リウマチライフを 活 き 活 きと! 最 新 の 治 療 から 穏 やかな 暮 らしまで 倉 敷 広 済 病 院 理 事 長 江 澤 和 彦 関 節 リウマチについて 関 節 リウマチ( 以 下 関 節 リウマチ)は 滑 膜 の 炎 症 を 伴 う 進 行 性 の 関 節 炎 を 主 体 とする 原 因 不 明 の 全 身 性 疾 患 です わが 国 の 患 者 数 は 約 70 万 人 と 推 定 され 200 人 に1 人 程 度 で あり 患 者 の7~8 割 が 女 性 です 好 発 年 齢 は 40~60 歳 ですが 早 い 方 は10 歳 代 で 発 症 し 遅 い 方 は70 歳 以 上 になって 発 症 します リウマチを 発 症 すると 関 節 の 腫 れや 痛 みが 長 く 続 き 進 行 すると 関 節 の 変 形 をきたして 日 常 生 活 に 支 障 をきたします 全 身 のあらゆる 関 節 に 腫 れや 痛 みが 起 きる 可 能 性 がありますが 手 の 指 の 第 2 関 節 や 手 の 指 の 付 け 根 手 首 の 関 節 足 の 指 の 付 け 根 の 関 節 などが 症 状 の 出 やす いところです その 他 肘 肩 足 首 膝 股 関 節 といった 大 きな 関 節 も リウマチの 症 状 が 出 やすく 首 の1 番 上 の 関 節 に 炎 症 を 起 こすこともあります また 朝 の 目 覚 めに 手 や 体 など がむくんでぎこちなく 感 じる こわばり などもよくみられる 症 状 です リウマチの 炎 症 が 続 く 場 合 には 微 熱 や 貧 血 を 伴 うこともあります その 他 関 節 リウマチは 膠 原 病 に 含 まれるた め 症 状 の 中 心 は 関 節 症 状 ですが 血 管 の 炎 症 に 関 連 した 症 状 を 伴 うことがあり 全 身 の 病 気 という 認 識 が 必 要 です また 長 年 リウマチを 患 っている 患 者 さんでは 目 や 口 が 乾 燥 するシ ェーグレン 症 候 群 やアミロイドという 蛋 白 が 組 織 に 沈 着 して 起 こる 消 化 器 障 害 などを 合 併 する ことがあります スライド1:リウマチの 関 節 リ ウ マ チ の 関 節 スライド1 は 向 かって 左 側 が 正 常 な 関 節 右 側 がリウマチの 関 節 を 表 しています 正 常 な 関 節 は 滑 膜 という 薄 い 膜 組 織 に 覆 われていますが リウマチになると 滑 膜 が 炎 症 を 起 こ して 増 殖 することにより 腫 れてきます さらに 炎 症 が 慢 性 的 に 続 くと 増 殖 した 滑 膜 が 活 発 に 骨 や 軟 骨 に 侵 入 し 関 節 破 壊 をきたします 同 時 に 関 節 に 集 まってきた 自 分 自 身 の 炎 症 を 起 こ す 細 胞 が 自 分 の 関 節 を 異 物 や 敵 とみなして 直 接 骨 を 破 壊 します これが 自 己 免 疫 疾 患 と 言 わ れる 所 以 です 血 液 検 査 では 関 節 リウマチの 炎 症 が 続 くことによって 炎 症 反 応 (CRP 血 沈 )が 高 く なり 貧 血 をきたしやすく 血 小 板 数 も 増 えたりします ただし 手 指 などの 小 さな 関 節 が 炎 症 を 起 こしていても 血 液 の 炎 症 反 応 が 異 常 値 をきたさない 場 合 もあるので 注 意 が 必 要 です リウマチ 反 応 と 呼 ばれるリウマトイド 因 子 は リウマチの 患 者 さんの8 割 が 陽 性 となりますが 2 割 の 患 者 さんはリウマチであっても 陰 性 です 最 近 は リウマトイド 因 子 より 感 度 特 異 度 の 優 れた 抗 CCP 抗 体 が 用 いられ 早 期 診 断 に 役 立 っています 滑 膜 炎 の 程 度 を 反 映 するMM P-3もリウマチの 活 動 性 の 指 標 として 重 要 です
スライド2 は 2010 年 に 改 定 された 新 しい 関 節 リウマチの 分 類 基 準 です 関 節 リウ マチを 疑 わせる1つ 以 上 の 腫 れた 関 節 がある 場 合 に スライド3 の 項 目 で6 点 以 上 を 満 たせ ば 確 定 診 断 とするものです この 分 類 基 準 は リウマチ 専 門 医 が 使 用 することが 望 ましく 一 般 医 との 連 携 が 重 要 とされます スライド2:ACR/EULAR 関 節 リウマチ スライド3:ACR/EULAR 関 節 リウマチ 分 類 基 準 2010 分 類 基 準 2010 長 期 罹 患 患 者 以 前 基 準 を 満 たしてい た 記 録 がある 場 合 は 関 節 リウマチと 分 類 記 録 が 残 っていない 場 合 は, 単 純 X 線 を 評 価 単 純 X 線 写 真 にて 関 節 リウマチに 典 型 的 な 骨 びらん Yes No 関 節 リウマチと 分 類 しない 関 節 リウマチ 1つ つ 以 上 の 腫 脹 関 節 ( 診 察 ) No 分 類 基 準 に 当 てはまるか 検 討 Yes より 可 能 性 の 高 いほかの 関 節 炎 が 考 えられる Yes 関 節 リウマチと 分 類 しない 6 点 以 上 で 関 節 リウマチ 診 断 確 定 腫 脹 または 圧 痛 のある 関 節 数 ( 診 察,MRI, MRI,US US) 血 清 反 応 陽 性 基 準 は 施 設 ごとの 正 常 値 を 超 える 場 合 リウマトイド 因 子, 抗 CCP 抗 体 の 両 方 が 陰 性 0 低 値 陽 性 は 正 常 上 限 から 正 常 上 限 の3 の倍 ま で リウマトイド 因 子, 抗 CCP 抗 体 のいずれかが 低 値 陽 性 2 高 値 陽 性 は 正 常 値 上 限 の3 の倍 を 超 える 場 合 国 際 基 準 ユニットができれば 変 更 予 定 リウマトイド 因 子, 抗 CCP 抗 体 のいずれかが 高 値 陽 性 3 罹 患 期 間 6 週 未 満 0 評 価 時 に 腫 脹 または 圧 痛 関 節 のうちで, 患 6 週 以 上 1 者 が 申 告 する 罹 患 期 間 炎 症 反 応 小 関 節 :MCP : MCP,PIP PIP,, 第 1IP 2~5MTP 5MTP,, 手 首 大 関 節 の1ヵ 所 0 中, 大 関 節 : 肩, 肘, 膝, 股, 足 首 OA OAとの 鑑 別 のためDIP DIP,, 第 1CMC,, 第 1MTP 大 関 節 の2~10ヵ 所 1 は 除 外 小 関 節 の1~3ヵ 所 2 最 低 1つの 小 関 節 を 含 む11 関 節 以 上 には, 顎 関 節, 肩 鎖 関 節, 胸 鎖 関 節 なども 含 めるこ とができる 小 関 節 の4~10ヵ 所 3 最 低 1つの 小 関 節 を 含 む11ヵ 所 以 上 5 陽 性 基 準 は 施 設 ごとの 正 常 値 を 超 える 場 合 CRP,ESR ESRの の 両 方 が 正 常 0 スコアリングには 最 低 1つの 血 清 反 応, 最 低 CRP,もしくは,もしくはESR ESRのいずれかが 異 常 高 値 1 1つの 炎 症 反 応 の 測 定 が 必 要 関 節 リウマチの 治 療 の 考 え 方 関 節 リウマチの 治 療 は 出 来 るだけ 早 く 診 断 を 行 い 適 切 な 治 療 を 早 期 に 開 始 することが 大 切 です 関 節 リウマチの 初 期 に 適 切 な 治 療 を 施 すと 関 節 の 変 形 を 防 止 できる 割 合 が 高 く 一 部 の 症 例 では 治 癒 してしまう 可 能 性 を 秘 めています 一 方 で 既 に 関 節 の 破 壊 が 進 行 していて も 症 状 の 寛 解 や 骨 破 壊 を 抑 えることも 可 能 となってきました 炎 症 の 強 さ 炎 症 の 持 続 期 間 = 関 節 破 壊 の 程 度 となりますので 治 療 のポイントは 症 状 の 悪 い 時 期 を 如 何 に 短 期 間 に 抑 えるかということになります スライド4 にリウマチ 治 療 の 目 標 を 示 しています 治 療 の 目 標 は 明 確 に 寛 解 とな りました 即 ち 症 状 が 消 失 し 骨 破 壊 の 進 行 が 止 まりことにより 生 活 機 能 を 高 めて 生 活 の 質 を 改 善 することです まだ 難 しい 状 況 ではありますが 薬 物 治 療 の 最 終 目 標 は 全 ての 薬 を 止 めても 症 状 がなく 骨 の 破 壊 が 進 行 しないことです スライド4:リウマチ 治 療 の 目 指 すところ 臨 床 的 寛 解 : 症 状 がなくなること 画 像 的 寛 解 : 骨 破 壊 が 進 まないこと 機 能 的 寛 解 : 日 常 生 活 に 支 障 がないこと ( 支 障 を 極 力 減 らすこと) 完 全 寛 解 :この3つの 寛 解 を 全 て 満 たすこと 薬 物 治 療 の 目 標 ステロイドを 止 めること 生 物 学 的 製 剤 を 止 めること 抗 リウマチ 薬 を 止 めること 全 ての 薬 を 止 めること 飲 み 薬 や 坐 薬 の 痛 み 止 め( 非 ステロイド 系 )も 適 宜 中 止 する スライド5 には 目 標 達 成 に 向 けた 治 療 即 ち 日 常 診 療 において 治 療 目 標 を 明 確 に し 戦 略 的 に 治 療 アプローチを 展 開 していくという 最 近 の 国 際 的 に 推 奨 されている 概 念 を 表 し ています 治 療 は 患 者 さんとリウマチ 医 の 合 意 に 基 づいて 行 われ 治 療 ゴールは 患 者 の 長
期 的 QOL( 生 活 の 質 )を 最 大 限 まで 改 善 することであり 炎 症 を 取 り 除 き 疾 患 活 動 性 の 評 価 に 基 づく 治 療 の 適 正 化 による 目 標 達 成 に 向 けた 治 療 を 行 うことが 最 も 効 果 的 であるとい う 基 本 的 な 考 え 方 が 示 されています そのためには できるだけ 早 期 に 症 状 が 消 失 する 寛 解 を 目 指 した 治 療 が 必 須 であり 1~3カ 月 ごとに 現 状 に 応 じた 治 療 となっているか 3~6カ 月 ごとに 今 の 治 療 を 継 続 するか 中 止 するかについて 評 価 することが 大 切 です スライド5: 目 標 達 成 に 向 けた 治 療 (Treat ( to Target, T2T)の 基 本 的 な 考 え 方 (Overarching ( Prinsiples) A 関 節 リウ マチ の 治 療 は 患 者 とリウ マチ 医 の 合 意 に 基 づ いて 行 わ れ るべきである B 関 節 リウ マチ の 主 要 な 治 療 ゴー ゴ ールル は 症 状 の コントロール ル 関 節 破 壊 などの 構 造 的 変 化 の 抑 制 身 体 機 能 の 正 常 化 社 会 活 動 へ の 参 加 を 通 じて 患 者 の 長 期 的 QOLを を 最 大 限 まで 改 善 す ることであ る C D 炎 症 を 取 り 除 くことが 治 療 ゴー ゴ ールル を 達 成 す るた め に 最 も 重 要 である 疾 患 活 動 性 の 評 価 とそ れ に 基 づ く 治 療 の 適 正 化 に よる 目 標 達 成 に 向 けた 治 療 (Treat( to Target;T2T) は 関 節 リウ マチ の ア ウ トカム 改 善 に 最 も 効 果 的 であ る Sm olen JS, et al. Ann Rheum Dis.2010 関 節 リウマチの 評 価 臨 床 評 価 として 腫 れや 圧 痛 をきたしている 関 節 数 患 者 さんや 医 師 による 疾 患 活 動 性 の 全 般 評 価 (VAS: 左 右 10cmの 直 線 上 に 評 価 時 の 状 況 をマーキングするもの)などを 診 察 時 に 行 い ACRコアセット DASスコアーというツールで 関 節 リウマチの 活 動 性 の 評 価 を 行 っています 参 考 までに 米 国 リウマチ 学 会 と 欧 州 リウマチ 学 会 による 新 しい 寛 解 基 準 を ス ライド6 に 示 します これらは 従 来 の 評 価 ツールより 簡 略 化 されたもので CDAIは2. 8 以 下 SDAIは3.3 以 下 がそれぞれ 寛 解 基 準 となります スライド6: 新 しい 寛 解 基 準 CDAI:2.8 以 下 CDAI= 腫 脹 関 節 数 + 圧 痛 関 節 数 + 患 者 の 全 般 評 価 + 医 師 の 全 般 評 価 SDAI:3.3 以 下 SDAI= 腫 脹 関 節 数 + 圧 痛 関 節 数 + 患 者 の 全 般 評 価 + 医 師 の 全 般 評 価 +CRP(mg/dl) 全 般 評 価 は いずれもVAS(0~10cm)による 測 定 値 VASを 用 いた 測 定 とは 10cmの 直 線 の 上 に その 時 点 の 評 価 について 直 線 の 左 端 (0cm)を 最 善 右 端 (10cm) を 最 悪 としてチェックし 0cmからの 距 離 を 計 測 する 方 法 画 像 評 価 は 全 身 の 関 節 のX 線 検 査 超 音 波 検 査 MRI 検 査 により 行 われます X 線 評 価 には 従 来 からステージ 分 類 などがありますが 最 近 では 手 と 足 の 関 節 X 線 における 骨 破 壊 の 程 度 を 指 数 化 した シャープスコア が 国 際 的 にも 共 通 の 評 価 ツールとして 頻 繁 に 用 いられ ています ただし 手 と 足 以 外 の 肘 肩 膝 といった 大 きな 関 節 は 評 価 に 含 まれていませんの で 大 関 節 は 別 に 評 価 する 必 要 があります 超 音 波 検 査 では 滑 膜 の 炎 症 の 詳 細 な 情 報 が 得 ら れ MRIでは X 線 写 真 や 超 音 波 では 写 らない 病 変 を 観 察 し 早 期 診 断 にも 有 用 性 を 発 揮 し ています 生 活 機 能 評 価 は スライド7 の 質 問 に 対 して スライド8 の 表 の 患 者 評 価 を 指 数 化 し たものなどを 用 いますが 低 い 点 数 ほど 生 活 機 能 が 維 持 されていることを 表 します 日 常 生 活 機 能 を 保 つには 関 節 の 変 形 を 生 じないことが 前 提 となりますが 関 節 破 壊 が 進 んだ 後 でも こ
れらの 日 常 生 活 機 能 が 出 来 る 限 り 低 下 しないように 治 療 することが 大 切 です スライド7:HAQ 機 能 障 害 指 数 及 び MHAQ スライド8:Modified HAQ (1) 衣 類 着 脱 及 び 身 支 度 A. 靴 ひもを 結 び ボタン 掛 けも 含 め 自 分 で 身 支 度 できます か B. 自 分 で 洗 髪 できますか (2) 起 立 C. 肘 なし 背 もたれの 垂 直 な 椅 子 から 立 ちあがれますか D. 就 寝 起 床 の 動 作 ができますか (3) 食 事 E. 皿 の 肉 を 切 ることができますか F.いっぱいに 水 が 入 っている 茶 椀 やコップを 口 元 まで 運 べ ますか G. 新 しい 牛 乳 のパックの 口 をあけられますか (4) 歩 行 H. 戸 外 で 平 坦 な 地 面 を 歩 けますか I. 階 段 を5 を 段 登 れますか (5) 衛 生 J. 身 体 全 体 を 洗 い タオルで 拭 くことができますか K. 浴 槽 につかることができますか L.トイレに 座 ったり 立 ったりできますか (6) 伸 展 M. 頭 上 にある5ポンド( 約 2 3kg kg)のものに 手 を 伸 ばして 掴 み 下 に 降 ろせますか N. 腰 を 曲 げ 床 にある 衣 類 を 拾 い 上 げられますか (7) 握 力 O. 自 動 車 のドアを 開 けられますか P. 広 口 のビンの 蓋 を 開 けられますか Q. 蛇 口 の 開 閉 ができますか (8) 活 動 R. 用 事 や 買 い 物 で 出 掛 けることができますか S. 車 の 乗 り 降 りができますか T. 掃 除 機 をかけたり 庭 掃 除 などの 家 事 ができますか 何 の 困 難 もない:0 点, いくらか 困 難 :1 点 かなり 困 難 :2 点, できない:3 点 HAQ:(1)~(8)の 各 カテゴリーの 中 の 最 高 点 をその 点 数 とし 最 高 点 総 和 / 回 答 したカテゴリー 数 を 求 める. MHAQ: : 下 線 を 引 いた 質 問 項 目 のみの の 回 答 を 得 HAQ HAQと と 同 様 に 計 算 して 求 める. 1 衣 服 着 脱 および 身 支 度 靴 ひもを 結 び ボタン 掛 けも 含 め 身 支 度 できますか 2 起 立 就 寝 起 床 の 動 作 ができますか 3 食 事 いっぱいに 水 が 入 っている 茶 碗 やコップを 口 元 まで 運 べますか 4 歩 行 戸 外 で 平 坦 な 地 面 を 歩 けますか 5 衛 生 身 体 全 体 を 洗 い タオルで 拭 くことができますか 6 伸 展 腰 を 曲 げ 床 にある 衣 類 を 拾 い 上 げられますか 7 握 力 蛇 口 の 開 閉 ができますか 8 活 動 車 の 乗 り 降 りができますか 何 の 困 難 も ない(0 点 ) いくらか 困 難 かなり 困 難 できない である(1 点 ) である(2 点 ) (3 点 ) 当 院 では スライド9 の 用 紙 を 用 いて 診 察 時 に 毎 回 評 価 を 行 っています 左 覧 は 患 者 さんが 記 載 する 評 価 で 右 覧 は 医 師 が 記 載 する 評 価 となります スライド10 は 当 院 のリ ウマチ 診 療 のデータベースのコンピューター 画 面 です リウマチの 患 者 さんの 膨 大 な 血 液 検 査 画 像 検 査 臨 床 評 価 画 像 評 価 生 活 機 能 評 価 の 指 数 などを 独 自 に 開 発 したデータベースとし てコンピューターに 保 存 しています これにより 個 々の 患 者 さんの 全 ての 状 況 が 一 目 瞭 然 と なり 関 節 リウマチの 活 動 性 に 応 じたきめの 細 かい 治 療 を 行 うことができます スライド9: 評 価 票 スライド10 10:RA 患 者 診 療 情 報 管 理 システム スライド11 は 当 院 の 関 節 専 用 MRIです 手 や 足 などの 検 査 する 関 節 を 中 に 入 れるだ けで 狭 い 空 間 による 圧 迫 感 を 感 じることなく 撮 影 できます スライド11 11: 関 節 専 用 MRI
関 節 リウマチの 薬 物 療 法 関 節 リウマチの 薬 物 治 療 は リウマチの 進 行 を 抑 える 免 疫 調 節 剤 免 疫 抑 制 剤 強 力 に 炎 症 を 抑 える 生 物 学 的 製 剤 が 中 心 となります その 他 状 況 に 応 じて 痛 み 止 めの 薬 ( 非 ステロイ ド 系 消 炎 鎮 痛 剤 ステロイドホルモン 剤 )を 併 用 することもあります 非 ステロイド 系 の 痛 み 止 めの 薬 は 関 節 リウマチの 痛 みが 辛 い 時 に 用 います 関 節 リウマチ が 寛 解 となり 症 状 がない 時 には 服 用 する 必 要 がありません 坐 薬 の 方 が 内 服 薬 よりも 効 き 目 は 強 いですが 坐 薬 にも 胃 腸 障 害 の 副 作 用 がありうることは 知 っておくべきことです 腎 臓 や 肝 臓 の 働 きに 応 じた 服 薬 量 とすることも 大 切 です 高 齢 者 などで 内 臓 の 働 きが 若 いころより 低 下 している 場 合 には 内 服 量 を 減 らします たとえば 1 日 朝 昼 夜 3 回 服 用 するところを 朝 と 夜 の2 回 で 十 分 な 場 合 があります なお 最 近 の 非 ステロイド 系 の 痛 み 止 めは 昔 に 比 べて 副 作 用 の 少 ないものが 多 く 中 でも 胃 腸 障 害 の 副 作 用 を 減 らすことを 目 的 として 開 発 された 痛 み 止 めも 販 売 されています ステロイド 薬 は 炎 症 を 速 やかに 強 力 に 抑 えますが 長 期 間 使 用 すると 副 作 用 も 伴 う 薬 剤 で あり リウマチ 治 療 の 根 本 治 療 ではなく 対 症 療 法 の 薬 として 位 置 付 けられています したが って 関 節 リウマチの 根 本 治 療 である 免 疫 抑 制 剤 や 生 物 学 的 製 剤 が 効 いてくると 最 初 に 止 め るべき 薬 がステロイド 剤 ということになります ステロイド 薬 は リウマチ 治 療 の 領 域 で 肺 炎 リスク 入 院 リスクは 最 も 高 い 薬 です 関 節 リウマチの 痛 みにステロイド 剤 を 使 う 場 合 は 1 日 あたり5~10mg 程 度 を 使 用 することが 多 く リウマチ 治 療 が 上 手 くいって 関 節 症 状 が なくなり 血 液 の 炎 症 反 応 も 認 めなくなるとゆっくりとステロイドを 減 らしていきます 短 期 間 に 急 速 に 減 量 することは 危 険 です 代 表 的 な 副 作 用 としては 骨 粗 鬆 症 糖 尿 病 消 化 性 潰 瘍 などがあります 特 に ステロイド 薬 の 服 用 開 始 と 同 時 に 骨 粗 鬆 症 の 治 療 薬 (ビスフォスフ ォネート 剤 )を 併 用 することも 推 奨 されています 関 節 リウマチの 進 行 を 止 める 標 準 治 療 薬 の 第 一 選 択 は メトトレキサートという 成 分 の 免 疫 抑 制 剤 です 他 の 免 疫 調 節 剤 などよりも 3~6 週 間 程 度 と 効 果 が 早 く 現 れ 効 き 目 が 長 続 き します メトトレキサートは 6~16mgを 週 に1~3 回 ( 分 割 の 場 合 は12 時 間 間 隔 で 服 用 )で 服 用 します ビタミンの 葉 酸 を 摂 りすぎるとメトトレキサートの 効 き 目 が 落 ちるので 注 意 が 必 要 です 副 作 用 には 服 用 量 に 依 存 的 なものとして 吐 き 気 肝 機 能 異 常 骨 髄 抑 制 ( 白 血 球 数 低 下 )などがあり しばしば これらの 予 防 に 葉 酸 を 週 1 回 1 錠 (5mg) 服 用 します 服 用 量 と 関 係 ないものには 間 質 性 肺 炎 などがあり 症 状 として 痰 を 伴 わない 咳 が 続 くこと があり 注 意 が 必 要 です 参 考 までに スライド12 にわが 国 で 使 用 されている 抗 リウマチ 薬 の 一 覧 を 示 します スライド12 12: 現 在 わが 国 で 使 用 されている 抗 リウマチ 薬 薬 剤 主 な 商 品 名 作 用 主 な 副 作 用 の 症 状 免 疫 調 節 薬 金 チ オ リ ン ゴ 酸 ナ ト リ ウ ム シ オ ゾ ー ル 中 皮 膚 の 湿 疹 尿 に 蛋 白 が 出 る な ど オ ー ラ ノ フ ィ ン リ ド ー ラ 弱 下 痢 軟 便 な ど D - ペ ニ シ ラ ミ ン メ タ ル カ プ タ ー ゼ 中 サ ラ ゾ ス ル フ ァ ピ リ ジ ン ア ザ ル フ ィ ジ ン E N 中 皮 膚 の 湿 疹 な ど プ シ ラ ミ ン リ マ チ ル 中 皮 膚 の 湿 疹 尿 蛋 白 な ど 皮 膚 の 湿 疹 尿 に 蛋 白 が 出 る 疲 れ や す い 出 血 が 止 ま り に く い 肝 障 害 他 の 自 己 免 疫 疾 患 が 発 現 す る な ど ロ ペ ン ザ リ ッ ト カ ル フ ェ ニ ー ル 弱 尿 量 が 減 る む く み な ど 免 疫 抑 制 薬 ア ク タ リ ッ ト オ ー ク ル モ ー バ ー メ ト ト レ キ サ ー ト リ ウ マ ト レ ッ ク ス 強 弱 皮 膚 の 湿 疹 な ど ミ ゾ リ ビ ン ブ レ デ ィ ニ ン 弱 尿 酸 値 が 高 く な る レ フ ル ノ ミ ド ア ラ バ 強 ア ザ チ オ プ リ ン イ ム ラ ン ア ザ ニ ン シ ク ロ フ ォ ス フ ァ ミ ド エ ン ド キ サ ン 弱 シ ク ロ ス ポ リ ン サ ン デ ィ ミ ュ ン ネ オ ー ラ ル 弱 中 発 熱 咳 息 苦 し さ 出 血 し や す い 体 が だ る い 顔 色 が わ る い な ど 出 血 し や す い 体 が だ る い 顔 色 が わ る い 発 熱 下 痢 咳 息 苦 し さ な ど 体 が だ る い 顔 色 が わ る い 発 熱 な ど 出 血 し や す い 体 が だ る い 顔 色 が わ る い 発 熱 血 尿 な ど 尿 量 が 減 る む く み 高 血 圧 の ど の 渇 き な ど タ ク ロ リ ム ス プ ロ グ ラ フ 中 尿 量 が 減 る む く み 高 血 圧 頭 痛 の ど の 渇 き な ど イ ム ラ ン ( ア ザ チ オ プ リ ン ) エ ン ド キ サ ン サ ン デ ィ ミ ュ ン : 健 康 保 険 上 は 使 用 で き な い
生 物 学 的 製 剤 治 療 について 関 節 リウマチの 画 期 的 治 療 薬 として 注 目 されている 生 物 学 的 製 剤 は 関 節 リウマチの 炎 症 を 引 き 起 こしている 物 質 即 ち 炎 症 性 サイトカイン(TNF-α IL-6など)を 狙 い 撃 ちす るようにデザインされた 治 療 薬 です 最 新 のバイオテクノロジーの 技 術 を 駆 使 して 開 発 された もので 生 物 が 作 り 出 したタンパク 質 を 利 用 して 作 られていることより 生 物 学 的 製 剤 と 呼 ば れ 化 学 的 に 合 成 された 他 の 多 くの 薬 剤 よりも 体 になじみ 易 いものといえます スライド13 スライド14 に 日 本 で 発 売 されている 生 物 学 的 製 剤 を 示 します スライド13 13: 日 本 で 発 売 されている スライド14 14: 日 本 で 発 売 されている 生 物 学 的 製 剤 生 物 学 的 製 剤 レミケード 投 与 量 : 体 重 (キログラム) 3~10mg 点 滴 :0 2 6 週 以 後 8 週 又 は4 週 毎 44 週 毎 : 投 与 量 6mg/kg 以 下 メトトレキサートと 必 ず 併 用 する エンブレル 投 与 量 : 週 1 回 10~50mg 50mが 標 準 皮 下 注 射 :1 週 間 に1 回 ( 又 は2 回 ) 自 己 注 射 が 認 められている メトトレキサートと 併 用 した 方 が 効 果 高 い ヒュミラ 投 与 量 : 週 1 回 40 又 は80mg 40mg+メトトレキサートが 標 準 ヒュミラ+プログラフの 併 用 療 法 も 選 択 肢 皮 下 注 射 :2 週 間 に1 回 自 己 注 射 が 認 められている メトトレキサートと 併 用 した 方 が 効 果 高 い アクテムラ 投 与 量 : 体 重 (キログラム) 8mg 点 滴 :4 週 毎 メトトレキサートを 併 用 しなくても 効 果 高 い メトトレキサートを 併 用 した 方 が 効 果 高 い 可 能 性 見 かけ 上 CRPが 低 下 することに 注 意 オレンシア 投 与 量 :60kg 未 満 500mg 60kg 以 上 100kg 以 下 750mg 100kgを 超 える 1000mg 点 滴 :0 2 4 週 以 後 4 週 毎 メトトレキサートを 併 用 した 方 が 望 ましい これらは 関 節 リウマチの 早 期 でも 進 行 期 でも 従 来 の 抗 リウマチ 薬 に 比 べてリウマチの 炎 症 を 抑 える 効 果 が 強 く 関 節 の 痛 みや 腫 れを 劇 的 に 改 善 すると 共 に 骨 破 壊 の 進 行 を 抑 える 特 徴 があります 当 院 の 治 療 成 績 でも 生 物 学 的 製 剤 による 治 療 を1 年 間 続 けると 疾 患 活 動 性 が 高 いリウマチ 患 者 の40%が 症 状 の 消 失 または 症 状 のほとんどない 寛 解 状 態 に 至 っていま す 特 に 従 来 の 治 療 では 困 難 であった 関 節 の 骨 破 壊 を 抑 える 効 果 では すばらしい 治 療 成 績 をあげています 当 院 では 1 年 間 の 生 物 学 的 製 剤 治 療 の 継 続 によって 関 節 破 壊 の 進 行 を 認 めなかったリウマチ 患 者 が60~80%に 達 し 15%の 症 例 では 破 壊 された 骨 の 一 部 が 修 復 されて 治 療 前 よりも 関 節 の 骨 破 壊 の 改 善 を 認 めています 生 物 学 的 製 剤 は 今 までの 治 療 で 不 十 分 なリウマチ 関 節 破 壊 の 進 んでいくリウマチなどに 使 用 しますが 生 物 学 的 製 剤 による 治 療 の 導 入 に 問 題 がないかを 個 々の 患 者 さんごとに 必 ず 事 前 に 検 査 等 で 判 定 をします どの 種 類 の 生 物 学 的 製 剤 を 選 択 するかについては 事 前 に 主 治 医 とよく 相 談 しましょう わが 国 で 行 われた 安 全 性 調 査 により ほとんどのリウマチの 患 者 さんが 安 全 に 治 療 を 受 ける ことができることが 証 明 されましたが 気 をつけるべきは 若 干 の 免 疫 力 低 下 による 肺 炎 等 の 感 染 症 です 生 物 学 的 製 剤 の 治 療 中 は 感 染 症 を 併 発 しても 症 状 がマスクされてわかりにくい ことがあるので 注 意 が 必 要 です 感 染 リスクの 高 いリウマチの 患 者 さんには 生 物 学 的 製 剤 の 治 療 前 から 感 染 症 の 予 防 対 策 を 講 じることもあります 患 者 さん 自 身 も 手 洗 いなど 感 染 症 の 予 防 に 努 める 必 要 があります 大 切 なことは 定 期 的 に 主 治 医 の 診 察 を 受 け 体 調 に 異 変 などが あれば 次 回 の 診 察 予 定 日 を 待 たず 迷 わずすぐに 相 談 することです 生 物 学 的 製 剤 の 課 題 は 治 療 が 効 かない 患 者 さんがいる 治 療 途 中 で 効 かなくなること がある 治 療 を 中 止 するとリウマチが 再 燃 する などです 1つの 生 物 学 的 製 剤 が 効 かない 場 合 には 投 与 量 変 更 を 要 する 薬 剤 について 量 の 調 節 を 行 ったり 他 の 種 類 に 切 り 替 えたりし ます 生 物 学 的 製 剤 の 治 療 は 決 して 一 生 続 けて 行 うものではありませんが 治 療 を 中 止 する とリウマチが 悪 化 する 患 者 さんが 比 較 的 多 いのも 現 実 です リウマチ 学 会 などでも 生 物 学 的 製 剤 の 休 薬 のタイミングや 可 能 性 については 課 題 として 研 究 が 進 められていますが 寛 解 に 至 っ ていない 場 合 の 休 薬 は 困 難 と 考 えられます また 現 在 数 多 くの 生 物 学 的 製 剤 が 開 発 中 であ
り 将 来 的 には 治 療 の 選 択 肢 は 相 当 増 えるものと 予 測 されます もう 一 つの 課 題 は 高 額 な 治 療 費 です スライド15 に 示 すように 生 物 学 的 製 剤 の 治 療 を 受 けるには 自 己 負 担 3 割 で1ヶ 月 に 約 4 万 円 前 後 もかかります すばらしい 治 療 効 果 のある 反 面 たいへんな 経 済 的 負 担 を 強 いることとなり 今 後 リウマチ 患 者 が 少 しでも 安 価 に 治 療 を 受 けることができるよう 私 たちも 強 く 願 っているところです スライド15: 生 物 学 的 製 剤 の 種 類 料 金 表 注 射 総 料 金 3 割 負 担 1 割 負 担 レ ミケ ード レ ミケ ード 100m g \ 100,285 体 重 1kgに つ き 3m gを 点 滴 静 注 しま す 生 食 \ 170初 回 投 与 の 後 その2 週 間 後 点 滴 手 技 料 \ 9506 週 間 後 に 再 び 投 与 し 以 後 は 通 常 約 8 週 間 隔 で 継 続 投 与 しま す 外 来 化 学 療 法 加 算 \ 6,450 ~ 66kg(2 瓶 ) \ 208,140 \ 62,440 \ 20,810 66kg~ (3 瓶 ) \ 308,425 \ 92,530 \ 30,840 T NFα 阻 害 薬 IL-6 受 容 体 抗 体 T 細 胞 選 択 的 共 刺 激 調 節 薬 エ ンブレ ル 25m g \ 15,309 1 回 25m gを2/ 週 間 隔 で 皮 下 注 射 しま す 月 平 均 9 回 \ 139,410 \ 41,850 \ 13,950 注 射 手 技 料 \ 180 エ ンブレ ル エ ンブレ ル 50m g \ 30,206 1 回 50m gを1/ 週 間 隔 で 皮 下 注 射 しま す 月 平 均 4 回 \ 121,560 \ 36,470 \ 12,160 注 射 手 技 料 \ 180 ヒュミラ ヒュミラ 40m g \ 71,097 1 回 40m gもしくは 80m gを 月 平 均 2 回 (1 瓶 ) \ 142,554 \ 42,770 \ 14,260 注 射 手 技 料 \ 1801/2 週 間 隔 で 皮 下 注 射 しま す 月 平 均 2 回 (2 瓶 ) \ 284,748 \ 85,440 \ 28,480 ア クテム ラ 400m g \ 117,459 36~40kg \ 101,974 \ 30,590 \ 10,200 ア クテム ラ 200m g \ 59,380 41~45kg \ 113,152 \ 33,950 \ 11,320 ア クテム ラ 80m g \ 24,101 46~50kg \ 123,029 \ 36,910 \ 12,300 生 食 \ 100 51~55kg \ 137,253 \ 41,180 \ 13,730 点 滴 手 技 料 \ 470 56~60kg \ 147,130 \ 44,140 \ 14,710 ア クテム ラ 外 来 化 学 療 法 加 算 体 重 1kgに つ き 8m gを 点 滴 静 注 しま す \ 6,450 初 回 投 与 の 後 4 週 間 隔 で 継 続 投 与 しま す 61~65kg \ 161,354 \ 48,410 \ 16,140 66~70kg \ 171,231 \ 51,370 \ 17,120 オ レ ンシ ア 71~75kg \ 182,409 \ 54,720 \ 18,240 76~80kg \ 195,332 \ 58,600 \ 19,530 81~85kg \ 206,510 \ 61,950 \ 20,650 86~90kg \ 219,433 \ 65,830 \ 21,940 オ レ ンシ ア 250m g \ 53,467 体 重 が 60kg 未 満 は 500m g ~ 60kg(2 瓶 ) \ 107,510 \ 32,250 \ 10,750 生 食 \ 10060kg 以 上 100kg 以 下 は750m g 100kgを 超 える 場 合 は 1000m gを 投 与 しま す 60~100kg(3 瓶 ) \ 160,970 \ 48,290 \ 16,100 点 滴 手 技 料 初 回 投 与 の 後 そ の2 週 間 後 4 週 間 後 に 再 び 投 与 し \ 470以 後 は 4 週 間 隔 で 継 続 投 与 し ます 100kg~ (4 瓶 ) \ 214,440 \ 64,330 \ 21,440 関 節 の 局 所 注 射 について 関 節 の 水 を 抜 くと 癖 になる と 言 われることが 時 にありますが たとえば リウマチの 炎 症 によって 関 節 液 が 溜 まる 場 合 には 薬 物 療 法 などで 炎 症 を 抑 えないと 関 節 液 は 減 りにくく 日 常 生 活 に 支 障 をきたすぐらい 多 い 量 が 溜 まっている 時 は 関 節 液 ( 関 節 の 水 )を 抜 いたほう がよいと 思 います 関 節 液 を 抜 く 際 には 炎 症 を 抑 えるために しばしばステロイド 剤 を 関 節 内 に 注 入 します ただし ステロイド 剤 の 関 節 や 腱 への 注 射 を 頻 回 に 行 うことは ステロイド 剤 を 常 用 していることになるため 避 けるべきです 関 節 内 は 無 菌 状 態 であるため 関 節 注 射 後 約 1 日 間 は 注 射 部 位 を 濡 らさないなど 清 潔 保 持 には 気 をつけることが 大 切 です リウマチの 患 者 さんの 生 活 なるべく 普 通 の 暮 らしを 心 がけましょう 食 事 は バランス 良 く 栄 養 を 摂 ることが 肝 心 で 骨 粗 鬆 症 対 策 にカルシウム ビタミンDはしっかりと 摂 ることを 考 慮 します 入 浴 は 長 風 呂 であれば ぬるま 湯 にゆっくり 浸 かってください ただし 炎 症 を 起 こしている 関 節 に 熱 を 与 えることは 控 えてください 適 度 な 運 動 やリハビリを 生 活 に 取 り 入 れることも 必 要 です リウマチの 炎 症 が 完 全 に 治 まっ ている 関 節 は 作 業 や 運 動 をしても 翌 日 に 腫 れることはありませんが 炎 症 が 残 っていると その 程 度 に 応 じて 作 業 の 翌 日 などに 関 節 が 腫 れることがあるので 作 業 量 の 調 節 が 必 要 となり ます リウマチの 炎 症 が 強 い 時 は 安 静 が 原 則 です リウマチの 患 者 さんの 心 がけについて リウマチではない 私 がリウマチの 患 者 さんの 心 がけについて 述 べることは 甚 だ 失 礼 なこと
と 存 じますが 長 年 リウマチ 専 門 医 を 続 けてきた 経 験 から 感 じていることを 中 心 に 考 えてみた いと 思 います リウマチに 罹 ってしまったことは とても 辛 い 現 実 ですが たった 一 度 の 人 生 を 如 何 に 有 意 義 に 過 ごすかを 前 向 きに 考 えていく 必 要 があります リウマチと 共 にある 人 生 即 ち リウマ チライフを 活 き 活 きと 過 ごすためには 心 構 えが 大 切 になります リウマチのように 慢 性 的 に 痛 みを 伴 う 病 気 に 罹 ると 誰 もが 憂 鬱 な 気 分 に 陥 ることと 思 いま す しかし 滅 入 ってばかりいては 次 の 世 界 は 開 けません 日 常 生 活 の 身 の 回 りのことは 出 来 る 限 り 自 分 で 行 う 事 が 自 律 につながります 福 祉 制 度 なども 積 極 的 に 活 用 すべきですが あ くまで 自 分 の 人 生 の 支 えとなる 補 助 的 なものです ハンディキャップがあっても 気 持 ちは 対 等 に 持 つことで 社 会 参 加 の 多 くは 可 能 となります 心 の 底 から 笑 っている 時 や 何 かに 夢 中 になっている 時 には 多 幸 感 を 促 す 脳 内 ホルモンの 影 響 もあり 不 思 議 と 痛 みを 感 じないものです 調 子 のよい 時 には 色 々と 積 極 的 にお 出 かけを したり 趣 味 に 興 じたりすることも 必 要 です 治 療 が 上 手 くいって 調 子 のよい 時 は 人 生 を 楽 しむことです リウマチの 患 者 さんの 友 の 会 や 医 療 機 関 のリウマチの 集 いなども リウマチを 抱 えたご 本 人 や 家 族 との 出 会 いがあります リウマチになったからこその 出 会 いです 心 から 共 感 できるこ とで 少 しでも 痛 みがやわらぐかもしれません 日 々 自 分 らしく 活 き 活 きと 生 活 することを 心 がけましょう 私 達 も 出 来 る 限 りサポートしてまいりたいと 思 っています 活 き 活 きとした リウマチライフのために あせらず ゆっくりと そして 一 歩 一 歩 着 実 に 歩 んでいきましょ う リウマチの 専 門 的 治 療 の 流 れは 臨 床 症 状 の 寛 解 関 節 破 壊 の 抑 制 から 将 来 的 にはリウマチ の 治 癒 を 目 指 して 飛 躍 的 に 進 歩 を 遂 げています リウマチの 患 者 さんにとって 大 きな 福 音 とな ることを 心 より 祈 念 しています