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健 康 保 険 組 合 事 業 運 営 指 針 ( 案 ) 第 1 本 指 針 の 趣 旨 本 指 針 は 健 康 保 険 組 合 ( 以 下 組 合 という )の 事 業 運 営 のうち 組 合 の 判 断 で 実 施 するものについて 適 正 な 事 業 運 営 が 確 保 されるよう 事 業 運 営 に 当 たっての 基 本 的 考 え 方 や 適 正 水 準 望 ましい 事 業 の 例 事 業 に 当 たり 留 意 すべき 点 など 組 合 の 事 業 運 営 の 指 針 となる 事 項 を 示 すものである 第 2 一 部 負 担 還 元 金 及 び 付 加 給 付 1 一 部 負 担 還 元 金 及 び 付 加 給 付 については コスト 意 識 の 喚 起 受 診 する 者 としない 者 との 負 担 の 均 衡 他 の 医 療 保 険 制 度 との 均 衡 等 の 点 に 留 意 し 組 合 の 財 政 状 況 を 十 分 勘 案 した 上 で 次 表 の 範 囲 に 留 めることを 基 本 として 実 施 すること 一 負 担 還 元 金 及 び 付 加 給 付 の 基 準 区 分 支 給 期 間 支 給 額 一 部 負 担 還 元 金 - 診 療 報 酬 明 細 書 又 は 調 剤 報 酬 明 細 書 各 1 件 ( 医 療 機 関 の 処 方 箋 に 基 づき 薬 局 で 薬 剤 の 支 給 が 行 われた 場 合 は 診 療 報 酬 明 細 書 と 調 剤 報 酬 明 細 書 とを 合 算 して1 件 とみなすこと ) について 支 払 った 一 部 負 担 金 の 額 ( 高 額 療 養 費 ( 同 一 月 において 被 保 険 者 若 しくはその 被 扶 養 者 の 支 払 った 一 部 負 担 金 等 の 額 を 合 算 することにより 支 給 される 高 額 療 養 費 ( 以 下 合 算 高 額 療 養 費 という )を 除 く 以 下 同 じ )が 支 給 される 場 合 にあっては 一 部 負 担 金 の 額 から 高 額 療 養 費 に 相 当 する 額 を 控 除 して 得 た 額 )から 25,000 円 を 控 除 して 得 た 額 訪 問 看 護 療 養 費 訪 問 看 護 療 養 費 を 支 給 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 1 件 について 健 康 付 加 金 している 期 間 保 険 法 ( 大 正 11 年 法 律 第 70 号 以 下 法 という ) 第 88 条 第 4 項 に 規 定 する 厚 生 労 働 大 臣 の 定 めるところにより 算 定 した 費 用 の 額 から 訪 問 看 護 療 養 費 に 相 当 する 額 ( 高 額 療 養 費 が 支 給 される 場 合 にあっては 訪 問 看 護 療 養 費 に 相 当 する 額 に 高 額 療 養 費 に 相 当 する 額 を 加 えて 得 た 額 )を 控 除 して 得 た 額 から 25,000 円 を 控 除 して 得 た 額 -1-

家 族 訪 問 看 護 療 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 を 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 1 件 について 法 第 養 費 付 加 金 支 給 している 期 間 88 条 第 4 項 に 規 定 する 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め るところにより 算 出 した 費 用 の 額 から 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 に 相 当 する 額 ( 高 額 療 養 費 が 支 給 される 場 合 にあっては 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 に 相 当 する 額 に 高 額 療 養 費 に 相 当 する 額 を 加 えて 得 た 額 )を 控 除 して 得 た 額 から 25,000 円 を 控 除 して 得 た 額 傷 病 手 当 金 付 加 傷 病 手 当 金 の 支 給 開 始 傷 病 手 当 金 の 支 給 期 間 は 労 務 不 能 の 日 1 金 後 3 年 間 日 につき 標 準 報 酬 日 額 の85/100に 相 当 する 額 から 傷 病 手 当 金 の 額 を 控 除 した 額 傷 病 手 当 金 の 支 給 期 間 経 過 後 は 労 務 不 能 の 日 1 日 につき 標 準 報 酬 日 額 の85/100 に 相 当 する 額 出 産 手 当 金 付 加 出 産 手 当 金 の 支 給 期 間 金 労 務 に 服 しない 日 1 日 につき 標 準 報 酬 日 額 の85/100に 相 当 する 額 から 出 産 手 当 金 の 額 を 控 除 した 額 埋 葬 料 付 加 金 埋 葬 料 に 相 当 する 額 ただし 被 保 険 者 と 生 計 維 持 のない 者 に 支 給 する 場 合 は 埋 葬 料 と 埋 葬 料 付 加 金 とを 合 算 した 額 が 埋 葬 に 要 し た 費 用 を 超 えないこと 家 族 埋 葬 料 付 加 金 家 族 埋 葬 料 に 相 当 する 額 出 産 育 児 一 時 金 付 加 金 出 産 育 児 一 時 金 に 相 当 する 額 家 族 出 産 育 児 一 時 金 付 加 金 家 族 出 産 育 児 一 時 金 に 相 当 する 額 家 族 療 養 費 付 加 家 族 療 養 費 を 支 給 して 診 療 報 酬 明 細 書 または 調 剤 報 酬 明 細 書 各 1 金 いる 期 間 件 ( 医 療 機 関 の 処 方 箋 に 基 づき 薬 局 で 薬 剤 の 支 給 が 行 われた 場 合 は 診 療 報 酬 明 細 書 と 調 剤 報 酬 明 細 書 とを 合 算 して1 件 とみなすこ と )について 療 養 ( 食 事 療 養 及 び 生 活 療 -2-

養 を 除 く )に 要 する 費 用 の 額 から 家 族 療 養 費 に 相 当 する 額 ( 高 額 療 養 費 が 支 給 される 場 合 にあっては 家 族 療 養 費 に 相 当 する 額 に 高 額 療 養 費 に 相 当 する 額 を 加 えて 得 た 額 )を 控 除 して 得 た 額 から 25,000 円 を 控 除 して 得 た 額 合 算 高 額 療 養 費 付 加 金 各 診 療 月 について 被 保 険 者 若 しくはその 被 扶 養 者 の 支 払 った 一 部 負 担 金 等 の 額 に 相 当 する 額 から 合 算 高 額 療 養 費 に 相 当 する 額 を 控 除 して 得 た 額 から 原 則 として 当 該 被 保 険 者 又 はその 被 扶 養 者 1 人 につき それぞれ 25,000 円 を 控 除 して 得 た 額 ( 注 ) 上 記 表 中 の 控 除 額 ( 25,000 円 )については 高 額 療 養 費 における 自 己 負 担 限 度 額 設 定 ( 上 位 所 得 者 区 分 及 び 一 定 額 の 医 療 費 を 超 える 部 分 の1%の 設 定 ) の 趣 旨 を 踏 まえ 適 切 な 額 とすること 2 傷 病 手 当 金 付 加 金 については 法 第 108 条 第 1項 から 第 4項 までの 規 定 により 傷 病 手 当 金 の 支 給 が 行 われない 場 合 であっても 傷 病 手 当 金 の 支 給 があったものとみな して 支 給 を 行 うことができること なお この 場 合 における 支 給 額 の 考 え 方 は 次 のとおりである ( 1) 法 第 108 条 第 1 項 に 該 当 する 場 合 報 酬 を 受 けなければ 支 給 を 受 けることができた 傷 病 手 当 金 と 傷 病 手 当 金 付 加 金 の 合 計 額 ( 傷 病 手 当 金 の 支 給 期 間 経 過 後 の 労 務 不 能 期 間 につき 傷 病 手 当 金 付 加 金 を 支 給 する 場 合 においては その 傷 病 手 当 金 付 加 金 の 額 )から 受 けることのできる 報 酬 の 額 を 控 除 して 得 た 額 とすること ( 2) 法 第 108 条 第 2項 に 該 当 する 場 合 厚 生 年 金 保 険 法 による 障 害 厚 生 年 金 の 支 給 を 受 けなければ 支 給 を 受 けることがで きた 傷 病 手 当 金 と 傷 病 手 当 金 付 加 金 の 合 計 額 ( 傷 病 手 当 金 の 支 給 期 間 経 過 後 の 労 務 不 能 期 間 につき 傷 病 手 当 金 付 加 金 を 支 給 する 場 合 においては その 傷 病 手 当 金 付 加 金 の 額 )から 法 第 108 条 第 2 項 の 規 定 により 算 定 された 当 該 障 害 厚 生 年 金 の 額 を 控 除 して 得 た 額 ( 同 時 に 前 記 ( 1)に 該 当 する 場 合 であって 当 該 控 除 して 得 た 額 が 前 記 ( 1)の 額 を 超 えるときは 前 記 ( 1)の 額 )とすること ( 3) 法 第 108 条 第 3項 に 該 当 する 場 合 傷 病 手 当 金 付 加 金 の 全 額 とすること なお 傷 病 手 当 金 の 支 給 期 間 経 過 後 の 労 務 不 能 期 間 において 傷 病 手 当 金 付 加 金 を 支 給 する 場 合 は 障 害 手 当 金 から 当 該 障 害 手 -3-

当 金 の 支 給 を 受 けなければ 支 給 を 受 けることができた 傷 病 手 当 金 の 額 を 控 除 した 額 に 当 該 傷 病 手 当 金 付 加 金 の 額 が 達 するまでの 間 当 該 傷 病 手 当 金 付 加 金 は 支 給 しない こと ( 4) 法 第 108 条 第 4 項 に 該 当 する 場 合 老 齢 退 職 年 金 給 付 の 支 給 を 受 けなければ 支 給 を 受 けることができた 傷 病 手 当 金 と 傷 病 手 当 金 付 加 金 の 合 計 額 ( 傷 病 手 当 金 の 支 給 期 間 経 過 後 の 労 務 不 能 期 間 につき 傷 病 手 当 金 付 加 金 を 支 給 する 場 合 においては その 傷 病 手 当 金 付 加 金 の 額 )から 法 第 108 条 第 4 項 の 規 定 により 算 定 された 当 該 老 齢 退 職 年 金 給 付 の 額 を 控 除 して 得 た 額 とすること 3 出 産 手 当 金 付 加 金 についても 前 記 2( 1)と 同 様 に 取 り 扱 うこと 第 3 保 健 事 業 及 び 福 祉 事 業 1 保 健 事 業 組 合 の 保 健 事 業 については 法 の 規 定 に 基 づき 定 められた 健 康 保 険 法 に 基 づく 保 健 事 業 の 実 施 等 に 関 する 指 針 ( 厚 生 労 働 省 告 示 第 308 号 ) 及 び 健 康 増 進 法 ( 平 成 14 年 法 律 第 103 号 )の 規 定 に 基 づき 定 められた 健 康 増 進 事 業 実 施 者 に 対 する 健 康 診 査 の 実 施 等 に 関 する 指 針 ( 厚 生 労 働 省 告 示 第 242 号 ) に 基 づき 実 施 するほか 以 下 に 示 す 事 項 についても 留 意 し 適 切 に 実 施 すること ( 1) 実 施 体 制 の 整 備 保 健 事 業 の 推 進 を 図 るため 実 施 体 制 の 整 備 確 立 を 図 ること 1 健 康 管 理 事 業 推 進 委 員 会 の 設 置 保 健 事 業 の 中 長 期 にわたる 企 画 立 案 実 施 計 画 の 策 定 実 施 結 果 の 分 析 評 価 を 行 い 理 事 会 に 対 し 意 見 の 提 出 を 行 うために 健 康 管 理 事 業 推 進 委 員 会 若 し くはこれに 類 する 機 関 を 設 置 すること なお 健 康 管 理 事 業 推 進 委 員 会 は 事 業 主 及 び 被 保 険 者 のほか 医 師 保 健 師 等 の 専 門 的 知 識 を 有 する 者 及 び 組 合 事 務 局 職 員 により 構 成 するよう 努 めるこ と 2 健 康 管 理 委 員 の 委 嘱 各 職 場 ごとに 健 康 管 理 に 関 する 情 報 知 識 等 を 広 く 被 保 険 者 等 に 周 知 し 保 健 事 業 の 有 効 かつ 円 滑 な 実 施 を 図 るため 被 保 険 者 の 中 から 健 康 管 理 委 員 を 委 嘱 すること なお 健 康 管 理 委 員 に 対 しては その 資 質 の 向 上 を 図 るため 定 期 的 に 研 修 教 育 の 機 会 を 設 けること -4-

( 2) 保 健 事 業 の 種 類 保 健 事 業 の 具 体 的 内 容 を 例 示 すると 次 のとおりであること 1 健 康 教 育 に 関 するもの ア 健 康 の 自 己 管 理 及 び 増 進 についての 健 康 教 育 機 関 誌 パンフレット ポスター 講 習 会 等 による 広 報 健 康 者 表 彰 及 び 優 良 事 業 所 表 彰 健 康 強 調 月 間 等 の 実 施 イ 健 康 手 帳 の 配 布 受 診 心 得 健 康 管 理 の 記 録 等 を 内 容 とする 健 康 手 帳 の 配 布 ウ 保 健 衛 生 に 関 する 指 導 環 境 衛 生 口 腔 衛 生 精 神 衛 生 母 子 衛 生 栄 養 指 導 エイズ 予 防 等 につ いての 保 健 師 による 指 導 や 機 関 誌 講 習 会 等 による 啓 発 エ 心 の 健 康 づくり 一 般 の 健 康 相 談 等 に 合 わせ 精 神 面 における 健 康 の 保 持 増 進 を 図 るための 健 康 教 育 健 康 相 談 2 健 康 相 談 に 関 するもの ア 保 健 師 等 による 健 康 相 談 イ 健 康 に 関 する 実 態 の 把 握 及 びそれに 基 づく 相 談 助 言 加 入 者 の 健 康 状 態 入 院 等 の 状 況 の 把 握 及 びそれに 基 づく 保 健 師 等 による 適 切 な 相 談 助 言 3 健 康 診 査 に 関 するもの ア 健 康 診 査 (ア) 一 般 健 康 診 査 (イ) 消 化 器 循 環 器 糖 尿 病 等 の 成 人 健 康 診 査 (ウ) 胃 がん 子 宮 がん 大 腸 がん 乳 がん 等 のがん 検 診 (エ) 要 精 密 検 査 者 等 に 対 する 精 密 検 査 (オ) 歯 科 検 診 口 腔 検 診 (カ) 人 間 ドック (キ) 骨 粗 しょう 症 検 診 (ク) 肝 炎 ウィルス 検 査 イ 各 種 健 康 診 査 実 施 後 の 個 人 別 健 康 管 理 台 帳 の 作 成 及 びデータの 管 理 ウ 保 健 師 等 による 健 康 診 査 後 の 保 健 指 導 エ 疾 病 予 防 等 (ア) インフルエンザ 等 の 各 種 予 防 接 種 (イ) 救 急 常 備 薬 の 配 布 等 -5-

4 体 力 健 康 づくり ア 健 康 体 操 トリム 運 動 体 力 測 定 や 各 種 スポーツ レクリエーションによ る 体 力 づくり 事 業 イ 健 康 増 進 施 設 における 有 酸 素 運 動 温 泉 利 用 等 による 健 康 増 進 の 事 業 5 固 定 施 設 等 保 養 所 体 育 館 運 動 場 健 康 増 進 施 設 健 康 管 理 センター 保 健 会 館 山 の 家 海 の 家 等 の 設 置 運 営 6 一 般 広 報 医 療 保 険 制 度 の 仕 組 み 組 合 の 事 業 計 画 財 政 状 況 将 来 計 画 等 についての 機 関 誌 やパンフレット 等 による 一 般 広 報 ( 3) 保 健 事 業 の 実 施 上 の 留 意 点 1 労 働 安 全 衛 生 法 に 基 づく 事 業 との 関 係 労 働 安 全 衛 生 法 に 基 づく 事 業 は 労 働 災 害 防 止 の 観 点 から 行 われるものであり 被 保 険 者 の 全 般 的 な 健 康 の 保 持 増 進 については 組 合 が 保 健 事 業 として 積 極 的 に 実 施 すること 2 保 健 事 業 を 共 同 実 施 する 場 合 保 健 事 業 を 事 業 主 又 はその 他 の 機 関 と 共 同 して 実 施 するときは 必 要 に 応 じ 費 用 を 分 担 し 公 平 の 確 保 を 図 ること なお その 場 合 共 同 実 施 した 事 業 の 内 容 や 費 用 分 担 等 を 明 確 にした 関 係 書 類 を 整 備 保 管 すること 3 健 康 診 査 ア 成 人 健 康 診 査 については, 生 活 習 慣 病 の 発 症 が 多 い30 歳 から 少 なくと も5 年 に1 回 以 上 行 うものとし 40 歳 以 降 は 毎 年 実 施 するよう 努 めること また 人 間 ドックについては 40 歳 以 降 少 なくとも5 年 に1 回 以 上 は 実 施 するよう 努 めること イ 子 宮 細 胞 診 検 査 については 子 宮 がん 発 見 の 効 率 的 時 期 を 考 慮 し 35 歳 以 降 毎 年 実 施 するよう 努 めること ウ C 型 肝 炎 ウィルス 検 査 については 自 身 のウィルス 感 染 の 状 況 を 認 識 する きっかけとするため 40 歳 以 上 を 対 象 に 生 涯 に 一 度 ウィルス 検 査 を 実 施 す るよう 努 めること また B 型 肝 炎 ウィルス 検 査 についても C 型 肝 炎 ウィ ルス 検 査 と 同 時 に 実 施 するよう 努 めること 4 保 健 事 業 の 一 般 開 放 保 養 所 等 の 保 健 施 設 については 被 保 険 者 等 の 利 用 に 支 障 が 生 じない 範 囲 で 退 職 者 や 地 域 住 民 等 に 利 用 させることも 差 し 支 えないこと -6-

2 福 祉 事 業 組 合 の 福 祉 事 業 については 以 下 に 示 す 事 項 について 留 意 し 適 切 に 実 施 すること ( 1) 福 祉 事 業 の 種 類 福 祉 事 業 を 例 示 すると 次 のとおりであること 1 病 院 診 療 所 薬 局 の 設 置 運 営 2 訪 問 看 護 ステーションの 設 置 運 営 3 介 護 老 人 保 健 施 設 の 設 置 運 営 4 出 産 ( 家 族 出 産 ) 育 児 一 時 金 の 受 取 代 理 5 高 額 医 療 費 貸 付 事 業 6 出 産 費 貸 付 事 業 7 在 宅 療 養 のための 機 器 用 品 の 支 給 貸 与 8 在 宅 療 養 の 環 境 整 備 のために 貸 付 事 業 ( 2) 福 祉 事 業 の 実 施 上 の 留 意 点 1 出 産 ( 家 族 出 産 ) 育 児 一 時 金 の 受 取 代 理 については 被 保 険 者 等 の 負 担 を 軽 減 する 観 点 から 積 極 的 な 導 入 に 努 めること 2 貸 付 事 業 の 実 施 に 当 たっては 適 正 な 事 業 運 営 が 確 保 されるよう 貸 付 方 法 等 に 関 する 規 程 を 整 備 すること 第 4 共 同 事 業 被 扶 養 者 に 対 する 保 健 事 業 など 個 別 の 組 合 で 実 施 するより 複 数 の 組 合 や 他 の 保 険 者 等 と 共 同 して 実 施 することが 効 果 的 効 率 的 な 事 業 については 共 同 して 事 業 を 実 施 することも 差 し 支 えないこと なお 共 同 事 業 として 適 当 なものを 例 示 すると 次 のとおりであること 1 健 康 管 理 に 関 する 広 報 教 育 の 実 施 2 健 康 保 険 制 度 に 関 する 広 報 の 実 施 3 健 康 診 査 の 実 施 4 保 健 師 等 による 保 健 指 導 及 び 健 康 相 談 5 保 養 所 等 保 健 施 設 の 共 同 利 用 第 5 保 険 給 付 の 適 正 化 組 合 は 保 険 給 付 に 要 する 費 用 の 支 出 の 適 正 化 を 図 り 財 政 の 健 全 化 を 図 るため 保 険 給 付 の 適 正 化 に 資 する 事 業 を 実 施 することが 望 ましいこと 保 険 給 付 の 適 正 化 に 資 する 事 業 を 例 示 すると 次 のとおりであること 1 医 療 費 通 知 -7-

2 診 療 報 酬 明 細 書 調 剤 報 酬 明 細 書 及 び 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 の 事 後 点 検 点 検 内 容 の 例 示 ア 受 給 資 格 イ 重 複 請 求 ウ 業 務 上 傷 病 ( 通 勤 途 上 災 害 によるものを 含 む ) エ 交 通 事 故 等 第 三 者 行 為 による 傷 病 3 傷 病 手 当 金 の 適 正 支 給 の 確 認 4 被 保 険 者 証 の 検 認 第 6 その 他 1 保 険 料 額 の 負 担 割 合 法 第 162 条 に 基 づき 事 業 主 の 保 険 料 額 の 負 担 割 合 を 増 加 させる 場 合 は 組 合 の 民 主 的 運 営 が 事 業 主 と 被 保 険 者 が 相 互 扶 助 の 精 神 に 基 づき 組 合 の 事 業 費 用 を 共 同 して 負 担 することにより 確 保 されることにかんがみ 少 なくとも 法 定 給 付 費 老 人 保 健 拠 出 金 日 雇 拠 出 金 及 び 退 職 者 給 付 拠 出 金 に 要 する 費 用 の2 分 の1 以 上 は 被 保 険 者 の 負 担 とすることが 望 ましいこと 2 統 計 資 料 の 整 備 効 率 的 効 果 的 な 事 業 運 営 を 行 うための 基 礎 資 料 として 各 種 統 計 を 整 備 し その 活 用 に 努 めること -8-