46 日 本 小 児 放 射 線 学 会 雑 誌 技 が 1997 年 に 報 告 されている 2).そもそもは 先 天 性 横 隔 膜 ヘルニアに 対 する 出 生 前 治 療 として 気 管 閉 塞 が 行 われた 症 例 で, 出 生 直 前 に 気 管 閉 塞 の 解 除 が 必 要 なため

Vol.26 No.1, 2010 45 総 説 第 45 回 日 本 小 児 放 射 線 学 会 教 育 講 演 より 出 生 前 診 断 の 限 界 と 有 用 性 黒 田 達 夫 国 立 成 育 医 療 センター 外 科 Efficacy and limitations of prenatal diagnosis Tatsuo Kuroda Department of Surgery, National Center for Child Health and Development Abstract Recent advance of prenatal diagnostic techniques has enabled more precise assessment of fetal diseases than before. Fetal images and their perinatal courses in the representative surgical diseases treated in our department were reviewed and presented in the current study. On the other hand, evaluation of fetal imaging is not yet reliable enough to predict the perinatal risks accurately in some of the diseases. In fetal lung abnormalities, 55% of the cystic lesions were diagnosed as CCAM in our series ; however, pathological study confirmed that only 60% of these lesions actually showed adenomatoid histology. Nevertheless, real CCAM lesions appeared to be associated with high risk more frequently than non-ccam lesions. In abdominal abnormalities, intestinal atresias and imperforate anus were correctly diagnosed in only 60~70% of the suspected cases. Complicated genitourinary abnormalities were hardly assessed prenatally, especially in females. Knowledge is still lacking regarding the peculiar images and perinatal courses in many fetal diseases. Further investigation should be directed to build an imaging database in relation to the natural history of fetal diseases. More predictive prenatal diagnosis may evoke a drastic development of prenatal intervention in some of these diseases. Keywords Prenatal diagnosis, Fetal imaging, Fetal intervention はじめに 今 日 の 出 生 前 診 断 技 術 の 進 歩 は,より 詳 細 な 胎 児 疾 患 の 評 価 を 可 能 にした.これに 基 づいて, 胎 児 に 対 する 周 産 期 治 療 は, 実 験 的 な 試 行 錯 誤 の 段 階 から,エビデンスの 集 積 による 治 療 戦 略 の 評 価 の 段 階 に 入 っているように 思 われる. 一 方 で, 出 生 前 診 断 の 精 度 や 限 界 に 関 する 検 討 も 重 要 な 問 題 となる. 出 生 前 診 断 の modality は 限 られ, 病 変 の 情 報 が 十 分 に 把 握 しきれない 場 合 もある. 出 生 前 評 価 により, 生 後 の 重 症 度 や 危 険 が 十 分 に 予 測 で きないこともある. 本 稿 では, 出 生 前 診 断 評 価 の 難 しい 症 例 を 中 心 に 自 験 例 を 紹 介 し, 出 生 前 診 断 の 限 界 と 有 用 性 について 考 えたい. 頸 部 腫 瘍 とEXIT (ex utero intrapartum therapy) 胎 児 の 上 気 道 およびその 近 傍 の 病 変 による 気 道 閉 塞 性 病 態 を CHAOS(Congenital High Airway Obstruction Syndrome)として 総 称 する 概 念 は1994 年 Hedrickら 1) によって 提 唱 された.CHAOSは 気 管 の 内 因 性 疾 患 や 頸 部 喉 頭 の 腫 瘍 性 疾 患 が 中 核 をなす.このような 病 態 に 対 して, 分 娩 時 に 臍 帯 血 流 を 温 存 したまま 胎 児 の 気 道 を 確 保 し,その 後 に 臍 帯 を 結 紮 切 断 する EXIT と 呼 ばれる 治 療 手 45

46 日 本 小 児 放 射 線 学 会 雑 誌 技 が 1997 年 に 報 告 されている 2).そもそもは 先 天 性 横 隔 膜 ヘルニアに 対 する 出 生 前 治 療 として 気 管 閉 塞 が 行 われた 症 例 で, 出 生 直 前 に 気 管 閉 塞 の 解 除 が 必 要 なために 開 発 された 手 技 であった. 今 日 では, 横 隔 膜 ヘルニアの 出 生 前 治 療 の 機 会 は 限 定 され, 頸 部 腫 瘍 による CHAOS に 対 する 治 療 戦 略 としての 報 告 が 多 い 3,4).Fig.1 に 示 す 症 例 では 頸 部 に 不 均 一 な 内 部 構 造 の 巨 大 な 腫 瘍 性 病 変 を 認 め, 羊 水 過 多 も 見 られる.これより 奇 形 腫 による 上 気 道 閉 塞 が 示 唆 され, 気 道 の 確 保 には EXIT 下 の 腫 瘍 切 除 が 必 要 と 考 えられた.しかしながら 異 なる 冠 状 断 画 像 では,Fig.1b に 見 るように, 気 管 は 分 岐 部 より 上 方 で 大 きく 右 側 に 圧 排 され, 腫 瘍 の 右 縁 を 通 って 開 存 していることが 分 かる.この 症 例 では, 実 際 には EXIT 下 に 経 口 腔 的 な 気 管 内 挿 管 が 可 能 で, 生 後 に 腫 瘍 を 切 除 して intact survivalと なっている. 子 宮 を 弛 緩 させたまま 胎 児 処 置 を 行 なう EXIT では 母 体 に 出 血 のリスクを 負 わせるこ とから, 時 間 的 な 制 限 がある.そのため 出 生 前 画 像 による 気 管 の 詳 細 な 評 価 は,EXIT の 適 応 や 胎 児 処 置 の 決 定 の 上 で 非 常 に 重 要 である. Fig.1 Fetal MRI images of giant cervical teratoma The trachea is severely compressed by the giant inhomogeneous tumor on the right. trachea a b 胸 部 の 異 常 1) 嚢 胞 性 肺 疾 患 の 評 価 出 生 前 診 断 される 肺 病 変 の 多 くは, 嚢 胞 性 肺 疾 患 の 範 疇 に 入 る. 嚢 胞 性 肺 疾 患 の 詳 細 な 概 念 や 分 類 については 諸 説 があり 5), 今 日, 未 確 立 の 部 分 が 多 いが, 出 生 前 診 断 の 観 点 から 最 も 有 名 な 疾 患 は CCAM(Congenital Cystic Adenomatoid Malformation)である.Stocker は 6) 本 疾 患 の 嚢 胞 壁 の 特 徴 的 な 腺 腫 様 組 織 所 見 に 基 づいて1970 年 代 に 初 め て CCAM の 疾 患 概 念 を 提 唱 したが, 今 日 では, 肺 発 生 初 期 のpsuedo-glandular stage にみられる 組 織 所 見 との 類 似 性 から, 肺 分 化 の 遅 延 停 止 に 病 因 を 求 める 考 え 方 が 広 まりつつある.CCAM には 可 視 的 な 嚢 胞 が 多 発 する macrocystic type と 海 綿 状 の microcystic typeがある.いずれも 病 変 が 大 きい 場 合, 胎 児 循 環 不 全, 胎 児 水 腫 を 併 発 して 子 宮 内 胎 児 死 亡 にいたるか, 生 直 後 に 重 篤 な 呼 吸 障 害 を 呈 して 死 亡 する 危 険 がある. 小 児 の 代 表 的 な 嚢 胞 性 肺 疾 患 としてはこのほかにも 肺 分 画 症 が 挙 げら れる.これは, 肺 葉 内 もしくは 肺 葉 外 に, 正 常 の 気 管 支 系 とは 異 なる 気 管 支 系 を 持 った 肺 組 織 が 形 成 されるもので, 分 画 肺 には 肺 動 脈 系 ではなく 大 動 脈 系 からの 弾 性 血 管 が 流 入 する. 出 生 前 診 断 さ れる 胎 児 肺 の 異 常 にはこれらの 疾 患 のほか, 気 管 支 閉 鎖 症, 肺 葉 性 肺 気 腫 など 多 彩 なものが 含 まれ る 7 ~11). しかしながら 胎 児 肺 に 異 常 が 見 られた 場 合, 圧 倒 的 に 高 い 頻 度 で CCAM の 出 生 前 診 断 が 付 され ており, 自 験 例 の 検 討 でも 約 55%の 胎 児 肺 異 常 は CCAM とされていた 12). 手 術 などにより 肺 病 変 の 組 織 診 断 が 確 定 した 症 例 についてみると, 出 生 前 診 断 と 病 理 診 断 が 一 致 した 症 例 は 60%(15 例 / 25 例 )であった.このうち 迷 入 動 脈 という 形 態 的 特 徴 をもつ 肺 分 画 症 に 関 しては 全 例 で 診 断 が 一 致 して いたが,CCAM と 診 断 された 13 例 中, 組 織 学 的 にも CCAMであったものは 8 例 (61.5%)に 過 ぎな かった. 興 味 ある 所 見 として, 胎 児 水 腫 や 生 直 後 の 重 症 呼 吸 障 害 など 重 篤 な 経 過 をとった 症 例 は, ほぼ 全 例 が CCAM であった 12). 胎 児 肺 の 組 織 学 的 背 景 を 画 像 から 評 価 することには 限 界 がある. 一 方 で,われわれは 多 くの 嚢 胞 性 肺 病 変 の 体 積 が 妊 娠 後 期 に 相 対 的 に 縮 小 するのに 対 して,high risk 46

Vol.26 No.1, 2010 47 症 例 では 縮 小 がみられないことを 報 告 した 13). 胎 児 肺 病 変 のリスク 評 価 では, 一 時 点 の 画 像 診 断 よ りも 経 時 的 な 病 変 の 計 測 が,より 有 用 な 情 報 を 提 供 する 可 能 性 が 考 えられる. 2) 出 生 前 診 断 される 肺 葉 外 肺 分 画 症 胎 児 肺 病 変 の 評 価 における 問 題 点 の 一 つは, 従 来 知 られた 生 後 発 見 例 の 自 然 史 と 異 なる 周 産 期 経 過 をとるものがあることである. 肺 葉 外 肺 分 画 症 は, 生 後 診 断 例 では 無 症 状 で 偶 然 に 発 見 されるこ とが 多 いが, 出 生 前 診 断 例 では 多 量 の 胸 水 貯 留 か ら 胎 児 水 腫 に 陥 るものも 見 られる. 今 日 ではこ れに 対 して 胎 児 胸 水 の 吸 引 や 胸 腔 羊 膜 腔 シャン トチューブの 留 置 が 行 われる.Fig.2 は,シャント チューブ 留 置 後 に 胎 児 水 腫 が 改 善 し, 生 後 に 分 画 肺 を 切 除 して 救 命 し 得 た 症 例 の 胎 児 画 像 の 変 化 を 示 す.われわれの 初 期 の 経 験 では 5 例 中 4 例 に 出 生 前 処 置 を 要 し,3 例 でシャントチューブを 留 置 したが 13), 最 近,これらの 処 置 にもかかわらず 生 直 後 に 死 亡 した 症 例 も 経 験 した. 出 生 前 診 断 の 重 要 な 胸 部 疾 患 として, 先 天 性 横 隔 膜 ヘルニアも 挙 げられるが, 出 生 前 の 予 後 予 測 因 子 に 関 しても 多 くの 報 告 があり, 詳 細 は 他 稿 へ 譲 る. 腹 部 の 異 常 1) 腹 壁 の 異 常 腹 壁 の 異 常 は 形 態 学 的 に 比 較 的, 出 生 前 診 断 が 容 易 で, 発 見 される 頻 度 も 高 い. 主 なものは 臍 帯 ヘルニア, 腹 壁 破 裂, 膀 胱 総 排 泄 腔 外 反 症 などで ある.Fig.3 は 臍 上 部 型 の 破 裂 性 臍 帯 ヘルニアの 症 例 であったが,こうした 症 例 では 肝 臓 の 脱 出 や 形 態 から 腹 壁 閉 鎖 が 技 術 的 に 難 しいことがある. また 胸 部 横 隔 膜 の 合 併 奇 形 を 伴 う 頻 度 も 高 いた め, 出 生 前 評 価 の 段 階 からどの 型 の 腹 壁 異 常 かを 詳 細 に 診 断 して 治 療 戦 略 をたてることが 重 要 と 思 われる. 2) 胎 便 性 腹 膜 炎 の 出 生 前 自 然 史 胎 便 性 腹 膜 炎 は 胎 児 期 の 消 化 管 穿 孔 による 化 学 性 腹 膜 炎 で, 線 維 癒 着 型 と 嚢 胞 型 がある.われわ れは 以 前 に, 線 維 癒 着 型 では 腹 水 貯 留 が 在 胎 30 週 前 後 から 描 出 され,35 週 頃 までに 見 られなくなる pleural effusion normal lung normal lung ascites sequestrated lung sequestrated lung sequestrated lung Fig.2 Fetal MRI images before and after placement of pleuro-amniotic shunt for extra-lobar bronchopulmonary sequestration Massive pleural effusion and ascites dramatically decreased in size after shunting at 27th gestational week. a : 27th gestational week(before shunting) b : 28th gestational week(after shunting) c : 33rd gestational week a b c 47

48 日 本 小 児 放 射 線 学 会 雑 誌 ことを 報 告 した 14). 腹 水 消 失 後 に 腸 管 の 拡 張 が 顕 著 になる 症 例 が 見 られる 一 方, 出 生 直 前 まで 消 化 管 拡 張 の 見 られなかった 1 例 では, 腹 膜 の 石 灰 化 など 胎 便 性 腹 膜 炎 所 見 があるにも 関 わらず, 生 後 に 消 化 管 の 通 過 障 害 は 見 られなかった.これに 対 して, 嚢 胞 型 の 症 例 では 在 胎 30 週 前 後 より 嚢 胞 が herniated liver Fig.3 Fetal MRI image of omphalocele(supra-umbilical type) 描 出 され, 強 い 腹 膜 炎 を 伴 って 満 期 に 到 らずに 出 生 する 症 例 が 多 かった.このような 胎 便 性 腹 膜 炎 の 周 産 期 自 然 史 は, 近 年 の 出 生 前 診 断 の 普 及 によ り 明 らかにされてきた.さらに, 重 篤 な 腹 膜 炎 か ら 早 期 産 や 子 宮 内 胎 児 死 亡 となる 症 例 がある 可 能 性 も 考 えられる.こうした hidden mortality の 可 能 性 は, 一 部 の 胎 便 性 腹 膜 炎 に 対 する 出 生 前 治 療 の 選 択 肢 をも 示 唆 するかもしれない. 3) 泌 尿 器 系 の 異 常 とPotter 症 候 群 水 腎 症 や 低 形 成 腎 など 上 部 下 部 の 泌 尿 器 系 の 異 常 も 出 生 前 評 価 が 重 要 な 領 域 である.Fig.4a は 食 道 閉 鎖 症, 直 腸 肛 門 奇 形 などとともに 右 腎 の 水 腎 症 と 左 腎 の 低 形 成 を 呈 した 症 例 で,Fig.4b に 示 すように, 生 後 の 腎 盂 カテーテルからの 造 影 では 拡 張 した 尿 管 や 複 雑 な 下 部 泌 尿 器 奇 形 が 描 出 され た.さらに Fig.4a では 羊 水 がほとんど 描 出 されて いない. 尿 路 の 通 過 障 害 では 羊 水 過 少 となり, 最 終 的 に 胎 児 肺 の 分 化 が 遅 延 する(Potter 症 候 群 ). 生 後 の 呼 吸 不 全 で 救 命 出 来 ない 症 例 も 多 い.この 症 例 では 人 工 羊 水 の 注 入 により 妊 娠 を 継 続 させて 出 産 し, 呼 吸 は 安 定 したが, 下 部 尿 路 生 殖 系 の 再 建, 腎 機 能 障 害 などいまだに 多 くの 課 題 を 抱 え ている. 女 児 の 複 雑 な 泌 尿 生 殖 系 の 異 常 は, 出 生 dilated upper esophagus right hydronephrosis Bladder? a b Fig.4 Potter syndrome a : Fetal abdominal MRI images MRI demonstrates severe right hydronephrosis and hypoplastic bladder, suggesting complicated genitourinary malformations. Amniotic fluid is hardly recognized in the image. b : Postnatal urography through the pyelotomy tube Postnatal pyelography demonstrates megaureters and complicated urinary anomalies. 48

Vol.26 No.1, 2010 49 前 評 価 も 生 後 の 修 復 も 極 めて 困 難 な 場 合 がある. こうした 症 例 の 将 来 像 については 出 生 前 に 可 及 的 に 十 分 な 評 価 を 行 い, 当 事 者 へ 情 報 提 供 を 行 う 必 要 がある. 4) 腹 部 疾 患 の 評 価 食 道 閉 鎖 症, 小 腸 閉 鎖 症 や 鎖 肛 など, 機 械 的 な 消 化 管 通 過 障 害 の 出 生 前 評 価 は, 近 位 腸 管 の 拡 張 から 推 定 される 15).しかしながら 消 化 管 の 拡 張 が 病 的 なものか 否 かの 評 価 は 難 しく,またこのよう な 間 接 的 所 見 が 必 ずしも 明 らかに 描 出 されない 場 合 もある.Fig.5 に 示 す 症 例 では, 胃 泡 が 見 られ ないことから 先 天 性 食 道 閉 鎖 症 が 疑 われていた が, 拡 張 した 上 部 食 道 は 描 出 されていない. 生 後 には Gross C 型 の 食 道 閉 鎖 症 と 診 断 され,かつ 鎖 肛 を 合 併 していた. 近 位 消 化 管 に 閉 鎖 があるため か, 鎖 肛 を 示 唆 するような 直 腸 の 拡 張 は 明 らかで ない. 同 様 に Fig.6 は 近 位 空 腸 と 思 われる 拡 張 し た 腸 管 が 数 ループみられ, 比 較 的 高 い 位 置 の 空 腸 閉 鎖 症 と 考 えられたが, 生 後 開 腹 時 には 合 計 17ヵ 所 の 多 発 性 小 腸 閉 鎖 がみられた. Fig.7 は 自 験 例 における 出 生 前 診 断 の 精 度 を 模 式 的 に 表 したものであるが, 上 に 述 べたように 消 Fig.5 Fetal MRI images of tracheoesophageal fistula(type C)and imperforate anus Fetal MRI failed to demonstrate stomach and dilated rectum in this case. upper jejunum distal intestines a b Fig.6 Multiple intestinal atresias a : Fetal MRI images Fetal MRI demonstrates dilated upper jejunal loops and collapsed distal intestines. b : Operative finding 49

50 日 本 小 児 放 射 線 学 会 雑 誌 meconium peritonitis 78.6 % adominal wall defects intestinal atresias anorectal malformations esophageal atresia intra-abdominal cysts sacrococcygeal teratoma 100 % 70.0 % 60.0 % 80.0 % 100 % 100 % 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fig.7 Accuracy of prenatal diagnosis in abdominal diseases 化 管 の 機 械 的 閉 鎖 の 評 価 は 難 しく, 特 に 直 腸 肛 門 奇 形 では 正 診 率 は 下 がる 傾 向 がみられた.これに 対 して 形 態 学 的 に 特 徴 のある 腹 壁 や 体 幹 の 異 常 で は 正 診 率 が 高 い.また, 腹 腔 内 嚢 胞 の 存 在 に 関 し ては 診 断 率 が 高 いが, 嚢 胞 の 由 来 や 鑑 別 には 限 界 があるように 思 われる. 腹 部 疾 患 の 出 生 前 評 価 に あたり,こうした 診 断 の 限 界 についても 念 頭 にお く 必 要 がある. らかになりつつある.しかしながら 現 時 点 では, 多 くの 疾 患 の 胎 生 期 における 自 然 史 に 関 する 知 見 は 十 分 とは 言 えず,そのために 周 産 期 の 予 後 を 出 生 前 に 精 確 に 予 測 することには 限 界 がある. 将 来 的 に 胎 児 画 像 情 報 を 臨 床 情 報 と 関 連 させて 蓄 積 し ていくことにより,より 精 確 で 詳 細 な 出 生 前 評 価 特 異 な 嚢 胞 性 画 像 の 診 断 前 節 で 述 べたように, 嚢 胞 性 病 変 の 原 発 臓 器 に 関 して, 出 生 前 における 詳 細 な 鑑 別 診 断 は 難 しい. その 中 で, 特 異 な 出 生 前 画 像 を 呈 するものも 見 ら れる.Fig.8 は 中 隔 のような 構 造 を 伴 うほぼ 左 右 対 称 の 腹 部 嚢 胞 性 病 変 を 示 すが,これは 直 腸 総 排 泄 腔 瘻 における 水 子 宮 の 像 である.また Fig.9 は, 胸 腔 の 大 部 分 を 占 拠 するようにみえる 嚢 胞 性 病 変 で, 辺 縁 の 一 部 に 小 円 形 の 異 なるシグナルが 見 ら れる. 生 後 の 診 断 は, 胸 腺 原 発 の 成 熟 奇 形 腫 であっ た.このような 特 徴 的 な 所 見 を 呈 する 特 異 な 画 像 に 関 しては, 今 後, 各 疾 患 の 出 生 前 画 像 をデータ ベースとして 蓄 積 していくことにより 診 断 率 の 向 上 が 期 待 出 来 るものと 思 われる. おわりに MRI を 中 心 にした 自 験 例 の 胎 児 画 像 を 紹 介 し, 出 生 前 画 像 評 価 の 有 用 性 と 限 界 について 述 べた. 出 生 前 診 断 技 術 の 進 歩 と 普 及 により,これまで 見 られなかった, 胎 児 病 変 の 出 生 前 の 姿 や 経 過 が 明 hydrometrocolpos uterine septum Fig.8 Fetal MRI image of hydrometrocolpos in cloacal malformation Fetal MRI demonstrates a characteristic huge cystic lesion with a midline septum in the lower abdomen, suggesting hydrometrocolpos with septum of the bicornuate uterus. 50

Vol.26 No.1, 2010 51 a b Fig.9 Giant thoracic cyst a : Fetal MRI images b : Operative finding ; mature mediastinal teratoma が 可 能 になるものと 思 われる.さらに 信 頼 度 の 高 い 出 生 前 評 価 を 基 にして, 新 たな 出 生 前 治 療 の 展 開 の 可 能 性 もあるものと 思 われる. 謝 辞 本 稿 の 胎 児 画 像 は 当 センターの 左 合 治 彦 先 生, 林 聡 先 生 ( 胎 児 診 療 科 ), 野 坂 俊 介 先 生 ( 放 射 線 診 断 科 )ほか 多 くの 方 々のご 協 力 で 掲 載 させて 頂 き ました. 深 く 感 謝 申 し 上 げます. 文 献 1) Hedrick MH, Ferro MM, Filly RA, et al : Congenital high airway obstruction syndrome(chaos): A potential for perinatal intervention. J Pediatr Surg 1994 ; 29 : 271-274. 2) Mychlishka GB, Bealor JF, Graf JL, et al : Operating on placental support : The ex utero intrapartum treatment(exit)procedure. J Pediatr Surg 1997 ; 32 : 227-230. 3) Leva E, Pansisni L, Fava G, et al : The role of the surgeon in the case of a giant neck mass in the EXIT procedure. J Pediatr Surg 2005 ; 40 : 748-750. 4) Castillo F, Peiro JL, Carreras E, et al : The exit procedure : management of giant fetal cervical teratoma. J Perinat Med 2007 ; 35 : 553-555. 5) 今 井 幸 弘, 森 川 征 彦, 津 川 力, 他 : 小 児 嚢 胞 性 肺 疾 患 - 概 念 の 変 遷 と 病 理 診 断 上 の 問 題 点 -. 小 児 外 科 2004 ; 36 : 565-570. 6) Stocker JT, Madewell JE, Drake RM : Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Hum Pathol 1977 ; 8 : 155-171. 7) Davenport M, Warne SA, Cacciaguerra S, et al : Current outcome of antenatally diagnosed cystic lung disease. J Pediatr Surg 2004 ; 39 : 549-556. 8) Olutoye OO, Coleman BG, Hubbard AM, et al : Prenatal diagnosis and management of congenital lobar emphysema. J Pediatr Surg 2000 ; 35 : 793-795. 9) Cass DL, Crombleholme TM, Howell LJ, et al : Cystic lung lesions with systematic arterial blood supply : a hybrid of congenital cystic adenomatoid malformation and bronchopulmonary sequestration. J Pediatr Surg 1997 ; 32 : 986-990. 10)Laberge JM, Flageole H, Pugash D, et al : Outcome of the prenatally diagnosed congenital cystic adenomatoid lung malformation : a Canadian experience. Fetal Diagn Ther 2001 ; 16 : 178-186. 11)Miniati DN, Chintagumpala M, Langston C, et al : Prenatal presentation and outcome of child with pleuropulmonary blastoma. J Pediatr Surg 2006 ; 41 : 66-71. 12) 黒 田 達 夫, 本 名 敏 郎, 森 川 信 行, 他 : 出 生 前 診 断 された 肺 病 変 とその 倫 理 的 問 題 点. 小 児 外 科 2009 ; 41 : 516-519. 13)Kuroda T, Morikawa N, Kitano Y, et al : Clinicopathological assessment of prenatally diagnosed lung diseases. J Pediatr Surg 2006 ; 41 : 2028-2031. 14)Kuroda T, Kitano Y, Honna T, et al : Prenatal Diagnosis and management of abdominal diseases in pediatric surgery. J Pediatr Surg 2004 ; 39, 1819-1822. 15) 岡 本 礼 子, 宮 嵜 治, 左 合 治 彦, 他 : 出 生 前 診 断 された 腸 管 の 異 常. 小 児 外 科 2009 ; 41 : 491-493. 51