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記 入 例 A( 表 ) 扶 養 の 申 立 書 1. 認 定 を 受 けようとする 者 ( 被 扶 養 者 ) 氏 名 高 専 花 子 性 別 ( 男 女 ) 大 生 年 月 日 昭 25 年 3 月 5 日 (60 歳 ) 組 合 員 と 平 の 続 柄 妻 2. 認 定 を 必 要 とする 事 情 (1) 扶 養 の 実 態 ( 扶 養 事 実 発 生 日 扶 養 の 状 況 等 いつから どのように) 妻 は 平 成 17 年 3 月 31 日 に 離 職 し それ 以 降 現 在 まで 無 職 無 収 入 であり 年 金 も 受 給 していないため 組 合 員 が 扶 養 している (2) 組 合 員 が 扶 養 しなければならない 事 情 ( 他 の 扶 養 義 務 者 の 状 況 等 ) 子 供 も 組 合 員 の 被 扶 養 者 であり 組 合 員 以 外 に 扶 養 義 務 者 はいない 2.(1)~(3) : 可 能 な 限 り 詳 細 に 記 入 してください この 申 立 書 に 書 かれている 内 容 について 不 明 な 点 などある 場 合 更 に 詳 しい 状 況 を 確 認 したり その 状 況 が 明 らかな 書 類 の 提 出 を 求 めることもあります (3) 被 扶 養 者 に 関 するその 他 参 考 となる 事 柄 ( 職 歴 アルバイト 等 ) 平 成 17 年 3 月 31 日 に 離 職 後 現 在 までパート 等 含 めて 一 切 職 についておらず 今 後 も 働 く 予 定 はない パート 等 を 始 めることになった 場 合 は 速 やかに 申 し 出 ます 記 入 は 不 要 です 3. 被 扶 養 者 が 今 まで 加 入 していた 健 康 保 険 名 ( 本 人 家 族 )

記 入 例 A( 裏 ) 4. 被 扶 養 者 の 所 得 等 の 状 況 ( 該 当 事 項 を で 囲 み 必 要 事 項 を 記 入 すること ) A. 無 職 です B. 無 収 入 です C. 恩 給 年 金 扶 助 料 等 は 年 額 D. 雇 用 保 険 金 は 日 額 E. 事 業 収 入 農 業 収 入 資 産 収 入 ( 家 賃 地 代 配 当 利 子 等 )は 年 額 F.パート アルバイトは 月 額 ( 上 記 C~Fに 該 当 する 場 合 には その 金 額 を 確 認 できる 書 類 が 必 要 です ) 5. 認 定 を 受 けようとする 者 の 扶 養 義 務 者 ( 配 偶 者 父 母 子 ) 及 び 同 居 家 族 の 状 況 ( 被 扶 養 者 申 告 書 に 記 入 している 者 及 び 既 に 認 定 している 者 を 除 く ) 扶 養 義 務 者 及 び 認 定 を 受 けようと 認 定 を 受 けようとする 年 同 居 家 族 の 氏 名 する 者 との 続 柄 者 との 同 居 別 居 の 別 齢 職 業 勤 務 先 年 収 上 記 のとおり 認 定 を 受 けようとする 者 は 主 として 私 の 収 入 により 生 計 を 維 持 していますので 申 し 立 てます なお 被 扶 養 者 に 認 定 限 度 額 年 額 130 万 円 ( 月 額 108,333 円 )ただし 60 歳 以 上 の 年 金 受 給 者 又 は 障 害 年 金 受 給 者 は 年 額 180 万 円 以 上 の 所 得 が 生 じ た 場 合 又 は 扶 養 の 事 実 がなくなった 場 合 には 遅 滞 なく 届 け 出 ることを 併 せて 申 し 立 てます 文 部 科 学 省 共 済 組 合 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 支 部 長 殿 平 成 22 年 9 月 1 日 日 付 氏 名 は 必 ず 直 筆 で 記 入 してください 所 属 機 関 高 等 専 門 学 校 組 合 員 氏 名 高 専 太 郎 印 鮮 明 に 押 印 してください (シャチハタ 等 スタンプ 印 不 可 )

扶 養 の 申 立 書 記 入 例 B( 表 ) 1. 認 定 を 受 けようとする 者 ( 被 扶 養 者 ) 氏 名 高 専 一 郎 性 別 ( 男 女 ) 大 生 年 月 日 昭 59 年 8 月 10 日 (26 歳 ) 組 合 員 と 平 の 続 柄 長 男 2. 認 定 を 必 要 とする 事 情 (1) 扶 養 の 実 態 ( 扶 養 事 実 発 生 日 扶 養 の 状 況 等 いつから どのように) 出 生 してからずっと 扶 養 している 現 在 は 大 学 院 へ 通 っており 勉 学 が 忙 しく アルバイト をする 時 間 もなく 無 収 入 であるため 組 合 員 が 扶 養 している (2) 組 合 員 が 扶 養 しなければならない 事 情 ( 他 の 扶 養 義 務 者 の 状 況 等 ) 現 在 は 研 究 や 実 習 などで 一 日 中 大 学 にいることが 多 く アルバイト 等 はできないため 長 男 の 生 活 費 は 全 て 組 合 員 が 負 担 している 妻 も 組 合 員 の 被 扶 養 者 となっているため 長 男 の 主 たる 生 計 維 持 者 は 組 合 員 である (3) 被 扶 養 者 に 関 するその 他 参 考 となる 事 柄 ( 職 歴 アルバイト 等 ) 昨 年 8 月 にアルバイトを 辞 めて 以 来 アルバイト 等 はしていない アルバイト 等 を 始 めることになった 場 合 は 速 やかに 申 し 出 ます 2.(1)~(3) : 可 能 な 限 り 詳 細 に 記 入 してください この 申 立 書 に 書 かれている 内 容 について 不 明 な 点 などある 場 合 更 に 詳 しい 状 況 を 確 認 したり その 状 況 が 明 らかな 書 類 の 提 出 を 求 めることもあります 3. 被 扶 養 者 が 今 まで 加 入 していた 健 康 保 険 名 ( 本 人 家 族 ) 記 入 は 不 要 です

記 入 例 B( 裏 ) 4. 被 扶 養 者 の 所 得 等 の 状 況 ( 該 当 事 項 を で 囲 み 必 要 事 項 を 記 入 すること ) A. 無 職 です B. 無 収 入 です C. 恩 給 年 金 扶 助 料 等 は 年 額 D. 雇 用 保 険 金 は 日 額 E. 事 業 収 入 農 業 収 入 資 産 収 入 ( 家 賃 地 代 配 当 利 子 等 )は 年 額 F.パート アルバイトは 月 額 ( 上 記 C~Fに 該 当 する 場 合 には その 金 額 を 確 認 できる 書 類 が 必 要 です ) 5. 認 定 を 受 けようとする 者 の 扶 養 義 務 者 ( 配 偶 者 父 母 子 ) 及 び 同 居 家 族 の 状 況 ( 被 扶 養 者 申 告 書 に 記 入 している 者 及 び 既 に 認 定 している 者 を 除 く ) 扶 養 義 務 者 及 び 認 定 を 受 けようと 認 定 を 受 けようとする 年 同 居 家 族 の 氏 名 する 者 との 続 柄 者 との 同 居 別 居 の 別 齢 職 業 勤 務 先 年 収 上 記 のとおり 認 定 を 受 けようとする 者 は 主 として 私 の 収 入 により 生 計 を 維 持 していますので 申 し 立 てます なお 被 扶 養 者 に 認 定 限 度 額 年 額 130 万 円 ( 月 額 108,333 円 )ただし 60 歳 以 上 の 年 金 受 給 者 又 は 障 害 年 金 受 給 者 は 年 額 180 万 円 以 上 の 所 得 が 生 じ た 場 合 又 は 扶 養 の 事 実 がなくなった 場 合 には 遅 滞 なく 届 け 出 ることを 併 せて 申 し 立 てます 文 部 科 学 省 共 済 組 合 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 支 部 長 殿 平 成 22 年 8 月 31 日 日 付 氏 名 は 必 ず 直 筆 で 記 入 してください 所 属 機 関 高 等 専 門 学 校 組 合 員 氏 名 高 専 太 郎 印 鮮 明 に 押 印 してください (シャチハタ 等 スタンプ 印 不 可 )

扶 養 の 申 立 書 記 入 例 C( 表 ) 1. 認 定 を 受 けようとする 者 ( 被 扶 養 者 ) 氏 名 機 構 花 子 性 別 ( 男 女 ) 大 生 年 月 日 昭 11 年 12 月 1 日 (73 歳 ) 組 合 員 と 平 の 続 柄 実 母 2. 認 定 を 必 要 とする 事 情 (1) 扶 養 の 実 態 ( 扶 養 事 実 発 生 日 扶 養 の 状 況 等 いつから どのように) 平 成 20 年 12 月 25 日 にそれまで 扶 養 していた 父 が 他 界 したため 扶 養 することになった 母 はパート 収 入 が 月 5 万 円 程 度 であり 受 給 している 年 金 が 年 額 85 万 円 なので 合 計 で 年 額 145 万 円 程 度 の 収 入 しかなく 組 合 員 が 扶 養 する 必 要 がある 現 在 は 組 合 員 とは 別 の 住 所 で 一 人 で 暮 らしてしており 毎 月 10 万 円 を 送 金 している (2) 組 合 員 が 扶 養 しなければならない 事 情 ( 他 の 扶 養 義 務 者 の 状 況 等 ) 組 合 員 の 妹 がいるが 他 家 に 嫁 いでおり 収 入 も 無 いため 組 合 員 が 扶 養 している 妹 から 母 への 生 活 費 の 送 金 はない 2.(1)~(3) : 可 能 な 限 り 詳 細 に 記 入 してください この 申 立 書 に 書 かれている 内 容 について 不 明 な 点 などある 場 合 更 に 詳 しい 状 況 を 確 認 したり その 状 況 が 明 らかな 書 類 の 提 出 を 求 めることもあります (3) 被 扶 養 者 に 関 するその 他 参 考 となる 事 柄 ( 職 歴 アルバイト 等 ) 現 在 遺 族 年 金 と 国 民 年 金 を 受 給 しているが 年 額 85 万 円 であり 月 5 万 円 程 度 の パート 収 入 と 合 わせても 年 額 145 万 円 程 度 の 収 入 しかなく 組 合 員 が 扶 養 する 必 要 が ある 組 合 員 より 月 10 万 円 を 生 活 費 として 送 金 しているので 振 込 控 えの 写 しを 添 付 します 記 入 は 不 要 です 3. 被 扶 養 者 が 今 まで 加 入 していた 健 康 保 険 名 ( 本 人 家 族 )

記 入 例 C( 裏 ) 4. 被 扶 養 者 の 所 得 等 の 状 況 ( 該 当 事 項 を で 囲 み 必 要 事 項 を 記 入 すること ) A. 無 職 です B. 無 収 入 です C. 恩 給 年 金 扶 助 料 等 は 年 額 850,000 D. 雇 用 保 険 金 は 日 額 E. 事 業 収 入 農 業 収 入 資 産 収 入 ( 家 賃 地 代 配 当 利 子 等 )は 年 額 F.パート アルバイトは 月 額 50,000 ( 上 記 C~Fに 該 当 する 場 合 には その 金 額 を 確 認 できる 書 類 が 必 要 です ) 5. 認 定 を 受 けようとする 者 の 扶 養 義 務 者 ( 配 偶 者 父 母 子 ) 及 び 同 居 家 族 の 状 況 ( 被 扶 養 者 申 告 書 に 記 入 している 者 及 び 既 に 認 定 している 者 を 除 く ) 扶 養 義 務 者 及 び 認 定 を 受 けようと 認 定 を 受 けようとする 年 同 居 家 族 の 氏 名 する 者 との 続 柄 者 との 同 居 別 居 の 別 齢 職 業 勤 務 先 年 収 共 済 一 子 長 女 別 居 47 な し な し 0 上 記 のとおり 認 定 を 受 けようとする 者 は 主 として 私 の 収 入 により 生 計 を 維 持 していますので 申 し 立 てます なお 被 扶 養 者 に 認 定 限 度 額 年 額 130 万 円 ( 月 額 108,333 円 )ただし 60 歳 以 上 の 年 金 受 給 者 又 は 障 害 年 金 受 給 者 は 年 額 180 万 円 以 上 の 所 得 が 生 じ た 場 合 又 は 扶 養 の 事 実 がなくなった 場 合 には 遅 滞 なく 届 け 出 ることを 併 せて 申 し 立 てます 文 部 科 学 省 共 済 組 合 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 支 部 長 殿 平 成 22 年 8 月 25 日 日 付 氏 名 は 必 ず 直 筆 で 記 入 してください 所 属 機 関 高 等 専 門 学 校 組 合 員 氏 名 機 構 一 郎 印 鮮 明 に 押 印 してください (シャチハタ 等 スタンプ 印 不 可 )

扶 養 の 申 立 書 記 入 例 D( 表 ) 1. 認 定 を 受 けようとする 者 ( 被 扶 養 者 ) 氏 名 共 済 高 子 性 別 ( 男 女 ) 大 生 年 月 日 昭 11 年 4 月 1 日 (74 歳 ) 組 合 員 と 平 の 続 柄 義 母 2. 認 定 を 必 要 とする 事 情 (1) 扶 養 の 実 態 ( 扶 養 事 実 発 生 日 扶 養 の 状 況 等 いつから どのように) 義 父 の 体 調 が 悪 くなり 義 父 と 義 母 の 長 女 である 組 合 員 の 妻 と 同 居 しているが 妻 は 組 合 員 の 被 扶 養 者 であり パートの 収 入 も 年 額 90 万 円 しかないため 妻 が 義 父 義 母 の 扶 養 することは 難 しく 組 合 員 が 主 たる 生 計 維 持 者 となって 同 居 して 扶 養 している (2) 組 合 員 が 扶 養 しなければならない 事 情 ( 他 の 扶 養 義 務 者 の 状 況 等 ) 妻 は 組 合 員 の 被 扶 養 者 であり 収 入 も 少 ない また 妻 には 妹 がいるが 遠 方 に 嫁 いで おり 収 入 もないため 金 銭 的 援 助 は 無 い 義 父 の 収 入 は 年 金 の185 万 円 のみであり 義 父 自 身 の 医 療 費 で 無 くなってしまう 為 無 職 無 収 入 の 義 母 の 扶 養 は 組 合 員 が 行 う 必 要 がある (3) 被 扶 養 者 に 関 するその 他 参 考 となる 事 柄 ( 職 歴 アルバイト 等 ) 平 成 19 年 8 月 まで 月 10 万 円 程 度 のパートをしていたが 義 父 の 介 護 のため 退 職 した その 後 現 在 まで 無 職 であり 今 後 も 働 く 予 定 はない なお 義 父 の 収 入 確 認 書 類 ( 年 金 振 込 通 知 書 の 写 し 所 得 証 明 書 )を 添 付 します 2.(1)~(3) : 可 能 な 限 り 詳 細 に 記 入 してください この 申 立 書 に 書 かれている 内 容 について 不 明 な 点 などある 場 合 更 に 詳 しい 状 況 を 確 認 したり その 状 況 が 明 らかな 書 類 の 提 出 を 求 めることもあります 3. 被 扶 養 者 が 今 まで 加 入 していた 健 康 保 険 名 ( 本 人 家 族 )

記 入 例 D( 裏 ) 4. 被 扶 養 者 の 所 得 等 の 状 況 ( 該 当 事 項 を で 囲 み 必 要 事 項 を 記 入 すること ) A. 無 職 です B. 無 収 入 です C. 恩 給 年 金 扶 助 料 等 は 年 額 D. 雇 用 保 険 金 は 日 額 E. 事 業 収 入 農 業 収 入 資 産 収 入 ( 家 賃 地 代 配 当 利 子 等 )は 年 額 F.パート アルバイトは 月 額 ( 上 記 C~Fに 該 当 する 場 合 には その 金 額 を 確 認 できる 書 類 が 必 要 です ) 5. 認 定 を 受 けようとする 者 の 扶 養 義 務 者 ( 配 偶 者 父 母 子 ) 及 び 同 居 家 族 の 状 況 ( 被 扶 養 者 申 告 書 に 記 入 している 者 及 び 既 に 認 定 している 者 を 除 く ) 扶 養 義 務 者 及 び 認 定 を 受 けようと 認 定 を 受 けようとする 年 同 居 家 族 の 氏 名 する 者 との 続 柄 者 との 同 居 別 居 の 別 齢 職 業 勤 務 先 年 収 共 済 太 郎 夫 同 居 81 な し な し 185 万 円 高 専 華 子 二 女 別 居 49 な し な し 0 円 上 記 のとおり 認 定 を 受 けようとする 者 は 主 として 私 の 収 入 により 生 計 を 維 持 していますので 申 し 立 てます なお 被 扶 養 者 に 認 定 限 度 額 年 額 130 万 円 ( 月 額 108,333 円 )ただし 60 歳 以 上 の 年 金 受 給 者 又 は 障 害 年 金 受 給 者 は 年 額 180 万 円 以 上 の 所 得 が 生 じ た 場 合 又 は 扶 養 の 事 実 がなくなった 場 合 には 遅 滞 なく 届 け 出 ることを 併 せて 申 し 立 てます 文 部 科 学 省 共 済 組 合 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 支 部 長 殿 平 成 22 年 9 月 1 日 日 付 氏 名 は 必 ず 直 筆 で 記 入 してください 所 属 機 関 高 等 専 門 学 校 組 合 員 氏 名 高 専 三 太 印 鮮 明 に 押 印 してください (シャチハタ 等 スタンプ 印 不 可 )

扶 養 の 申 立 書 記 入 例 E( 表 ) 1. 認 定 を 受 けようとする 者 ( 被 扶 養 者 ) 氏 名 東 京 華 美 性 別 ( 男 女 ) 大 生 年 月 日 昭 54 年 10 月 1 日 (30 歳 ) 組 合 員 と 平 の 続 柄 二 女 2. 認 定 を 必 要 とする 事 情 (1) 扶 養 の 実 態 ( 扶 養 事 実 発 生 日 扶 養 の 状 況 等 いつから どのように) 平 成 19 年 10 月 末 で 離 職 し その 後 月 5 万 円 程 度 のアルバイトをしていたが 平 成 22 年 1 月 より 就 職 活 動 を 開 始 したため アルバイトを 辞 め 現 在 無 職 無 収 入 である なお 長 女 は 別 居 しているため 再 就 職 が 決 まるまでの 間 家 賃 生 活 費 として 月 15 万 円 を 送 金 している (2) 組 合 員 が 扶 養 しなければならない 事 情 ( 他 の 扶 養 義 務 者 の 状 況 等 ) 再 就 職 をするために 就 職 活 動 中 であるが 未 だに 就 職 先 は 見 つかっていない 状 態 で ある 組 合 員 の 妻 はパートで 年 収 150 万 円 程 度 であり 金 銭 的 な 援 助 は 出 来 ないため 長 女 の 主 たる 生 計 維 持 者 は 組 合 員 である 2.(1)~(3) : 可 能 な 限 り 詳 細 に 記 入 してください (3) 被 扶 養 者 に 関 するその 他 参 考 となる 事 柄 ( 職 歴 アルバイト 等 ) 退 職 後 月 5 万 円 程 度 のアルバイトをしていたが 平 成 21 年 12 月 でアルバイトも 辞 め その 後 現 在 に 至 るまで 就 職 活 動 が 忙 しくアルバイト 等 は 一 切 行 っていない なお 添 付 した 課 税 非 課 税 証 明 書 には 給 与 所 得 として70 万 円 と 記 載 されているが これは 平 成 21 年 12 月 まで 行 っていたアルバイトの 収 入 であり 現 在 は 無 職 無 収 入 である 3. 被 扶 養 者 が 今 まで 加 入 していた 健 康 保 険 名 ( 本 人 家 族 )

記 入 例 E( 裏 ) 4. 被 扶 養 者 の 所 得 等 の 状 況 ( 該 当 事 項 を で 囲 み 必 要 事 項 を 記 入 すること ) A. 無 職 です B. 無 収 入 です C. 恩 給 年 金 扶 助 料 等 は 年 額 D. 雇 用 保 険 金 は 日 額 E. 事 業 収 入 農 業 収 入 資 産 収 入 ( 家 賃 地 代 配 当 利 子 等 )は 年 額 F.パート アルバイトは 月 額 ( 上 記 C~Fに 該 当 する 場 合 には その 金 額 を 確 認 できる 書 類 が 必 要 です ) 5. 認 定 を 受 けようとする 者 の 扶 養 義 務 者 ( 配 偶 者 父 母 子 ) 及 び 同 居 家 族 の 状 況 ( 被 扶 養 者 申 告 書 に 記 入 している 者 及 び 既 に 認 定 している 者 を 除 く ) 扶 養 義 務 者 及 び 認 定 を 受 けようと 認 定 を 受 けようとする 年 同 居 家 族 の 氏 名 する 者 との 続 柄 者 との 同 居 別 居 の 別 齢 職 業 勤 務 先 年 収 東 京 都 子 母 別 居 58 パート ( 有 ) 食 品 150 万 円 上 記 のとおり 認 定 を 受 けようとする 者 は 主 として 私 の 収 入 により 生 計 を 維 持 していますので 申 し 立 てます なお 被 扶 養 者 に 認 定 限 度 額 年 額 130 万 円 ( 月 額 108,333 円 )ただし 60 歳 以 上 の 年 金 受 給 者 又 は 障 害 年 金 受 給 者 は 年 額 180 万 円 以 上 の 所 得 が 生 じ た 場 合 又 は 扶 養 の 事 実 がなくなった 場 合 には 遅 滞 なく 届 け 出 ることを 併 せて 申 し 立 てます 文 部 科 学 省 共 済 組 合 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 支 部 長 殿 平 成 22 年 8 月 31 日 日 付 氏 名 は 必 ず 直 筆 で 記 入 してください 所 属 機 関 高 等 専 門 学 校 組 合 員 氏 名 東 京 一 雄 印 鮮 明 に 押 印 してください (シャチハタ 等 スタンプ 印 不 可 )