56:242 56 巻 4 号 (2016:4) The cumulative occurrence of the time (month) from onset to diagnosis (1990 2013, n = 190). The time from onset to diagnosis

56:241 1 * 予 後, 陽 圧 式 人 工 呼 吸 器,ALS 評 価 スケール, 残 存 運 動 機 能,レスパイト 昔, 結 核 が 難 病 であったように, 生 活 を 豊 かにし, 公 衆 衛 生 を 向 上 させ 医 学 の 進 歩 により 人 類 は 難 病 を 克 服 してきた. しかし, 現 在 においても 依 然 として 原 因 不 明 の 難 病 が 存 在 す る. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 (amyotrophic lateral sclerosis; ALS) は 難 病 の 一 つで 上 下 肢 球 麻 痺 の 進 行 に 伴 い 呼 吸 不 全 に 至 る 致 死 的 神 経 変 性 疾 患 である 1)~ 3).その 症 状 が 進 行 する 中, 呼 吸 不 全 が 進 行 し 非 侵 襲 的 人 工 呼 吸 器 (non-invasive ventilation; NIV)や 気 管 切 開 を 伴 う 侵 襲 的 人 工 呼 吸 器 (tracheostomy and invasive ventilation; TIV)が 生 命 維 持 のために 必 要 となる. 多 くの ALS は 意 識 が 清 明 で 精 神 活 動 が 正 常 なままで 呼 吸 筋 麻 痺 への 対 応 が 求 められる 4). 現 在 まで TIV 装 着 に 至 った ALS 症 例 に 対 する 装 着 要 因 やその 後 の 予 後 に 関 する 統 計 的 な 検 討 はほとんどなされていない 5). 歴 史 を 振 り 返 ると, 人 工 呼 吸 器 が 希 少 で 使 用 に 制 限 があり 呼 吸 器 装 着 の 選 択 肢 すらなかった 時 代 から, 人 工 呼 吸 器 が 普 及 したが 本 人 家 族 の 意 思 を 十 分 確 認 せず 救 急 処 置 の 一 環 と して TIV 装 着 が 行 なわれたこともあった 6).その 反 省 を 踏 ま え, 呼 吸 器 装 着 に 対 する 事 前 意 思 確 認 の 上 で TIV 装 着 を 行 な うようになったのが 1980 年 代 後 半 から 1990 年 代 に 掛 けてで あった 7). 本 稿 の 対 象 患 者 は 1990~2013 年 までの 自 験 例 の データ 解 析 で, 大 阪 医 科 大 学 附 属 病 院 にて 診 断 時 から 呼 吸 不 全 に 至 るまで 経 過 観 察 し, 事 前 意 思 確 認 を 行 なった ALS 症 例 190 例 ( 一 部 に 2010 年 まで 160 例 )を 対 象 に 検 討 した( 除 外 症 例 などの 詳 細 は 原 著 論 文 に 記 載 8) ). 1990 年 代 を 経 て ALS を 支 える 医 療 環 境 は 2000 年 前 後 で 大 き く 変 化 した.リルゾール 投 与 は 1999 年 3 月, 日 本 で 発 売 開 始 され,その 効 果 の 程 は 限 定 的 ではあるが ALS 患 者 に 保 険 適 応 が 認 められた 唯 一 の 薬 剤 として 大 きなインパクトを 与 えた. American Academy of Neurology(AAN) 9) と World Federation of Neurology(WFN) 10) から ALS 治 療 ガイドラインが 1999 年 に 発 表 され 標 準 的 治 療 が 行 われるようになった.その 後, 経 皮 的 胃 ろう 増 設 術 (PEG)や NIV が 多 くの 専 門 医 療 施 設 で 普 及 した. 介 護 保 険 制 度 が 2000 年 4 月 から 導 入 され 医 療 介 護 看 護 など 多 職 種 連 携 によるチーム 医 療 が 実 践 されるように なった 11).2002 年 日 本 神 経 学 会 治 療 ガイドライン(その 後 2013 年 改 訂 版 )が 発 表 され, 病 因 病 態 診 断 鑑 別 診 断 薬 物 療 法 告 知 の 方 法 に 加 えて 3 大 ケアポイント( 呼 吸 管 理 栄 養 管 理 言 語 ), 緩 和 ケア, 支 援 ネットワーク, 在 宅 ケアま で 言 及 したものであった 12). 中 でも 嚥 下 栄 養 管 理 の 重 要 性 が 強 調 された 13).その 他,カフアシストの 保 険 適 応 (2010 年 *Corresponding author: 大 阪 医 科 大 学 内 科 学 (1) 神 経 内 科 569-8686 大 阪 府 高 槻 市 大 学 町 2 番 7 号 1) 大 阪 医 科 大 学 内 科 学 (1) 神 経 内 科 (Received October 22, 2015; Accepted February 18, 2016; Published online in J-STAGE on March 30, 2016) doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-000837

56:242 56 巻 4 号 (2016:4) The cumulative occurrence of the time (month) from onset to diagnosis (1990 2013, n = 190). The time from onset to diagnosis has become to be faster in ALS patients after 2000 (11 months, red dot) compared with those (15 months, black line) before 2000 (P = 0.024) by calculation from cumulative curve. 度 ), ALS 啓 発 活 動 (その 後 アイス バケツ チャレンジ), ヘルパーによる 痰 吸 引 の 承 認 (2012 年 )など 社 会 的 関 心 の 高 まりがみられた. 当 院 における 2000 年 前 後 の 変 化 をみると ALS が 発 症 して から 診 断 に 至 るまでの 期 間 は 2000 年 以 前 が 平 均 15 ヶ 月 で あったのがそれ 以 後 は 平 均 11 ヶ 月 へ 短 縮 され 早 期 に 診 断 さ れる 態 勢 は 徐 々にできつつあると 考 える(Fig. 1).また, 多 くの 施 設 において ALS 症 例 の 平 均 年 齢 の 高 齢 化 が 認 められ た 14)15).この 原 因 は 本 邦 における 平 均 寿 命 の 延 長 に 伴 って 高 齢 ALS 症 例 が 多 く 診 断 されるようになった 結 果 と 考 える. 具 体 的 には, 脳 卒 中 や 心 筋 梗 塞 など 致 死 的 疾 患 の 死 亡 が 減 少 し 神 経 変 性 疾 患 の 有 病 率 が 相 対 的 に 増 加 したことがあげられる. 自 らの 意 思 で TIV を 決 定 したのは 160 例 中 52 例 ( 33% )で 2010 年 以 後 では 30 例 中 7 例 (23%), 合 計 では 31%であっ た.この 数 値 は 地 域 差 や 施 設 間 格 差 こそあれ 2009 年 全 国 で 行 われた 断 面 的 調 査 報 告 (29%) 16) とほぼ 同 様 で 専 門 施 設 にお ける 日 本 の 平 均 的 数 値 と 考 えられる.その 内 訳 を 2000 年 前 後 で 比 較 検 討 すると, 装 着 年 齢 が 65 歳 以 下 の 場 合 にはほぼ 半 数 で TIV 装 着 が 行 なわれた. 一 方,65 歳 以 上 の 群 では 10%か ら 25%へと 年 代 を 経 て TIV 装 着 率 が 増 加 した(P = 0.027). 高 齢 群 における TIV 装 着 率 上 昇 も 日 本 全 体 の 人 口 動 態 におけ る 平 均 寿 命 延 長 が 理 由 の 一 つと 考 えられる 17). NIV は 1998 年 から 新 たな 治 療 法 の 一 つとして 保 険 導 入 さ れ 当 院 では 2000 年 以 前 には 5 症 例 のみであったが,2000 年 以 降 は ALS における 標 準 的 な 補 助 呼 吸 治 療 法 となった 18). NIV から TIV への 変 換 については,すでに NIV を 装 着 されて The choice (%) of TIV more than two decades before (blue box) and after (yellow box) 2000 divided into patients 65 or >65 years old at the time of TIV (1990 2013, n = 190). A higher proportion of TIV in ALS patients under 65 years was noted than those over 65 years. Patients 65 years old showed a steady high rate of TIV over the past two decades, whereas choice of TIV in patients >65 years significantly increased from 10% to 25% (*P = 0.027) more than past two decades. TIV = tracheostomy invasive ventilation. いる 症 例 は TIV 装 着 へ 移 行 する 傾 向 が 認 められた. 人 工 呼 吸 器 のコンパクト 化 と 共 に, 回 路 を 変 えるだけで TIV へシフト が 可 能 な 機 種 もあり,TIV 装 着 率 を 上 げる 要 因 の 一 つと 推 測 される.ただ,NIV 装 着 ALS 患 者 の 中 で NIV 装 着 による 延 命 効 果 が 長 期 に 得 られたため 当 初 TIV への 転 換 を 希 望 されたが 転 換 を 断 念 された 症 例 も 見 受 けられた. 特 筆 すべき 傾 向 とし て,2010 年 以 後 は NIV 装 着 率 が 増 加 し TIV 装 着 率 が 減 少 す る 傾 向 があり 今 後 注 目 される(Fig. 3). TIV 装 着 なしでは 死 に 至 る 時 点 を 1 次 エンドポイント,TIV 装 着 後 の 死 亡 を 2 次 エンドポイントとすると,2013 年 まで 190 症 例 の 生 存 期 間 中 央 値 は 1 次 エンドポイント(32 ヶ 月 ) に 比 べて 有 意 に 延 長 (75 ヶ 月 P < 0.001)した.TIV 装 着 後 の 死 亡 原 因 は 肺 炎 気 胸 心 不 全 悪 性 腫 瘍 合 併 19) に 加 え 原 因 不 明 の 突 然 死 20) があり 経 過 中 に 急 性 呼 吸 不 全 を 呈 した 肺 塞 栓 も 認 められた 21)22).NIV 使 用 による 生 存 期 間 中 央 値 は 43 ヶ 月, 自 然 経 過 に 比 べ 11 ヶ 月 延 長 し 有 意 な 延 命 効 果 が 得 られた (P = 0.0014 NIV vs natural course).しかし,この 効 果 は TIV に 比 べて 有 意 に 短 かった(P = 0.003 NIV vs TIV).NIV は TIV のように 呼 吸 を 完 全 に 維 持 バックアップするのではなく,あ

Mechanical ventilation in ALS 56:243 The frequency (%) of ventilation support (TIV and NIV) in each 5 years from 1990 until 2013 (n = 190). NIV had become a standard option in ALS after 1996. The rate of TIV increased from 1990 until 2010. After 2010, it seems that the standard use of NIV reduced the frequency of TIV. TIV = tracheostomy invasive ventilation, NIV = non-invasive ventilation. Kaplan-Meier plots for patients with natural course, NIV and TIV (1990 2013, n = 190). Median survivals were 32 months (black line, natural course), 43 months (blue dot, NIV) and 75 months (red line, TIV), respectively. ALS のみでなくその 他 の 疾 患 でも 年 齢 は 重 要 な TIV 後 の 予 後 因 子 として 認 められている 23)~ 25). 在 宅 療 養 者 は 病 院 療 養 者 に 比 べ TIV 装 着 後 の 生 存 期 間 が 有 意 に 長 かった.また, 配 偶 者 の 存 在 も 有 意 に TIV 装 着 後 の 生 存 を 延 長 させた. 配 偶 者 による 在 宅 ケアはきめ 細 やかで 高 い QOL が 得 られ 病 院 に 比 べ 在 宅 での 低 い 感 染 リスクなどが 予 後 に 関 与 すると 想 定 される 26).よって, 継 続 的 に 在 宅 ケアを 支 援 する 事 は 患 者 の 予 後 に 関 わる 重 要 な 治 療 と 考 えることが できレスパイト(respite) 入 院 の 意 義 があると 言 える. 即 ち, レスパイト 入 院 とは 介 護 者 の 休 息 息 抜 き 入 院 を 意 味 し 患 者 の 病 態 には 変 化 がないが 家 族 の 肉 体 的 精 神 的 疲 労 を 軽 減 す る 目 的 で 行 なわれている. 配 偶 者 の 健 康 を 維 持 し 在 宅 療 養 の 継 続 を 推 し 進 めるためにもレスパイト 入 院 を 受 け 入 れる 支 援 態 勢 が 必 要 と 考 える. くまでも 呼 吸 筋 リハビリテーション 効 果, 呼 吸 筋 休 息 効 果 お よび 夜 間 無 呼 吸 防 止 効 果 など 換 気 補 助 によるものとされる. 1990 年 から 2010 年 まで 160 例 を 対 象 に TIV 装 着 後 の 予 後 分 析 を 行 なった. 年 齢 は 最 も 重 要 な 予 後 因 子 の 一 つであり 装 着 時 65 歳 以 下 の 症 例 群 は,より 高 齢 群 に 比 べて TIV 装 着 後 の 長 期 生 存 が 得 られた. 陽 圧 換 気 による 人 工 呼 吸 器 管 理 の 予 後 には 肺 の 柔 軟 性 (コンプライアンス)などが 関 与 しており, 1) 年 齢, 性 年 齢 は TIV を 導 入 するかを 決 定 する 重 要 な 因 子 である. 一 方, 近 年 の 高 齢 者 における TIV 装 着 率 増 加 は 一 つの 特 徴 と 言 える.TIV の 男 女 比 は 男 性 に 高 率 で 元 来 男 性 の ALS 発 症 率 が 女 性 に 比 べ 高 いこともあり, 臨 床 的 に 男 性 が TIV 装 着 を 行 い 女 性 が 介 護 する 姿 が 多 く 見 受 けられ 男 女 差 が 認 められる 報 告 27) もあるが, 当 院 集 計 では 有 意 な 差 は 認 めなかった. 2) 配 偶 者 配 偶 者 の 重 要 性 は 前 述 したように TIV 後 の 予 後 が 良 好 であ る 事 からも 実 証 されているが,その 存 在 は TIV 装 着 への 意 思

56:244 56 巻 4 号 (2016:4) Survival analyses of post-tiv period (from primary endpoint to secondary endpoint) modified from reference 8)) (n = 160). variables HR (95% C.I.) MST (M) P Age ( 65 y/> 65 y) 0.11 (0.05 0.21) 74/23 0.002 2000 (before/after) 0.64 (0.36 1.15) 42/47 0.655 Male/Female 1.05 (0.75 1.46) 43/52 0.247 Spouse (+/ ) 0.31 (0.09 0.98) 52/29 0.045 Bulbar/Spinal onset 1.44 (0.55 3.67) 45/49 0.758 Faster/Slower PE 1.54 (0.78 3.26) 42/52 0.198 PEG (+/ ) 0.82 (0.40 1.69) 49/45 0.594 Preserved LMN (+/ ) 0.89 (0.44 1.84) 48/45 0.762 Hospital/Home 2.92 (1.34 6.41) 29/62 0.007 PE; primary endpoint. LMN; lower motor neuron. Spinal onset = upper limbs onset + lower limbs onset. The comparisons in clinical characteristics of ALS patients who had underwent and refused TIV modified from reference 8) (n = 160). Variables TIV (+) (n = 52) TIV ( ) (n = 108) P After/before 2000 (n) 30/22 50/58 0.176 Male/Female (n) 35/17 56/52 0.064 Age (under/over 65 years) 38/14 44/64 <0.001 Spouse (n) 44 (85%) 70(65%) 0.009 Bulbar onset (n) 12 (23%) 28 (26%) 0.696 Onset to Diagnosis (M) 11.4±7.93 14.3±10.14 0.002 Onset to primary endpoint (M) 31.2±21.1 41.4±27.5 0.009 Faster primary endpoint 32M 33 (63%) 46 (42%) 0.013 ΔALSFRS-R (under/over 0.67) 11/20 29/20 0.038 NIV (n) 20 (38%) 22 (20%) 0.015 Preserved LMN (n) 19 (37%) 24 (22%) 0.033 bulbar/limb preservation 13/6 19/5 0.423 Survival analyses of post-tiv period (from primary endpoint to secondary endpoint) modified from reference 8) (n = 160). M = month, n = number of patients. 決 定 上, 重 要 な 因 子 の 一 つである. 配 偶 者 は,その 決 断 にお いて 大 きな 負 担 を 受 け 止 める 覚 悟 の 上 で 主 たる 介 護 者 として の 役 割 を 果 たし ALS 患 者 の TIV 受 容 を 後 押 しする.また, 配 偶 者 は TIV 装 着 患 者 の 療 養 生 活 を 共 に 生 き 共 に 人 生 の 喜 びを 授 受 する 役 割 として 重 要 であり, 他 も 同 様 に 配 偶 者 の 重 要 性 について 報 告 がある 28). 3) 残 存 運 動 機 能 残 存 した 下 位 ニューロン 機 能 (LMN)の 存 在 は TIV 装 着 を 決 心 する 要 因 となる.われわれの 検 討 では ALS 患 者 のうち TIV 装 着 状 態 で 27%に 何 らかの LMN 機 能 ( 球, 上 肢, 下 肢 ) が 残 存 し, 中 でも 下 肢 発 症 型 では 言 語 や 嚥 下 機 能 が 保 持 され ている 症 例 が 多 い 事 を 示 した 29)30). 身 体 的 能 力 を 維 持 した 状 態 は 直 接 QOL に 関 連 し ALS 患 者 における TIV 選 択 にかかわ る 身 体 的 要 因 と 考 えられる. 自 験 例 の 中 には 将 来,TIV 装 着 時 に 球 症 状 が 残 存 していれば TIV 受 容 する ことを 表 明 さ れた 方 がおられた. 4) 呼 吸 器 装 着 までの 期 間 と 進 行 度 呼 吸 器 なしでの 平 均 生 存 期 間 は 32 ヶ 月 であったが,この 平 均 より 早 期 にエンドポイントを 迎 えた 患 者 群 は 遅 い 群 に 比 べ て TIV 装 着 率 が 有 意 に 高 かった. 同 時 に, 診 断 時 の 進 行 度 (ΔALSFRS-R 31) )が 速 いほど TIV 装 着 率 が 高 かった. 早 期 に 呼 吸 器 装 着 の 決 断 を 迫 られた 症 例 では 病 態 進 行 への 受 容 が 少 なく,さらに 急 速 な 病 状 の 進 行 は,より 重 篤 な 呼 吸 苦 の 自 覚 を 惹 起 し TIV 受 容 を 導 いている 可 能 性 が 示 唆 された.

Mechanical ventilation in ALS 56:245 Multivariate logistic regression analysis for variables related to TIV adaptation modified from reference 8) (n = 160). variables OD 95% CI P Age at TIV 1.05 1.01 1.09 0.012 Gender (M/F) 1.49 0.72 3.09 0.280 Onset to Diagnosis 0.97 0.94 1.31 0.207 Primary endpoint 2.07 1.05 4.07 0.034 Preserved LMN 1.99 0.85 3.85 0.125 Spouse 2.05 1.04 6.56 0.036 NIV 2.18 0.98 4.81 0.055 社 会 共 通 の 民 族 的 文 化 的 な 背 景 があるのかもしれない. 一 方, 西 欧 諸 国 では ALS 患 者 での TIV 装 着 率 は 低 く 北 米 2%, カナダ 1.5%,ノルウェイで 男 性 7%, 女 性 3.8%, 等 報 告 さ れている 35)~ 40). 近 年,イタリア,デンマークやスペインから ALS 患 者 の 約 30%に TIV を 施 行 したとの 報 告 がなされてい る 23)41)42).また, 本 邦 では 人 工 呼 吸 器 に 関 わる 費 用 は 保 険 診 療 にて 全 額 補 助 されていることがあげられる.それ 以 外, 日 本 ALS 協 会 によるピアーコンサルテーションなど 継 続 した 活 動 も 重 要 と 思 われる.なお, 日 本 と 米 国 における 神 経 内 科 医 の TIV に 対 する 対 応 の 相 違 については 述 べられている 43)44). 以 上,TIV 装 着 の 選 択 に 関 わる 要 因 について 単 変 量 解 析 を 基 に 考 察 した(Table 2).さらに, 多 変 量 解 析 の 結 果 では 年 齢 配 偶 者 転 帰 までの 期 間 が 独 立 した 要 因 であることが 示 された(Table 3, 著 者 論 文 8) より 改 変 ).これら 以 外 にも 数 値 では 表 わせない 要 因 として, 患 者 の 生 命 への 強 い 意 志 ( 生 き 抜 く 気 持 ち), 宗 教 観, 経 済 力, 従 来 の 生 活 満 足 度, 総 合 的 介 護 力, 夫 婦 親 子 関 係,そして 医 師 の 態 度 と 個 人 的 価 値 観 などが 意 思 決 定 に 深 く 関 与 するものと 推 測 される. 日 本 における TIV 装 着 率 は 世 界 中 のどこよりも 高 率 であ る 32).その 理 由 はいくつか 考 えられる.まず,TIV 装 着 率 は 日 本 だけではなくアジアで 比 較 的 高 率 であることがあげられ る. 台 湾 における ALS 患 者 の TIV 装 着 率 は 21% 33) であり 韓 国 からも 比 較 的 高 率 であることが 報 告 されている 34).アジア 海 外 との 相 違 点 は,もう 一 つ 人 工 呼 吸 器 離 脱 問 題 である. オランダでは Withdrawal of invasive mechanical ventilation として 法 制 度 化 されている 45). 著 者 論 文 8) の Editorial board Tracheostomy ventilation in ALS: a Japanese bias 46) において も,この 問 題 が 議 論 されている. 当 院 では TIV 装 着 症 例 の 中 で 自 らの 意 思 で 人 工 呼 吸 器 離 脱 を 希 望 された 症 例 はなかった が, 取 り 外 しを 希 望 された 症 例 の 存 在 が 全 国 アンケート 調 査 の 結 果 からも 報 告 されている 47)~ 49).TIV 装 着 後 の 人 工 呼 吸 器 からの 自 己 意 思 による 離 脱 は 専 門 医 の 間 でも 意 見 が 分 かれる 所 であるが, 現 在, 法 的 な 整 備 はなされておらず 全 体 として のコンセンサスも 得 られていない. 今 後, 人 工 呼 吸 器 離 脱 問 題 の 是 非 は 大 きな 検 討 課 題 の 一 つであろう. 本 論 文 に 関 連 し, 開 示 すべき COI 状 態 にある 企 業, 組 織, 団 体 はいずれも 有 りません. The rate of TIV all over the World. In Western countries, TIV has seldom been applied for ALS except Italy, Spain and Denmark.

56:246 56 巻 4 号 (2016:4) 1)Haverkamp LJ, Appel V, Appel SH. Natural history of amyotrophic lateral sclerosis in a database population. Validation of a scoring system and a model for survival prediction. Brain 1995;118:707-719. 2) 木 村 文 治. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 の 病 態 進 展 様 式 と 予 後. 臨 床 神 経 2012;52:1062-1065. 3)Brooks BR. Natural history of ALS: symptoms, strength, pulmonary function, and disability. Neurology 1996;47:71-81. 4)Hayashi H. Ventilatory support: Japanese experience. J Neurol Sci 1997;152:97-100. 5) 紙 本 薫, 村 上 信 之, 室 賀 辰 夫 ら. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 のおけ るレスピレーター 装 着 例 と 非 装 着 例 の 比 較 検 討. 臨 床 神 経 1989;29:989-993. 6)Sancho J, Servera E, Díaz JL, et al. Home tracheotomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: causes, complications and 1-year survival. Thorax 2011;66:948-952. 7) 木 村 文 治, 篠 田 恵 一, 藤 原 真 也 ら. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 100 例 の 変 遷. 臨 床 神 経 2003;43:385-391. 8)Tagami M, Kimura F, Nakajima H, et al. Tracheostomy and invasive ventilation in Japanese ALS patients: Decision-making and survival analysis: 1990 2010. J Neurol Sci 2014;344:158-164. 9)Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF, et al. Practice parameter: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: ALS Practice Parameters Task Force. Neurology 1999;52:1311-1323. 10)Miller RG, Munsat TL, Swash M, et al. Consensus guidelines for the design and implementation of clinical trials in ALS. World Federation of Neurology committee on Research. J Neurol Sci 1999;169:2-12. 11)Campbell JC, Ikegami N. Long-term care insurance comes to Japan. Health Aff (Millwood) 2000;19:26-39. 12) 日 本 神 経 学 会 治 療 ガイドライン Ad Hoc 委 員 会.ALS 治 療 ガ イドライン. 臨 床 神 経 2002;42:669-719. 13) 木 村 文 治. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 の 治 療 ガイドライン. 日 内 会 誌 2009;98:1148-1154. 14) 下 畑 享 良, 柳 川 香 織, 田 中 惠 子 ら. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 の 発 症 年 齢 と 初 発 症 状 についての 検 討. 臨 床 神 経 2006;46:377-380. 15)Furuta N, Makioka K, Fujita Y, et al. Changes in the clinical features of amyotrophic lateral sclerosis in rural Japan. Intern Med 2013;52:1691-1696. 16)Atsuta N, Watanabe H, Ito M, et al. Research Committee on the Neurodegenerative Diseases of Japan. Age at onset influences on wide-ranged clinical features of sporadic amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 2009;276:163-169. 17)Horiuchi S. Major causes of the rapid longevity extension in postwar Japan. Jpn J Popul 2011;9:162-171. 18) 上 原 秀 明, 中 嶋 秀 人, 木 村 文 治 ら. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 の 換 気 不 全 に 対 する 非 侵 襲 的 陽 圧 換 気 療 法 の 検 討 導 入 時 期, 生 命 予 後 について. 神 経 治 療 2003;20:577-581. 19) 信 國 圭 吾, 田 邊 康 之.ALS 医 療 TPPV 施 行 の ALS 患 者 の 直 接 死 因 と 予 後. 難 病 と 在 宅 ケア 2010;16:55-57. 20) 田 中 正 美. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 の 死 因 国 立 病 院 機 構 内 での 検 討. 神 経 内 科 2005;63:170-174. 21)Kimura F. Increased incidence of deep venous thrombosis in ALS. Neurology 2007;68:2046-2047. 22)Kimura F, Ishida S, Furutama D, et al. Wheelchair economy class syndrome in amyotrophic lateral sclerosis. Neuromuscul Disord 2006;16:204-207. 23)Spataro R, Bono V, Marchese S, et al. Tracheostomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: clinical features and survival analysis. J Neurol Sci 2012;323:66-70. 24)Stoller JK, Xu M, Mascha E, et al. Long-term outcomes for patients discharged from a long-term hospital-based weaning unit. Chest 2003;124:1892-1899. 25)Vianello A, Arcaro G, Palmieri A, et al. Survival and quality of life after tracheostomy for acute respiratory failure in patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Crit Care 2011;26:329.e7-14. 26)Chiò A, Calvo A, Ghiglione P, et al. PARALS. Tracheostomy in amyotrophic lateral sclerosis: a 10-year population-based study in Italy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1141-1143. 27)Tollefsen E, Midgren B, Bakke P, et al. Amyotrophic lateral sclerosis: gender differences in the use of mechanical ventilation. Eur J Neurol 2010;17:1352-1357. 28)Atkins L, Brown RG, Leigh PN, et al. Marital relationships in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler 2010;11: 344-350. 29) 木 村 文 治, 藤 村 智 恵 子, 石 田 志 門 ら. 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 の 進 展 様 式 呼 吸 症 状 出 現 時 正 常 に 保 持 された 四 肢 球 機 能 の 検 討. 臨 床 神 経 2007;47:140-146. 30)Fujimura-Kiyono C, Kimura F, Ishida S, et al. Onset and spreading patterns of lower neuron involvements predict survival in sporadic amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:1244-1249. 31)Kimura F, Fujimura C, Ishida S, et al. Progression rate of ALSFRS-R at time of diagnosis predicts survival time in ALS. Neurology 2006;66:265-267. 32)Borasio GD, Gelinas DF, Yanagisawa N. Mechanical ventilation in amyotrophic lateral sclerosis: a cross-cultural perspective. J Neurol 1998;245:7-12. 33)Lee CT, Chiu YW, Wang KC, et al. Riluzole and prognostic factors in amyotrophic lateral sclerosis long-term and short-term survival: a population-based study of 1149 cases in Taiwan. J Epidemiol 2013;23:35-40. 34)Bae JS, Hong YH, Baek W, et al. Korean ALS/MND Research Group. Current status of the diagnosis and management of amyotrophic lateral sclerosis in Korea: a multi-center crosssectional study. J Clin Neurol 2012;8:293-300. 35)Neudert C, Oliver D, Wasner M, et al. The course of the terminal phase in patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 2001;248:612-616. 36)Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology

Mechanical ventilation in ALS 56:247 2009;73:1218-1226. 37)Moss AH, Casey P, Stocking CB, et al. Home ventilation for amyotrophic lateral sclerosis patients: outcomes, costs, and patient, family, and physician attitudes. Neurology 1993;43:438-443. 38)Lechtzin N, Wiener CM, Clawson L, et al. ALS CARE Study Group. Use of noninvasive ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2004;5:9-15. 39)Ritsma BR, Berger MJ, Charland DA, et al. NIPPV: prevalence, approach and barriers to use at Canadian ALS centres. Can J Neurol Sci 2010;37:54-60. 40)Gonzalez-Bermejo J. Indications and equipment needs for ventilatory support in amyotrophic lateral sclerosis. Rev Neurol (Paris) 2006;162:4S320-4S322. 41)Dreyer P, Lorenzen CK, Schou L, et al. Survival in ALS with home mechanical ventilation non-invasively and invasively: A 15-year cohort study in west Denmark. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2014;15:62-67. 42)Sancho J, Servera E, Díaz JL, et al. Home tracheotomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: causes, complications and 1-year survival. Thorax 2011;66:948-952. 43)Christodoulou G, Goetz R, Ogino M, et al. Opinions of Japanese and American ALS caregivers regarding tracheostomy with invasive ventilation (TIV). Amyotroph Lateral Scler 2015;17: 47-54. 44)Rabkin J, Ogino M, Goetz R, et al. Japanese and American ALS patient preferences regarding TIV (tracheostomy with invasive ventilation): a cross-national survey. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2014;15:185-191. 45)Dreyer PS, Felding M, Klitnæs CS, et al. Withdrawal of invasive home mechanical ventilation in patients with advanced amyotrophic lateral sclerosis: ten years of Danish experience. J Palliat Med 2012;15:205-209. 46)Vianello A, Concas A. Tracheostomy ventilation in ALS: a Japanese bias. J Neurol Sci 2014;344:3-4. 47) 荻 野 美 恵 子. 神 経 内 科 領 域 における 終 末 期 の 倫 理 的 問 題 につ いて ALS 終 末 期 ケアに 関 するアンケート 調 査 結 果. 臨 床 神 経 2010;50:1026-1028. 48) 西 澤 正 豊. 人 工 呼 吸 器 の 中 止 を 巡 って. 難 病 と 在 宅 ケア 2005; 10:27-31. 49) 清 水 哲 郎.いわゆる TLS 状 態 の ALS 患 者 をめぐる 生 命 維 持 中 止 の 問 題 臨 床 倫 理 の 視 点 から. 臨 床 神 経 2010;50:1029-1030. Abstract Tracheostomy and invasive mechanical ventilation in amyotrophic lateral sclerosis: decision-making factors and survival analysis Fumiharu Kimura, M.D., Ph.D. 1) 1) Division of Neurology, Department of Internal Medicine (I), Osaka Medical College Background: Invasive and/or non-invasive mechanical ventilation are most important options of respiratory management in amyotrophic lateral sclerosis. Methods: We evaluated the frequency, clinical characteristics, decisionmaking factors about ventilation and survival analysis of 190 people with amyotrophic lateral sclerosis patients from 1990 until 2013. Results: Thirty-one percentage of patients underwent tracheostomy invasive ventilation with the rate increasing more than the past 20 years. The ratio of tracheostomy invasive ventilation in patients >65 years old was significantly increased after 2000 (25%) as compared to before (10%). After 2010, the standard use of non-invasive ventilation showed a tendency to reduce the frequency of tracheostomy invasive ventilation. Mechanical ventilation prolonged median survival (75 months in tracheostomy invasive ventilation, 43 months in non-invasive ventilation vs natural course, 32 months). The life-extending effects by tracheostomy invasive ventilation were longer in younger patients 65 years old at the time of ventilation support than in older patients. Presence of partners and care at home were associated with better survival. Following factors related to the decision to perform tracheostomy invasive ventilation: patients 65 years old: greater use of non-invasive ventilation: presence of a spouse: faster tracheostomy: higher progression rate; and preserved motor functions. No patients who underwent tracheostomy invasive ventilation died from a decision to withdraw mechanical ventilation. Conclusion: The present study provides factors related to decision-making process and survival after tracheostomy and help clinicians and family members to expand the knowledge about ventilation. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2016;56:241-247) Key words: prognosis, NIPPV, ALSFRS-R, preserved lower motor neuron function, respite