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膝 屈 筋 腱 を 用 いた 関 節 鏡 視 下 膝 前 十 字 靭 帯 再 建 術 について (Key Words) ACL スポーツ 傷 害 解 剖 学 的 二 重 束 再 建 術 医 療 法 人 高 尚 会 川 田 整 形 外 科 川 田 高 士 781-1101 高 知 県 土 佐 市 高 岡 町 甲 920-1 はじめに 膝 前 十 字 靭 帯 (ACL)は 自 然 治 癒 能 が 低 く 50%を 超 える 損 傷 を 受 けると ほとんどの 症 例 で 断 端 は 退 縮 し ACL 不 全 膝 と 呼 ばれる 不 安 定 膝 となる スポーツ 活 動 に 支 障 をきたす ばかりか 放 置 して 無 理 なスポーツ 活 動 を 継 続 すると 早 期 に 二 次 性 変 形 性 膝 関 節 症 になる ことも 多 く 最 も 厄 介 なスポーツ 傷 害 として 知 られる( 図 1) 従 って 多 くのスポーツ 整 形 外 科 医 の 最 大 の 関 心 事 研 究 対 象 であった 私 もスポーツ 整 形 外 科 医 として 平 成 15 年 に 帰 郷 高 知 市 の 田 中 整 形 外 科 病 院 にて 膝 屈 筋 腱 を 用 いた 関 節 鏡 視 下 二 重 束 ACL 再 建 手 術 を 行 ってきた その 後 実 家 の 有 床 診 療 所 をスポ ーツ 傷 害 による 不 安 定 膝 の 治 療 に 特 化 した 病 院 にすべく 平 成 24 年 5 月 リノベーションを 行 った 今 回 は 当 院 で 行 っている ACL 断 裂 の 診 断 と 治 療 について 紹 介 する 図 1 右 膝 ACL 損 傷 を 20 年 間 放 置 した 51 歳 女 性 右 膝 は 関 節 裂 隙 が 狭 小 化 し 顆 間 部 は 骨 棘 形 成 を 呈 している 受 傷 機 転 と 臨 床 症 状 ジャンプからの 着 地 や 踏 み 切 り 急 な 方 向 転 換 や 急 停 止 などの 減 速 動 作 での 受 傷 がほとん どである これらは 非 接 触 型 損 傷 と 呼 ばれ バスケットボール バレーボール バトミン トン ハンドボール 器 械 体 操 などの 種 目 で 頻 発 し 圧 倒 的 に 女 子 に 多 い 一 方 柔 道 や ラクビーなど 膝 外 反 強 制 力 を 直 接 受 けて 損 傷 される 接 触 型 損 傷 も 柔 道 の 熱 心 さから 高 知 県 では 比 較 的 多 い 1

受 傷 時 の 様 子 を 患 者 から 詳 細 に 聞 き 出 すことで 診 断 できることも 多 く スポーツでの 受 傷 の 際 には 競 技 の 継 続 がほぼ 100% 不 可 能 となる 関 節 内 血 腫 も 必 発 し 関 節 の 動 きによる 痛 みがあり そのための 可 動 域 制 限 歩 行 困 難 がある 受 傷 直 後 は 疼 痛 のために 関 節 不 安 定 性 ははっきりと 把 握 できないことも 多 い 慢 性 期 になると 痛 み 腫 れが 軽 減 あるいは 消 失 し それとともに 膝 くずれに 代 表 される 不 安 定 性 の 愁 訴 が 患 者 の 症 状 となってくる 診 断 基 本 的 には Lachman test に 代 表 される 徒 手 不 安 定 性 テストで 診 断 可 能 であるが 補 助 診 断 法 として Telos SE を 用 いたストレスX 線 撮 影 による 脛 骨 前 方 移 動 量 の 健 患 差 測 定 と MRI による 画 像 検 査 を 行 っている 当 院 ではそのX 線 撮 影 を 放 射 線 技 師 が 行 い MRI は 臨 床 検 査 技 師 が 撮 影 を 行 っている 役 割 をそれぞれの 専 任 技 師 が 分 担 することで 早 くてより 正 確 な 画 像 データが 得 られるようになった 特 に MRI は 損 傷 靭 帯 そのものの 評 価 に 役 立 つば かりか 半 月 板 軟 骨 損 傷 などの 合 併 損 傷 の 評 価 にも 有 用 性 が 高 く ACL 損 傷 膝 の 総 合 的 評 価 に 必 須 である( 図 2) また 術 後 の 再 建 ACL の 継 時 的 評 価 にも MRI は 定 期 的 に 撮 影 でき 有 用 である( 図 3) MRI の 出 現 により 単 に 診 断 のみを 目 的 とする 関 節 鏡 検 査 は もはや 全 国 的 には 行 われな くなっている 関 節 鏡 は 侵 襲 性 であり 手 術 であることは 云 うまでもない しかしながら 当 院 を 受 診 する 患 者 の 中 には 治 療 としての 関 節 鏡 ではなく 単 なる 関 節 鏡 を 行 い その 後 ながながと 毎 日 筋 力 トレーニングを 受 けてきたが 治 らない という 訴 えが 実 に 多 い ACL 損 傷 膝 の 診 断 のために という 理 由 での 関 節 鏡 はもはや 無 用 であり 侵 襲 性 で あるということを 銘 記 して 良 識 のある 医 者 は 行 うべきではない 整 形 外 科 医 が ACL 損 傷 患 者 に 侵 襲 を 加 えたのなら その 医 者 は 責 任 をもって 最 後 まで 損 傷 靭 帯 を 治 さないといけ ない と 考 えている a 2

図 2 MRI での ACL 断 裂 診 断 a : ACL は 中 央 部 にて 断 裂 している( ) : 前 額 断 MRI 像 でも ACL は 描 出 されていない a 図 3 再 建 された ACL の MRI 像 a : ACL は 二 重 束 にて 再 建 されている : 前 額 断 MRI 像 でも ACL は 描 出 されている 治 療 基 本 的 には 損 傷 した ACL が 保 存 療 法 で 十 分 修 復 されると 考 えていない 従 って 当 院 を 受 診 した ACL 損 傷 膝 に 対 しては 100% 外 科 的 療 法 を 行 っている( 図 4) 当 院 で 行 っている 生 物 学 的 素 材 である 膝 屈 筋 腱 を 用 いた 関 節 鏡 視 下 関 節 内 解 剖 学 的 二 重 束 ACL 再 建 術 について 述 べる 3

a 図 4 関 節 鏡 視 下 ACL 再 建 術 の 風 景 a : 関 節 鏡 手 術 : 関 節 鏡 TVモニターシステム ハムストリング 腱 の 採 取 脛 骨 近 位 内 側 の 鵞 足 部 に 約 3 cm の 皮 切 を 加 え open タイプの tendon stripper を 用 いて 遊 離 半 腱 様 筋 腱 を 全 長 にわたり 採 取 する( 図 5-a) 20 cm 程 度 以 上 あれば 半 腱 様 筋 腱 単 独 で 18 cm 程 度 以 下 であれば 薄 筋 腱 を 採 取 し 併 用 する 遊 離 半 腱 様 筋 腱 は 横 切 し 2 本 の 二 重 折 移 植 材 料 (φ6 mm 程 度 )とする( 図 5-) 腱 の 両 端 にはそれぞれ2 号 Ethiond 糸 を glove suture し pre-tension を 加 えておく 図 5-a ハムストリング 腱 の 採 取 脛 骨 近 位 内 側 の 鵞 足 部 に 皮 切 を 加 え tendon stripper を 用 いて 半 腱 様 筋 腱 を 採 取 図 5- ハムストリング 腱 の 採 型 半 腱 様 筋 腱 を 横 切 し 2 本 の 二 重 折 移 植 材 料 を 採 型 近 位 を EndoBotton CL に 連 結 4

ACL の 郭 清 と 半 月 板 軟 骨 の 処 置 関 節 内 を 鏡 視 し 半 月 板 軟 骨 の 合 併 損 傷 がないか 注 意 深 く 確 認 し 処 置 ( 半 月 板 縫 合 など) を 行 う 映 像 は DVD に 録 画 しておく ACL 遺 残 組 織 は 電 動 シェーバーや Vulcan RF デ バイスを 用 いて 切 除 し 大 腿 骨 脛 骨 の ACL 付 着 部 をきっちりと 確 認 する( 図 6) 図 6 Vulcan RF デバイスによる ACL 遺 残 組 織 の 郭 清 鏡 視 下 手 術 の 際 に 高 周 波 電 流 により 生 体 組 織 の 切 開 凝 固 を 行 う 骨 孔 の 作 製 移 植 腱 作 製 挿 入 固 定 骨 孔 部 位 の 選 定 には 細 心 の 注 意 を 払 う 必 要 があり もし 正 常 と 異 なる 部 位 に 骨 孔 を 作 成 して 移 植 腱 の 設 置 を 行 えば 非 解 剖 学 的 再 建 靭 帯 となり 正 常 機 能 に 近 づき 得 ない まず 脛 骨 側 骨 孔 であるが 関 節 鏡 視 下 に wire-navigator 1) を 使 用 して ACL の 後 外 側 線 維 束 (PLB)と 前 内 側 線 維 束 (AMB) 脛 骨 側 付 着 部 に K-wire を 刺 入 して それぞれの 移 植 腱 の 断 面 サイズに 合 わせて 6 mm~8 mm の 骨 孔 を 作 成 する( 図 7) 続 いて 大 腿 骨 側 骨 孔 の 作 製 であるが 大 腿 骨 外 側 顆 の 内 面 に 骨 性 膨 隆 のいわゆる resident s ridge があり その 後 方 に ACL 付 着 部 がある 2) 付 着 部 の 骨 表 面 は 半 円 状 に 陥 凹 し て お り PLB は far antero-medial portal を 利 用 して AMB は outside-in にてこの 半 円 状 内 に 骨 孔 作 製 する( 図 8) この 解 剖 学 的 ACL 付 着 部 に 骨 孔 を 作 製 するのが 関 節 鏡 視 下 関 節 内 解 剖 学 的 二 重 束 再 建 術 である 1) 移 植 腱 は 二 つ 折 で 2 本 作 製 し 折 り 返 し 側 に EndoBotton CL を 設 置 する まず PLB 用 移 植 腱 を 挿 入 し 大 腿 骨 側 の EndoBotton を 回 転 させ 骨 外 に 固 定 する 同 様 に AMB 用 移 植 腱 の 導 入 を 行 う 膝 屈 伸 にて 両 者 の EndoBotton が 確 実 に 骨 外 に 固 定 されていることを 確 認 して PLB は 膝 屈 曲 30 にて 3 kg AMB は 膝 屈 曲 30 にて 5 kg の 荷 重 を 加 えて DSP プレートで 脛 骨 側 の 固 定 を 行 っている 3) ( 図 9) 5

a 図 7wire-navigator を 用 いて 脛 骨 骨 孔 の 作 製 a : wire-navigator : 関 節 鏡 視 下 に wire-navigator を 使 用 して ACL の 後 外 側 線 維 束 (PLB)と 前 内 側 線 維 束 (AMB) 脛 骨 側 付 着 部 の 位 置 に K-wire を 刺 入 a 図 8 outside-in による 大 腿 骨 側 骨 孔 の 作 製 a : 関 節 外 から 関 節 内 へ K-wire を 刺 入 する outside-in 法 : outside-in にて 関 節 内 大 腿 骨 外 側 顆 の AMB 付 着 部 の 位 置 に 出 てきた K-wire 6

a 図 9 EndoBotton と DSP プレート a : 大 腿 骨 側 の EndoBotton による 固 定 : 脛 骨 側 は DSP プレートと 螺 子 を 用 いて pullout 固 定 を 行 う ちなみに 靭 帯 再 建 術 には 旧 来 より 関 節 切 開 を 加 えて 行 う 方 法 と 関 節 鏡 視 下 に 行 う 方 法 と があった 後 者 は 前 者 に 比 べて 侵 襲 がきわめて 小 さい 生 理 食 塩 水 などで 関 節 内 を 灌 流 さ せ いわば 洗 浄 しながら 手 術 するので 関 節 切 開 法 と 比 べて 感 染 の 危 険 性 が 低 い という 長 所 があるだけでなく 明 るく 十 分 な 広 さを 有 する 鏡 視 術 野 の 中 で 手 術 用 instrument の 補 助 を 受 けて 高 い 精 度 の 手 術 が 可 能 となった( 図 4-a) そのために 関 節 鏡 は そのレンズ システム 光 ファイバーシステム そして 術 野 の 映 像 をテレビ 画 像 で 観 察 できるようにし たカメラシステムの 開 発 も 急 速 に 進 み その 最 新 の 関 節 鏡 システムを 用 いた 手 術 は 常 に 整 形 外 科 の 注 目 される 所 となった しかし 一 定 レベルの 関 節 鏡 操 作 や 基 本 的 な 関 節 鏡 視 下 手 術 の 技 術 習 得 には それ 相 当 の 訓 練 時 間 がかかり しかも 最 新 の 関 節 鏡 システム 設 備 は 高 額 になった このために 関 節 鏡 視 下 靭 帯 再 建 術 は 一 部 の 専 門 家 による 特 殊 な 手 術 と なった 当 院 で 行 っている 関 節 鏡 視 下 関 節 内 解 剖 学 的 二 重 束 再 建 術 は 日 本 で 開 発 された 術 式 であ り これまで 以 上 の 精 度 が 要 求 され その 難 易 度 も 高 い 手 術 であるが 反 対 に 手 術 時 間 は 可 能 な 限 り 短 くなければならない( 図 10) 当 院 においては フルスペックハイビジョン 3CCD カメラおよびダイオニクス 関 節 鏡 システム(smith&nephew)を2セット 準 備 して おり 高 速 回 転 可 能 な 電 動 シェーバー 電 動 ドライバー radiofrequency デバイス(Vulcan EAS ジェネレータ)も 手 術 を 迅 速 化 するために 常 備 して 使 用 している( 図 4-) これら の 手 術 用 instrument の 積 極 利 用 と 手 術 スタッフ 全 体 のスキルアップにて ACL 断 裂 に 伴 う 半 月 板 の 合 併 損 傷 に 対 する 修 復 処 置 を 行 っても 1 時 間 ~1 時 間 半 程 度 で 手 術 はすべて 完 了 できるようになった 7

図 10 二 重 束 再 建 術 で 移 植 腱 の 導 入 が 完 了 した 関 節 鏡 視 像 後 療 法 および 術 後 の 予 定 術 後 は velcro strap 式 の 膝 伸 展 位 装 具 をあてがう 術 後 1 週 より 可 動 域 訓 練 を 開 始 し 術 後 3 週 で 全 荷 重 歩 行 とする ジョギングは 術 後 4 カ 月 以 降 ジャンプやダッシュは 術 後 6 カ 月 以 降 完 全 な 競 技 復 帰 は 9~10 カ 月 以 降 としている 術 後 1 年 以 降 に 再 建 靭 帯 の 成 熟 具 合 評 価 関 節 内 評 価 のために second look と 脛 骨 側 の DSP プレートの 抜 釘 を 行 っている その 後 も 1 年 間 合 計 2 年 間 の 術 後 定 期 経 過 観 察 を 行 って いる おわりに これまでに 膝 屈 筋 腱 を 用 いた 関 節 鏡 視 下 二 重 束 ACL 再 建 手 術 を 施 行 した 患 者 は 県 内 に 700 症 例 におよぶ しかしながら その 半 数 以 上 は 陳 旧 例 であり 前 医 があった 階 段 の 昇 降 時 など 不 安 定 感 がますます 強 くなると 患 者 自 らが 探 して 受 診 して 来 ており けっして 前 医 からの 紹 介 ではない また 前 医 で ACL 損 傷 と 診 断 がついていた 患 者 は 稀 であり せっ かく その 診 断 がなされていても 患 者 には 切 れたままスポーツ 復 帰 することの 危 険 性 や 再 建 手 術 の 必 要 性 などの 説 明 はされていなかった ACL 損 傷 患 者 の 愁 訴 である 膝 くずれ は 筋 力 不 足 にその 原 因 があると 云 われ ときに は 努 力 が 足 らない と 叱 責 されて もはや 無 駄 というべき 保 存 治 療 を 繰 り 返 し 続 け させられていた 患 者 もいた( 図 1) ACL が 切 れた 状 態 で ジャンプ ストップ カット 全 力 走 などを 含 むスポーツ 活 動 への 復 帰 は 自 殺 行 為 であり 厳 に 慎 むべきであり 医 者 が 8

その 患 者 に 許 可 できる 話 ではない はずであるが 当 院 を 受 診 した 陳 旧 例 の ACL 損 傷 患 者 のほとんどが 前 医 から 筋 力 を 鍛 えればスポーツができるとの 説 明 を 受 けていた 米 国 においては ACL 再 建 術 が 年 間 およそ 300,000 件 施 行 されており わが 国 においても 年 間 数 万 件 行 われている 4) 言 い 換 えれば 毎 年 それだけ 多 くの ACL がスポーツで 切 れる のである 今 日 では 整 形 外 科 領 域 における7 大 手 術 の 一 つと 数 えられ ACL 再 建 術 は 最 も 頻 繁 に 施 行 されている 手 術 になった 当 院 で 行 っている 関 節 鏡 視 下 関 節 内 解 剖 学 的 二 重 束 再 建 術 は 日 本 で 開 発 された 術 式 であ り これまで 以 上 の 精 度 が 要 求 される 難 易 度 が 高 い 手 術 であるが 解 剖 学 的 に 正 常 靭 帯 に 最 も 近 似 させており 従 来 法 よりも 良 好 な 結 果 が 報 告 されてきている ACL が 断 裂 していても 筋 力 を 鍛 えれば 何 とかなり 手 術 をしないで 良 い と い う 誤 った 後 ろ 向 きな 考 え 方 は もはや 医 療 先 進 国 にはない 本 県 においてもその 認 識 を 高 め ACL 損 傷 患 者 に 対 しては 可 及 的 早 期 に 再 建 術 を 含 めた 根 治 手 術 をすべきである 文 献 1) Yasuda. K et al : Anatomical reconstruction procedure for the anteromedial and posterolateral undles of the anterior cruciate ligament. J Jpn Arthroscopy Ass 28 : 17-23, 2003 2) Shino K et al : The resident s ridge as an arthroscopic landmark for anatomical femoral tunnel drilling in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009 3) Shino K et al : Graft fixation with predetermined tension using a new device, the doule spike plate. Arthroscopy, 18 : 908-911, 2002 4) 史 野 根 生 : スポーツ 膝 の 臨 床. 金 原 出 版 : 13-30, 2008 9

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