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出 産 育 児 一 時 金 等 の 代 理 申 請 受 取 請 求 に 係 る 医 療 機 関 等 請 求 事 務 マニュアル 平 成 21 年 9 月 厚 生 労 働 省

出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 病 院 診 療 所 助 産 所 における 基 本 事 務 フロー 在 胎 12 週 より 後 の 妊 産 婦 の 出 産 を 扱 う 医 療 機 関 等 が 行 う 基 本 事 務 ( 専 用 請 求 書 の 提 出 まで)は 次 のとおり 利 用 する 被 保 険 者 証 等 の 確 認 直 接 支 払 制 度 を 説 明 し 利 用 意 思 の 確 認 利 用 しない 制 度 利 用 合 意 文 書 ( 代 理 契 約 書 )(1)2 通 作 成 制 度 を 利 用 しない 旨 合 意 した 文 書 (1)2 通 作 成 入 院 出 産 出 産 費 用 について 妊 婦 合 計 負 担 額 とその 内 訳 算 出 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 (2)( 専 用 請 求 書 と 同 内 容 である 旨 を 記 載 )の 作 成 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 (2)( 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 旨 を 記 載 )の 作 成 原 則 42 万 円 を 上 限 として 出 産 費 用 に 充 当 退 院 上 記 1 及 び2の 書 類 を 手 交 出 産 費 用 の 全 額 を 現 金 等 で 支 払 う 専 用 請 求 書 の 作 成 提 出 支 払 機 関 ( 国 保 連 支 払 基 金 ) 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなかった 場 合 12の 書 類 は 被 保 険 者 等 が 従 来 の 方 法 で 保 険 者 に 提 出 する 際 の 添 付 書 類 となる 被 用 者 保 険 分 については 保 険 適 用 のない 出 産 ( 正 常 分 娩 )は 国 保 連 に 帝 王 切 開 など 保 険 適 用 がある 出 産 ( 異 常 分 娩 )は 支 払 基 金 に 請 求 1

1. 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 の 締 結 等 医 療 機 関 等 ( 病 院 診 療 所 又 は 助 産 所 )は 外 来 受 診 時 入 院 予 約 時 又 は 入 院 時 等 に 妊 産 婦 やその 配 偶 者 等 ご 家 族 の 方 ( 出 産 育 児 一 時 金 等 ( 1)の 受 給 権 を 有 す る 被 保 険 者 等 ( 2)の 方 )に 対 し 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 について 十 分 にご 説 明 の 上 直 接 支 払 制 度 を 利 用 するか 意 思 確 認 を 行 って ください この 手 続 は 在 胎 12 週 より 後 の 妊 産 婦 のお 産 を 取 り 扱 う 場 合 必 要 です また 結 果 として 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 場 合 にも 必 要 な 手 続 です 1 出 産 育 児 一 時 金 等 出 産 育 児 一 時 金 家 族 出 産 育 児 一 時 金 出 産 費 及 び 家 族 出 産 費 2 被 保 険 者 等 健 康 保 険 若 しくは 船 員 保 険 の 被 保 険 者 若 しくは 被 保 険 者 で あった 者 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 又 は 組 合 員 共 済 組 合 の 組 合 員 又 は 組 合 員 であった 者 (1) あらかじめ 妊 産 婦 に 準 備 を 要 請 するもの 1 被 保 険 者 証 等 この 手 続 を 行 うに 当 たっては 被 保 険 者 証 等 ( 組 合 員 証 日 雇 特 例 被 保 険 者 の 受 給 資 格 者 票 国 民 健 康 保 険 被 保 険 者 資 格 証 明 書 を 含 む 以 下 同 じ )を 用 意 して 医 療 機 関 等 に 持 参 提 示 するよう 求 めてください 2 半 年 以 内 に 被 用 者 保 険 の 資 格 を 喪 失 した 方 に 交 付 されている 証 明 書 類 ( 必 要 な 場 合 に 限 る) 被 用 者 保 険 ( 国 民 健 康 保 険 以 外 )では 妊 産 婦 本 人 が 被 保 険 者 の 資 格 を 喪 失 して から 半 年 以 内 に 出 産 された 場 合 当 該 資 格 を 喪 失 した 最 後 の 保 険 者 から 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 受 けることができます ( 3) 被 用 者 保 険 の 資 格 を 喪 失 する 被 保 険 者 が 女 性 の 場 合 資 格 を 喪 失 する 際 に 被 保 険 者 等 の 申 請 により その 際 加 入 していた 保 険 者 から 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 の 交 付 がなされるようになっています 3 健 康 保 険 法 第 106 条 ( 資 格 喪 失 後 の 出 産 育 児 一 時 金 の 給 付 ) 一 年 以 上 被 保 険 者 であった 者 が 被 保 険 者 の 資 格 を 喪 失 した 日 後 六 月 以 内 に 出 産 した ときは 被 保 険 者 として 受 けることができるはずであった 出 産 育 児 一 時 金 の 支 給 を 最 後 の 保 険 者 から 受 けることができる * 一 年 以 上 被 保 険 者 であった 者 : 被 保 険 者 の 資 格 を 喪 失 した 日 ( 任 意 継 続 被 保 険 者 の 資 格 を 喪 失 した 者 にあっては その 資 格 を 取 得 した 日 )の 前 日 まで 引 き 続 き 一 年 以 上 被 保 険 者 ( 任 意 継 続 被 保 険 者 又 は 共 済 組 合 の 組 合 員 である 被 保 険 者 を 除 く )であった 者 2

< 証 明 書 類 の 提 示 > 入 院 予 約 時 の 面 談 の 際 等 に 結 婚 等 の 事 情 によりお 勤 め 先 を 半 年 以 内 に 離 れられ たかどうかを 妊 産 婦 の 方 等 にご 照 会 ください 資 格 を 喪 失 した 被 用 者 保 険 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 希 望 される 方 につ いては 現 在 加 入 する 保 険 者 から 発 行 された 被 保 険 者 証 等 と 併 せて 資 格 を 喪 失 す る 際 に その 際 加 入 していた 保 険 者 から 交 付 された 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 の 提 示 を 求 めてください 当 該 証 明 書 類 に 記 載 された 情 報 に 基 づき 次 の(2)に 掲 げ る 代 理 契 約 に 係 る 文 書 ( 以 下 合 意 文 書 という )をご 作 成 いただくことになり ます (2) 医 療 機 関 等 の 実 情 に 応 じた 合 意 文 書 様 式 の 作 成 医 療 機 関 等 における 準 備 として 被 保 険 者 等 との 合 意 文 書 の 様 式 を 作 成 いた だく 必 要 があります 合 意 文 書 には 次 の1~4のすべてについて 記 載 していた だく 必 要 があります 1 保 険 者 に 対 し 被 保 険 者 等 の 名 において 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 を 医 療 機 関 等 が 無 償 で 代 わって 行 う 旨 並 びに 申 請 先 となる 保 険 者 の 名 称 2 保 険 者 が 被 保 険 者 等 に 対 して 支 給 する 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 (42 万 円 ( 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 が 運 営 する 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 の 医 学 的 管 理 下 における 在 胎 週 数 22 週 に 達 した 日 以 後 の 出 産 ( 死 産 を 含 む 以 下 加 算 対 象 出 産 という )でない 場 合 にあっては39 万 円 ))を 限 度 として 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 る 旨 及 び 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 を 超 えた 出 産 費 用 については 別 途 被 保 険 者 等 又 は その 被 扶 養 者 が 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 う 必 要 がある 旨 3 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 った 額 の 範 囲 で 保 険 者 から 被 保 険 者 等 へ 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 があったものとみなさ れる 旨 4 現 金 等 で 出 産 費 用 を 医 療 機 関 等 に 即 時 支 払 う 等 の 理 由 により 直 接 支 払 制 度 を 利 用 せず 被 保 険 者 等 が 別 途 従 来 どおりの 方 法 で 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 を 行 うことは 法 令 上 妨 げられるものでない 旨 厚 生 労 働 省 において 合 意 文 書 の 様 式 例 を 参 考 にお 示 ししているところです ので ご 活 用 ください (4 5ページ 参 照 ) 1~4がすべて 盛 り 込 まれている 限 り 医 療 機 関 等 で 表 現 ぶりを 変 えることは 可 能 です また 入 院 予 約 書 等 既 存 の 文 書 に 盛 り 込 んで 一 括 して 被 保 険 者 等 の 合 意 を いただくことも 可 能 です 3

各 病 院 等 の 入 院 予 約 時 などに 妊 婦 と 交 わす 直 接 支 払 制 度 合 意 文 書 の 例 ( 参 考 ) 当 院 では できるだけ 現 金 でお 支 払 いいただかなくて 済 むよう 21 年 10 月 からは じまった 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 をご 利 用 いただくこと を 原 則 としております 妊 婦 の 方 がご 加 入 されている 医 療 保 険 者 に 当 院 が 妊 婦 の 方 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 ( )を 請 求 いたします 手 続 きについて 手 数 料 はいただきません ( ) 家 族 出 産 育 児 一 時 金 共 済 の 出 産 費 及 び 家 族 出 産 費 を 含 みます 退 院 時 に 当 院 からご 請 求 する 費 用 について 原 則 42 万 円 の 一 時 金 の 範 囲 内 で 現 金 等 でお 支 払 いいただく 必 要 がなくなります 出 産 費 用 が 42 万 円 を 超 えた 場 合 は 不 足 額 を 窓 口 でお 支 払 いいただきます 出 産 費 用 が 42 万 円 未 満 で 収 まった 場 合 は その 差 額 を 医 療 保 険 者 に 請 求 する ことができます 当 院 が 医 療 保 険 者 から 受 け 取 った 一 時 金 の 額 の 範 囲 で 妊 婦 の 方 へ 一 時 金 の 支 給 があ ったものとして 取 り 扱 われます 帝 王 切 開 などの 保 険 診 療 を 行 った 場 合 3 割 の 窓 口 負 担 をいただきますが 一 時 金 をこの3 割 負 担 のお 支 払 いにも 充 てさせていただきます この 仕 組 みを 利 用 なさらず 一 時 金 を 医 療 保 険 者 から 受 け 取 りたい 場 合 には お 申 し 出 ください その 場 合 出 産 費 用 の 全 額 について 退 院 時 に 現 金 等 でお 支 払 いいただくことになります < 妊 婦 の 方 へのお 願 い> 1 入 院 時 に 保 険 証 をご 提 示 ください また 入 院 後 保 険 証 が 変 更 された 場 合 に は 速 やかに 変 更 後 の 保 険 証 をご 提 示 下 さい 退 職 後 半 年 以 内 の 方 で 現 在 は 国 民 健 康 保 険 など 退 職 時 とは 別 の 医 療 保 険 にご 加 入 の 方 は 在 職 時 の 医 療 保 険 から 給 付 を 受 けることもできます その 際 は 退 職 時 に 交 付 さ れている 資 格 喪 失 証 明 書 を 保 険 証 と 併 せ 提 示 ください( 詳 細 は 以 前 のお 勤 め 先 にお 問 い 合 わせください ) 2 妊 婦 健 診 等 により 帝 王 切 開 など 高 額 な 保 険 診 療 が 必 要 とわかった 方 は 加 入 されている 医 療 保 険 者 に 限 度 額 適 用 認 定 証 等 を 申 請 し お 会 計 の 際 にご 提 示 下 さい ご 提 示 いただければ 一 般 に 3 割 の 窓 口 負 担 が 80,100+かかった 医 療 費 の1% に 据 え 置 かれます( 所 得 により 異 なります) 入 院 時 にお 持 ちでない 方 は 退 院 時 までにご 入 手 ください 限 度 額 適 用 認 定 証 等 をお 持 ちにならないと 請 求 額 が 高 額 になることもあります ので 忘 れずにお 持 ち 下 さい ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 以 上 説 明 を 受 け A 市 から 支 給 される 一 時 金 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 するこ とに 合 意 いたします 平 成 21 年 10 月 15 日 被 保 険 者 ( 世 帯 主 ) 氏 名 厚 生 労 働 太 郎 印 医 療 機 関 等 使 用 欄 病 院 院 長 印 ( 出 産 予 定 日 ) 10/30 直 接 支 払 制 度 不 活 用 4

各 助 産 所 の 入 院 予 約 時 などに 妊 婦 と 交 わす 直 接 支 払 制 度 合 意 文 書 の 例 ( 参 考 ) 当 院 では できるだけ 現 金 でお 支 払 いいただかなくて 済 むよう 21 年 10 月 からは じまった 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 をご 利 用 いただくこと を 原 則 としております 妊 婦 の 方 がご 加 入 されている 医 療 保 険 者 に 当 院 が 妊 婦 の 方 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 ( )を 請 求 いたします 手 続 きについて 手 数 料 はいただきません ( ) 家 族 出 産 育 児 一 時 金 共 済 の 出 産 費 及 び 家 族 出 産 費 を 含 みます 退 院 時 に 当 院 からご 請 求 する 費 用 について 原 則 42 万 円 の 一 時 金 の 範 囲 内 で 現 金 等 でお 支 払 いいただく 必 要 がなくなります 出 産 費 用 が 42 万 円 を 超 えた 場 合 は 不 足 額 を 窓 口 でお 支 払 いいただきます 出 産 費 用 が 42 万 円 未 満 で 収 まった 場 合 は その 差 額 を 医 療 保 険 者 に 請 求 する ことができます 当 院 が 医 療 保 険 者 から 受 け 取 った 一 時 金 の 額 の 範 囲 で 妊 婦 の 方 へ 一 時 金 の 支 給 があ ったものとして 取 り 扱 われます この 仕 組 みを 利 用 なさらず 一 時 金 を 医 療 保 険 者 から 受 け 取 りたい 場 合 には お 申 し 出 ください その 場 合 出 産 費 用 の 全 額 について 退 院 時 に 現 金 等 でお 支 払 いいただくことになります < 妊 婦 の 方 へのお 願 い> 入 院 時 に 保 険 証 をご 提 示 ください また 入 院 後 保 険 証 が 変 更 された 場 合 に は 速 やかに 変 更 後 の 保 険 証 をご 提 示 下 さい 退 職 後 半 年 以 内 の 方 で 現 在 は 国 民 健 康 保 険 など 退 職 時 とは 別 の 医 療 保 険 にご 加 入 の 方 は 在 職 時 の 医 療 保 険 から 給 付 を 受 けることもできます その 際 は 退 職 時 に 交 付 さ れている 資 格 喪 失 証 明 書 を 保 険 証 と 併 せ 提 示 ください( 詳 細 は 以 前 のお 勤 め 先 にお 問 い 合 わせください ) ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 以 上 説 明 を 受 け A 市 から 支 給 される 一 時 金 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する ことに 合 意 いたします 平 成 21 年 10 月 15 日 被 保 険 者 ( 世 帯 主 ) 氏 名 厚 生 労 働 太 郎 印 助 産 所 使 用 欄 助 産 所 所 長 印 ( 出 産 予 定 日 ) 10/30 直 接 支 払 制 度 不 活 用 5

(3) 合 意 文 書 作 成 にあたっての 事 務 1 留 意 事 項 ポイントは 次 のとおりです 退 院 時 までは 直 接 支 払 制 度 の 利 用 に 合 意 するかどうかの 変 更 を 可 能 とするこ と 直 接 支 払 制 度 の 利 用 につき 入 院 時 には 合 意 していても その 後 利 用 しないと 被 保 険 者 等 から 申 し 出 があった 場 合 は 退 院 時 までは 変 更 を 可 能 としてください (その 場 合 直 接 支 払 制 度 の 利 用 に 係 る 合 意 文 書 を 破 棄 し 新 たに 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 を 合 意 した 文 書 を2 通 作 成 し 退 院 時 に 出 産 費 用 の 全 額 を 医 療 機 関 等 が 妊 産 婦 に 請 求 するとともに 当 該 合 意 文 書 を 手 交 することに なります ) 同 様 に 利 用 しないと 申 し 出 ていた 被 保 険 者 等 から その 後 利 用 したいとの 申 し 出 があった 場 合 にも 退 院 時 までは 変 更 可 能 としてください(その 場 合 2 通 作 成 済 みの 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 を 合 意 した 文 書 を 破 棄 し 直 接 支 払 制 度 の 利 用 に 係 る 合 意 文 書 を 新 たに2 通 作 成 し 直 す 必 要 があります ) 申 請 先 となる 保 険 者 名 を 合 意 段 階 で 確 認 し 合 意 文 書 に 記 載 すること 具 体 的 には 提 示 された 被 保 険 者 証 等 又 は 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 に 記 載 されている 保 険 者 名 をそのまま 転 記 することで 足 ります ( 例 ) 市 国 民 健 康 保 険 組 合 健 康 保 険 組 合 全 国 健 康 保 険 協 会 支 部 共 済 組 合 支 部 被 保 険 者 証 の 被 保 険 者 等 本 人 の 署 名 又 は 記 名 押 印 が 必 要 であること 合 意 文 書 には 必 ず 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 給 権 を 有 する 被 保 険 者 等 ( ) 本 人 から 署 名 又 は 記 名 押 印 をもらってください ( 例 えば 被 保 険 者 世 帯 主 では ない 夫 から 署 名 をもらった 場 合 には 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 給 権 がないため 有 効 な 代 理 契 約 とはなりませんので ご 注 意 ください ) ただし 里 帰 り 出 産 の 場 合 等 被 扶 養 者 である 妻 が 被 保 険 者 である 夫 の 署 名 又 は 記 名 押 印 をもらうことが 直 ちには 困 難 であるときは 妻 が 夫 を 代 理 して 署 名 又 は 記 名 押 印 することも 差 し 支 えありません 被 保 険 者 等 健 康 保 険 若 しくは 船 員 保 険 の 被 保 険 者 若 しくは 被 保 険 者 で あった 者 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 又 は 組 合 員 共 済 組 合 の 組 合 員 又 は 組 合 員 であった 者 医 療 機 関 等 の 名 称 代 表 者 名 を 記 載 すること 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 の 当 事 者 を 明 らかにするため 合 意 文 書 には 医 療 機 関 等 の 名 称 及 び 代 表 者 名 についても 署 名 又 は 記 名 押 印 が 必 要 です 6

直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 場 合 でも 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 先 となる 保 険 者 名 や 被 保 険 者 証 等 の 被 保 険 者 等 本 人 の 署 名 又 は 記 名 押 印 は 必 要 であること 被 保 険 者 等 が 出 産 後 従 来 の 方 法 で 保 険 者 に 出 産 育 児 一 時 金 等 を 申 請 する 場 合 次 の2にて 後 述 する 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 の 合 意 文 書 を 添 付 書 類 として 提 出 することが 必 要 となるため 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 被 保 険 者 等 に も 申 請 先 となる 保 険 者 名 や 被 保 険 者 等 の 名 義 での 署 名 又 は 記 名 押 印 が 必 要 とな ります 合 意 文 書 は2 通 作 成 後 退 院 時 まで 医 療 機 関 等 が 預 かり 妊 産 婦 等 へは 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 と 一 緒 に 退 院 時 にできるだけ 手 交 すること 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 合 意 した 後 に 妊 産 婦 が 加 入 する 医 療 保 険 が 変 わったり 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 予 定 だったものが 利 用 しないことに 変 更 されるなど 退 院 時 までに 合 意 内 容 が 変 更 される 可 能 性 があります 合 意 内 容 が 変 わり 無 効 となった 合 意 文 書 が 妊 産 婦 のもとにある 場 合 保 険 給 付 上 のトラブル( 二 重 給 付 等 )の 原 因 となる 可 能 性 があるため 合 意 後 すぐに 1 通 お 渡 しするのでなく 退 院 時 まで 医 療 機 関 等 にて 保 管 していただき 変 更 の 申 出 があった 場 合 には 医 療 機 関 等 において 破 棄 新 規 作 成 等 を 適 切 に 行 うよう にしてください また 1 通 は 医 療 機 関 等 において 出 産 日 から 最 低 2 年 間 保 管 してください 転 院 等 により 合 意 文 書 を 交 わした 医 療 機 関 等 において 出 産 がなされなかった 場 合 は 当 該 合 意 は 無 効 となること 転 院 等 により 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 合 意 した 医 療 機 関 等 において 出 産 がなさ れなかった 場 合 は 当 該 合 意 は 無 効 となります したがって 当 該 医 療 機 関 等 に おける 転 院 前 までの 費 用 については 直 接 妊 産 婦 に 請 求 してください また 合 意 文 書 については 妊 産 婦 の 転 院 時 の 状 況 を 見 て 破 棄 してください 保 険 診 療 にかかる 一 部 負 担 金 について 出 産 育 児 一 時 金 等 の 範 囲 内 で 支 払 に 充 てることが 可 能 であること 合 意 文 書 を 取 り 交 わす 際 に 保 険 者 から 直 接 受 け 取 る 出 産 育 児 一 時 金 等 を 保 険 診 療 にかかる 一 部 負 担 金 の 支 払 に 充 てる 旨 が 合 意 されていれば 出 産 育 児 一 時 金 等 の 範 囲 内 で 支 払 に 充 てることが 可 能 です こうした 合 意 がなければ 保 険 診 療 にかかる 一 部 負 担 金 については 退 院 時 に 妊 産 婦 に 対 して 請 求 することとなりま す 2 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 場 合 の 文 書 の 取 扱 い 厚 生 労 働 省 が 示 した 文 例 を 用 いた 上 で 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しないこととした 場 合 次 のように 取 消 線 を 付 した 上 で 利 用 しない 旨 を 明 確 にするようにしてくださ い 7

直 接 支 払 制 度 を 利 用 することに 合 意 いたします しません 医 療 機 関 等 が 独 自 の 文 案 で 合 意 文 書 を 作 成 する 場 合 には 次 のような 文 章 とする ことも 考 えられます 直 接 支 払 制 度 を 利 用 します しません 厚 生 労 働 省 が 示 した 合 意 文 書 例 の 医 療 機 関 等 ( 助 産 所 ) 使 用 欄 にある 直 接 支 払 制 度 不 活 用 欄 の 欄 については 直 接 支 払 制 度 を 利 用 したにもかかわらず 利 用 し ていないように 合 意 文 書 が 改 変 される 等 により 保 険 給 付 上 のトラブル( 二 重 申 請 等 )を 防 止 する 観 点 からも 医 療 機 関 等 にて 欄 にチェックをつけていただきます ようお 願 いします その 際 医 療 機 関 等 にてチェックしたことが 証 明 できるよう 医 療 機 関 等 の 印 を 押 してください 医 療 機 関 等 の 実 情 に 応 じ 様 式 を 定 められる 場 合 も 同 様 のご 対 応 をいただくようお 願 いします < 不 活 用 の 場 合 の 記 載 イメージ> ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 以 上 説 明 を 受 け A 市 から 支 給 される 一 時 金 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 するこ とに 合 意 いたします しません 平 成 21 年 10 月 1 日 被 保 険 者 ( 世 帯 主 ) 氏 名 厚 労 太 郎 医 療 機 関 等 使 用 欄 二 重 申 請 等 の 防 止 のため 医 療 機 関 等 にてチェックしたこ とが 証 明 できるよう 医 療 機 ( 出 産 予 定 日 ) 10/20 直 接 支 払 制 度 不 活 用 医 療 機 関 等 の 印 関 等 の 印 を 押 してください 8

2. 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 の 交 付 等 退 院 時 の 出 産 費 用 に 係 る 会 計 事 務 に 関 し 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 を 合 意 文 書 とともに 妊 産 婦 等 に 手 交 することになります 直 接 支 払 制 度 を 用 いる 医 療 機 関 等 は 要 した 出 産 費 用 について 42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 にあっては39 万 円 )を 上 回 る 場 合 には 上 回 った 額 を 妊 産 婦 に 退 院 時 に 請 求 することになります なお 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 希 望 しなかった 方 については 医 療 機 関 等 において 出 産 費 用 全 額 を 妊 産 婦 に 請 求 することになります(この 場 合 は 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 を 記 載 した 領 収 明 細 書 を 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 の 合 意 文 書 とともに 妊 産 婦 等 に 手 交 することになります ) また 領 収 明 細 書 は 妊 産 婦 等 が 後 日 差 額 ( 出 産 費 用 が42 万 円 を 下 回 った 場 合 42 万 円 から 出 産 費 用 を 差 し 引 いた 額 )を 保 険 者 に 請 求 する 場 合 や 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなかった 際 の 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 の 際 に 必 要 となります ( 合 意 文 書 例 にも 記 載 しています ) (1) 領 収 明 細 書 において 記 す 必 要 がある 事 項 出 産 年 月 日 ( ) 出 産 児 数 ( ) 入 院 実 日 数 直 接 支 払 制 度 を 利 用 した 場 合 には 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 ( 以 下 専 用 請 求 書 という )の 内 容 と 相 違 ない 旨 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していない 場 合 には 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していない 旨 被 保 険 者 等 が 出 産 育 児 一 時 金 等 の 差 額 分 を 早 期 に 受 け 取 ることができるな どの 利 便 性 の 観 点 から 出 産 年 月 日 出 産 児 数 を 併 せて 記 載 していた だくようお 願 いします を 記 載 するとともに 次 の a)~j)に 掲 げる 費 用 の 内 訳 及 びこれに 付 随 するⅠ) 及 びⅡ) を 明 らかにした 領 収 明 細 書 を 退 院 時 に 手 交 することになります( 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなかった 場 合 も 手 交 ) a) 入 院 料 妊 婦 に 係 る 室 料 食 事 料 保 険 診 療 に 係 る 入 院 基 本 料 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 はこれに 含 まれない b) 室 料 差 額 妊 婦 の 選 定 により 差 額 が 必 要 な 室 に 入 院 した 場 合 の 当 該 差 額 c) 分 娩 介 助 料 異 常 分 娩 ( 分 娩 に 係 る 異 常 が 発 生 し 鉗 子 娩 出 術 吸 引 娩 出 術 帝 王 切 開 術 等 の 産 科 手 術 又 は 処 置 等 が 行 われるものをいう ) 時 の 医 師 等 による 介 助 その 他 の 費 用 正 常 分 娩 時 には - (ハイフン)とする d) 分 娩 料 正 常 分 娩 ( 分 娩 が 療 養 の 給 付 の 対 象 とならなかった 場 合 ) 時 の 医 師 助 産 師 の 技 術 料 及 び 分 娩 時 の 看 護 介 助 料 異 常 分 娩 時 には - (ハ 9

イフン)とする e) 新 生 児 管 理 保 育 料 新 生 児 に 係 る 管 理 保 育 に 要 した 費 用 をいい 新 生 児 に 係 る 検 査 薬 剤 処 置 手 当 に 要 した 相 当 費 用 を 含 める 新 生 児 について 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これに 含 まれない f) 検 査 薬 剤 料 妊 婦 ( 産 褥 期 も 含 む )に 係 る 検 査 薬 剤 料 をいう 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これに 含 まれない g) 処 置 手 当 料 妊 婦 ( 産 褥 期 も 含 む )に 係 る 医 学 的 処 置 や 乳 房 ケア 産 褥 指 導 等 の 手 当 に 要 した 費 用 をいう 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これ に 含 まれない h) 産 科 医 療 補 償 制 度 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 相 当 費 用 をいう i) その 他 文 書 料 材 料 費 及 び 医 療 外 費 用 (お 祝 い 膳 等 ) 等 a)~h)に 含 まれ ない 費 用 をいう j) 一 部 負 担 金 等 異 常 分 娩 となった 場 合 の 一 部 負 担 金 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 をいう 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 より 限 度 額 適 用 認 定 証 の 提 示 があった 場 合 は 一 部 負 担 金 等 として 現 に 窓 口 で 請 求 す ることとなる 額 を 記 載 するものとする I) 妊 婦 合 計 負 担 額 直 接 支 払 制 度 の 利 用 の 有 無 にかかわらず 実 際 に 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 請 求 することとなる 実 費 をいう a)~j)の 合 計 に 一 致 する 必 要 があります Ⅱ) 代 理 受 取 額 直 接 支 払 制 度 により 被 保 険 者 等 が 加 入 する 保 険 者 に 被 保 険 者 等 に 代 わり 請 求 し 代 理 して 受 け 取 る 額 をいう 実 費 が42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 39 万 円 )の 範 囲 内 で 収 まった 場 合 にはその 実 費 を 記 載 し 超 えた 場 合 には42 万 円 又 は39 万 円 が 記 載 額 となる 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していない 場 合 には 領 収 明 細 書 上 0 円 となります また 多 児 出 産 ( 死 産 を 含 む )の 場 合 は 児 数 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 が 上 限 となります (2) 領 収 明 細 書 の 書 き 方 領 収 明 細 書 の 例 を12ページ 以 降 にお 示 しします 領 収 明 細 書 は 前 記 (1)の 事 項 がすべて 記 されていれば 様 式 は 自 由 です 保 険 診 療 の 取 扱 いがない 助 産 所 にお いては 以 下 の 例 から 保 険 分 ( 自 己 負 担 分 ) の 欄 を 除 いて 参 考 としてください なお 万 が 一 領 収 明 細 書 の 内 容 が 間 違 っていた 場 合 は 次 のとおりとなりま すので ご 注 意 ください 1 専 用 請 求 書 を 支 払 機 関 に 提 出 する 前 の 場 合 妊 産 婦 等 に 連 絡 し 領 収 明 細 書 の 差 し 替 え( 交 換 )をする 必 要 があります 特 に 医 療 機 関 等 の 代 理 受 取 額 が42 万 円 未 満 の 場 合 被 保 険 者 等 が 差 額 を 後 日 保 険 者 に 請 求 する 際 に 必 要 な 文 書 となりますので 正 確 な 内 容 の 領 収 明 細 書 とする 必 要 があります 10

2 専 用 請 求 書 を 支 払 機 関 に 提 出 した 後 の 場 合 専 用 請 求 書 と 領 収 明 細 書 は 同 一 内 容 で 作 成 されているため 領 収 明 細 書 の 内 容 が 間 違 っていたとしても 両 文 書 の 修 正 は 不 可 能 な 状 態 となっています 制 度 上 直 接 支 払 は 専 用 請 求 書 の 内 容 に 基 づき 行 われますので 過 大 請 求 過 小 請 求 の 精 算 については 被 保 険 者 等 と 直 接 調 整 していただくこととなります また 加 算 対 象 出 産 の 場 合 は 従 来 どおり 領 収 明 細 書 に 所 定 のスタンプを 押 してください 11

1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 した 異 常 分 娩 事 例 No. 平 成 21 年 11 月 8 日 様 金 424,000 円 也 < 妊 婦 合 計 負 担 額 相 当 > 代 理 受 取 額 42 万 円 につき 現 金 精 算 は4,000 円 出 産 年 月 日 : 平 成 年 月 日 ( 出 産 児 数 : 人 ) 自 費 分 保 険 分 ( 自 己 負 担 分 ) 入 院 料 ( 入 院 日 数 日 ) 0 円 初 再 診 料 点 室 料 差 額 26,000 円 入 院 料 等 ( 入 院 日 数 日 ) 点 分 娩 介 助 料 176,000 円 医 学 管 理 等 点 分 娩 料 - 円 検 査 点 新 生 児 管 理 保 育 料 60,000 円 画 像 診 断 点 検 査 薬 剤 料 15,000 円 投 薬 点 処 置 手 当 料 15,000 円 注 射 点 産 科 医 療 補 償 制 度 30,000 円 処 置 点 その 他 12,000 円 手 術 点 合 計 額 334,000 円 麻 酔 点 診 断 群 分 類 (DPC) 点 食 事 療 養 円 合 計 額 円 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 等 相 当 ) 90,000 円 上 記 の 通 り 領 収 いたしました なお 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 ( 専 用 請 求 書 )の 内 容 と 相 違 ありません 医 療 機 関 名 称 医 療 機 関 所 在 地 医 療 機 関 電 話 番 号 印 上 記 領 収 明 細 書 の 例 は 自 費 分 と 保 険 分 ( 自 己 負 担 分 )を 一 枚 の 用 紙 に 併 せて 記 載 する 様 式 例 を 示 しています 自 費 分 のみで 一 枚 作 成 し 保 険 分 ( 自 己 負 担 分 )については 別 途 療 養 担 当 規 則 に 基 づく 領 収 証 で 併 せて 対 応 いただ いても 結 構 です 12

2 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していない 正 常 分 娩 事 例 No. 平 成 21 年 10 月 10 日 様 金 438,000 円 也 < 妊 婦 合 計 負 担 額 相 当 > 代 理 受 取 額 0 万 円 につき 現 金 精 算 は438,000 円 出 産 年 月 日 : 平 成 年 月 日 ( 出 産 児 数 : 人 ) 自 費 分 入 院 料 ( 入 院 日 数 7 日 ) 室 料 差 額 60,000 円 20,000 円 分 娩 介 助 料 - 円 分 娩 料 226,000 円 新 生 児 管 理 保 育 料 60,000 円 検 査 薬 剤 料 処 置 手 当 料 産 科 医 療 補 償 制 度 その 他 合 計 額 15,000 円 15,000 円 30,000 円 12,000 円 438,000 円 上 記 の 通 り 領 収 いたしました なお 直 接 支 払 制 度 は 利 用 していません 医 療 機 関 名 称 医 療 機 関 所 在 地 医 療 機 関 電 話 番 号 印 13

3 直 接 支 払 制 度 を 利 用 し 正 常 分 娩 後 に 産 科 ショック 等 により 保 険 診 療 がな された 事 例 入 院 から 退 院 までの 間 に 異 常 が 生 じた 分 娩 = 異 常 分 娩 と 整 理 しますので 分 娩 介 助 料 の 項 に 相 当 費 用 を 記 載 してください No. 平 成 21 年 10 月 14 日 様 金 457,000 円 也 < 妊 婦 合 計 負 担 額 相 当 > 代 理 受 取 額 42 万 円 につき 現 金 精 算 は37,000 円 出 産 年 月 日 : 平 成 年 月 日 ( 出 産 児 数 : 人 ) 自 費 分 保 険 分 ( 自 己 負 担 分 ) 入 院 料 ( 入 院 日 数 10 日 )75,000 円 初 再 診 料 点 室 料 差 額 0 円 入 院 料 等 ( 入 院 日 数 4 日 ) 点 分 娩 介 助 料 200,000 円 医 学 管 理 等 点 分 娩 料 - 円 検 査 点 新 生 児 管 理 保 育 料 60,000 円 画 像 診 断 点 検 査 薬 剤 料 10,000 円 投 薬 点 処 置 手 当 料 10,000 円 注 射 点 産 科 医 療 補 償 制 度 30,000 円 処 置 点 その 他 12,000 円 手 術 点 合 計 額 397,000 円 麻 酔 点 診 断 群 分 類 (DPC) 点 食 事 療 養 円 合 計 額 円 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 等 相 当 ) 60,000 円 上 記 の 通 り 領 収 いたしました なお 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 ( 専 用 請 求 書 )の 内 容 と 相 違 ありません 医 療 機 関 等 名 称 医 療 機 関 等 所 在 地 医 療 機 関 電 話 番 号 印 上 記 領 収 明 細 書 の 例 は 自 費 分 と 保 険 分 ( 自 己 負 担 分 )を 一 枚 の 用 紙 に 併 せて 記 載 する 様 式 例 を 示 しています 自 費 分 のみで 一 枚 作 成 し 保 険 分 ( 自 己 負 担 分 )については 別 途 療 養 担 当 規 則 に 基 づく 領 収 証 と 併 せて 対 応 いただい ても 結 構 です 14

3. 専 用 請 求 書 の 支 払 機 関 への 提 出 等 直 接 支 払 制 度 を 用 いる 医 療 機 関 等 は 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 ( 以 下 専 用 請 求 書 という 別 紙 1 参 照 )により 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 ごとに 所 定 事 項 を 記 載 します( 光 ディスク 等 による CSV 情 報 の 記 録 方 法 について は 出 産 育 児 一 時 金 等 の 代 理 申 請 受 取 請 求 に 係 る 記 録 条 件 仕 様 の 定 めるとこ ろによる) 紙 媒 体 で 支 払 機 関 に 専 用 請 求 書 を 提 出 する 場 合 専 用 請 求 書 の 様 式 に は3 名 分 の 記 載 欄 がありますが 当 該 紙 媒 体 の 原 本 は 最 終 的 に 保 険 者 に 送 付 される ため 妊 産 婦 の 加 入 する 医 療 保 険 の 保 険 者 番 号 ごとに 作 成 する 必 要 があるもので す 保 険 者 から 支 払 機 関 を 通 じ 医 療 機 関 等 に 可 能 な 限 り 早 期 に 出 産 育 児 一 時 金 等 を 支 払 うためにも 必 要 な 措 置 です (1) 専 用 請 求 書 所 定 事 項 の 解 説 1 表 題 ( 平 成 2 年 月 分 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 正 常 異 常 分 娩 ) 専 用 請 求 書 の 提 出 年 月 を 記 載 する( 出 産 年 月 でない) 例 えば 一 般 に 本 年 10 月 出 産 分 を 同 年 11 月 10 日 必 着 で 提 出 することとなる 時 は 平 成 21 年 11 月 分 と 記 載 する 専 用 請 求 書 は 保 険 者 ごと かつ 正 常 分 娩 異 常 分 娩 の 区 分 に 分 けて 作 成 し 正 常 分 娩 については 表 題 の 正 常 を で 囲 み 異 常 分 娩 については 異 常 を で 囲 む 例 えば 同 一 保 険 者 番 号 に 係 る 妊 産 婦 の 出 産 を 正 常 分 娩 と 異 常 分 娩 の2 件 扱 っても 1 枚 に2 人 分 書 くのでなく 2 枚 にそれぞれ 作 成 することになる 2 保 険 者 番 号 直 接 支 払 制 度 の 利 用 に 合 意 した 妊 産 婦 の 加 入 する 保 険 者 の 保 険 者 番 号 を 記 載 す る 資 格 を 喪 失 した 被 用 者 保 険 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 希 望 される 妊 産 婦 の 場 合 は 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 (1(1)2 参 照 )を 確 認 の 上 当 該 被 用 者 保 険 の 保 険 者 の 保 険 者 番 号 を 記 載 する 7 桁 以 内 で 設 定 された 保 険 者 番 号 については 右 づめに 記 入 し 左 側 は 余 白 とする こと 3 医 療 機 関 等 コード 都 道 府 県 番 号 (2 桁 )+ 点 数 表 コード(1 桁 医 科 は1 助 産 所 は0 )+ 医 療 機 関 コード(7 桁 )の10 桁 を 記 載 する 助 産 所 に 係 るコードは 別 途 付 番 し 通 知 される 番 号 を 記 載 15

都 道 府 県 コード コード 名 コード コード 内 容 コード コード 内 容 01 北 海 道 25 滋 賀 02 青 森 26 京 都 03 岩 手 27 大 阪 04 宮 城 28 兵 庫 05 秋 田 29 奈 良 06 山 形 30 和 歌 山 07 福 島 31 鳥 取 08 茨 城 32 島 根 09 栃 木 33 岡 山 10 群 馬 34 広 島 11 埼 玉 35 山 口 都 道 府 県 コード 12 千 葉 36 徳 島 13 東 京 37 香 川 14 神 奈 川 38 愛 媛 15 新 潟 39 高 知 16 富 山 40 福 岡 17 石 川 41 佐 賀 18 福 井 42 長 崎 19 山 梨 43 熊 本 20 長 野 44 大 分 21 岐 阜 45 宮 崎 22 静 岡 46 鹿 児 島 23 愛 知 47 沖 縄 24 三 重 16

4 分 娩 機 関 管 理 番 号 産 科 医 療 補 償 制 度 加 入 時 に( 財 ) 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 より 受 けた 管 理 番 号 を 記 載 する( 加 入 していない 機 関 は 記 入 省 略 ) 5 医 療 機 関 等 所 在 地 及 び 名 称 病 院 及 び 診 療 所 については 保 険 医 療 機 関 指 定 申 請 の 際 等 に 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 に 届 け 出 た 所 在 地 及 び 名 称 を 記 載 する 助 産 所 については 厚 生 労 働 省 に 届 け 出 た 所 在 地 及 び 名 称 を 記 載 する 6 社 国 社 会 保 険 加 入 は1を で 囲 み 国 民 健 康 保 険 加 入 は2を で 囲 む 資 格 を 喪 失 した 被 用 者 保 険 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 希 望 される 妊 産 婦 の 場 合 は 1を で 囲 む 7 本 家 本 人 の 入 院 出 産 は1を で 囲 み 家 族 の 入 院 出 産 は5を で 囲 む 国 民 健 康 保 険 の 場 合 は 加 入 している 世 帯 主 又 は 組 合 員 の 入 院 出 産 は1を で 囲 み その 他 の 被 保 険 者 の 入 院 出 産 は5を で 囲 む 外 来 ( 往 診 )による 出 産 の 場 合 も 本 人 は1 家 族 は5を で 囲 む 8 被 保 険 者 証 記 号 被 保 険 者 証 等 の 記 号 及 び 番 号 欄 の 記 号 を 左 づめに 記 載 する 被 保 険 者 証 番 号 のみ 設 定 されている 場 合 は 記 号 の 記 載 を 省 略 する 資 格 を 喪 失 した 被 用 者 保 険 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 希 望 される 妊 産 婦 の 場 合 は 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 (1(1)2 参 照 )を 確 認 の 上 当 該 被 用 者 保 険 の 保 険 者 の 被 保 険 者 証 等 の 記 号 及 び 番 号 欄 の 記 号 を 記 載 す る 9 被 保 険 者 証 番 号 被 保 険 者 証 等 の 記 号 及 び 番 号 欄 の 番 号 を 左 づめに 記 載 する 資 格 を 喪 失 した 被 用 者 保 険 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 希 望 される 妊 産 婦 の 場 合 は 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 (1(1)2 参 照 )を 確 認 の 上 当 該 被 用 者 保 険 の 保 険 者 の 被 保 険 者 証 等 の 記 号 及 び 番 号 欄 の 番 号 を 記 載 す る 10 妊 婦 氏 名 (カナ 氏 名 ) 出 産 した 者 ( 妊 婦 )の 氏 名 をカタカナで 記 載 する 漢 字 で 記 載 してはならない 17

11 生 年 月 日 当 該 妊 婦 の 生 年 月 日 について 和 暦 で 記 載 する 昭 和 は3を で 囲 み 平 成 は 4を で 囲 む 12 在 胎 週 数 出 産 時 点 での 在 胎 週 数 を 記 載 する 多 胎 で 出 生 した 場 合 であって 在 胎 週 数 が 異 なる 場 合 には 最 も 遅 く 出 生 した 児 に 係 る 在 胎 週 数 を 記 載 する 13 出 産 年 月 日 和 暦 で 出 産 年 月 日 を 記 載 する 多 胎 で 出 生 した 場 合 であって 年 月 日 が 異 なる 場 合 には 最 も 遅 く 出 生 した 児 に 係 る 出 産 年 月 日 を 記 載 する 14 死 産 有 無 死 産 である 場 合 は1を で 囲 み 死 産 でない 場 合 は2を で 囲 み 多 胎 で 混 在 している 場 合 には3を で 囲 む 15 出 産 数 在 胎 12 週 より 後 の 出 産 ( 死 産 流 産 も 含 む)のあった 児 の 数 を 記 載 する 16 入 院 日 数 当 該 医 療 機 関 等 に 入 院 していた 日 数 を 記 載 する 外 来 ( 往 診 )の 場 合 も その 日 数 をこの 欄 に 記 載 する 17 産 科 医 療 補 償 制 度 ( 対 象 区 分 ) 加 算 対 象 出 産 である 場 合 は1を で 囲 み 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 は2を で 囲 み 混 在 している 場 合 は3を で 囲 む この 混 在 とは 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 における 出 産 であって 多 胎 である 場 合 に 在 胎 週 数 22 週 以 上 の 出 産 と22 週 未 満 の 出 産 が 混 在 してい る 場 合 をいう 以 下 の a)~j) Ⅰ) 及 びⅡ)については 9~10ページをご 参 考 ください a) 入 院 料 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 には 0を 記 載 する b) 室 料 差 額 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 には 0を 記 載 する 18

c) 分 娩 介 助 料 異 常 分 娩 ( 分 娩 に 係 る 異 常 が 発 生 し 鉗 子 娩 出 術 吸 引 娩 出 術 帝 王 切 開 術 等 の 産 科 手 術 又 は 処 置 等 が 行 われ 当 該 診 療 行 為 に 係 る 診 療 報 酬 明 細 書 において 特 記 事 項 に 25 出 産 と 記 載 されたもの) 時 のみ 記 載 し 正 常 分 娩 時 は - (ハ イフン)を 記 載 する 異 常 分 娩 であって 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 は0を 記 載 する なお 娩 出 時 点 で 療 養 の 給 付 ( 家 族 療 養 費 の 支 給 を 含 む 以 下 同 じ )の 対 象 とならなくとも 入 院 から 退 院 までの 間 に 疾 病 負 傷 等 の 異 常 が 生 じて 産 科 手 術 又 は 処 置 等 が 行 われた 場 合 分 娩 介 助 料 に 相 当 費 用 を 記 載 する d) 分 娩 料 正 常 分 娩 ( 分 娩 が 療 養 の 給 付 とならなかった 場 合 ) 時 のみ 記 載 する 異 常 分 娩 時 は - (ハイフン)を 記 載 する e) 新 生 児 管 理 保 育 料 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 には 0を 記 載 する f) 検 査 薬 剤 料 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 には 0を 記 載 する g) 処 置 手 当 料 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 には 0を 記 載 する h) 産 科 医 療 補 償 制 度 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 には 0を 記 載 する i) その 他 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 には 0を 記 載 する j) 一 部 負 担 金 等 正 常 分 娩 の 場 合 等 相 当 費 用 が 発 生 していない 場 合 には 0を 記 載 する I) 妊 婦 合 計 負 担 額 a)~j)の 合 計 額 を 記 載 する II) 代 理 受 取 額 I)の 額 が 42 万 円 ( 加 算 対 象 分 娩 でない 場 合 は 39 万 円 )の 範 囲 内 で 収 まった 場 合 は その 額 を 記 載 し 超 えた 場 合 には 42 万 円 ( 又 は 39 万 円 )と 記 載 する (42 万 円 ( 又 は 39 万 円 )が 記 載 額 の 上 限 となる ) 多 児 出 産 ( 死 産 を 含 む)の 場 合 は 児 数 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 が 上 限 となる 18 備 考 上 記 記 載 欄 で 読 み 込 めない 補 足 情 報 等 ( 次 ページ 表 の 統 一 的 記 載 方 法 欄 を 参 照 )を 記 載 する 適 切 な 保 険 給 付 を 行 う 上 で 必 要 最 小 限 度 の 範 囲 で 記 載 するも の コードが 複 数 必 要 な 場 合 でつなげて 記 載 なお 次 ページの 表 に 該 当 するコードがない 場 合 は コード 無 しで 補 足 情 報 等 のみを 記 載 19

備 考 欄 への 記 載 方 法 コー 状 況 統 一 的 記 載 方 法 考 え 方 ト 多 児 出 産 で 1 生 産 と 死 1 生 産 と 死 産 の 混 在 の 専 用 請 求 書 において 出 産 数 の 欄 A 産 が 混 在 又 は2 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 非 対 象 が 混 在 する 場 合 (1 2 両 方 の 場 合 もあり 得 る) 場 合 が 2 以 上 死 産 有 無 の 欄 が 3 産 科 医 療 補 償 制 度 ( 対 象 区 分 ) の 欄 が 3 以 外 となる 場 合 を 想 定 最 後 に 出 産 した 児 の 情 報 は 請 求 書 の 記 載 内 容 で 確 認 できるため 不 足 し ている 情 報 ( 生 産 / 死 産 及 び 在 胎 週 数 ) のみ 備 考 に 記 載 するもの 以 下 a)~e)は 具 体 例 a)a 死 産 23 週 2 児 (23 週 で 死 産 23 週 以 降 で 生 産 )を 想 定 後 に 出 産 した 児 の 在 胎 週 数 は 請 求 書 の 記 載 内 容 から 確 認 可 能 b)a 生 産 23 週 2 児 (23 週 で 生 産 23 週 以 降 で 死 産 )を 想 定 後 に 出 産 した 児 の 在 胎 週 数 は 請 求 書 の 記 載 内 容 から 確 認 可 能 c)a 死 産 23 週 生 産 24 週 死 産 3 児 (23 週 で 死 産 24 週 で 生 産 24 週 以 降 で 死 産 )を 想 定 最 後 に 出 産 した 児 の 在 胎 週 数 は 請 求 書 の 記 載 内 容 から 確 認 可 能 d)a 死 産 23 週 生 産 24 週 生 産 3 児 (23 週 で 死 産 24 週 で 生 産 24 週 以 降 で 生 産 )を 想 定 最 後 に 出 産 した 児 の 在 胎 週 数 は 請 求 書 の 記 載 内 容 から 確 認 可 能 e)a2 児 死 産 23 週 24 週 3 児 (23 週 で 死 産 24 週 で 死 産 24 週 以 降 で 生 産 )を 想 定 最 後 に 出 産 した 児 の 在 胎 週 数 は 請 求 書 の 記 載 内 容 から 確 認 可 能 2 産 科 医 療 補 償 制 度 の 専 用 請 求 書 において 出 産 数 の 欄 が 対 象 非 対 象 が 混 在 2 以 上 死 産 有 無 の 欄 が 3 以 外 産 科 医 療 補 償 制 度 ( 対 象 区 分 ) の 欄 が 3 となる 場 合 を 想 定 22 週 以 降 生 産 した 児 の 情 報 は 請 求 書 20

の 記 載 内 容 で 確 認 できるため 不 足 し ている 情 報 のみ 備 考 に 記 載 するもの 以 下 a)~c)は 具 体 例 a)a21 週 b)a20 週 21 週 c)a21 週 3 生 産 と 死 産 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 非 対 象 がともに 混 在 具 体 例 A 死 産 20 週 死 産 21 週 生 産 25 週 生 産 2 児 (21 週 22 週 )を 想 定 後 に 出 産 した 児 の 在 胎 週 数 は 請 求 書 の 記 載 内 容 から 確 認 可 能 3 児 (20 週 21 週 22 週 )を 想 定 最 後 に 出 産 した 児 の 在 胎 週 数 は 請 求 書 の 記 載 内 容 から 確 認 可 能 3 児 (21 週 22 週 で2 児 )を 想 定 22 週 以 降 は 記 載 不 要 a)と 同 じ 記 載 となるが 請 求 書 上 出 産 数 が 3 であるため 2 児 が22 週 以 降 で あることを 確 認 可 能 専 用 請 求 書 において 出 産 数 の 欄 が 2 以 上 死 産 有 無 の 欄 が 3 産 科 医 療 補 償 制 度 ( 対 象 区 分 ) の 欄 が 3 となる 場 合 を 想 定 4 児 (20 週 で 死 産 21 週 で 死 産 25 週 で 生 産 25 週 以 降 で 生 産 )を 想 定 一 番 後 に 生 産 した 児 の 情 報 は 請 求 書 の 記 載 内 容 で 確 認 できるため 不 足 し ている 情 報 のみ 備 考 に 記 載 するもの B 異 常 分 娩 につき 月 また ぎ 入 院 出 産 となった 場 合 専 用 請 求 書 上 の 一 部 負 担 金 等 額 が 退 院 月 に 提 出 のあったレセプトに 記 載 された 一 部 負 担 金 等 の 額 に 加 え その 前 月 以 前 のレ セプトに 記 載 された 一 部 負 担 金 等 も 含 まれている 状 況 月 またぎ 入 院 出 産 である 場 合 で 一 部 負 担 金 等 を 退 院 月 に 複 数 月 分 一 括 し て 精 算 ( 出 産 育 児 一 時 金 等 により 充 当 )することが 考 えられる この 場 合 退 院 月 とその 前 月 以 前 分 の 計 2 枚 以 上 のレセプトについて 特 記 事 項 25 出 産 と 記 載 されているが 専 用 請 求 書 は 退 院 月 分 の1 枚 しかない このため 2 枚 以 上 のレセが 関 わって いる( 退 院 月 のレセに 記 載 された 一 部 21

負 担 金 等 のみとは 一 致 しない)ことを 専 用 請 求 書 において 明 らかにするも のである 異 常 分 娩 で3ヶ 月 以 上 の 月 またぎ 入 院 出 産 となる 場 合 は 対 象 の 診 療 月 を 並 べ て 記 載 する 以 下 a) b)は 具 体 例 a)b10 月 レセ 特 記 済 b)b10 月 11 月 レ セ 特 記 済 診 療 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 )の10 月 分 11 月 分 に 25 出 産 を 記 載 請 求 書 を12 月 に 提 出 することを 想 定 診 療 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 )の10 月 分 11 月 分 12 月 分 に 25 出 産 を 記 載 請 求 書 を 翌 年 1 月 に 提 出 する ことを 想 定 C 異 常 分 娩 につき 当 初 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 予 定 だったため 退 院 月 の 前 月 レセ 等 に 特 記 事 項 25 出 産 を 付 していなかっ たが その 後 急 遽 妊 婦 の 希 望 等 により 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することにな った 場 合 実 施 要 綱 上 直 接 支 払 制 度 に 係 る 被 保 険 者 と 医 療 機 関 等 の 合 意 契 約 は 退 院 時 までに 締 結 することとなっている 本 来 出 産 予 約 時 や 入 院 時 等 事 前 に 合 意 契 約 を 締 結 することが 原 則 的 な 考 え 方 であるが 妊 婦 の 経 済 的 都 合 に より 急 遽 直 接 支 払 制 度 を 利 用 したい と 申 し 出 されることも 想 定 される このとき 退 院 月 の 前 月 以 前 のレセ プトに 特 記 事 項 25 出 産 を 付 すこと が 医 療 機 関 等 ではできなかった 状 況 と なるため 例 外 的 に 備 考 欄 にその 旨 を 記 載 することにより 保 険 者 等 に 適 切 な 情 報 を 提 供 するもの 異 常 分 娩 で3ヶ 月 以 上 の 月 またぎ 入 院 出 産 となる 場 合 は 対 象 の 診 療 月 を 並 べて 記 載 する 以 下 a) b)は 具 体 例 a)c10 月 レセ 特 記 補 正 診 療 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 )の10 月 分 には 25 出 産 の 記 載 なし 11 月 分 に 記 載 あり 請 求 書 を12 月 に 提 出 22

することを 想 定 b)c10 月 11 月 レ セ 特 記 補 正 診 療 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 )の10 月 分 11 月 分 には 25 出 産 の 記 載 な し 12 月 分 に 記 載 あり 請 求 書 を 翌 年 1 月 に 提 出 することを 想 定 D 現 在 加 入 している 保 険 者 からではなく 資 格 喪 失 後 半 年 以 内 の 保 険 者 から の 出 産 育 児 一 時 金 等 を 用 いて 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 ( 健 保 法 106 条 等 事 例 ) D100-0013 霞 が 関 1-2-2 ( 郵 便 番 号 町 丁 番 地 マンションの 号 数 等 を 記 載 ) 資 格 喪 失 後 半 年 以 内 の 保 険 者 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 を 用 いた 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 出 産 育 児 一 時 金 等 を 支 給 する 保 険 者 が 必 要 により 当 該 被 保 険 者 等 に 連 絡 しようとしても 離 職 結 婚 転 居 等 により 居 所 を 把 握 できないことが 想 定 される 差 額 支 給 が 必 要 な 場 合 等 連 絡 できなければ 保 険 者 が 給 付 を 適 切 に 完 了 できない このため 郵 便 番 号 及 び 郵 便 番 号 で 特 定 できない 町 丁 番 地 マンショ ンの 号 数 等 を 記 載 して 保 険 者 に 伝 え ることが 不 可 欠 E 外 来 ( 往 診 )の 場 合 E 外 来 出 産 外 来 ( 往 診 )の 出 産 の 場 合 でも 入 院 を 前 提 としている 本 家 欄 と 入 院 日 数 欄 を 便 宜 的 に 用 いることとし ているため 保 険 者 等 に 適 切 な 情 報 を 提 供 するもの 19 合 計 専 用 請 求 書 は 保 険 者 ごと かつ 正 常 分 娩 か 異 常 分 娩 かの 区 分 に 分 けて 作 成 し ますので その 区 分 毎 にとりまとめ その 最 終 ページに 合 計 を 記 載 する 例 えば A 保 険 者 で 専 用 請 求 書 が8 枚 ( 正 常 分 娩 3 枚 異 常 分 娩 5 枚 ) 提 出 する 場 合 は 正 常 分 娩 の3 枚 目 異 常 分 娩 の5 枚 目 にそれぞれ 合 計 を 記 載 する その 他 のページは 空 欄 にしてください 20 頁 数 19の 合 計 欄 と 同 様 区 分 毎 に / と 通 し 番 号 を 記 載 する 例 えば A 保 険 者 で 専 用 請 求 書 が8 枚 ( 正 常 分 娩 3 枚 異 常 分 娩 5 枚 ) 提 出 する 場 合 は 正 常 分 娩 では1 枚 目 を 1/3 とし 以 降 順 次 3 枚 目 ( 3/3 )ま で 記 載 し 異 常 分 娩 では1 枚 目 を 1/5 とし 以 降 順 次 5 枚 目 ( 5/5 ) まで 記 載 する 23

(2) 支 払 機 関 への 提 出 方 法 専 用 請 求 書 の 提 出 先 は 原 則 として 医 療 機 関 等 所 在 地 の 国 保 連 となります ただし 社 保 であって 異 常 分 娩 である 場 合 には 医 療 機 関 所 在 地 の 支 払 基 金 が 提 出 先 となります レセプトと 同 じ 役 割 分 担 ( 社 保 はすべて 支 払 基 金 )でなく 社 保 の 正 常 分 娩 につ いて 支 払 基 金 が 送 付 先 にならない ことにご 注 意 ください 紙 媒 体 で 提 出 する 場 合 は 国 保 連 提 出 分 と 支 払 基 金 提 出 分 とそれぞれで 専 用 請 求 書 を 分 けて 編 てつし 専 用 請 求 書 の 枚 数 や 取 扱 件 数 等 を 記 載 した 集 計 票 ( 別 紙 2) をそれぞれ1 枚 ずつ 別 途 作 成 いただいた 上 で 編 てつした 専 用 請 求 書 の 一 番 上 に 添 えてください 電 子 媒 体 で 請 求 する 場 合 は 国 保 連 提 出 分 と 支 払 基 金 提 出 分 とそれぞれ 媒 体 を 分 けて 作 成 し 媒 体 種 類 や 媒 体 枚 数 等 を 記 載 した 送 付 書 ( 別 紙 3)をそれぞれ1 枚 ず つ 別 途 作 成 していただいた 上 で 媒 体 に 添 えてください また 電 子 媒 体 には 1 出 産 育 児 一 時 金 等 である 旨 2 医 療 機 関 等 コード 3 医 療 機 関 等 名 称 4 請 求 月 分 5 提 出 年 月 日 6 媒 体 枚 数 ( 枚 中 枚 目 ) 7 支 払 基 金 又 は 国 保 連 を 記 載 ください ( 記 載 例 は 別 紙 4 参 照 ) 集 計 票 等 の 様 式 及 び 記 載 方 法 については 別 途 支 払 機 関 から 連 絡 されます 国 保 連 に 提 出 する 専 用 請 求 書 支 払 基 金 に 提 出 する 専 用 請 求 書 1 国 保 加 入 者 の 正 常 分 娩 分 2 国 保 加 入 者 の 異 常 分 娩 分 3 社 保 加 入 者 の 正 常 分 娩 分 4 社 保 加 入 者 の 異 常 分 娩 分 ( 現 在 国 保 に 加 入 されている 妊 産 婦 の 方 で 数 ヶ 月 前 まで 加 入 していた 被 用 者 保 険 からの 直 接 支 払 を 選 択 していた 場 合 ) 1 社 保 加 入 者 の 異 常 分 娩 分 のみ 保 険 者 番 号 による 並 べ 方 はレセプ トの 編 てつ 方 法 と 同 じ 編 てつは 1~4の 順 にまとめる 具 体 的 には 国 保 加 入 者 の 正 常 分 娩 分 (1)を 保 険 者 番 号 の 小 さいものから 大 きなものへ 続 くようまとめ 次 に 国 保 異 常 分 娩 分 (2)について 保 険 者 番 号 ごと に 同 様 にまとめ といった 方 法 で 行 っ てください 24

留 意 事 項 専 用 請 求 書 の 記 載 提 出 に 当 たっては 以 下 の 事 項 に 注 意 してください 異 常 分 娩 に 係 る 専 用 請 求 書 と 診 療 報 酬 明 細 書 (レセプト)の 提 出 方 法 について 専 用 請 求 書 とレセプトを 同 一 光 ディスク 媒 体 で 記 録 せず 別 々の 光 ディスク 媒 体 等 で 提 出 してください (2 枚 の CD-R 等 の 提 出 となります ) 紙 で 提 出 する 場 合 も レセプトと 専 用 請 求 書 を 一 緒 にホチキス 止 め 等 せず 提 出 してください また 必 ずしも 同 梱 する 必 要 はありません なお 専 用 請 求 書 はばらばらにならないように ホチキス 等 でまとめて 提 出 し てください レセコン( 電 子 計 算 機 )の 場 合 複 数 の 選 択 肢 から を 用 いて 選 択 する 欄 につ いては 特 段 の 定 めのある 場 合 を 除 き 選 択 した 項 目 のみ 記 載 し それ 以 外 の 項 目 は 省 略 しても 差 し 支 えありません 月 をまたいで 異 常 分 娩 で 出 産 を 取 り 扱 ったときのレセプトと 専 用 請 求 書 の 取 扱 いについて 月 またぎの 入 院 出 産 で 異 常 分 娩 であったときの 原 則 的 な 取 扱 いは 次 のとおり です 1 診 療 報 酬 の 請 求 については 退 院 月 分 及 びその 前 月 分 のレセプトについて 特 記 事 項 25 出 産 と 付 して 通 常 の 方 法 により 診 療 報 酬 の 請 求 を 行 う 2 専 用 請 求 書 による 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 については 退 院 月 分 及 びその 前 月 分 のレセプトに 係 る 一 部 負 担 金 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 を 合 計 し 専 用 請 求 書 の 一 部 負 担 金 等 欄 に 記 載 する 専 用 請 求 書 の 備 考 欄 に 必 要 事 項 を 記 載 する 退 院 月 の 翌 月 10 日 まで 必 着 で 退 院 月 分 のレセプト 及 び 専 用 請 求 書 を 所 定 の 支 払 機 関 に 提 出 する 正 常 分 娩 を 予 定 して 入 院 していた 方 が 緊 急 帝 王 切 開 術 で 出 産 するに 至 ったな ど 正 常 分 娩 を 予 定 していた 期 間 の 入 院 料 等 診 療 報 酬 の 入 院 基 本 料 等 の 対 象 と ならない 費 用 が 発 生 した 場 合 の 取 扱 いについて 25

正 常 分 娩 を 予 定 していた 期 間 の 入 院 料 等 について 費 用 が 発 生 している 場 合 は 内 訳 項 目 (9ページ 参 照 )の 定 義 に 従 い 入 院 料 に 保 険 診 療 の 対 象 とならない 部 分 の 実 費 を 記 載 してください この 事 例 では 保 険 診 療 ( 緊 急 帝 王 切 開 術 )による 出 産 となったため 異 常 分 娩 として 分 娩 介 助 料 に 実 費 を 記 載 いただき 当 該 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 及 び 食 事 療 養 標 準 負 担 額 については 一 部 負 担 金 等 の 欄 に 記 載 ください 正 常 分 娩 中 に 帝 王 切 開 術 適 用 に 切 り 替 わった 事 例 については 最 終 的 に 異 常 分 娩 であったとして 分 娩 介 助 料 に 記 載 することになります 分 娩 途 上 の 異 常 がなく 正 常 分 娩 が 行 われ 産 褥 期 の 経 過 は 順 調 だったが その 後 産 科 ショック 等 が 生 じて 保 険 診 療 の 適 用 に 至 った 場 合 の 取 扱 いについて まず 分 娩 途 上 の 異 常 がなく 正 常 分 娩 が 行 われたが その 後 産 科 ショック 等 が 生 じて 保 険 診 療 の 適 用 に 至 った 場 合 は 専 用 請 求 書 の 記 載 においては 異 常 分 娩 として 整 理 していただき 当 該 保 険 診 療 に 係 るレセプトの 特 記 事 項 には 25 出 産 と 記 載 ください この 場 合 分 娩 に 要 した 費 用 は 入 院 から 退 院 までの 分 娩 経 過 で 異 常 が 生 じたも のとして 分 娩 介 助 料 に 記 載 いただき 当 該 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 及 び 食 事 療 養 標 準 負 担 額 については 一 部 負 担 金 等 の 欄 に 記 載 ください また 新 生 児 が 退 院 した 後 であっても 母 体 の 出 産 に 起 因 する 疾 病 のため 入 院 が 数 ヶ 月 以 上 継 続 されるような 場 合 は 入 院 中 であっても 月 末 に 費 用 の 内 訳 を 明 らかにした 領 収 明 細 書 によりいったん 妊 婦 合 計 負 担 額 等 について 整 理 を し 直 接 支 払 制 度 上 の 費 用 の 精 算 をした 上 で 専 用 請 求 書 を 提 出 することも 例 外 的 に 可 能 です なお 直 接 支 払 制 度 上 の 費 用 の 精 算 をした 月 の 翌 月 以 降 の 入 院 中 の 保 険 診 療 については 通 常 の 診 療 報 酬 請 求 と 変 わりのない 運 用 となります 出 産 のための 入 院 中 に 出 産 と 全 く 関 連 のない 他 科 の 保 険 診 療 を 受 けた 場 合 の 取 扱 いについて 1 正 常 分 娩 の 場 合 かぜ 入 院 中 の 転 倒 に 伴 う 骨 折 等 は 分 娩 に 異 常 が 生 じたものとはいえない ため 当 該 保 険 診 療 に 係 るレセプトに 25 出 産 と 特 記 する 必 要 はありませ ん この 場 合 出 産 と 全 く 関 係 のない 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 費 用 につい ては 例 外 的 な 取 扱 いとして 専 用 請 求 書 上 は その 他 欄 に 額 を 計 上 して 支 払 機 関 に 請 求 領 収 明 細 書 上 は 本 マニュアルに 例 示 した 様 式 (12 14 ページ 参 照 ) を 用 いる 場 合 には 保 険 診 療 に 係 る 本 人 負 担 額 の 欄 に 額 を 記 入 するとともに 当 該 費 用 について 専 用 請 求 書 では その 他 として 計 上 している 旨 を 記 載 し 26

本 人 に 発 行 するようにしてください また 保 険 診 療 の 費 用 の 内 訳 を 療 養 担 当 規 則 に 基 づく 領 収 証 に 記 載 し 領 収 明 細 書 には 専 用 請 求 書 に 準 じた 項 目 を 記 載 する 場 合 には 専 用 請 求 書 と 同 様 に その 他 欄 に 額 を 計 上 し 本 人 に 発 行 するようにして 下 さい 2 異 常 分 娩 の 場 合 異 常 分 娩 の 場 合 には 入 院 中 にかぜや 転 倒 に 伴 う 骨 折 など 出 産 と 全 く 関 係 の ない 保 険 診 療 が 行 われたとしても これらの 保 険 診 療 に 係 るレセプトには 25 出 産 と 特 記 してください この 場 合 専 用 請 求 書 には 異 常 分 娩 に 係 る 保 険 診 療 及 び 出 産 と 全 く 関 係 の ない 保 険 診 療 の 一 部 負 担 金 等 を 合 計 して 一 部 負 担 金 等 の 欄 に 記 載 するよう にしてください 27