はじめに このパンフレットは 静 岡 がんセンター よろず 相 談 が 実 施 した 患 者 さんやご 家 族 向 けの 学 習 会 学 びの 広 場 の 講 演 内 容 をもとに 作 成 しました 自 宅 で 療 養 生 活 を 送 るときの 参 考 にしてください
注 ) 医 療 制 度 の 改 正 に 伴 い ここに 記 載 されている 金 額 や 対 象 な どが 変 更 になることもあります ご 注 意 下 さい 目 次 がんの 医 療 費 1 がんにかかった 場 合 どんなお 金 がかかるの? 4 2 保 険 診 療 の 話 5 (1) がんの 医 療 費 : 公 的 医 療 保 険 制 度 のしくみ (2) 公 的 医 療 保 険 が 適 用 される 診 療 を 受 けた 場 合 (3) 公 的 医 療 保 険 が 適 用 されない 診 療 を 受 けた 場 合 5 8 12 3 医 療 費 の 支 払 いはいつ? 13 (1) 外 来 通 院 しているとき 13 (2) 入 院 しているとき 13 4 医 療 費 の 支 払 いで 困 ったときは? 14 (1) 病 院 の 相 談 窓 口 14 (2) 他 に 相 談 するとしたら? 14
5 医 療 費 が 高 額 になったときに 使 える 制 度 15 (1) 高 額 療 養 費 制 度 とは? 15 (2) 年 齢 や 所 得 によって 異 なる 自 己 負 担 限 度 額 16 (3) 所 得 区 分 の 認 定 証 19 (4) 後 日 高 額 療 養 費 を 申 請 する 場 合 22 6 医 療 費 が 高 額 で 一 時 払 いもむずかしいとき 23 (1) 高 額 療 養 費 の 貸 付 について 23 (2) 受 領 委 任 払 いについて 23 (3) 医 療 費 の 負 担 がさらに 軽 くなる 仕 組 み 24 7 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 療 養 費 制 度 26 (1) 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 療 養 費 制 度 とは 26 (2) 算 定 基 準 額 ( 限 度 額 ) 27 参 考 資 料 30
がんにかかった 場 合 どんなお 金 がかかるの? 治 療 に 直 接 かかるお 金 血 液 検 査 CT レントゲン エコー などの 検 査 や 生 検 くすり 代 手 術 などの 治 療 費 抗 がん 剤 治 療 など 必 要 な 点 滴 入 院 費 用 その 他 にかかるお 金 入 院 時 の 日 用 品 や 寝 衣 代 保 険 会 社 の 診 断 書 や 証 明 書 代 ご 家 族 が 面 会 する 時 の 差 し 入 れ 代 や 交 通 費 通 院 のための 交 通 費 や ガソリン 代 個 室 などの 差 額 ベッド 代 4
保 険 診 療 の 話 (1) がんの 医 療 費 : 公 的 医 療 保 険 制 度 のしくみ がんの 診 療 も 一 般 の 診 療 と 同 じように 多 くは 保 険 診 療 ( 公 的 医 療 保 険 が 適 用 される 診 療 )で 行 われています これには 診 察 検 査 処 方 手 術 などが 含 まれています 公 的 医 療 保 険 制 度 のしくみ 我 が 国 には 国 民 の 医 療 費 負 担 を 軽 くするために 医 療 保 険 制 度 が あります みんなで 少 しずつ 保 険 料 を 出 し 合 って 誰 もがいつでも 安 心 して 医 療 を 受 けられるようにする 制 度 です 職 業 によって 分 かれており 国 民 全 員 がなんらかの 医 療 保 険 に 加 入 するというものです 医 療 保 険 の 特 徴 保 険 という 名 前 からわかるように 助 け 合 いのしくみとなっていま す 保 険 料 を 納 めることで 受 診 往 診 訪 問 看 護 など 保 険 サービス が 受 けられます 保 険 取 り 扱 いのある 全 国 の 医 療 機 関 を 利 用 することができます 5
保 険 者 被 保 険 者 とは? 保 険 者 : 保 険 事 業 を 実 際 に 運 営 する 機 関 ( 健 康 保 険 組 合 や 市 区 町 村 ) 被 保 険 者 : 保 険 に 加 入 している 人 被 保 険 者 ( 加 入 者 )は 保 険 者 に 保 険 料 を 納 めます 保 険 者 受 診 医 療 費 の 一 部 負 担 診 療 被 保 険 者 医 療 機 関 6
主 な 公 的 医 療 保 険 の 種 類 分 類 被 保 険 者 保 険 者 被 用 者 保 険 組 合 管 掌 健 康 保 険 全 国 健 康 保 険 協 会 管 掌 健 康 保 険 共 済 組 合 健 康 保 険 組 合 ( 大 企 業 また は 関 連 業 種 などが 集 まって 設 立 )に 加 入 している 企 業 で 働 く 人 主 に 中 小 企 業 ( 法 人 および 個 人 営 業 所 )で 働 く 人 公 務 員 一 部 の 独 立 行 政 法 人 職 員 日 本 郵 政 公 社 職 員 私 立 学 校 教 職 員 健 康 保 険 組 合 全 国 健 康 保 険 協 会 各 共 済 組 合 船 員 保 険 一 定 基 準 以 上 の 客 船 貨 物 船 の 船 員 全 国 健 康 保 険 協 会 国 民 健 康 保 険 農 業 自 営 業 者 自 由 業 者 会 社 を 退 職 して 健 康 保 険 等 を 脱 会 した 人 国 保 組 合 を 組 織 する 業 種 で 働 く 人 市 区 町 村 など 国 民 健 康 保 険 組 合 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 ( 長 寿 医 療 制 度 ) 原 則 として 75 歳 以 上 の 方 全 員 (65 歳 以 上 で 寝 たきり 等 一 定 の 障 害 があると 認 定 を 受 けている 方 ) 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 7
(2) 公 的 医 療 保 険 が 適 用 される 診 療 を 受 けた 場 合 保 険 診 療 の 場 合 医 療 費 は 全 国 共 通 の 基 準 ( 診 療 点 数 診 療 報 酬 )が 設 けられており 基 本 的 にはどこで 治 療 を 受 けても 同 じ 金 額 になりま す 診 療 点 数 診 療 報 酬 とは? すべての 医 療 行 為 は 国 の 制 度 によって 点 数 化 されています ( 診 療 点 数 ) 医 療 費 は この 点 数 を1 点 につき 10 円 として 計 算 します その 計 算 された 医 療 費 を 診 療 報 酬 といいます 入 院 基 本 料 の 診 療 報 酬 点 数 医 療 機 関 の 規 模 人 員 構 成 設 置 されている 機 械 器 具 部 屋 の 広 さ などによって 入 院 基 本 料 の 診 療 報 酬 点 数 が 異 なります 8
2 種 類 の 診 療 報 酬 点 数 出 来 高 払 い 検 査 や 治 療 くすりなどの 種 類 ごとに 点 数 が 決 まっているもの 検 査 や 治 療 などの 種 類 ごとに 点 数 が 決 まっていて 合 計 に より 医 療 費 が 計 算 されるものです 包 括 払 い 病 気 の 分 類 ごとに 1 日 単 位 で 点 数 が 決 まっているもの 病 気 ( 診 断 )の 分 類 ごとに あらかじめ 医 療 費 が 定 められてい る 方 式 です 包 括 払 い 方 式 では 検 査 を 何 回 受 けても 1 日 あたりの 医 療 費 が 定 められています 分 類 された 定 額 料 金 に 入 院 日 数 をか けた 医 療 費 を 支 払 うことになります ただし 手 術 放 射 線 治 療 リハビリテーションなどのよう に 包 括 払 いに 含 まれない 治 療 は 出 来 高 払 いとして 加 算 さ れるようになります 9
緩 和 ケア 病 棟 の 入 院 費 用 緩 和 ケア 病 棟 入 院 料 (1 日 につき) 2016 年 4 月 現 在 緩 和 ケア 病 棟 の 入 院 料 は 定 額 制 ですが 入 院 日 数 により 3 段 階 に 分 か れます なお この 金 額 には 公 的 医 療 保 険 が 適 用 されます 緩 和 ケア 病 棟 入 院 料 (1 日 につき)は 以 下 のようになります 入 院 日 数 総 医 療 費 ( 診 療 点 数 ) 1 日 当 たりの 入 院 料 3 割 負 担 1 割 負 担 30 日 以 内 の 場 合 49,260 円 (4,926 点 ) 14,778 円 4,926 円 31 日 以 上 60 日 以 内 の 場 合 61 日 以 上 の 場 合 44,000 円 (4,400 点 ) 33,000 円 (3,300 点 ) 13,200 円 4,400 円 9,900 円 3,300 円 注 ) 食 事 代 や 差 額 ベッド 代 などは 別 途 かかります 連 携 して 緩 和 ケアを 提 供 する 医 療 機 関 からの 依 頼 で 入 院 する 場 合 には 別 途 加 算 があります 例 ) 仮 に 公 的 医 療 保 険 が3 割 負 担 の 方 が 差 額 ベッド 代 のかから ない 病 室 で 緩 和 ケアを 受 けた 場 合 1 日 分 の 自 己 負 担 額 の 目 安 は 以 下 のようになります ( 入 院 30 日 以 内 の 場 合 ) 1 緩 和 ケア 病 棟 入 院 料 ( 一 日 につき)の 自 己 負 担 分 14,778 円 2 食 事 の 自 己 負 担 金 1,080 円 (1 食 360 円 3 食 ) 3 差 額 ベッド 料 0 円 計 (1+2+3) 15,858 円 10
差 額 ベッド 代 や 食 事 代 ( 保 険 外 負 担 ) 入 院 の 際 個 室 や2 人 以 上 の 病 室 でも 差 額 ベッド 代 が 別 にかかる ことがあります また 入 院 中 の 食 事 は 保 険 に 関 係 なく1 食 360 円 (ただし 住 民 税 非 課 税 世 帯 で 認 定 証 をお 持 ちの 方 は 食 事 代 が 減 額 )が 患 者 さん の 自 己 負 担 になります なお 食 事 代 は 平 成 30 年 度 から1 食 460 円 に 変 更 が 予 定 されています ( 認 定 証 については P19 をご 覧 下 さい) 窓 口 で 支 払 う 医 療 費 医 療 費 が 高 額 になった 場 合 には 高 額 療 養 費 制 度 を 利 用 することで 毎 月 の 医 療 費 を 自 己 負 担 限 度 額 までに 押 さえることができます ( 高 額 療 養 費 制 度 などについては P15~P28 をご 覧 ください ) 事 前 に 限 度 額 適 用 認 定 証 などの 所 得 区 分 の 認 定 証 の 申 請 をした 場 合 認 定 証 を 医 療 機 関 の 窓 口 に 提 示 することで 入 院 外 来 診 療 と もに 医 療 費 の 窓 口 での 支 払 い 額 を 自 己 負 担 限 度 額 までにとどめるこ とができます 事 前 に 限 度 額 適 用 認 定 証 などの 所 得 区 分 の 認 定 証 の 申 請 をしていない 場 合 (70 歳 未 満 ) 窓 口 で 医 療 費 の 自 己 負 担 分 をいったんすべて 支 払 います 後 日 保 険 者 に 申 請 をすることで 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 分 は 払 い 戻 しを 受 けることができます 払 い 戻 しには 通 常 受 診 した 月 から 少 なくとも 約 3 ヶ 月 かかります 11
(3) 公 的 医 療 保 険 が 適 用 されない 診 療 を 受 けた 場 合 日 本 では まだ 承 認 されていない 新 薬 を 使 う 場 合 日 本 では まだ 保 険 適 用 されていない 検 査 や 手 術 など 医 療 機 関 ごとに 費 用 に 差 があるので 治 療 を 受 ける 前 にどのくらいの 費 用 がかかるのかを 確 認 しておくとよいでしょう 先 進 医 療 とは? 一 般 の 保 険 診 療 で 認 められている 医 療 の 水 準 を 超 えた 最 新 の 先 進 技 術 で 厚 生 労 働 省 が 特 に 将 来 性 があると 承 認 した 医 療 行 為 のことを 先 進 医 療 といいます 日 本 では 保 険 診 療 と 自 由 診 療 ( 保 険 適 用 外 )を 合 わせて 行 う 混 合 診 療 は 禁 止 されていますが 先 進 医 療 という 制 度 は 厚 生 労 働 省 の 認 可 を 受 けて 通 常 の 検 査 くすり 入 院 などは 保 険 診 療 で 行 い 先 進 技 術 の 費 用 を 患 者 さんが 全 額 負 担 するものです 悪 性 腫 瘍 における 粒 子 線 治 療 など 12
医 療 費 の 支 払 いはいつ? (1) 外 来 通 院 しているとき 受 診 した 日 に 当 日 かかった 医 療 費 の 自 己 負 担 分 を 支 払 います (2) 入 院 しているとき 多 くの 場 合 1ヶ 月 単 位 で 請 求 書 がきます 支 払 期 限 までに 費 用 を 準 備 し 会 計 の 窓 口 で 支 払 います 入 院 のご 案 内 などのパンフレットに 請 求 書 がいつ 頃 くるか いつ 頃 までに 支 払 うか などの 説 明 が 載 っていることもあります 退 院 の 際 は 退 院 日 に 支 払 うことが 多 いので あらかじめ 退 院 す る 数 日 前 におよその 金 額 を 確 認 し 費 用 を 準 備 しておくとよいで しょう 支 払 い 方 法 については 現 金 による 支 払 い 以 外 に クレジットカ ードなどを 利 用 できる 医 療 機 関 もあるので 会 計 窓 口 などで 確 認 するとよいでしょう 13
医 療 費 の 支 払 いで 困 ったときは? (1) 病 院 の 相 談 窓 口 病 院 によっては 医 療 相 談 室 など 相 談 専 門 の 窓 口 を 設 置 し 医 療 ソーシャルワーカー と 呼 ばれる 専 門 職 が 常 駐 しているところがある ので 利 用 するとよいでしょう(ソーシャルワーカーは 医 事 課 などの 事 務 部 門 に 所 属 している 場 合 もあります) ソーシャルワーカーがいない 場 合 は 会 計 の 担 当 者 に 相 談 すること ができます 医 療 ソーシャルワーカー 医 療 費 の 支 払 い 介 護 保 険 に 関 すること 障 害 手 帳 や 福 祉 制 度 療 養 中 退 院 後 の 生 活 のこと など いろいろな 相 談 にのってくれます (2) 他 に 相 談 するとしたら? 全 国 のがん 診 療 連 携 拠 点 病 院 には 相 談 支 援 センターがあり がんに 関 する 情 報 提 供 を 行 ったり さまざまな 相 談 に 対 応 しています また 国 民 健 康 保 険 の 場 合 市 区 町 村 の 国 民 健 康 保 険 担 当 課 に 相 談 す ることもできます 14
医 療 費 が 高 額 になったときに 使 える 制 度 (1) 高 額 療 養 費 制 度 とは? 医 療 費 による 経 済 的 な 負 担 を 軽 減 するための 高 額 療 養 費 制 度 と いう 制 度 があります 医 療 費 が 高 額 になりそうなときには あらかじめ 限 度 額 適 用 認 定 証 などの 所 得 区 分 の 認 定 証 の 交 付 をうけて 医 療 機 関 の 窓 口 で 提 示 することで 入 院 外 来 診 療 ともに 窓 口 での 支 払 いを 自 己 負 担 限 度 額 までにとどめることができます また 70 歳 未 満 の 方 で 認 定 証 の 申 請 をせずにいったん 窓 口 で 支 払 いをした 場 合 も 後 日 保 険 者 に 申 請 をして 払 い 戻 しを 受 け ることができます チェックポイント 1ヶ 月 (1 日 ~ 末 日 )に 支 払 った 医 療 費 同 じ 医 療 機 関 ( 院 外 処 方 含 む 歯 科 は 別 計 算 )で 支 払 った 医 療 費 が 対 象 外 来 と 入 院 は 別 計 算 保 険 適 用 外 の 医 療 費 は 高 額 療 養 費 制 度 の 対 象 ではない 70 歳 以 上 の 方 は 病 院 診 療 所 歯 科 調 剤 薬 局 の 区 別 なく 合 算 して 計 算 高 額 療 養 費 の 支 給 方 法 や 自 己 負 担 の 限 度 額 は 年 齢 や 所 得 に よって 異 なる 条 件 によっては 複 数 の 医 療 機 関 や 訪 問 看 護 等 の 費 用 と 世 帯 内 であれば 複 数 の 方 の 医 療 費 を 合 算 することができます 詳 しくは あなたの 保 険 証 に 記 載 のある 保 険 者 まで お 問 い 合 わせ 下 さい 15
(2) 年 齢 や 所 得 によって 異 なる 自 己 負 担 限 度 額 自 己 負 担 の 上 限 額 は 年 齢 や 所 得 によって 異 なります 最 終 的 な 自 己 負 担 額 となる 毎 月 の 負 担 の 上 限 額 は 加 入 者 が 70 歳 以 上 か どうか また 加 入 者 の 所 得 水 準 によって 分 けられます 70 歳 以 上 の 方 には 外 来 だけの 上 限 額 も 設 けられています 70 歳 未 満 の 方 表 記 所 得 区 分 2015 年 1 月 現 在 自 己 負 担 限 度 額 区 分 ア 区 分 イ 区 分 ウ 区 分 エ 区 分 オ 年 収 約 1,160 万 円 ~ 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 国 保 : 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 年 収 約 770~ 約 1,160 万 円 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 国 保 : 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 ~901 万 円 年 収 約 370~ 約 770 万 円 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 国 保 : 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 ~600 万 円 ~ 年 収 約 370 万 円 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 国 保 : 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 住 民 税 非 課 税 252,600 円 + ( 医 療 費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円 167,400 円 + ( 医 療 費 -558,000 円 ) 1% 93,000 円 80,100 円 + ( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 57,600 円 44,400 円 35,400 円 24,600 円 旧 ただし 書 き 所 得 とは 総 所 得 金 額 等 から 基 礎 控 除 額 33 万 円 を 控 除 したものです 認 定 証 の 適 用 区 分 と 上 の 表 の 区 分 ア~オを 照 らし 合 わせて 該 当 箇 所 を ご 覧 ください 保 険 外 負 担 ( 食 事 負 担 差 額 ベッド 代 など)は 高 額 療 養 費 制 度 の 支 給 対 象 に なりません ご 注 意 ください 注 意 過 去 12 ヶ 月 以 内 に 4 回 以 上 高 額 療 養 費 に 該 当 した 場 合 は 4 回 目 以 降 の 自 己 負 担 限 度 が 引 き 下 げられ 内 の 金 額 になります 16
計 算 例 A さん(70 歳 未 満 )の 場 合 A さんの 場 合 胃 がんの 手 術 で5 日 から 25 日 間 入 院 し 総 額 150 万 円 の 医 療 費 ( 食 費 差 額 ベッド 代 を 除 く)がかかりました 3 割 負 担 の A さんは 医 療 費 150 万 円 の 3 割 つまり 45 万 円 を 医 療 費 の 自 己 負 担 分 として 請 求 されます 所 得 区 分 ごとに 自 己 負 担 限 度 額 を 計 算 すると 以 下 のようになります 表 記 区 分 ア 区 分 イ 区 分 ウ 区 分 エ 区 分 オ 自 己 負 担 限 度 額 の 計 算 式 252,600 円 + ( 医 療 費 1,500,000 円 -842,000 円 ) X 1% 167,400 円 + ( 医 療 費 1,500,000 円 -558,000 円 ) X 1% 80,100 円 + ( 医 療 費 1,500,000 円 -267,000 円 ) X 1% 57,600 円 44,400 円 35,400 円 24,600 円 入 院 時 の 差 額 ベッド 代 や 食 事 代 などは 高 額 療 養 費 制 度 の 支 給 対 象 に なりません ご 注 意 ください 注 意 過 去 12 ヶ 月 以 内 に 4 回 以 上 高 額 療 養 費 に 該 当 した 場 合 は 4 回 目 以 降 の 自 己 負 担 限 度 が 引 き 下 げられ 内 の 金 額 になります 17 自 己 負 担 限 度 額 ( 計 算 結 果 ) 259,180 円 140,100 円 176,820 円 93,000 円 92,430 円 44,400 円 57,600 円 44,400 円 35,400 円 24,600 円
70 歳 以 上 の 方 所 得 区 分 一 般 ( 下 記 のいずれにも 該 当 しない 方 ) 住 民 税 非 課 税 Ⅰ ( 年 金 収 入 80 万 円 以 下 など 総 所 得 金 額 がゼロの 方 ) 住 民 税 非 課 税 Ⅱ (Ⅰ 以 外 の 方 ) 窓 口 負 担 割 合 1 割 (75 歳 以 上 ) 2 割 (70 歳 以 上 75 歳 未 満 ) 2015 年 3 月 現 在 入 院 および 入 院 した 月 外 来 のみ の ( 個 人 ごと) 外 来 分 ( 世 帯 単 位 ) 12,000 円 44,400 円 8,000 円 15,000 円 8,000 円 24,600 円 現 役 並 み 所 得 者 (1 人 暮 らしで 年 収 約 383 万 円 以 上 夫 婦 2 人 暮 らしで 年 収 約 520 万 円 以 上 ) 3 割 44,400 円 80,100 円 +( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 特 例 措 置 により 誕 生 日 が 昭 和 19 年 (1944 年 )4 月 1 日 以 前 の 方 は 1 割 注 意 過 去 12 ヶ 月 以 内 に4 回 以 上 高 額 療 養 費 に 該 当 した 場 合 は 4 回 目 以 降 の 自 己 負 担 限 度 額 が 引 き 下 げられ 内 の 金 額 になります 計 算 例 Bさん 70 歳 の 場 合 ( 所 得 区 分 一 般 ) B さん70 歳 は 放 射 線 治 療 のため 通 院 しています 2 月 の 総 医 療 費 は 50 万 円 かかりました 高 額 療 養 費 制 度 を 利 用 すると 窓 口 での 支 払 はいく らになるのでしょうか? 通 院 で 放 射 線 治 療 を 行 った B さん(70 歳 )は 70 歳 以 上 75 歳 未 満 に 該 当 するので 50 万 円 の 2 割 負 担 で 自 己 負 担 額 は 10 万 円 になりま す ただし 上 記 の 表 にあるように 外 来 のみの 自 己 負 担 限 度 額 は 12,000 円 なので 窓 口 での 支 払 いは 自 己 負 担 限 度 額 の 12,000 円 になります 18
(3) 所 得 区 分 の 認 定 証 70 歳 未 満 の 方 や 住 民 税 非 課 税 世 帯 の 方 で 高 額 の 支 払 いが 見 込 まれる 治 療 ( 入 院 外 来 )を 予 定 する 場 合 には 事 前 に 所 得 区 分 の 認 定 証 (70 歳 未 満 の 方 は 限 度 額 適 用 認 定 証 住 民 税 非 課 税 世 帯 の 方 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 限 度 額 認 定 証 )を 自 分 が 加 入 している 保 険 者 ( 保 険 証 に 記 載 のある)に 申 請 し 入 手 しておきましょう 治 療 ( 入 院 外 来 )する 医 療 機 関 の 窓 口 で 認 定 証 を 提 示 することで 窓 口 での 支 払 いが 自 己 負 担 限 度 額 までにおさえられます( 差 額 ベッド 代 や 食 事 代 は 別 途 必 要 です) 申 請 の 際 には 保 険 証 のほか 印 鑑 などが 必 要 になることもあるの で あらかじめ 自 分 が 加 入 している 保 険 者 に 電 話 などで 確 認 するようにしてく ださい なお 70 歳 以 上 で 所 得 が 一 般 現 役 並 みの 方 が 治 療 ( 入 院 外 来 ) する 場 合 は 窓 口 での 支 払 いが 自 動 的 に 自 己 負 担 限 度 額 までになります 医 療 機 関 の 窓 口 で 支 払 う 自 己 負 担 限 度 額 は 年 齢 や 所 得 によって 異 なります 1 事 前 に 認 定 証 を 申 請 3 認 定 証 の 提 示 公 的 医 療 保 険 ( 保 険 者 ) 2 認 定 証 の 発 行 患 者 さん 病 院 薬 局 など 1 2 3 これから 治 療 が 開 始 になるとき 1 ヶ 月 におよそどのくらいの 医 療 費 がか かるか 病 院 で 確 認 してみましょう 高 額 療 養 費 制 度 での 自 己 負 担 限 度 額 を 計 算 してみましょう 自 己 負 担 限 度 額 は 年 齢 や 所 得 で 異 なります 1 ヶ 月 にかかる 医 療 費 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えそうなときは 自 分 が 加 入 している 保 険 者 ( 保 険 証 に 記 載 してあります)に 問 い 合 わせ 所 得 区 分 の 認 定 証 の 交 付 申 請 をしておきましょう 注 意 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 を 受 けるためには 病 院 や 薬 局 などの 医 療 機 関 で 支 払 の 前 に 認 定 証 を 提 示 することが 必 要 です 19
所 得 区 分 の 認 定 証 の 手 続 きについて 高 額 な 診 療 受 診 者 事 前 の 申 請 手 続 き 医 療 機 関 で 70 歳 未 満 70 歳 以 上 の 住 民 税 非 課 税 世 帯 70 歳 以 上 75 歳 未 満 で 非 課 税 世 帯 等 ではない 方 保 険 証 に 記 載 してあ る 保 険 者 に 限 度 額 適 用 認 定 証 などの 所 得 区 分 の 認 定 証 の 交 付 申 請 が 必 要 です 申 請 は 必 要 ありません 交 付 された 認 定 証 を 窓 口 に 提 示 します 高 齢 受 給 者 証 を 窓 口 に 提 示 します 75 歳 以 上 で 非 課 税 世 帯 等 ではない 方 申 請 は 必 要 ありません 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 証 を 窓 口 に 提 示 します 申 請 に 必 要 な 書 類 等 保 険 証 印 鑑 所 定 の 申 請 用 紙 国 民 健 康 保 険 の 方 は 世 帯 主 のマイナンバーを 証 明 する 書 類 ( 個 人 番 号 カード 通 知 カード 個 人 番 号 が 記 載 された 住 民 票 等 ) 個 人 番 号 カード 以 外 のものについては 他 に 身 分 証 明 書 が 必 要 に なります 世 帯 主 以 外 が 申 請 する 場 合 は 申 請 者 の 身 分 証 明 書 も 必 要 になりま す 詳 しくは 保 険 証 に 記 載 のある 保 険 者 までお 問 い 合 わせ 下 さい 20
認 定 証 の 有 効 期 限 は? 保 険 者 によって 異 なりますので 各 保 険 者 にお 問 い 合 わせ ください 月 の 途 中 で 認 定 証 が 交 付 された 場 合 いつから 適 用 されますか? 認 定 証 が 交 付 された 月 の 初 めにさかのぼって 適 用 されます ただし 医 療 機 関 に 認 定 証 を 提 示 しないと 利 用 できません 後 日 高 額 療 養 費 の 手 続 きが 必 要 になります 認 定 証 があっても 高 額 療 養 費 の 手 続 きが 必 要 な 場 合 次 のような 場 合 には 認 定 証 をお 持 ちであっても 後 日 高 額 療 養 費 の 申 請 手 続 きが 必 要 になることがあります (P24 の 世 帯 合 算 についてもあわせてご 覧 下 さい) 同 じ 月 に 複 数 の 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 同 じ 月 に 外 来 と 入 院 で 受 診 した 場 合 同 世 帯 の 家 族 が 医 療 機 関 に 受 診 している 場 合 医 療 機 関 に 認 定 証 を 提 示 しなかった 場 合 など 不 明 な 点 や 詳 細 は 病 院 の 相 談 室 ソーシャルワーカーなどに ご 相 談 ください 21
(4) 後 日 高 額 療 養 費 を 申 請 する 場 合 窓 口 で 医 療 費 の 自 己 負 担 分 をいったんすべて 支 払 い 後 日 保 険 者 に 申 請 して 払 い 戻 しを 受 けます 医 療 機 関 にかかった 翌 月 以 降 に 申 請 してください 払 い 戻 しには 通 常 申 請 してからおよそ3ヶ 月 かかります 申 請 は 診 療 を 受 けた 翌 月 の 初 日 から2 年 以 内 です 高 額 療 養 費 の 算 定 外 の 費 用 入 院 時 の 食 事 代 差 額 ベッド 代 診 断 書 等 の 書 類 作 成 費 用 等 保 険 対 象 外 の 治 療 費 などの 保 険 外 負 担 は 高 額 療 養 費 の 算 定 対 象 になりませんのでご 注 意 ください 22
医 療 費 が 高 額 で 一 時 払 いも 難 しいとき (1) 高 額 療 養 費 の 貸 付 について 医 療 費 が 高 額 で 一 時 払 いも 難 しいとき 高 額 療 養 費 貸 付 制 度 が あります この 制 度 は 後 から 払 い 戻 される 高 額 療 養 費 分 を 先 に 戻 して もらうものです 加 入 している 保 険 者 によって 金 額 は 異 なります( 高 額 療 養 費 の 8~10 割 相 当 額 ) これは 借 金 ではなく 後 に 払 い 戻 される 高 額 療 養 費 の 前 渡 しとい う 考 えでご 利 用 ください この 貸 付 金 と 本 人 負 担 分 を 添 えて 医 療 機 関 にお 支 払 いください チェックポイント 加 入 する 保 険 者 の 窓 口 で 手 続 きをしてください 詳 しくは 健 康 保 険 証 に 記 載 された 各 保 険 者 までお 問 い 合 わせ 下 さい 国 民 健 康 保 険 の 方 については 市 区 町 村 によって 実 施 の 有 無 実 施 内 容 ( 貸 付 を 受 けられる 金 額 等 ) 窓 口 が 異 なります 詳 し くは 市 区 町 村 の 国 民 健 康 保 険 担 当 課 までお 問 い 合 わせ 下 さい 注 ) 保 険 料 滞 納 がある 場 合 は 貸 付 制 度 をご 利 用 できない 場 合 があり ます (2) 受 領 委 任 払 いについて 高 額 療 養 費 貸 付 制 度 に 類 似 したしくみとして 高 額 療 養 費 の 受 領 委 任 払 いがあります これは 患 者 さんが 自 己 負 担 分 を 医 療 機 関 の 窓 口 で 納 めると 残 りの 高 額 療 養 費 分 を 保 険 者 が 直 接 医 療 機 関 に 納 めるというものです 実 施 の 有 無 実 施 形 態 手 続 きなど 詳 しくは 保 険 証 に 記 載 のある 各 保 険 者 までお 問 い 合 わせ 下 さい 23
(3) 医 療 費 の 負 担 がさらに 軽 くなる 仕 組 み 世 帯 合 算 世 帯 ( 公 的 医 療 保 険 の 被 保 険 とその 被 扶 養 者 のこと)で 複 数 の 方 が 同 月 に 医 療 機 関 で 受 診 した 場 合 や 1 人 で 複 数 の 医 療 機 関 で 受 診 をする 場 合 な どは 自 己 負 担 額 を 世 帯 で 合 算 することができます その 合 計 額 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 場 合 後 日 加 入 する 保 険 者 に 申 請 をすることで 高 額 療 養 費 が 支 給 されます 〇 世 帯 合 算 が 出 来 る 場 合 ご 自 身 が 複 数 の 医 療 機 関 で 受 診 している 場 合 同 一 の 公 的 医 療 保 険 に 加 入 する 同 じ 世 帯 の 人 が 同 月 に 医 療 機 関 で 受 診 した 場 合 など 世 帯 合 算 が 出 来 ない 場 合 75 歳 未 満 の 方 の 医 療 費 と 75 歳 以 上 の 方 の 医 療 費 の 場 合 夫 婦 共 働 きなどで 個 別 に 医 療 保 険 に 加 入 している 場 合 など それぞれ 医 療 機 関 の 窓 口 で 支 払 った 自 己 負 担 額 を 1 ヶ 月 単 位 で 合 算 する ことができます その 合 算 額 が 高 額 療 養 費 の 対 象 となる 場 合 後 日 加 入 する 保 険 者 に 申 請 を 行 えば 高 額 療 養 費 が 支 給 されます 70 歳 未 満 の 方 の 場 合 は 21,000 円 以 上 の 自 己 負 担 のみ 合 算 対 象 に なります 同 じ 月 に 家 族 が 支 払 った 医 療 費 を 合 算 して 申 請 できます 世 帯 合 算 の 計 算 例 は 次 のページを ご 覧 下 さい 24
計 算 例 同 じ 世 帯 で 生 活 する A さん 68 歳 70 歳 未 満 区 分 ウ と B さん 66 歳 の 場 合 A さん(68 歳 被 保 険 者 月 収 35 万 円 ) B さん(66 歳 被 扶 養 者 ) A 病 院 医 療 費 15 万 円 自 己 負 担 額 4 万 5 千 円 B 病 院 医 療 費 10 万 円 自 己 負 担 額 3 万 円 病 院 医 療 費 15 万 円 自 己 負 担 額 4 万 5 千 円 世 帯 全 体 で 合 算 した 諸 金 額 医 療 費 の 総 額 15 万 円 + 10 万 円 + 15 万 円 =40 万 円 1 支 払 った 自 己 負 担 額 の 合 計 4 万 5 千 円 + 3 万 円 + 4 万 5 千 円 =12 万 円 2 合 算 した 自 己 負 担 額 が 高 額 療 養 費 の 対 象 になるか 計 算 すると A さんは 70 歳 未 満 月 収 35 万 円 80,100 円 +( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 世 帯 合 算 の 自 己 負 担 限 度 額 計 算 式 80,100 円 +( 400,000 円 -267,000 円 ) 1%=81,430 円 3 1 したがって 後 日 申 請 することで 支 給 される 高 額 療 養 費 の 金 額 は 120,000 円 81,430 円 = 38,570 円 になります 2 3 25
高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 療 養 費 制 度 (1) 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 療 養 費 制 度 とは 世 帯 内 の 同 一 の 医 療 保 険 の 加 入 者 の 方 について 毎 年 8 月 から 1 年 間 にかかった 医 療 保 険 と 介 護 保 険 の 自 己 負 担 を 合 計 して 基 準 額 を 超 えた 場 合 に その 超 えた 金 額 を 支 給 する 制 度 です 同 一 世 帯 において 医 療 と 介 護 でかかった 費 用 の 負 担 が 緩 和 されます 入 院 時 の 食 事 負 担 や 差 額 ベッド 代 などは 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 対 象 とはなりません 基 準 額 は 世 帯 員 の 年 齢 構 成 や 所 得 区 分 によって 異 なります 詳 しくは 加 入 している 医 療 保 険 または 介 護 保 険 の 窓 口 へお 問 い 合 わせください 5 支 給 被 保 険 者 5 支 給 制 度 のイメージ 4 支 給 額 の 連 絡 支 給 額 算 定 介 護 保 険 者 医 療 保 険 者 26
(2) 算 定 基 準 額 ( 限 度 額 ) 70 歳 未 満 の 方 所 得 の 区 分 区 分 ア 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 の 方 国 保 : 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 (2016 年 3 月 現 在 ) 被 用 者 保 険 または 国 保 + 介 護 保 険 70 歳 未 満 2 212 万 円 区 分 イ 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 の 方 国 保 : 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 ~901 万 円 141 万 円 区 分 ウ 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 の 方 国 保 : 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 ~600 万 円 区 分 エ 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 の 方 国 保 : 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 区 分 オ 被 保 険 者 が 住 民 税 非 課 税 者 等 67 万 円 60 万 円 34 万 円 27
70 歳 以 上 の 方 所 得 の 区 分 被 用 者 保 険 又 は 国 保 + 介 護 保 険 70 歳 ~74 歳 1 (2016 年 3 月 現 在 ) 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 + 介 護 保 険 75 歳 以 上 現 役 並 み 所 得 者 健 保 : 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 国 保 : 課 税 所 得 145 万 円 以 上 一 般 いずれにも 該 当 しない 方 住 民 税 非 課 税 Ⅱ 住 民 税 非 課 税 Ⅰ 年 金 収 入 80 万 円 以 下 等 67 万 円 56 万 円 31 万 円 19 万 円 対 象 となる 世 帯 に 70 歳 未 満 の 方 と 70 歳 から 74 歳 の 方 が 混 在 する 場 合 (27 28ページ 参 照 ) (1) まずは 70 歳 から 74 歳 の 方 の 自 己 負 担 の 合 算 額 に 1 の 区 分 の 自 己 負 担 限 度 額 が 適 用 されます (2) 次 に 70 歳 から 74 歳 の 方 のなお 残 る 自 己 負 担 額 と 70 歳 未 満 の 方 の 自 己 負 担 額 の 合 算 額 とを 合 計 した 額 に 2 の 区 分 の 自 己 負 担 限 度 額 が 適 用 されます 詳 しくは 加 入 している 医 療 保 険 または 介 護 保 険 の 窓 口 へお 問 い 合 わせください 28
計 算 例 70 歳 未 満 の 二 人 世 帯 の 場 合 ( 区 分 ウ) A さん(68 歳 月 収 35 万 円 ) 医 療 保 険 の 1 年 間 の 自 己 負 担 額 45 万 円 B さん(66 歳 ) 医 療 保 険 の 1 年 間 の 自 己 負 担 額 30 万 円 介 護 保 険 の 1 年 間 の 自 己 負 担 額 40 万 円 1 世 帯 での 医 療 保 険 と 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 を 合 算 します 45 万 円 + 30 万 円 + 40 万 円 = 115 万 円 2 算 定 基 準 額 の 表 から 自 己 負 担 限 度 額 を 求 めます(27 ページ) A さん B さんとも 70 歳 未 満 なので 27 ページの 算 定 基 準 額 の 表 で 被 用 者 保 険 又 は 国 保 + 介 護 保 険 (70 歳 未 満 がいる 世 帯 ( 2))の 区 分 A さんの 月 収 は 35 万 円 なので 27 ページの 算 定 基 準 額 の 表 の 区 分 ウの 自 己 負 担 限 度 額 67 万 円 が 適 用 されます 支 給 額 を 計 算 します 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 支 給 額 は 1-2 115 万 円 67 万 円 = 48 万 円 になります 29
参 考 資 料 厚 生 労 働 省 高 額 療 養 費 制 度 を 利 用 されるみなさまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/ kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/i ndex.html?utm_source=echofo 高 額 療 養 費 制 度 を 紹 介 する PDF が 公 開 されています よく あるご 質 問 の 章 では 制 度 を 利 用 する 上 でのさまざまなケー スが Q&A 形 式 でまとめられています 厚 生 労 働 省 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 療 養 費 制 度 について http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/07/tp0724-1.html 高 額 医 療 高 額 介 護 療 養 費 制 度 に 関 する 概 要 資 料 や 周 知 ポス ターが PDF で 公 開 されている 他 制 度 に 関 する 問 い 合 せ 窓 口 が 掲 載 されています 30
医 療 費 のしくみ ~ 保 険 診 療 の 話 高 額 療 養 費 制 度 の 紹 介 ~ 発 行 :2006 年 03 月 改 訂 :2007 年 03 月 改 訂 :2007 年 10 月 改 訂 :2008 年 06 月 改 訂 :2009 年 05 月 改 訂 :2011 年 01 月 改 訂 :2012 年 02 月 改 訂 :2013 年 12 月 改 訂 :2014 年 05 月 改 訂 :2015 年 01 月 改 訂 :2015 年 10 月 改 訂 :2016 年 03 月 発 行 : 静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 監 修 : 静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 総 長 山 口 建 協 力 : がんの 社 会 学 に 関 する 研 究 グループ 作 成 構 成 : 静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 研 究 所 患 者 家 族 支 援 研 究 部 疾 病 管 理 センター よろず 相 談 デザイン レイアウト 構 成 : 静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 研 究 所 患 者 家 族 支 援 研 究 部 友 岡 麻 美 藤 田 一 郎 中 村 智 子 問 い 合 わせ 先 静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 研 究 所 患 者 家 族 支 援 研 究 部 411-8777 静 岡 県 駿 東 郡 長 泉 町 下 長 窪 1007 TEL 055-989-5222 FAX 055-989-6085