頸動脈エコーポケットガイド

E. 頸 動 脈 2D 断 層 超 音 波 検 査 1.アプローチ 方 法 1) 観 察 断 面 の 設 定 2D 断 層 法 による 頸 動 脈 エコー 検 査 のアプローチ 方 法 は, 血 管 短 軸 断 面 と 血 管 長 軸 断 面 の 2 方 向 がある 血 管 長 軸 断 面 は,リニアプローブを 用 いると, 一 断 面 で 血 管 が 広 範 囲 に 観 察 できる 利 点 をもつ しかし, 血 管 中 央 部 の 長 軸 断 面 にて, 血 管 壁 を 360 観 察 するためには, 図 E-1 左 のように 180 のアークスキャンが 必 要 で, 実 際 に は 不 可 能 である そのため 血 管 病 変 の 検 索 には, 血 管 短 軸 断 面 によるアプローチが 中 心 となる 血 管 短 軸 断 面 アプローチでの 血 管 側 壁 は, 血 管 中 心 軸 に 対 して 超 音 波 ビームが 平 行 に 入 射 するため 描 出 不 良 となる そこで, 血 管 前 方 からのアプローチで 描 出 不 良 な 側 壁 を, 前 方 に 対 して,90 の 位 置 にあたる 血 管 の 後 側 方 からアプ ローチし, 描 出 不 良 であった 血 管 の 両 側 壁 を, 後 側 方 アプ ローチの 前 壁 と 後 壁 に 移 動 させ, 良 好 な 画 像 を 得 る 実 際 には 図 E-1 右 のように, 血 管 短 軸 断 面 を 2 方 向 からアプロ ーチして, 互 いに 描 出 不 良 な 領 域 をカバーし, 血 管 壁 360 の 観 察 を 可 能 にする 図 E-1: 頸 動 脈 エコー 検 査 のアプローチ 方 法 - 41 -

2)スキャン 操 作 血 管 短 軸 断 面 によるスキャン 操 作 は,まず,リニアプロ ーブを, 伸 展 させた 頸 部 の 中 央 部 付 近 で, 体 表 面 に 対 して 垂 直 にアプローチし, 総 頸 動 脈 の 短 軸 断 面 を 描 出 する( 図 E-2) 総 頸 動 脈 は, 甲 状 腺 の 外 側, 頸 静 脈 の 内 側,および 胸 鎖 乳 突 筋 の 背 側 に 位 置 し, 短 軸 断 面 は 正 円 で 動 脈 性 の 拍 動 を 伴 う 稀 に 走 行 異 常 などにより 内 頸 静 脈 との 鑑 別 を 要 する ことがあるが, 内 頸 静 脈 は 総 頸 動 脈 に 比 べ 血 管 壁 が 不 明 瞭 で,プローブによる 圧 迫 で 変 形 するなど 容 易 に 鑑 別 できる 図 E-2: 頸 動 脈 短 軸 アプローチ 図 E-3: 鎖 骨 背 側 のアプローチ 図 E-4: 起 始 部 のアプローチ 図 E-5: 中 央 部 のスキャン 操 作 図 E-6: 頸 動 脈 球 部 のアプローチ 図 E-7: 前 方 と 側 方 アプローチ - 42 -

3) 前 壁 (near wall)の IMT の 計 測 血 管 前 壁 の IMC は 後 壁 と 同 様 に, 内 膜 側 ( 血 管 内 腔 側 ) の 高 エコー 層 と 低 エコー 層 の 二 層 からなり,その 二 層 の 合 計 の 厚 みが IMT となる 前 壁 の IMT は, 内 膜 側 の 遠 い 高 エコー 層 の 下 縁 にあたる trailing edge と, 外 膜 とその 周 囲 結 合 組 織 にあたる 内 膜 側 か ら 三 層 目 (プローブに 近 い 側 )の 高 エコー 層 の 下 縁 にあた る trailing edge 間 が 計 測 ポイントとなる( 図 E-43) 前 壁 側 の 計 測 ポイントは 後 壁 側 の reading edge 間 と 異 な り,trailing edge 間 の 計 測 となるため, 超 音 波 原 理 的 な 境 界 線 の 認 識 が 異 なり, 前 壁 側 の IMT の 計 測 精 度 が 後 壁 側 と 比 較 してやや 落 ちる 点 に 注 意 が 必 要 である 4)max IMT 計 測 画 像 の 記 録 条 件 一 般 に IMC の 信 号 強 度 (エコー 輝 度 )は 40dB 以 内 と 考 えられるが, 石 灰 化 を 含 む 病 変 やスキャン 中 の 画 像 条 件 の 変 化 を 考 慮 し, 病 変 部 を 検 索 する 際 のダイナミックレンジ の 設 定 は,60~70dB と 広 く 設 定 する 次 に, 検 出 された 病 変 部 や 計 測 を 必 要 とする 画 像 を 記 録 する 際 は,ダイナミックレンジを 40dB 前 後 と 狭 く 設 定 し, エコーゲインの 調 整 で 観 察 部 位 の 信 号 レベルが 最 適 な 条 件 で 記 録 する その 際 のエコーゲインの 調 整 ポイントは, 計 測 部 位 の 構 造 物 をドロップアウトしないように 注 意 しなが ら,ややアンダーゲインで 記 録 することをお 勧 めする 5)max IMT 計 測 画 像 の 記 録 手 技 IMT 計 測 の 最 小 単 位 は 0.1mm とし, 計 測 誤 差 を 最 小 限 に するように,IMC の 画 像 サイズを 大 きく 表 示 して 計 測 する ( 図 E-44) 一 般 に IMT の 計 測 には,IMC が 広 範 囲 に 描 出 できる 血 管 長 軸 断 面 が 用 いられるが,その 際,max IMT を 含 む 血 管 中 央 断 面 の 長 軸 像 を 描 出 する 必 要 がある このような 血 管 中 央 断 面 の 長 軸 像 を 描 出 するには, 前 壁 (near wall)と 後 壁 (far wall)の IMC を, 同 時 に 広 範 囲 に 描 出 するプローブ 操 作 が 必 要 とされる - 60 -

図 E-41:max IMT の 計 測 範 囲 図 E-42: 後 壁 の IMT の 計 測 ポイントとキャリパーの 設 定 図 E-43: 前 壁 の IMT の 計 測 ポイント 記 録 手 技 として,まずは 観 察 領 域 を 血 管 短 軸 断 面 で 中 央 部 に 描 出 ( 図 E-451)し,プローブを 反 時 計 方 向 に 90 回 転 し 血 管 長 軸 断 面 を 得 る( 図 E-452) 次 に, 血 管 後 壁 (far wall)の IMC を 広 範 囲 に 超 音 波 ビー - 61 -

F. 頸 動 脈 ドプラ 血 流 検 査 1.カラードプラ 血 流 の 基 本 1)カラードプラ 入 射 角 の 設 定 カラードプラでの 血 流 表 示 は, 多 くは 長 軸 断 面 が 用 いら れるが, 画 像 記 録 の 際 のドプラ 入 射 角 が 問 題 となる 2D 断 層 像 は, 血 管 壁 に 対 して 超 音 波 ビームを 直 角 に 入 射 するように 画 像 記 録 することが 基 本 操 作 であったが,ドプ ラ 血 流 表 示 は, 反 対 に 血 流 方 向 とドプラビームが 平 行 にな るようにアプローチすることが 基 本 操 作 となる( 図 F-1) アプローチの 方 法 は, 血 管 長 軸 の 中 央 断 面 を 描 出 し,プ ローブによる 体 表 面 の 圧 迫 操 作 で 血 管 に 対 するドプラ 入 射 角 を 得 る 圧 迫 操 作 の 方 法 は,リニアプローブの 両 サイド を 支 点 として, 血 管 を 表 在 近 くに 浅 く 描 出 する 方 を 押 さえ つけ, 反 対 に 血 管 を 深 く 描 出 する 方 を 緩 めることにより, プローブ 面 に 対 して, 血 管 長 軸 断 面 をできる 限 り 角 度 をつ けて 描 出 する( 図 F-2) プローブ 操 作 による 傾 斜 が 困 難 な 場 合 や, 十 分 な 角 度 に 血 管 長 軸 断 面 が 描 出 できない 場 合 は, 超 音 波 ビームの 送 受 信 に 遅 延 回 路 を 用 いて 傾 斜 させるスラ ント(オブリク) 機 能 を 用 いる( 図 F-3) この 機 能 は, 装 置 に より 異 なるが,ドプラビームの 入 射 角 度 補 正 が 最 大 30 前 後 まで 可 能 で, 特 に 表 在 性 の 血 管 に 有 効 である スラント(オブリク) 機 能 の 欠 点 は,サンプルポイントの 深 度 が 増 し,ドプラ 信 号 の 送 受 信 面 積 が 小 さくなるなどド プラ 感 度 が 低 下 する 点 である 特 に,これらの 現 象 はスラ ント 角 度 を 大 きくすると 著 明 となるため, 多 段 階 の 角 度 調 節 が 可 能 な 場 合 は, 段 階 的 に 観 察 しながら 最 も 有 効 な 角 度 に 設 定 する 必 要 がある( 図 F-4) 2)カラードプラ 流 速 レンジの 設 定 特 に 表 在 血 管 はドプラ 入 射 角 補 正 が 大 きくなることが 多 く, 実 際 の 血 流 速 度 を 参 考 に 流 速 レンジを 設 定 すると,ド プラ 感 度 が 低 下 するだけでなく,カラードプラ 時 のフレー ムレートにも 関 係 するが, 血 流 が 検 出 されない 場 合 もある 我 々の 施 設 では, 末 梢 血 管 でのカラードプラ 流 速 レンジは, 観 察 血 管 のドプラ 入 射 角 補 正 前 の 最 高 流 速 に 対 して 60% - 78 -

図 F-1:セクタでの 内 頸 動 脈 血 流 図 F-2: 血 流 記 録 時 の 長 軸 断 面 図 F-3:スラント(30 度 ) 機 能 を 用 いたカラードプラ 血 流 表 示 図 F-4:スラント 機 能 によるカラードプラ 血 流 表 示 の 変 化 前 後 に 設 定 している 健 常 者 の 場 合, 内 頸 動 脈 の 収 縮 期 最 大 流 速 は 平 均 60cm/sec 前 後 であるが, 記 録 時 のドプラ 入 射 角 補 正 を 45 と 仮 定 すると, 入 射 角 補 正 前 の 記 録 波 形 の 最 高 流 速 は 約 42cm/sec となる この 最 高 流 速 の 値 に 対 する 60% 程 度 に カラードプラの 流 速 レンジを 設 定 すると 25cm/sec となる また, 総 頸 動 脈 の 収 縮 期 最 大 流 速 は 平 均 80cm/sec 前 後 で あるため, 同 様 に 入 射 角 補 正 を 45 と 仮 定 するとカラード - 79 -

3) 狭 窄 率 の 計 測 方 法 カラードプラの 血 流 表 示 は,ドプラ 入 射 角 やドプラゲイ ンにより 容 易 に 変 化 し,ドプラ 入 射 角 が 大 きい 場 合 や,ド プラゲインが 低 く 設 定 されたときは,カラー 表 示 が 実 際 よ り 狭 小 化 され, 軽 度 の 狭 窄 でも 狭 窄 率 が 過 大 評 価 され, 重 症 の 狭 窄 病 変 と 誤 って 診 断 される また,ドプラゲインを, 狭 窄 部 周 囲 の 血 流 表 示 に 調 整 すると, 狭 窄 部 のカラー 血 流 表 示 はオーバーゲインとなり, 狭 窄 率 を 過 小 評 価 すること になる 狭 窄 率 を 求 める 際 の 血 管 内 径 の 計 測 には, 可 能 な 範 囲 で 2D 断 層 像 を 用 いる カラードプラ 血 流 表 示 をガイドに 計 測 する 際 は, 計 測 誤 差 を 考 慮 し, 報 告 書 には 参 考 値 であるこ とを 明 記 する 狭 窄 部 の 画 像 記 録 は,カラードプラ 血 流 表 示 を 参 考 に, 最 狭 窄 部 の 長 軸 および 短 軸 断 面 を 記 録 する また,NASCET 法 に 用 いる 内 頸 動 脈 末 梢 側 の 血 管 径 が 狭 窄 部 の 長 軸 断 面 に て 同 時 記 録 できない 場 合 は, 長 軸 または 短 軸 断 面 にて 画 像 記 録 を 追 加 する 末 梢 血 管 の 狭 窄 断 面 は, 楕 円 形 や 半 月 状 の 不 整 形 を 呈 す ることが 多 く,このような 症 例 では, 血 管 長 軸 断 面 では 正 しい 狭 窄 部 の 径 や 面 積 を 求 めることができない 特 に, 面 積 狭 窄 率 では, 大 きな 誤 差 要 因 となるため 注 意 が 必 要 であ る そこで, 最 狭 窄 部 の 長 軸 断 面 は, 参 考 画 像 とし, 狭 窄 率 を 求 める 際 の 最 狭 窄 部 の 2D 断 層 像 は, 可 能 な 限 り 血 管 短 軸 断 面 を 用 いて 評 価 する NASCET 法 での 狭 窄 率 は, 最 狭 窄 部 の 短 軸 断 面 にて, 血 管 内 腔 の 短 径 と, 血 管 径 が 一 定 となる 狭 窄 部 末 梢 側 の 血 管 径 を 計 測 して 求 める( 図 F-44) ECST 法 での 狭 窄 率 は, 最 狭 窄 部 の 血 管 内 腔 径 は, 短 軸 断 面 の 短 径 を 計 測 し, 同 時 に 血 管 径 を 偽 外 膜 間 距 離 で 計 測 して 求 める( 図 F-45) 面 積 狭 窄 率 は, 最 狭 窄 部 の 短 軸 断 面 を 用 いて, 血 管 内 腔 面 積 と 外 膜 とプラークの 境 界 面 をトレースした 面 積 を 計 測 して 求 める( 図 F-46) ただし,2D 断 層 法 で 血 管 短 軸 断 面 が 描 出 不 良 な 場 合 は, - 103 -

カラードプラ 法 で, 狭 窄 部 の 内 腔 形 態 を 観 察 し, 類 円 形 を 呈 した 場 合 は,2D 断 層 像 の 血 管 長 軸 断 面 を 用 いて 狭 窄 部 の 血 管 径 を 計 測 し, 狭 窄 率 を 求 めることが 可 能 である しか し, 狭 窄 部 が 不 整 形 の 場 合 は, 参 考 値 ではあるが,カラー ドプラ 血 流 表 示 で 得 られた 狭 窄 断 面 にて 狭 窄 率 を 求 める その 際 は,パルスおよび 連 続 波 ドプラ 法 で 狭 窄 部,および 総 頸 動 脈 や 狭 窄 部 末 梢 側 の 血 流 を 左 右 ともに 記 録 し, 収 縮 期 最 高 流 速 や 拡 張 末 期 流 速 などを 参 考 に, 狭 窄 率 の 定 性 評 価 を 追 加 して 総 合 的 に 診 断 する 図 F-43: 内 頸 動 脈 での 狭 窄 率 の 求 め 方 図 F-44:NASCET 法 による 内 頸 動 脈 狭 窄 率 の 求 め 方 - 104 -

2)IMT,プラークと 動 脈 硬 化 性 疾 患 との 関 連 IMT の 肥 厚 は 各 種 の 動 脈 硬 化 性 疾 患 と 関 連 し,IMT が 1SD 増 加 すると 脳 卒 中 や 心 筋 梗 塞 の 年 間 発 症 率 が 約 30% 高 ま ると 言 われている( 独 立 因 子 ) 冠 動 脈 疾 患 との 関 連 では, 冠 動 脈 病 変 が 増 加 するにつれ て IMC が 肥 厚 すること(K Kosugi, et al: 国 際 糖 尿 病 学 会, 1996),また,IMT が 1.1mm 未 満 では, 冠 動 脈 硬 化 が 少 ない との 報 告 がある(Y Yamasaki, et al: Diabetologia 38: 585, 1995) 頸 動 脈 の 動 脈 硬 化 性 変 化 が 強 くなるほど, 冠 動 脈 疾 患 の 存 在 する 危 険 率 が 高 くなることも 指 摘 されている( 図 H-7: Salonen JT et al. Arteriosclerosis Thromb 11: 1245, 1991) た だし, 言 うまでもないが, 頸 動 脈 に 病 変 がないから, 冠 動 脈 病 変 もない という 事 は 言 えないのは 勿 論 である 誤 解 の 無 いようにしていただきたい 脳 血 管 障 害 との 関 連 では, 脳 卒 中 発 症 例 では IMT の 肥 厚 が 高 度 との 報 告 (DM Ebrahim, et al: Stroke 30: 841, 1999)が あり, 頸 動 脈 狭 窄, 潰 瘍 形 成,さらにプラークもプラーク スコアとして 脳 卒 中 の 発 症 予 測 に 利 用 されている(N Handa, et al: Stroke 26: 1781, 1995) 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 との 関 連 では, 跛 行 例 および ABPI( 足 関 節 上 腕 血 圧 比 )の 低 下 例 で IMT の 肥 厚 が 有 意 であった (PL Allan, et al: Stroke 28: 348, 1997) プラークスコアについても 我 が 国 でいくつかの 検 討 があ るが, 動 脈 硬 化 性 疾 患 とプラークスコア 上 昇 との 関 連 がみ られる( 図 H-8) 3)IMT 評 価 が 治 療 状 況 の 指 標 となるか? 生 活 習 慣 病 の 治 療 を 行 っていく 際 に, 従 来 は 血 圧, 血 糖 およびコレステロール 値 などの 測 定 値 を 指 標 としたり, 治 療 目 標 である 心 血 管 イベントの 抑 止 効 果 が 指 標 とされたり してきた しかし 最 近 では,それらの 治 療 効 果 の 評 価 に, 直 接 的 に 動 脈 硬 化 の 指 標 となる IMT の 変 化 を 効 果 判 定 (surrogate marker)とした 検 討 が 報 告 されている それによれば, 高 コレステロール 血 症 に 対 してコレステ - 132 -

Relative hazard 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6.71 4.16 2.17 1 Normal Thickening Plaque Stenosis Carotid Morphology Plaque Score 図 H-7: 頸 動 脈 硬 化 と 冠 動 脈 疾 患 の 関 連 12 10 8 6 4 2 0 対 象 虚 血 性 心 疾 患 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 腹 部 大 動 脈 瘤 脳 梗 塞 NCVC. Osaka. Japan 図 H-8: 動 脈 硬 化 性 疾 患 とプラークスコアの 関 連 I M T の 変 化 (mm) 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0-0.01-0.02-0.03-0.04-0.05 アトルバスタチン(コレスチラミン 併 用 例 :4 例 /160 例 ) シンバスタチン(コレスチラミン 併 用 例 :25 例 /165 例 ) -0.031 * * p=0.0017 vs ベースライン, p=0.0001 vs シンバスタチン ** p=0.0005 vs ベースライン(ANCOVA) 0.036 ** Smilde TJ et al: Lancet 357: 577-581, 2001 図 H-9:スタチンによるIMTの 治 療 効 果 判 定 (2 年 後 の 平 均 変 化 値 ) - 133 -