2010 年 12 月 16 日 放 送 第 109 回 日 本 皮 膚 科 学 会 総 会 11 教 育 講 演 22 検 査 の 読 み 方 ( 自 己 抗 体 を 含 む) より 自 己 免 疫 水 疱 症 の 自 己 抗 体 の 読 み 方 と 治 療 への 応 用 久 留 米 大 学 皮 膚 科 講 師 濱 田 尚 宏 はじめに 自 己 免 疫 水 疱 症 は 多 彩 な 表 皮 抗 原 に 対 する 自 己 抗 体 によって 皮 膚 が 障 害 され 水 疱 を 形 成 する 一 連 の 疾 患 群 です 抗 表 皮 細 胞 膜 抗 体 を 示 す 自 己 免 疫 水 疱 症 には 天 疱 瘡 をはじ めとする 疾 患 が 分 類 され デスモグレインに 対 する 自 己 抗 体 を 有 するものが 主 体 です 一 方 抗 表 皮 基 底 膜 部 抗 体 を 有 する 疾 患 の 代 表 は 水 疱 性 類 天 疱 瘡 で BP180 BP230 に 対 する 自 己 抗 体 を 有 します 近 年 その 他 の 様 々な 自 己 免 疫 水 疱 症 においても 標 的 抗 原 が 明 らかにされています これらの 自 己 免 疫 水 疱 症 における 自 己 抗 体 の 検 出 には 蛍 光 抗 体 直 接 法 や 蛍 光 抗 体 間 接 法 免 疫 ブロット 法 ELISA 法 免 疫 沈 降 法 などが 用 いられてい ます 自 己 免 疫 水 疱 症 と 標 的 抗 原 抗 体 のクラス 標 的 抗 原 抗 表 皮 細 胞 膜 抗 体 を 示 す 自 己 免 疫 水 疱 症 尋 常 性 天 疱 瘡 粘 膜 優 位 型 IgG Dsg3 粘 膜 皮 膚 型 IgG Dsg3, Dsg1 増 殖 性 天 疱 瘡 IgG Dsg3 落 葉 状 天 疱 瘡 IgG Dsg1 紅 斑 性 天 疱 瘡 IgG Dsg1 疱 疹 状 天 疱 瘡 IgG Dsg1, Dsg3
腫 瘍 随 伴 性 天 疱 瘡 IgG デスモプラキン I/II, BP230, エンボプラキン, ペリプラキン, 170kDa 蛋 白 ( 未 同 定 ), Dsg3, Dsg1 薬 剤 誘 発 性 天 疱 瘡 IgG 多 様 IgA 天 疱 瘡 SPD 型 IgA デスモコリン 1 IEN 型 IgA 未 同 定 抗 表 皮 基 底 膜 部 抗 体 を 示 す 自 己 免 疫 水 疱 症 水 疱 性 類 天 疱 瘡 IgG BP180, BP230 妊 娠 性 疱 疹 IgG BP180, BP230 粘 膜 類 天 疱 瘡 抗 BP180 型 IgG, IgA BP180 抗 ラミニン 332 型 IgG ラミニン 332 眼 型 IgA 未 同 定 線 状 IgA 水 疱 症 lamina lucida 型 IgA 97/120kDaLAD1 sub-lamina densa 型 IgA 一 部 は VII 型 コラーゲン 後 天 性 表 皮 水 疱 症 IgG VII 型 コラーゲン 水 疱 性 SLE IgG VII 型 コラーゲン 抗 ラミニンγ1 類 天 疱 瘡 IgG ラミニンγ1 Duhring 疱 疹 状 皮 膚 炎 IgA なし 最 近 デスモグレインと BP180 に 対 する ELISA 法 が 保 険 収 載 され 多 くの 施 設 で 簡 便 に 検 査 を 提 出 することができるようになりました 保 険 上 の 注 意 点 がひとつあります それは 天 疱 瘡 患 者 さんの 経 過 観 察 中 の 治 療 効 果 判 定 の 目 的 でデスモグレイン 1 3 の 両 者 を 一 度 に 測 定 した 場 合 には 一 方 のみしか 算 定 できないというものです 日 常 診 療 において 検 査 をされる 場 合 にはご 注 意 ください デスモグレインに 対 する ELISA 法 さて デスモグレインに 対 する ELISA 法 について 少 し 詳 しくお 話 をさせていただき ます これは 天 疱 瘡 の 鑑 別 診 断 免 疫 学 的 な 補 助 診 断 項 目 のひとつとして 有 用 です 粘 膜 優 位 型 の 尋 常 性 天 疱 瘡 ではデスモグレイン 3 のみが 陽 性 になり 粘 膜 皮 膚 型 ではデ スモグレイン 3 1 の 両 者 が 陽 性 落 葉 状 天 疱 瘡 はデスモグレイン 1 のみが 陽 性 になり ます 陰 性 の 場 合 は 他 疾 患 の 可 能 性 を 考 えます また これら ELISA 法 のインデックス
値 を 用 いることにより 病 勢 のモニタリングや 同 一 患 者 において 他 施 設 で 施 行 した 検 査 結 果 を 比 較 することができます また ELISA は 以 下 のような 治 療 応 用 が 可 能 と 言 われ ています ステロイド 内 服 においては 臨 床 症 状 をもちろん 考 慮 しながら その 減 量 の 目 安 にしたりすることができ 血 漿 交 換 療 法 においては 施 行 前 後 の 血 清 と 廃 液 それ ぞれの ELISA インデックス 値 から 抗 体 除 去 率 を 客 観 的 に 判 断 することができます ま た ステロイドパルス 療 法 における 治 療 効 果 の 判 定 を 行 ったりできるとも 言 われていま す デスモグレイン(Dsg)ELISA と 天 疱 瘡 の 鑑 別 診 断 病 名 Dsg3 ELISA Dsg1 尋 常 性 天 疱 瘡 粘 膜 優 位 型 粘 膜 皮 膚 型 + + - + 落 葉 状 天 疱 瘡 - + 正 常 あるいは 他 の 疾 患 - - インデックス 値 Dsg3 陽 性 :20 以 上,グレーゾーン:7 以 上 20 未 満, 陰 性 :7 未 満 Dsg1 陽 性 :20 以 上,グレーゾーン:14 以 上 20 未 満, 陰 性 :14 未 満 一 方 で いくつか 注 意 点 があります 自 己 免 疫 水 疱 症 の 多 くは 血 清 中 にポリクロー ナルに 自 己 抗 体 が 含 まれており 現 在 の ELISA 法 ではそのうち 病 原 性 抗 体 と 非 病 原 性 抗 体 の 総 計 としてインデックス 値 が 示 されるため 寛 解 期 でもそれが 低 下 しない 症 例 が あることに 時 々 遭 遇 します つまり 本 ELISA 法 は 病 原 性 のある 自 己 抗 体 のみを 検 出 し ているわけではないということです また デスモグレイン 1 3 のどちらか 一 方 のみ で 経 過 観 察 を 行 っていると 尋 常 性 天 疱 瘡 から 落 葉 状 天 疱 瘡 へ または 落 葉 状 天 疱 瘡 か ら 尋 常 性 天 疱 瘡 へ 病 型 が 移 行 した 際 に 正 しい 評 価 ができなくなるということにも 注 意 が 必 要 です BP180 に 対 する ELISA こちらは 水 疱 性 類 天 疱 瘡 に 対 する 免 疫 学 的 な 補 助 診 断 項 目 のひとつであり 天 疱 瘡 と 同 様 に 病 勢 のモニタリングとしても 有 用 です ELISA の 抗 原 としては BP180 の 中 で Nc16a 領 域 と 呼 ばれる 部 分 の 組 み 換 えタンパク 質 を 用 いていますが これは 水 疱 性 類 天
疱 瘡 患 者 の 血 清 の 大 多 数 がこの 部 分 に 反 応 するという 知 見 に 基 づくものです あとでお 話 させていただきますが 抗 BP180 型 粘 膜 類 天 疱 瘡 では Nc16a 領 域 ではなく BP180 の 中 の C 末 端 領 域 に 対 する 自 己 抗 体 がみられるとされており ELISA の 結 果 が 陰 性 であ ってもこの 病 気 を 否 定 することはできません 天 疱 瘡 における DsgELISA と 同 様 に こ の BP180 に 対 する ELISA は 水 疱 性 類 天 疱 瘡 においても 病 勢 をある 程 度 反 映 すると 言 われ ていますが 病 勢 と ELISA 値 が 並 行 しない 症 例 もあり 注 意 が 必 要 です また BP180 の ELISA は 特 異 度 は 高 いですが 感 度 が7 割 程 度 であり 偽 陰 性 とな ることがあるということにも 留 意 が 必 要 です この 場 合 私 どもが 最 近 開 発 した BP230ELISA 法 と 組 み 合 わせることで 感 度 特 異 度 ともに 97 8%となります 将 来 的 に BP230ELISA も 保 険 収 載 され 実 診 療 に 簡 便 に 応 用 できるようになることがのぞまれ ます 水 疱 性 類 天 疱 瘡 における ELISA の 感 度 特 異 度 全 239 症 例 感 度 特 異 度 BP230 ELISA 72.4% 99.5% BP180 ELISA 69.9% 98.8% BP230+BP180 97.1% 98.9% Yoshida M et al. J Dermatol Sci 41: 21-30, 2006 を 改 変 引 用 デスモグレインや BP180 の 自 己 抗 体 を 有 するその 他 の 自 己 免 疫 水 疱 症 にも これら ELISA 法 を 応 用 することはできると 思 いますが 確 定 診 断 には 臨 床 症 状 病 理 組 織 検 査 蛍 光 抗 体 法 免 疫 ブロット 法 などを 組 み 合 わせて 総 合 的 に 判 断 することが 必 要 です 免 疫 ブロット 法 当 科 では 全 国 の 多 くの 先 生 方 から 自 己 免 疫 水 疱 症 の 患 者 血 清 をお 送 りいただき 免 疫 学 的 な 検 索 を 行 っています そのうち 免 疫 ブロット 法 は 個 々の 症 例 における 自 己 抗 体 の 詳 細 な 検 出 のために 非 常 に 有 用 です 表 皮 抽 出 液 を 抗 原 とした 免 疫 ブロット 法 では 典 型 的 な 天 疱 瘡 や 類 天 疱 瘡 の 他 に 腫 瘍 随 伴 性 天 疱 瘡 の 抗 原 のうち エンボプラキンや ペリプラキンに 対 する 自 己 抗 体 なども 検 出 することができます また 真 皮 抽 出 液 を 抗 原 とした 免 疫 ブロット 法 でも 後 天 性 表 皮 水 疱 症 や 抗 ラミニンγ1 類 天 疱 瘡 などの 自 己 抗 体 を 検 出 することができます
表 皮 抽 出 液 を 用 いた 免 疫 ブロット 法 真 皮 抽 出 液 を 用 いた 免 疫 ブロット 法 蛍 光 抗 体 間 接 法 さて 抗 BP180 型 粘 膜 類 天 疱 瘡 は 粘 膜 類 天 疱 瘡 の 7-8 割 を 占 め IgG あるいは IgG と IgA 両 者 に 対 する 自 己 抗 体 を 有 し BP180 の C 末 端 部 に 対 する 反 応 を 持 つものが 多 いと されています 抗 体 価 は 一 般 に 低 く 前 にお 話 しいたしましたように BP180ELISA も 陰 性 のことが 多 いです そのため ELISA が 陰 性 でも 本 疾 患 を 否 定 できないことに 留 意 す る 必 要 があります 一 方 抗 ラミニン 332 型 粘 膜 類 天 疱 瘡 は 粘 膜 類 天 疱 瘡 の 1-2 割 を 占 め IgG クラスの 自 己 抗 体 を 有 します 本 疾 患 は BP180 型 に 比 較 して 重 篤 な 粘 膜 症 状 を 示 すことが 多 く 胃 癌 などの 内 臓 悪 性 腫 瘍 を 合 併 することも 多 いと 言 われています 臨 床 的 に 鑑 別 の 難 し い 両 疾 患 ですが 1 モル 食 塩 水 剥 離 ヒト 皮 膚 を 用 いた 蛍 光 抗 体 間 接 法 では 抗 BP180 型 粘 膜 類 天 疱 瘡 の 患 者 血 清 は 表 皮 側 に 反 応 し 抗 ラミニン 332 型 粘 膜 類 天 疱 瘡 の 患 者 血 清 は 真 皮 側 に 反 応 します 1 モル 食 塩 水 剥 離 ヒト 皮 膚 切 片 を 用 いた 蛍 光 抗 体 間 接 法 左 : 抗 BP180 型 粘 膜 類 天 疱 瘡 患 者 血 清 を 反 応 させたもの 右 : 抗 ラミニン 332 粘 膜 類 天 疱 瘡 患 者 血 清 を 反 応 させたもの
また BP180C 末 端 領 域 の 組 み 換 え 蛋 白 質 や 精 製 ラミニン 332 を 抗 原 とした 免 疫 ブロ ット 法 を 用 いて それぞれの 自 己 抗 体 を 検 出 することができます 臨 床 経 過 や 重 症 度 合 併 症 などが 大 きく 異 なる 両 疾 患 において 以 上 のような 方 法 で 自 己 抗 体 を 検 出 し 確 定 診 断 に 至 ることは 非 常 に 重 要 と 思 われます 線 状 IgA 水 疱 症 や 後 天 性 表 皮 水 疱 症 抗 ラミニンγ1 類 天 疱 瘡 などについても 近 年 の 研 究 により それらの 標 的 抗 原 が 明 らかにされています 他 の 自 己 免 疫 水 疱 症 と 同 様 に いずれの 疾 患 も 臨 床 像 の 評 価 や 病 理 組 織 検 査 などを 行 っても 鑑 別 が 困 難 なこともあ り 蛍 光 抗 体 直 接 法 や 間 接 法 免 疫 ブロット 法 ELISA 法 などを 適 宜 組 み 合 わせながら 自 己 抗 体 を 明 らかにすることで 正 しい 治 療 法 を 選 択 できるようになることは 言 うまで もありません 今 後 は 天 疱 瘡 のデスモグレイン 水 疱 性 類 天 疱 瘡 の BP180 などのように 様 々なタイプの 自 己 免 疫 水 疱 症 に 適 用 できる ELISA 法 が 確 立 されて 補 助 診 断 や 病 勢 モ ニタリングなどに 使 用 されていくことが 期 待 されます