 合 格 不 合 格 ) N5( 合 格 不 合 格 ) 受 けていない (passed/failed) (passed/failed) not taken yet 得 点 /Score( ) ( 年 月 合 格 )(Month/Year passed: / )

FORM 3 (1/2) 推 薦 書 (1/2) Letter of Recommendation (1/2) 出 願 者 氏 名 Name of the applicant 国 籍 Nationality 母 国 語 Native language 以 下 の 通 り 評 価 推 薦 します The comments below about the applicant were made by 推 薦 者 氏 名 Name of recommender 日 付 Date 署 名 Signature 学 校 名 Name of institution 役 職 Title or position 住 所 Address 電 話 Phone FAX 評 価 Evaluation 次 の 項 目 について 出 願 者 を 評 価 してください Please rate the applicant in the categories listed below. 1. 期 限 時 間 を 厳 守 する 2. 独 創 力 先 導 能 力 Punctuality Initiative 3. 機 知 に 富 んでいる 4. 計 画 性 Resourceful Purposeful and a Planner 5. 授 業 への 貢 献 度 6. 異 なる 習 慣 規 則 価 値 観 を 受 け 入 れられる Contribution to classes Respect different customs, rules and values 7. 困 難 な 環 境 を 克 服 する 能 力 8. 精 神 的 成 熟 度 Ability to adjust inconvenient or Maturity uncomfortable surroundings

FORM 3 (1/2) 推 薦 度 Recommendation 下 記 の 通 り 推 薦 します I recommend the applicant: * 学 力 に 関 して in terms of academic ability 強 く 推 薦 します Strongly 推 薦 します Fairly あまり 推 薦 しません with minor reservation 推 薦 しません not recommended * 人 物 について in terms of character 強 く 推 薦 します Strongly 推 薦 します Fairly あまり 推 薦 しません with minor reservation 推 薦 しません not recommended コメント Comments 出 願 者 の 留 学 について 率 直 なご 意 見 をお 書 きください Please give your candid opinion regarding the applicant's study abroad plan. この 推 薦 書 を 提 出 する 際 は 必 ず 封 筒 に 入 れて 厳 封 してください This letter must be put in an envelope and sealed.

FORM 3 (2/2) 推 薦 書 (2/2)- 日 本 語 能 力 調 査 書 - Letter of Recommendation (2/2) Japanese Proficiency Evaluation 出 願 者 氏 名 Name of the applicant 国 籍 Nationality 母 国 語 Native language 以 下 の 通 り 評 価 推 薦 します The comments below about the applicant were made by. 評 価 者 氏 名 Name of evaluator 日 付 Date 署 名 Signature 学 校 名 Name of institution 役 職 Title or position 住 所 Address 電 話 Phone FAX 習 熟 度 Japanese Proficiency 評 価 基 準 Criterion: 上 級 Advanced 上 級 入 門 Pre-Advanced 中 級 Intermediate 中 級 入 門 Pre-Intermediate 初 級 Elementary 話 す Speaking 聞 く Hearing 読 む Reading 書 く Writing 優 Excellent 良 Good 可 Fair 不 可 Poor 評 価 Evaluation 次 の 項 目 について 出 願 者 を 評 価 してください Please rate the applicant in the categories listed below. 1. 期 限 時 間 を 厳 守 する 2. 独 創 力 先 導 能 力 Punctuality Initiative 3. 機 知 に 富 んでいる 4. 計 画 性 Resourceful Purposeful and a Planner

FORM 3 (2/2) 5. 授 業 への 貢 献 度 6. 異 なる 習 慣 規 則 価 値 観 を 受 け 入 れられる Contribution to classes 7. 困 難 な 環 境 を 克 服 する 能 力 8. 精 神 的 成 熟 度 Ability to adjust inconvenient or Maturity uncomfortable surroundings Respect different customs, rules and values 推 薦 度 Recommendation 下 記 の 通 り 推 薦 します I recommend the applicant: * 学 力 に 関 して in terms of academic ability * 人 物 について in terms of character 強 く 推 薦 します Strongly 強 く 推 薦 します Strongly 推 薦 します Fairly 推 薦 します Fairly あまり 推 薦 しません with minor reservation あまり 推 薦 しません with minor reservation 推 薦 しません not recommended 推 薦 しません not recommended コメント Comments 出 願 者 の 留 学 について 率 直 なご 意 見 をお 書 きください Please give your candid opinion regarding the applicant's study abroad plan. この 推 薦 書 を 提 出 する 際 は 必 ず 封 筒 に 入 れて 厳 封 してください This letter must be put in an envelope and sealed.

FORM 4 健 康 診 断 書 Certificate of Health 医 師 が 記 入 のこと To be filled out by physician 志 願 者 氏 名 Applicant Name 生 年 月 日 Date of Birth 性 別 Sex 国 籍 Nationality 男 Male 女 Female 身 長 Height 体 重 Weight 視 力 Eyesight 聴 力 Hearing 尿 検 査 Urinary exam. 血 液 検 査 Blood exam. 右 Right 左 Left 右 Right cm kg 裸 眼 Without glasses 矯 正 With glasses / / 左 Left 蛋 白 ( ) 糖 ( ) Protein 血 圧 値 Blood pressure 主 な 現 症 Major symptom Sugar 血 色 素 量 (Hemoglobin) 血 色 型 (Blood type) mmhg g/dl 胸 部 X 線 検 査 Chest X-ray examination 撮 影 年 月 日 Date taken 直 接 Direct 間 接 Indirect フィルムNo.Film No. 所 見 Perspective view 異 常 なし 要 観 察 Normal To be checked 要 精 検 要 医 療 Require detailed exam Require treatment 主 な 既 往 歴 History of past illness 肺 結 核 小 児 マヒ 気 管 支 喘 息 Tuberculosis Infantal paralysis Bronchitis てんかん 心 疾 患 アレルギー Epilepsy Heart disease Allergy 腎 疾 患 その 他 ( ) Kidney disease Others この 志 願 者 の 健 康 状 態 は 日 本 留 学 のために 支 障 ない 状 態 でしょうか? Is the general state of the applicant s health good enough for him/her to pursue the course of study contemplated in Japan? よい 健 康 状 態 特 に 不 安 はない やや 注 意 を 要 する 不 安 がある Excellent health Adequate health With prudence, probably Doubtful No serious problem おしらせ Note 診 断 の 結 果 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 する I hereby certify the above statement to be true. 診 断 年 月 日 Date 医 療 機 関 名 Name of clinic : 住 所 ( 所 在 地 ) Physician s address: 医 師 の 氏 名 Physician s name: 署 名 Physician s signature: 印 * 医 師 の 方 へ: この 診 断 書 を 交 付 する 際 は 封 筒 に 入 れて 厳 封 してください This certificate must be put in an envelope and sealed.

FORM 5 誓 約 書 Pledge 名 古 屋 学 院 大 学 学 長 殿 To: The President Nagoya Gakuin University 名 古 屋 学 院 大 学 留 学 生 別 科 の 留 学 予 定 の 学 生 氏 名 /Applicant s name の 保 証 人 として 当 人 の 日 本 における 滞 在 および 本 国 への 帰 国 に 際 し 財 政 面 で 支 援 することを 誓 約 しま す 預 金 残 高 証 明 書 職 業 ( 勤 務 先 の 名 称 ) 年 収 を 証 明 する 書 類 出 生 証 明 書 を 添 付 しました As a supporter of, who is going to study at 学 生 の 名 前 /Applicant s name The Institute for Japanese Studies of Nagoya Gakuin University, I hereby affirm my intension to support him/her financially, to send money while he/she stays in Japan and for his/her return trip. Attached you will find my account balance statement issued by my financial institution, an official document verifying my occupation, proof of my annual Income and applicant s birth certificate. 毎 月 の 送 金 予 定 額 Amount of money to be sent each month YEN 年 月 日 year month day 保 証 人 氏 名 活 字 体 と 署 名 Supporter s name in print and signature 毎 月 の 送 金 予 定 額 には50,000 円 以 上 の 金 額 を 記 入 してください Please write 50,000 YEN or more for the amount of money that will be sent.

名 古 屋 学 院 大 学 学 長 殿 To: The President Nagoya Gakuin University FORM 6 (1/2) 保 証 書 Letter of Guarantee (1/2) 出 願 者 氏 名 Applicant s Name 国 籍 Nationality 上 記 の 者 が 貴 留 学 生 別 科 生 として 在 籍 中 私 は その 身 元 および 学 費 生 活 費 帰 国 旅 費 一 切 について 責 任 を 持 ち 学 業 に 専 念 させ 貴 大 学 に 迷 惑 をかけないよう 保 証 いたします I, the Undersigned, accept responsibility in all respects for the above person while he/she is in Japan. I will ensure that he/she conducts himself/herself as befits a student of the above University. I will be responsible for all his/her school fees and living and return expenses and to make possible the student s devotion to academic pursuits. 保 証 人 氏 名 Guarantor s full name 年 齢 Age 現 住 所 電 話 Present address Phone 職 業 ( 詳 細 に) Occupation in detail 出 願 者 との 関 係 Relationship to the applicant 保 証 年 月 日 年 月 日 Date of guarantee Year Month Day 署 名 Signature

FORM 6 (2/2) 保 証 書 Letter of Guarantee (2/2) 名 古 屋 学 院 大 学 学 長 殿 住 所 電 話 氏 名 印 下 記 の 出 願 者 について 以 下 のとおり 回 答 します また 関 係 する 次 の 書 類 も 合 わせて 送 付 します 記 出 願 者 氏 名 1. 以 下 の 該 当 する 番 号 にチェック[ ] 印 を 付 けてください 私 は 上 記 の 出 願 者 以 外 の 身 元 保 証 をしておりません 私 は 上 記 の 出 願 者 のほか 名 の 身 元 保 証 をしています ( 空 欄 に 人 数 を 記 入 ) 2. 私 は 上 記 の 出 願 者 が 入 学 した 場 合 在 学 期 間 中 身 元 を 保 証 します 関 係 する 書 類 提 出 書 類 にチェック[ ] 印 を 付 けてください 1. 源 泉 徴 収 票 総 所 得 額 が 記 載 された 納 税 証 明 書 2. 在 職 証 明 書 会 社 等 の 登 記 簿 謄 本 ( 自 営 経 営 者 の 方 )