目 次 事 例 法 別 5 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 3 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 法 別 83 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置

難 小 児 慢 性 東 京 都 医 費 助 成 事 業 等 に 関 する 請 求 事 例 集 平 成 7 年 月 東 京 都 国 民 健 康 団 体 連 合 会

目 次 事 例 法 別 5 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 3 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 法 別 83 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 5 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 6 法 別 83 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 7 法 別 5 75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 )( 患 者 負 担 割 ) 8 法 別 5 75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 )( 患 者 負 担 3 割 ) 9 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 0 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 分 あり 3 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 分 あり 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 5 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 分 あり 6 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 非 課 税 者 ) 7 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 非 課 税 者 ) 分 あり 8 法 別 5 入 院 6 区 ア 9 法 別 5 入 院 8 区 ウ 0 法 別 5 入 院 8 区 ウ 法 別 5 入 院 8 区 ウ 法 別 5 入 院 8 区 ウ 3 法 別 5+ 法 別 88( 通 院 負 担 あり) 法 別 5+ 法 別 88( 通 院 負 担 あり) 5 法 別 5+ 法 別 88( 通 院 負 担 あり) 分 あり 6 法 別 5 歯 科 7 法 別 5 歯 科 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 8 法 別 5 歯 科 75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 )( 患 者 負 担 割 ) 9 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 歯 科 30 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 非 課 税 者 ) 歯 科 3 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 歯 科 3 法 別 5 訪 問 看 護 ステーション 33 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 訪 問 看 護 ステーション 3 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 非 課 税 者 ) 訪 問 看 護 ステーション 難 ( 法 別 5 83) 及 び 小 児 慢 性 ( 法 別 5)の 助 成 対 象 は 受 給 者 証 に 記 載 された に 対 する 難 ( 法 別 5) 及 び 小 児 慢 性 ( 法 別 5)の 費 請 求 を 行 うには 指 定 医 となる 必 要 がある 自 己 負 担 限 度 額 管 理 票 の 自 己 負 担 額 の 記 載 と レセプトの 一 部 負 担 金 の 記 載 は 異 なります 本 請 求 事 例 集 で 示 している 事 例 のほか レセプト 請 求 にあたっては 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について ( 昭 和 5 年 8 月 7 発 第 8 号 )に 基 づいて 記 載 してください

自 己 負 担 限 度 額 表 所 得 区 分 表 記 限 度 額 適 用 認 定 証 等 ( 適 用 区 分 ) 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 当 り) 国 の 費 を 併 用 した 場 合 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 同 一 医 での 月 当 りの 限 度 額 ) 都 の 費 を 併 用 した 場 合 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 同 一 医 での 月 当 りの 限 度 額 ) 75 歳 到 達 時 特 例 対 象 養 ( )に 該 当 する 場 合 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 当 り) 国 民 健 康 7 0 歳 未 満 入 院 外 来 上 位 一 般 低 所 得 所 得 区 分 6 区 ア 3 多 ア 7 区 イ 3 多 イ 8 区 ウ 33 多 ウ 9 区 エ 3 多 エ 30 区 オ 35 多 オ 表 記 高 齢 受 給 者 証 ( 一 部 負 担 金 の 割 合 ) ア イ ウ エ オ 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 ) 5,600 +( 総 医 費 8,000 ) % 0,00 6,300 +( 総 医 費,000 ) % 67,00 +( 総 医 費 558,000 ) % 83,700 +( 総 医 費 79,000 ) % 93,000 80,00 +( 総 医 費 67,000 ) % 所 得 区 分 に 関 わらず 一 律 80,00 +( 総 医 費 67,000 ) %によ り 算 出 する 所 得 区 分 に 応 じた 自 己 負 担 限 度 額 6,500 0,050 +( 総 医 費 33,500 ) %,00,00 57,600 ( 注 ) 法 別 5 5 5については 所 得 区 分 に 応 じた 取 り 扱 いとなる 8,800 入 院 外 来 入 院 外 来 入 院 外 来 入 院 外 来 70,050,00,00 35,00 7,700,600,300 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 当 り) 国 の 費 を 併 用 した 場 合 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 同 一 医 での 月 当 りの 限 度 額 ) 都 の 費 を 併 用 した 場 合 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 同 一 医 での 月 当 りの 限 度 額 ) 75 歳 到 達 時 特 例 対 象 養 ( )に 該 当 する 場 合 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 当 り) 7 0 歳 以 上 現 役 並 み 所 得 者 3 割 負 担 80,00 + ( 総 医 費 67,000 ) % < 多 該 当,00 >,00 所 得 区 分 に 関 わらず 一 律 一 般 0,050 + ( 総 医 費 33,500 ) % < 多 該 当,00 > 一 般 割 負 担,00,000,00,000,00 6,000 所 得 区 分 に 応 じた 自 己 負 担 限 度 額 低 所 得 者 Ⅱ 割 負 担 Ⅱ,600 8,000,300,000 ( 注 ) 法 別 5 5 5については 所 得 区 分 に 応 じた 取 り 扱 いとなる 低 所 得 者 Ⅰ 割 負 担 Ⅰ 8,000 7,500,000,00 所 得 区 分 表 記 後 期 高 齢 者 医 被 者 証 ( 一 部 負 担 金 の 割 合 ) 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 ) 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 当 たり) 国 の 費 を 併 用 した 場 合 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 同 一 医 での 月 当 りの 限 度 額 ) 都 の 費 を 併 用 した 場 合 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 同 一 医 での 月 当 りの 限 度 額 ) 75 歳 到 達 時 特 例 対 象 養 ( )に 該 当 する 場 合 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 当 り) 入 院 外 来 入 院 外 来 入 院 外 来 入 院 外 来 後 期 高 齢 者 医 現 役 並 み 所 得 者 3 割 負 担 80,00 + ( 総 医 費 67,000 ) % < 多 該 当,00 >,00 所 得 区 分 に 関 わらず 一 律 一 般 0,050 + ( 総 医 費 33,500 ) % < 多 該 当,00 > 所 得 区 分 に 応 じた 一 般 割 負 担,00,000,00,000 自 己 負 担 限 度 額,00 6,000,00 低 所 得 者 Ⅱ 割 負 担 Ⅱ,600 8,000 ( 注 ) 法 別 5 5 5については 所 得 区 分 に 応 じた,300,000 取 り 扱 いとなる 低 所 得 者 Ⅰ 割 負 担 Ⅰ 8,000 7,500,000 ( 注 ) 若 人 については 限 度 額 適 用 認 定 証 等 を 提 示 した 場 合 また 70 歳 以 上 若 しくは 後 期 高 齢 者 の 現 役 並 み 所 得 者 及 び 一 般 所 得 者 については 高 齢 受 給 者 証 若 しくは 後 期 高 齢 者 医 被 者 証 低 所 得 者 については 高 齢 受 給 者 証 若 しくは 後 期 高 齢 者 医 被 者 証 と 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 提 示 した 場 合 75 歳 到 達 時 特 例 対 象 養 は 被 者 が75 歳 に 到 達 した 月 において 当 該 被 者 が 受 けた 養 及 び 被 用 者 の 被 者 が75 歳 に 到 達 する 月 において 国 民 健 康 の 被 者 の 資 格 を 取 得 した 当 該 被 者 の 被 扶 養 者 であったものが その 月 に 受 けた 養 のことをい う ( 月 の 初 に 医 の 種 類 が 変 更 となる 場 合 を 除 く ) 前 期 高 齢 者 (70 歳 から7 歳 )の 一 般 所 得 者 及 び 低 所 得 者 の 窓 口 負 担 額 については 平 成 6 年 月 より 割 負 担 と 割 負 担 がある ( 留 意 事 項 ) 表 記 太 枠 部 については 法 別 5 5 5 併 用 かつ 多 該 当 時 ( 入 院 のみ)の 記 載 多 該 当 ( 過 去 ヶ 月 の 間 に 以 上 高 額 養 費 を 支 給 されることとなる 場 合 には 目 の 支 給 より 該 当 となる ) 若 人 については 入 院 と 外 来 で 区 別 せずに その 月 のカウントは となる 前 期 高 齢 者 及 び 後 期 高 齢 者 の 現 役 並 み 所 得 者 については 外 来 はカウントしない 前 期 高 齢 者 及 び 後 期 高 齢 者 の 自 己 負 担 限 度 額 前 期 高 齢 者 については 者 の 異 動 があった 場 合 は 者 ごとに 自 己 負 担 限 度 額 を 算 定 する 後 期 高 齢 者 については 者 の 異 動 があった 場 合 は 異 動 前 と 異 動 後 で 通 算 して 自 己 負 担 限 度 額 を 算 定 する

70 歳 未 満 における 高 額 養 費 の 所 得 区 分 の 細 分 化 ( 平 成 7 年 月 施 行 )に 伴 う レセプト 欄 の 記 載 平 成 6 年 月 分 以 前 多 該 当 以 外 多 該 当 以 外 平 成 7 年 月 分 以 降 上 位 所 得 者 7 上 位 標 準 報 酬 月 額 83 万 以 上 6 区 ア 一 般 8 一 般 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 7 区 イ 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 9 低 所 標 準 報 酬 月 額 8 万 ~50 万 8 区 ウ 多 該 当 標 準 報 酬 月 額 6 万 以 下 9 区 エ 上 位 所 得 者 多 上 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 30 区 オ 一 般 3 多 一 多 該 当 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 多 低 標 準 報 酬 月 額 83 万 以 上 3 多 ア 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 標 準 報 酬 月 額 8 万 ~50 万 標 準 報 酬 月 額 6 万 以 下 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 3 多 イ 33 多 ウ 3 多 エ 35 多 オ 欄 は 平 成 7 年 月 分 以 降 に 使 用 するものとし 平 成 6 年 月 分 以 前 は 従 前 の を 使 用 特 定 疾 患 治 研 究 事 業 等 に 係 る 費 負 担 医 ( 入 院 に 限 る )に 自 院 における 高 額 養 費 の 支 給 が 直 近 か 月 間 において 月 目 以 上 である 場 合

特 定 疾 患 治 研 究 事 業 対 象 者 ( 平 成 6 年 月 3 まで) (5 60 ) 自 己 負 担 上 限 額 自 己 負 担 上 限 額 自 己 負 担 上 限 額 外 来 + 入 院 外 来 入 院 一 般 * 現 行 の 重 症 患 者 重 症 患 者 0 0 生 活 護 0 0 A 階 層 0 0 B 階 層,50,500 C 階 層 3,50 6,900 難 自 己 負 担 上 限 額 表 既 認 定 者 ( 平 成 7 年 月 から) (5 50 ) (83350) 本 則 ( 新 規 認 定 者 )( 平 成 7 年 月 から) (5 60 ) (833600) 外 来 + 入 院 * 高 額 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 一 般 かつ 長 期 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 0 生 活 護 0 0 0 低 所 得 Ⅰ,500 低 所 得 Ⅰ,500,500,500 低 所 得 Ⅱ 低 所 得 Ⅱ D 階 層,50 8,500 E 階 層 5,500,000 一 般 所 得 Ⅰ,000 一 般 所 得 Ⅰ 0,000,000 F 階 層 9,350 8,700 G 階 層,550 3,00 食 費 負 担 限 度 額 内 で 自 己 負 担 一 般 所 得 Ⅱ 0,000 食 費 /を 自 己 負 担 一 般 所 得 Ⅱ 0,000 0,000 上 位 所 得 0,000 上 位 所 得 30,000 0,000 食 費 全 額 自 己 負 担 * 重 症 : 次 のいずれかに 該 当 高 額 な 医 が 長 期 的 に 継 続 する 者 ( 医 費 総 額 が5 万 / 月 ( 例 えば 医 の 割 負 担 の 場 合 医 費 の 自 己 負 担 が 万 / 月 )を 超 える 月 が 年 間 6 以 上 ある 場 合 ) 法 別 5 特 定 疾 患 治 研 究 事 業 の 重 症 患 者 基 準 に 適 合 する 者 入 院 時 の 食 費 について 医 の 自 己 負 担 とは 別 に 考 え 本 則 ( 新 規 認 定 者 )の 患 者 は 全 額 自 己 負 担 既 認 定 者 は/の 自 己 負 担 とな る ( 上 記 表 参 照 ) 外 来 + 入 院 外 来 + 入 院 外 来 入 院 一 般 * 現 行 の 人 工 呼 吸 器 一 般 * 重 症 人 工 呼 吸 器 重 症 等 装 着 者 等 装 着 者 A 階 層 0 0 生 活 護 0 0 0 生 活 護 0 0 0 B 階 層 0 0 C 階 層,00,00 D 階 層,700 3,00 小 児 慢 性 自 己 負 担 上 限 額 表 法 別 5 対 象 者 既 認 定 者 ( 平 成 7 年 月 から) 本 則 ( 新 規 認 定 者 ( 平 成 7 年 月 から) ( 平 成 6 年 月 3 まで) (5 70 ) (5 80 ) (5 60 ) 自 己 負 担 限 度 額 自 己 負 担 限 度 額 自 己 負 担 限 度 額 低 所 得 Ⅰ,50 低 所 得 Ⅰ,50,50,50 低 所 得 Ⅱ,500 低 所 得 Ⅱ,500,500 E 階 層,00,00 F 階 層,750 5,500 一 般 所 得 Ⅰ,500,500 500 一 般 所 得 Ⅰ,500 500 G 階 層,650 9,300 H 階 層 5,750,500 食 費 負 担 限 度 額 内 で 自 己 負 担 一 般 所 得 Ⅱ 食 費 自 己 負 担 なし 一 般 所 得 Ⅱ 0,000 上 位 所 得 0,000 上 位 所 得 0,000 食 費 /を 自 己 負 担 * 重 症 : 次 のいずれかに 該 当 高 額 な 医 が 長 期 的 に 継 続 する 者 ( 医 費 総 額 が5 万 / 月 ( 例 えば 医 の 割 負 担 の 場 合 医 費 の 自 己 負 担 が 万 / 月 ) を 超 える 月 が 年 間 6 以 上 ある 場 合 ) 現 行 の 児 童 福 祉 法 指 定 難 養 の 重 症 患 者 基 準 に 適 合 する 者 入 院 時 の 食 費 については 医 の 自 己 負 担 とは 別 に 考 え また 難 制 度 と 異 なり 本 則 ( 新 規 認 定 者 )の 患 者 は/の 自 己 負 担 既 認 定 者 は 自 己 負 担 なしとなる( 上 記 表 参 照 )

事 例 法 別 5 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 0,000 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 院 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 費 5 3 6 0 5 受 費 受 者 番 号 併 本 外 A 院 医 8 区 ウ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 3 傷 () () 年 月 始 年 月 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 5,500 5,500 8,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 B 薬 局 調 剤 報 酬 明 細 書 都 道 府 薬 局 コード 3 調 剤 国 併 本 外 者 番 号 費 5 3 6 0 5 受 費 受 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 B 薬 局 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料,500,500,000

月 5 A 院 ( 総 医 費,500 ) 月 5 B 薬 局 ( 総 医 費 500 ),500 7 割 =0,500 500 7 割 =3,500,500 3 割 患 負 3,000 =,500 500 3 割 患 負,000 =500 患 者 負 担,500 割 =3,000 患 者 負 担 500 割 =,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 3,000 3,000 月 5 B 薬 局,000,000 0,000 徴 収 月 0 A 院 ( 総 医 費,500 ) 月 0 B 薬 局 ( 総 医 費,000 ),500 7 割 =7,500,000 7 割 =7,000,500 3 割 患 負 =,500,000 3 割 患 負,000 =,000 患 者 負 担,500 割 = 患 者 負 担,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 自 己 負 担 額 の 累 計 額 が 9,000 のため 負 担 上 限 月 額 万 との 差 額 である,000 を 患 者 が 負 担 する 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 3,000 3,000 月 5 B 薬 局,000,000 月 0 A 院 9,000 月 0 B 薬 局 0,000,000 0,000 0,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 0 指 定 医 B 薬 局 確 認 月 3 A 院 ( 総 医 費,500 ) 自 己 負 担 上 限 額 に 達 した 際 に 自 己 負 担 を 徴 収 した 医 等 が 記 載 する 患 者 負 担,500 7 割 =0,500,500 3 割 =,500 自 己 負 担 額 の 累 計 額 が 0,000 のため 負 担 上 限 月 額 に 達 しており 患 者 負 担 なし 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 3,000 3,000 月 5 B 薬 局,000,000 月 0 A 院 9,000 月 0 B 薬 局 0,000,000 0,000 月 3 A 院 0,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 0 指 定 医 B 薬 局 確 認 自 己 負 担 額 に 達 した 後 も 受 した 場 合 は 医 費 総 額 のみ 記 載 押 し 斜 線 をする

事 例 法 別 5<70 歳 以 上 ( 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 )( 患 者 負 担 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 0,000 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 院 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 費 5 3 6 0 5 受 費 受 者 番 号 併 8 高 外 一 割 合 8 A 院 医 8 一 般 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 3 傷 () () 年 月 始 年 月 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 5,500 5,500 8,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 B 薬 局 調 剤 報 酬 明 細 書 都 道 府 薬 局 コード 3 調 剤 国 併 8 高 外 一 者 番 号 割 合 8 費 5 3 6 0 5 受 費 受 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 一 般 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 B 薬 局 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料,500,500,000

月 5 A 院 ( 総 医 費,000 ) 月 5 B 薬 局 ( 総 医 費 500 ),000 8 割 =6,000 500 8 割 =,000 患 者 負 担,000 割 =,000 患 者 負 担 500 割 =,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 0,000 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 徴 収 月 5 A 院 0,000,000,000 月 5 B 薬 局,000 月 0 A 院 ( 総 医 費,000 ) 月 0 B 薬 局 ( 総 医 費,000 ),000 8 割 =6,000,000 8 割 =8,000 患 者 負 担,000 割 =,000,000 割 患 負,000 =,000 患 者 負 担,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 0,000,000,000 月 5 B 薬 局,000 月 0 A 院 0,000,000 9,000 月 0 B 薬 局 0,000,000 0,000 自 己 負 担 額 の 累 計 額 が 9,000 のため 負 担 上 限 月 額 万 との 差 額 である,000 を 患 者 が 負 担 する 0,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 0 B 薬 局 月 3 A 院 ( 総 医 費,500 ) 受 者 患 者 負 担 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票,500 8 割 =,000 0,000 徴 収,500 割 =3,000 自 己 負 担 額 の 累 計 額 が 0,000 のため 負 担 上 限 月 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 3,000 3,000 月 5 B 薬 局,000,000 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 額 に 達 しており 患 者 負 担 なし 受 者 平 成 7 月 年 額 自 月 己 負 分 担 上 自 限 己 負 担 上 限 額 管 理 票 0,000 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 徴 収 月 5 受 者 A 院 3,000 受 給 者 番 3,000 号 月 5 B 薬 局,000,000 月 0 A 院 月 額 自 己 負 担 9,000 上 限 月 0 B 薬 局 0,000,000 0,000 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 0,000,000,000 上 記 のとおり 額 に 達 しました 月 5 B 薬 局,000 付 月 0 月 0 A 院 0,000,000 9,000 月 0 B 薬 局 0,000,000 0,000 月 3 A 院 0,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 0 指 定 医 B 薬 局 確 認

事 例 3 法 別 5<70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 > ( 法 別 5)< 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 費 5 3 6 0 5 受 費 受 者 番 号 併 8 高 外 一 割 合 8 A 院 医 9 低 所 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額,000,000,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 レセプトは 割 を 記 載 する,000 8 割 =6,000,000 割 患 負,000 =0 患 者 負 担,000 割 =,000 指 定 費,000 割 =,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 5,0 50 50 月 6 A 院 3,30 330 850 月 7 A 院 5,0 50,390 月 8 A 院 6,030 600,990 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 管 理 票 は 割 を 記 載 する

事 例 法 別 83<70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 > 難 ( 法 別 83)< 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 者 番 号 費 8 3 3 6 0 0 受 国 併 8 高 外 一 割 合 8 費 受 A 院 医 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額,000,000,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 レセプトは 割 を 記 載 する,000 8 割 =6,000 法 83,000 割 患 負,000 =0 患 者 負 担,000 割 =,000 指 定 費,000 割 =,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 5,0 50 50 月 6 A 院 3,30 330 850 月 7 A 院 5,0 50,390 月 8 A 院 6,030 600,990 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 管 理 票 は 割 を 記 載 する

事 例 5 法 別 5<70 歳 以 上 ( 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 )( 患 者 負 担 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 費 5 3 6 0 5 受 費 受 者 番 号 併 8 高 外 一 割 合 8 A 院 医 9 低 所 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額,000,000,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 レセプトは 割 を 記 載 する,000 8 割 =6,000,000 割 患 負,000 =0 患 者 負 担,000 割 =,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 5,0,00,00 月 6 A 院 3,30 670,70 月 7 A 院 5,0,080,790 月 8 A 院 6,030,0,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 管 理 票 は 割 を 記 載 する

事 例 6 法 別 83<70 歳 以 上 ( 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 )( 患 者 負 担 割 )> 難 ( 法 別 83)< 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 者 番 号 費 8 3 3 6 0 0 受 国 併 8 高 外 一 割 合 8 費 受 A 院 医 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額,000,000,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 レセプトは 割 を 記 載 する,000 8 割 =6,000 法 83,000 割 患 負,000 =0 患 者 負 担,000 割 =,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 5,0,00,00 月 6 A 院 3,30 670,70 月 7 A 院 5,0,080,790 月 8 A 院 6,030,0,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 管 理 票 は 割 を 記 載 する

事 例 7 法 別 5<75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 )( 患 者 負 担 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> A 院 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 3 後 期 費 5 3 6 0 5 受 費 受 者 番 号 併 8 高 外 一 割 合 9 A 院 医 9 低 所 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 3 傷 () () 年 月 始 年 月 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額,700,700 3,00 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 B 薬 局 調 剤 報 酬 明 細 書 都 道 府 薬 局 コード 3 調 剤 3 後 期 併 8 高 外 一 者 番 号 割 合 9 費 5 3 6 0 5 受 費 受 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 9 低 所 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 B 薬 局 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料,500,500,800

月 5 A 院 ( 総 医 費,000 ) 月 5 B 薬 局 ( 総 医 費,500 ),000 9 割 =8,000,500 9 割 =3,500 患 者 負 担,000 割 =,000 患 者 負 担,500 割 =,500 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 自 己 負 担 額 の 累 計 額,000 と 月 額 負 担 上 限 額 の 差 額 が 3,000 であり 医 費 の 割 が 月 額 負 担 上 限 額 の 差 額 3,000 を 下 っているため 割 分 を 患 者 が 負 担 す 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 徴 収 月 5 A 院 0,000,000,000 月 5 B 薬 局,500 3,500 る 月 0 A 院 ( 総 医 費,00 ) 月 0 B 薬 局 ( 総 医 費,000 ),00 9 割 =0,800,000 9 割 =9,000 患 者 負 担,00 割 =,00,000 割 患 負 300 =700 患 者 負 担 300 自 己 負 担 額 の 累 計 額 3,500 と 月 額 負 担 上 限 額 の 差 額 が,500 であり 医 費 の 割 が 額 との 差 額,500 を 下 っているため 割 分 を 患 者 が 負 担 する 自 己 負 担 額 の 累 計 額 と 月 額 負 担 上 限 額 の 差 額 が 300 で あるため 患 者 は 差 額 の 300 を 負 担 し 医 費 の 割 (,000 )から 徴 収 した 300 の 差 額 の 700 を が 負 担 する 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 0,000,000,000 月 5 B 薬 局,500 3,500 月 0 A 院,000,00,700 月 0 B 薬 局 0,000 300 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 0 B 薬 局 月 3 A 院 ( 総 医 費,500 ) 患 者 負 担 受 者,500 9 割 =3,500,500 割 =,500 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 自 己 負 担 額 の 累 計 額 が のため 負 担 上 限 月 額 に 達 しており 患 者 負 担 なし 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 0,000,000,000 月 5 B 薬 局,500 3,500 月 0 A 院,000,00,700 月 0 B 薬 局 0,000 300 月 3 A 院 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 0 B 薬 局

事 例 8 法 別 5<75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 )( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 30,000 ( 上 位 )> A 院 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 3 者 番 号 後 期 併 0 高 外 7 費 5 3 6 0 5 受 費 受 A 院 医 7 上 位 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 3 傷 () () 年 月 始 年 月 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額,700,700 9,00 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 B 薬 局 調 剤 報 酬 明 細 書 都 道 府 薬 局 コード 3 調 剤 3 後 期 併 0 高 外 7 者 番 号 費 5 3 6 0 5 受 費 受 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 7 上 位 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 B 薬 局 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料,500,500

月 5 A 院 ( 総 医 費,000 ) 月 5 B 薬 局 ( 総 医 費,500 ),000 7 割 =,000,500 7 割 =0,500,000 3 割 患 負,000 =,000,500 3 割 患 負 3,000 =,500 患 者 負 担,000 患 者 負 担 3,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 0,000,000,000 月 5 B 薬 局 3,000 7,000 30,000 徴 収 月 0 A 院 ( 総 医 費,00 ) 月 0 B 薬 局 ( 総 医 費,000 ),00 7 割 =8,00,000 7 割 =7,000,00 3 割 患 負,00 =,00,000 3 割 患 負,000 =,000 患 者 負 担,00 患 者 負 担,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 0,000,000,000 月 5 B 薬 局 3,000 7,000 月 0 A 院,000,00 9,00 月 0 B 薬 局 0,000,000,00 30,000 徴 収 月 3 A 院 ( 総 医 費,500 ) 患 者 負 担,500 7 割 =0,500,500 3 割 患 負 3,000 =,500 3,000 受 者 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 0,000 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 徴 収 月 5 A 院 0,000,000,000 A 院 3,000 3,000 月 5 B 薬 B 局 薬 局,000 3,000,000 7,000 月 0 A A 院 院,000,00 9,000 9,00 月 0 B 薬 B 局 薬 局 0,000 0,000,000,000 0,000,00 A 院 月 3 A 院 3,000,00 30,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 上 記 のとおり 付 額 に 達 しました 指 定 医 月 0 B 薬 局 付 指 定 医 徴 収 確 認

事 例 9 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 )<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 院 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 都 道 府 医 コード 3 医 科 者 番 号 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 国 3 3 併 本 外 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 医 称 A 院 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 0,00 0,00 0,00,800 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 0,00 7 割 =7,00 0,00 3 割 患 負 = 5,600 法 80 患 負 患 負,800 =,00 患 者 負 担,800 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 6 A 院 0,000 600 月 7 A 院 0,000 月 8 A 院 50,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 6 指 定 医 A 院 確 認

事 例 0 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 )<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 院 都 道 府 医 コード 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 3 併 本 外 者 番 号 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 8 区 ウ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 A 院 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 5,00 5,00 5,00 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 5,00 7 割 =06,00 5,00 3 割 患 負 = 0,600 法 80 患 負 患 負 =0 患 者 負 担 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 7,000 月 6 A 院 0,000 月 7 A 院 0,000 月 8 A 院 50,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 5 A 院

事 例 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 )<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 院 都 道 府 医 コード 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 3 併 本 外 者 番 号 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 8 区 ウ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 A 院 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 7,000 7,000 3,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 7,000,800 B 薬 局 調 剤 報 酬 明 細 書 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 職 務 上 の 事 由 受 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 都 道 府 薬 局 コード 3 調 剤 国 3 3 併 者 番 号 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 B 薬 局 本 外 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料,000,000,000,000,000

月 5 A 院 ( 総 医 費,00 ) 月 5 B 薬 局 ( 総 医 費,000 ),00 7 割 =8,00,000 7 割 =7,000,00 3 割 患 負,00 =,00,000 3 割 患 負,000 =,000 法 80 患 負,00 患 負,00 =,00 法 80 患 負,000 患 負,000 =,000 患 者 負 担,00 患 者 負 担,000 月 6 A 院 ( 総 医 費 800 ) 月 6 B 薬 局 ( 総 医 費,500 ) 800 7 割 =5,600,500 7 割 =0,500 800 3 割 患 負 600 =,800,500 3 割 患 負 0 =,500 法 80 患 負 600 患 負 600 =0 法 80 患 負 0 患 負 0 =0 患 者 負 担 600 患 者 負 担 0 月 7 A 院 ( 総 医 費,000 ) 月 7 B 薬 局 ( 総 医 費 700 ),000 7 割 =,000 700 7 割 =,900,000 3 割 患 負 0 =6,000 700 3 割 患 負 0 =,00 法 80 患 負 0 患 負 0 =0 法 80 患 負 0 患 負 0 =0 患 者 負 担 0 患 者 負 担 0 月 8 A 院 ( 総 医 費 3,000 ) 月 8 B 薬 局 ( 総 医 費 800 ) 3,000 7 割 =,000 800 7 割 =5,600 3,000 3 割 患 負 0 =9,000 800 3 割 患 負 0 =,00 法 80 患 負 0 患 負 0 =0 法 80 患 負 0 患 負 0 =0 患 者 負 担 0 患 者 負 担 0 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 5 B 薬 局 0,000,000,00 月 6 A 院 8,000 600 月 6 B 薬 局 月 7 A 院 0,000 月 7 B 薬 局 7,000 月 8 A 院 30,000 月 8 B 薬 局 8,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 6 A 院

事 例 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 分 あり<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 院 都 道 府 医 コード 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 3 併 本 外 者 番 号 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 8 区 ウ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 A 院 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 3 請 求 5,00 7,000 8,00 決 定 一 部 負 担 金 額 3,000 0,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 B 薬 局 調 剤 報 酬 明 細 書 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 職 務 上 の 事 由 受 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 都 道 府 薬 局 コード 3 調 剤 国 3 3 併 者 番 号 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 B 薬 局 本 外 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料 6,700,000,000,700 3,700

A 院 総 医 費 5,00 うち 難 7,000 5,00 7 割 =06,00 7,000 3 割 患 負 3,000 =8,000 法 80 8,00 3 割 + 患 負 3,000 患 負 0,000 =7,600 患 者 負 担 0,000 B 薬 局 総 医 費 6,700 うち 難,000 6,700 7 割 =6,900,000 3 割 患 負,000 =0,000 法 80,700 3 割 + 患 負,000 患 負 3,700 =6,00 患 者 負 担 3,700 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 5 B 薬 局 0,000,000,00 月 6 A 院 8,000 600 月 6 B 薬 局 月 7 A 院 0,000 月 7 B 薬 局 7,000 月 8 A 院 30,000 月 8 B 薬 局 8,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 6 A 院

事 例 3 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 分 あり<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> マル 障 月 額 上 限,000 に 到 達 する 場 合 ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 院 都 道 府 医 コード 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 3 併 本 外 者 番 号 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 8 区 ウ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 A 院 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 0,00 7,000 3,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 3,00,000 B 薬 局 調 剤 報 酬 明 細 書 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 職 務 上 の 事 由 受 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 都 道 府 薬 局 コード 3 調 剤 国 3 3 併 者 番 号 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 B 薬 局 本 外 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料 6,700,000,000,700 3,700

A 院 総 医 費 0,00 うち 難 7,000 0,00 7 割 =,00 7,000 3 割 患 負 3,000 =8,000 法 80 3,00 3 割 + 患 負 3,000 患 負,000 =30,600 患 者 負 担,000 B 薬 局 総 医 費 6,700 うち 難,000 6,700 7 割 =6,900,000 3 割 患 負,000 =0,000 法 80,700 3 割 + 患 負,000 患 負 3,700 =6,00 患 者 負 担 3,700 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 5 B 薬 局 0,000,000,00 月 6 A 院 8,000 600 月 6 B 薬 局 月 7 A 院 0,000 月 7 B 薬 局 7,000 月 8 A 院 30,000 月 8 B 薬 局 8,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 6 A 院

事 例 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 )<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> A 院 ( 指 定 医 )で 月 額 自 己 負 担 到 達 後 に B クリニック( 指 定 医 )を 受 ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 院 都 道 府 医 コード 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 3 併 本 外 者 番 号 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 8 区 ウ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 A 院 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額,00,00 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担,00,800 B クリニック 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 者 番 号 3 併 本 外 Bクリニック 医 8 区 ウ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 0,00 0,00 0 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 0,00 0

A 院 総 医 費,00,00 7 割 =78,00,00 3 割 患 負 =8,600 法 80 患 負 患 負,800 =,00 患 者 負 担,800 B クリニック 総 医 費 0,00 0,00 7 割 =7,00 0,00 3 割 患 負 0 =30,600 法 80 患 負 0 患 負 0 =0 患 者 負 担 0 受 者 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 6 A 院 0,000 600 月 7 A 院 0,000 月 8 A 院 60,000 月 9 Bクリニック,000 月 3 Bクリニック 0,000 月 Bクリニック 0,000 月 5 Bクリニック 50,000 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 6 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 指 定 医 A 院 徴 収 確 認

事 例 5 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 分 あり<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> 他 院 ( 指 定 医 )で 月 額 自 己 負 担 累 計 額 3,000 となり B クリニック( 指 定 医 )を 受 B クリニックの 請 求 例 ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> B クリニック 都 道 府 医 コード 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 3 併 本 外 者 番 号 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 8 区 ウ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 Bクリニック () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 5,3 8,36 7,073,000 9,073 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 5,3 7 割 =08,038 8,36 3 割 患 負,000 =3,083 法 80 ア 部 分 患 負,000 患 負 9,073 =,000 イ 以 外 7,073 3 割 患 負 9,073 =,6 ア+イ=,6 患 者 負 担 9,073 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 3,000 3,000 月 6 Bクリニック 63,000,000 月 7 Bクリニック 0,60 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 6 指 定 医 Bクリニック 確 認

事 例 6 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 非 課 税 者 )<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 非 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> A 院 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 費 5 3 6 0 5 受 費 8 0 3 7 受 者 番 号 3 併 本 外 A 院 医 30 区 オ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 0,00 0,00 0,00 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 0,00 7 割 =7,00 0,00 3 割 患 負 = 5,600 法 80 患 負 患 者 負 担 0 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 6 A 院 0,000 600 月 7 A 院 0,000 月 8 A 院 50,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 6 指 定 医 A 院 確 認

事 例 7 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 非 課 税 者 ) 分 あり<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> 他 院 ( 指 定 医 )で 月 額 自 己 負 担 累 計 額 3,000 となり B クリニック( 指 定 医 )を 受 B クリニックの 請 求 例 ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 非 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> B クリニック 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 費 5 3 6 0 5 受 費 8 0 3 7 受 者 番 号 3 併 本 外 Bクリニック 医 30 区 オ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 7,073 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 5,3 8,36,000 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 5,3 7 割 =08,038 8,36 3 割 患 負,000 =3,083 法 80 ア 部 分 患 負,000 イ 以 外 7,073 3 割 =,9 ア+イ=3,9 患 者 負 担 0 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院 3,000 3,000 月 6 Bクリニック 63,000,000 月 7 Bクリニック 0,60 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 6 指 定 医 Bクリニック 確 認

事 例 8 法 別 5 入 院 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)< 上 位 所 得 者 区 分 ア( 特 記 6) 限 度 額 30,000 > 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 ) 3 医 科 国 併 本 入 者 番 号 費 5 3 6 0 5 受 割 合 7 費 受 区 分 精 神 結 核 養 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 6 区 ア 医 称 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 3 3 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 97 基 準 食 事 特 別 基 準 ( 生 ) 食 堂 生 活 環 境 特 別 ( 生 ) 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月 超 請 求 決 定 負 担 金 額 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 食 事 93 59,50,80 生 30,000 活 0 0 0 養 33, 57,5 33, [5,600+( 総 医 費 8,000) %] 養 の 33, 0 割,750 ( 高 額 養 費 )57,5 ( 負 担 金 額 )=933,968 ア 33, 3 割 57,5 ( 負 担 金 額 )=,750 ( 高 額 養 費 ) イ ア+イ=,076,78 5,600 +(33, 0 割 8,000 ) %=57,5. 57,530,000 =7,5 患 者 負 担 30,000 食 事 生 活 養 費 59,50,80 =35,30 対 象 外 患 者 負 担,80 < 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 > ( 省 略 )

事 例 9 法 別 5 入 院 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)< 一 般 所 得 Ⅰ 区 分 ウ( 特 記 8) 限 度 額 0,000 > 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 ) 3 医 科 国 併 本 入 者 番 号 費 5 3 6 0 5 受 費 受 区 分 精 神 結 核 養 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 医 称 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 3 3 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 97 基 準 食 事 特 別 基 準 ( 生 ) 食 堂 生 活 環 境 特 別 ( 生 ) 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月 超 請 求 決 定 負 担 金 額 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 食 事 生 活 0 0 0 養 33, 90,77 93 59,50,80 33, 0,000 [80,00+( 総 医 費 67,000) %] 養 の 33, 0 割 309,500 ( 高 額 養 費 )90,77 ( 負 担 金 額 )=933,968 ア 33, 3 割 90,77 ( 負 担 金 額 )=309,500 ( 高 額 養 費 ) イ ア+イ=,3,68 80,00 +(33, 0 割 67,000 ) %=90,77. 90,770,000 =80,77 患 者 負 担 0,000 食 事 生 活 養 費 59,50,80 =35,30 対 象 外 患 者 負 担,80 < 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 > ( 省 略 )

事 例 0 法 別 5 入 院 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)< 一 般 所 得 Ⅱ 区 分 ウ( 特 記 8) 限 度 額 0,000 > 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 ) 3 医 科 国 併 本 入 費 5 3 5 0 7 受 者 番 号 費 受 区 分 精 神 結 核 養 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 医 称 傷 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 始 年 月 3 3 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 97 基 準 食 事 特 別 基 準 ( 生 ) 食 堂 生 活 環 境 特 別 ( 生 ) 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月 超 請 求 決 定 負 担 金 額 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 食 事 生 活 93 59,50,80 養 33, 90,77 93 59,50,80 33, 0,000 [80,00+( 総 医 費 67,000) %] 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 ) 3 医 科 国 併 本 入 者 番 号 割 合 報 酬 明 細 書 0 5 受 ( 医 科 入 院 ) 費 受 養 の 費 区 分 精 神 結 核 養 医 5 3 6 0 5 受 33, 0 割 309,500 ( 高 額 養 費 )90,77 ( 負 担 金 額 )=933,968 ア 8 区 ウ 費 受 男 女 明 大 33, 3 昭 平 3 生 割 90,77 称 ( 負 担 金 額 )=309,500 ( 高 額 養 費 区 ) 分 精 神 結 核 養 イ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 () ア+イ=,3,68 () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 3 傷 () () 年 月 3 始 年 月 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 80,00 +(33, 0 割 67,000 ) %=90,77. 90,770,000 =80,77 () 傷 () 患 者 負 担 0,000 高 額 養 費 費 負 担 費 5 3 6 (90,77) 請 求 決 定 負 担 金 額 食 事 生 活 養 費 食 事 生 33, 59,50,80 0,000 =35,30 活 0 0 養,80 /=,090 患 者 負 担,80 /=,090 97 食 事 生 活 費 負 担 基 準 ( 生 ) 特 別 ( 生 ) 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月 超 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 33, 90,77 93 59,50,80 基 準 特 別 食 堂 環 境 0 7 請 求 決 定 33, 33, 医 高 額 養 費 () () < 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 > ( 省 略 )

事 例 法 別 5 入 院 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> 小 児 慢 性 特 定 疾 ( 法 別 5)< 一 般 所 得 Ⅱ 区 分 ウ( 特 記 8) 限 度 額 0,000 > 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 ) 3 医 科 者 番 号 国 併 5 家 入 費 5 3 8 0 3 受 費 受 区 分 精 神 結 核 養 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 医 称 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 3 3 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 97 基 準 食 事 特 別 基 準 ( 生 ) 食 堂 生 活 環 境 特 別 ( 生 ) 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月 超 請 求 決 定 負 担 金 額 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 食 事 生 活 93 59,50,80 養 33, 90,77 93 59,50,80 33, 0,000 [80,00+( 総 医 費 67,000) %] 養 の 33, 0 割 309,500 ( 高 額 養 費 )90,77 ( 負 担 金 額 )=933,968 ア 33, 3 割 90,77 ( 負 担 金 額 )=309,500 ( 高 額 養 費 ) イ ア+イ=,3,68 法 5 80,00 +(33, 0 割 67,000 ) %=90,77. 90,770,000 =80,77 患 者 負 担 0,000 食 事 生 活 養 費 59,50,80 =35,30 法 5,80 /=,090 患 者 負 担,80 /=,090 < 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 > ( 省 略 )

事 例 法 別 5 入 院 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> 小 児 慢 性 特 定 疾 ( 法 別 5)< 一 般 所 得 Ⅰ 区 分 ウ( 特 記 8) 限 度 額 > 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 ) 3 医 科 者 番 号 国 併 5 家 入 費 5 3 7 0 5 受 費 受 区 分 精 神 結 核 養 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 医 称 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 3 3 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 97 基 準 食 事 特 別 基 準 ( 生 ) 食 堂 生 活 環 境 特 別 ( 生 ) 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月 超 請 求 決 定 負 担 金 額 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 食 事 生 活 93 59,50,80 養 33, 90,77 93 59,50,80 33, [80,00+( 総 医 費 67,000) %] 養 の 33, 0 割 309,500 ( 高 額 養 費 )90,77 ( 負 担 金 額 )=933,968 ア 33, 3 割 90,77 ( 負 担 金 額 )=309,500 ( 高 額 養 費 ) イ ア+イ=,3,68 法 5 80,00 +(33, 0 割 67,000 ) %= 90,77. 90,77 患 負 =85,77 法 5 高 額 33, 3 割 90,77 =309,500 患 者 負 担 食 事 生 活 養 費 法 5 患 者 負 担 59,50,80 =35,30,80 0 < 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 > ( 省 略 )

事 例 3 法 別 5+ 法 別 88( 通 院 負 担 あり)<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 子 ( 法 別 883,883 通 院 負 担 あり(00 ))との 併 用 < 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> A 院 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 費 5 3 6 0 5 受 費 8 8 3 受 都 道 府 医 コード 3 医 科 国 3 3 併 6 家 外 者 番 号 A 院 医 30 区 オ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 0,00,00 0,00 0,00 800 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 B 薬 局 調 剤 報 酬 明 細 書 費 5 3 6 0 5 受 費 8 8 3 職 務 上 の 事 由 受 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 30 区 オ 都 道 府 薬 局 コード 3 者 番 号 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 調 剤 国 3 3 併 B 薬 局 6 家 外 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料,000,000 600,000 0 調 剤 薬 局 は 一 部 負 担 金 を 徴 収 しない

A 院 総 医 費 0,00 0,00 7 割 =7,00 0,00 3 割 患 負,00 =6,00 法 88 患 負,00 患 負 800 =3,600 患 者 負 担 0 患 者 負 担 800 B 薬 局 総 医 費,000,000 7 割 =8,000,000 3 割 患 負 600 =,00 法 88 患 負 600 患 負 0 =600 患 者 負 担 0 患 者 負 担 0 受 者 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 5 B 薬 局 0,000 600 月 6 A 院 0,000 月 6 B 薬 局 月 7 A 院 0,000 月 7 B 薬 局 7,000 月 8 A 院 50,000 月 8 B 薬 局 8,000 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 5 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 指 定 医 B 薬 局 徴 収 確 認

事 例 法 別 5+ 法 別 88( 通 院 負 担 あり)<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> 同 に A 院 ( 指 定 医 ) B クリニック( 指 定 医 ) C 薬 局 を 受 ( 法 別 5)とマル 子 ( 法 別 883,883 通 院 負 担 あり(00 ))との 併 用 < 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> A 院 費 5 3 6 0 5 受 費 8 8 3 受 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 30 区 オ 都 道 府 医 コード 3 者 番 号 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 医 科 国 3 3 併 6 A 院 割 合 家 外 7 傷 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 始 年 月 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 0,00,00 0,00 0,00 800 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 B クリニック 報 酬 明 細 書 ( 医 科 入 院 外 ) 費 5 受 3 6 0 5 費 8 8 3 受 都 道 府 医 コード 3 者 番 号 医 科 国 3 3 併 Bクリニック 30 区 オ 医 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 6 家 外 床 ) 傷 () () 年 月 治 ゆ () () 年 月 始 年 月 死 亡 中 止 C 薬 局 5,00 5,00 調 剤 報 酬 明 細 書 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 5,00 費 5 3 6 0 5 受 費 8 8 3 職 務 上 の 事 由 600 600 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 受 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 30 区 オ 都 道 府 薬 局 コード 3 者 番 号 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 調 剤 国 3 3 併 C 薬 局 6 家 外 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料,000,000 0,000 0 調 剤 薬 局 は 一 部 負 担 金 を 徴 収 しない

A 院 総 医 費 0,00 0,00 7 割 =7,00 0,00 3 割 患 負,00 =6,00 法 88 患 負,00 患 負 800 =3,600 患 者 負 担 0 患 者 負 担 800 B クリニック 総 医 費 5,00 5,00 7 割 =37,800 5,00 3 割 患 負 600 =5,600 法 88 患 負 600 患 負 600 =0 患 者 負 担 0 患 者 負 担 600 C 薬 局 総 医 費,000,000 7 割 =8,000,000 3 割 =,000 法 88 0 患 者 負 担 0 患 者 負 担 対 象 外 受 者 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 5 Bクリニック 600 月 5 C 薬 局 0,000 月 6 A 院 0,000 月 6 Bクリニック,000 月 6 C 薬 局 月 7 A 院 0,000 月 7 Bクリニック 3,000 月 7 C 薬 局 7,000 月 8 A 院 50,000 月 8 Bクリニック,000 月 8 C 薬 局 8,000 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 月 5 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 指 定 医 Bクリニック 徴 収 確 認

事 例 5 法 別 5+ 法 別 88( 通 院 負 担 あり) 分 あり<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> 同 に A 院 ( 指 定 医 ) B クリニック( 指 定 医 ) C 薬 局 を 受 ( 法 別 5)とマル 子 ( 法 別 883,883 通 院 負 担 あり(00 ))との 併 用 < 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> A 院 者 番 号 費 5 3 6 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 3 併 6 家 外 0 5 受 費 8 8 3 受 30 区 オ 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 A 院 () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 始 年 月 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 5,00 8,000,00 7,00 800 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担 B クリニック 費 5 3 6 0 5 受 費 8 8 3 受 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 医 科 入 院 外 ) 3 医 科 国 3 3 併 6 家 外 30 区 オ 者 番 号 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 称 ( 床 ) 医 Bクリニック () () 年 月 治 ゆ 死 亡 中 止 傷 () () 年 月 3 始 年 月 請 求 6,900 5,00 決 定 一 部 負 担 金 額 600 高 額 養 費 費 負 担 費 負 担,500 800 C 薬 局 費 5 3 6 0 5 受 費 8 8 3 受 調 剤 報 酬 明 細 書 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 30 区 オ 都 道 府 薬 局 コード 3 者 番 号 薬 局 の 所 在 地 及 び 称 調 剤 国 3 3 併 C 薬 局 6 家 外 医 称 都 道 府 表 番 号 医 コード 医.. 3.. 5 6. 7. 8. 9. 0. 受 付 3 請 求 決 定 一 部 負 担 金 額 調 剤 基 本 料 時 間 外 等 加 算 薬 学 管 理 料 5,00,000 0,00 0 調 剤 薬 局 は 一 部 負 担 金 を 徴 収 しない

A 院 総 医 費 5,00 5,00 7 割 =06,00 8,000 3 割 患 負,00 =9,600 法 88 7,00 3 割 + 患 負,00 患 負 800 =5,00 患 者 負 担 0 患 者 負 担 800 B クリニック 総 医 費 6,900 6,900 7 割 =8,300 5,00 3 割 患 負 600 =5,600 法 88,500 3 割 + 患 負 600 患 負 800 =,300 患 者 負 担 0 患 者 負 担 800 C 薬 局 総 医 費 5,00 5,00 7 割 =37,800,000 3 割 =,000 法 88,00 3 割 =,00 患 者 負 担 0 患 者 負 担 対 象 外 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 5 Bクリニック 600 月 5 C 薬 局 0,000 月 6 A 院 8,000 月 6 Bクリニック,000 月 6 C 薬 局 月 7 A 院 0,000 月 7 Bクリニック 3,000 月 7 C 薬 局 7,000 月 8 A 院 30,000 月 8 Bクリニック,000 月 8 C 薬 局 8,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 5 Bクリニック

事 例 6 法 別 5 歯 科 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 0,000 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 歯 科 クリニック 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 歯 科 ) 3 者 番 号 費 5 3 6 0 5 3 歯 科 国 併 本 外 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 届 出 医 称 A 歯 科 クリニック 傷 部 位 始 年 月 治 ゆ ( ) 死 亡 中 止 摘 要 費 分 請 求 決 定 患 者 負 担 額 ( 費 ) 高 額 養 費 3,000 合 計 決 定 一 部 負 担 金 額,500,500 7 割 =0,500,500 3 割 患 負 3,000 =,500 患 者 負 担 3,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 歯 科 クリニック 3,000 3,000 0,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認

事 例 7 法 別 5 歯 科 <70 歳 以 上 ( 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 )( 患 者 負 担 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 0,000 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 歯 科 クリニック 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 歯 科 ) 3 3 歯 科 国 費 5 3 6 0 5 者 番 号 併 8 高 外 一 割 合 8 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 一 般 届 出 医 称 A 歯 科 クリニック 傷 部 位 始 年 月 ( ) 治 ゆ 死 亡 中 止 摘 要 費 分 請 求 決 定 患 者 負 担 額 ( 費 ),000 高 額 養 費 合 計,000 決 定 一 部 負 担 金 額,000 8 割 =6,000,000 割 患 負,000 =0 患 者 負 担,000 割 =,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 歯 科 クリニック 0,000,000,000 0,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認

事 例 8 法 別 5 歯 科 <75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 )( 患 者 負 担 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> A 歯 科 クリニック 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 歯 科 ) 3 3 歯 科 3 後 期 費 5 3 6 0 5 者 番 号 併 8 高 外 一 割 合 9 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 9 低 所 届 出 医 称 A 歯 科 クリニック 傷 部 位 始 年 月 ( ) 治 ゆ 死 亡 中 止 摘 要 費 分 請 求 決 定 患 者 負 担 額 ( 費 ),000 高 額 養 費 合 計,000 決 定 一 部 負 担 金 額,000 9 割 =8,000,000 割 患 負,000 =0 患 者 負 担,000 割 =,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 歯 科 クリニック 0,000,000,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認

事 例 9 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 歯 科 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 歯 科 クリニック 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 歯 科 ) 3 3 歯 科 国 3 費 5 3 5 0 7 者 番 号 3 併 本 外 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 届 出 医 称 A 歯 科 クリニック 傷 部 位 始 年 月 ( ) 治 ゆ 死 亡 中 止 摘 要 第 二 費 負 担 者 番 号 8036, 第 二, 第 二 患 者 負 担 額,800 費 分 請 求 決 定 患 者 負 担 額 ( 費 ) 高 額 養 費 合 計 0,00 決 定 一 部 負 担 金 額 0,00 7 割 =7,00 0,00 3 割 患 負 =5,600 法 80 患 負 患 負,800 =,00 患 者 負 担,800 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 歯 科 クリニック,000,00,00 月 6 A 歯 科 クリニック 0,000 600 月 7 A 歯 科 クリニック 0,000 月 8 A 歯 科 クリニック 50,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 6 A 歯 科 クリニック

事 例 30 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 非 課 税 者 ) 歯 科 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 非 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> A 歯 科 クリニック 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 歯 科 ) 3 3 歯 科 国 3 費 5 3 6 0 5 者 番 号 3 併 本 外 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 30 区 オ 届 出 医 称 A 歯 科 クリニック 傷 部 位 始 年 月 ( ) 治 ゆ 死 亡 中 止 摘 要 第 二 費 負 担 者 番 号 8037, 第 二 費 分 請 求 決 定 患 者 負 担 額 ( 費 ) 高 額 養 費 合 計 0,00 決 定 一 部 負 担 金 額 0,00 7 割 =7,00 0,00 3 割 患 負 =5,600 法 80 患 負 患 者 負 担 0 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 歯 科 クリニック,000,00,00 月 6 A 歯 科 クリニック 0,000 600 月 7 A 歯 科 クリニック 0,000 月 8 A 歯 科 クリニック 50,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 6 A 歯 科 クリニック

事 例 3 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 歯 科 <70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> 他 院 ( 指 定 医 )で 月 額 自 己 負 担 累 計 額,00 となり まで 残 り 600 で B 歯 科 クリニ ックを 受 B 歯 科 クリニックの 請 求 例 ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> B 歯 科 クリニック 報 酬 明 細 書 都 道 府 医 コード ( 歯 科 ) 3 3 歯 科 国 3 費 5 3 5 0 7 者 番 号 3 併 本 外 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 8 区 ウ 届 出 医 称 B 歯 科 クリニック 傷 部 位 始 年 月 ( ) 治 ゆ 死 亡 中 止 摘 要 第 二 費 負 担 者 番 号 8036, 第 二, 第 二 患 者 負 担 額 600 費 分 請 求 決 定 患 者 負 担 額 ( 費 ) 600 高 額 養 費 合 計,000 決 定 一 部 負 担 金 額,000 7 割 =7,000,000 3 割 患 負 600 =,00 法 80 患 負 600 患 負 600 =0 患 者 負 担 600 自 己 負 担 額 の 累 計 額 が,00 のため 負 担 上 限 月 額 との 差 額 である 600 を 患 者 が 負 担 する 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 院,000,00,00 月 6 B 歯 科 クリニック 0,000 600 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 6 B 歯 科 クリニック

事 例 3 法 別 5 訪 問 看 護 ステーション<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)< 限 度 額 0,000 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 看 護 養 費 明 細 書 都 道 府 訪 問 看 護 ステーションコード 3 6 訪 問 国 併 本 外 者 番 号 費 5 3 6 0 5 受 費 受 訪 問 した 住 所 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 心 身 の 状 態 主 た る 傷 3 基 準 告 示 第 のに 規 定 する 疾 等 の 有 無 別 表 7 別 表 8 3 無 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 気 管 カニューレ 仕 様 の 状 態 3 真 皮 を 越 える 褥 瘡 の 状 態 特 記 8 区 ウ 訪 問 看 護 ステ ーショ ンの 所 在 地 及 び 称 訪 問 始 年 月 訪 問 終 了 年 月 時 刻 訪 問 終 了 の 状 況 死 亡 の 状 況 A 訪 問 看 護 ステーション 年 月 午 前 年 月 時 分 午 後 軽 快 施 設 3 医 死 亡 5その 他 ( ) 時 刻 年 月 午 前 午 後 時 分 場 所 自 宅 施 設 3 院 所 5 その 他 ( ) 請 求 決 定 負 担 金 額 高 額 養 費 5 5 0,000 費 負 担 金 額 備 考 費 負 担 金 額 5 0.7 割 =38,500 5 0.3 割 患 負 0,000 =6,500 患 者 負 担 0,000 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 訪 問 看 護 ステーション 3,000 3,000 月 9 A 訪 問 看 護 ステーション,000,000 月 A 訪 問 看 護 ステーション 9,000 月 A 訪 問 看 護 ステーション 0,000,000 0,000 0,000 徴 収 訪 問 看 護 養 費 明 細 書 費 5 費 男 女 明 大 3 昭 平 心 身 の 状 態 訪 問 した 住 所 職 務 上 の 事 由 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 月 A 訪 問 看 護 ステーション 確 認 主 た る 傷 3 基 準 告 示 第 のに 規 定 する 疾 等 の 有 無 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 気 管 カニューレ 仕 様 の 状 態 請 求 5

事 例 33 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 課 税 者 ) 訪 問 看 護 ステーション<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 一 般 所 得 Ⅰ)> A 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 看 護 養 費 明 細 書 都 道 府 訪 問 看 護 ステーションコード 3 6 訪 問 国 3 3 併 本 外 者 番 号 費 5 3 5 0 7 受 費 8 0 3 6 受 訪 問 した 住 所 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 特 記 8 区 ウ 訪 問 看 護 ステ ーショ ンの 所 在 地 及 び 称 A 訪 問 看 護 ステーション 心 身 の 状 態 主 た る 傷 3 基 準 告 示 第 のに 規 定 する 疾 等 の 有 無 別 表 7 別 表 8 3 無 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 気 管 カニューレ 仕 様 の 状 態 3 真 皮 を 越 える 褥 瘡 の 状 態 訪 問 始 年 月 訪 問 終 了 年 月 時 刻 訪 問 終 了 の 状 況 死 亡 の 状 況 年 月 午 前 年 月 時 分 午 後 軽 快 施 設 3 医 死 亡 5その 他 ( ) 時 刻 年 月 時 分 午 前 午 後 場 所 3 所 ( 自 宅 施 設 院 5 その 他 ) 請 求 決 定 負 担 金 額 高 額 養 費 0,000 0,000 0,000,800 費 負 担 金 額 備 考 費 負 担 金 額 0,000 0.7 割 =7,00 0,000 0.3 割 患 負 =5,600 法 80 患 負 患 負,800 =,00 患 者 負 担,800 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 訪 問 看 護 ステーション,000,00,00 月 9 A 訪 問 看 護 ステーション 0,000 600 月 A 訪 問 看 護 ステーション 0,000 月 A 訪 問 看 護 ステーション 50,000 徴 収 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 9 A 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 看 護 養 費 明 細 書 費 5 費 男 女 明 大 3 昭 平 心 身 の 状 態 主 た る 傷 訪 問 した 住 所 職 務 上 の 事 由 3 基 準 告 示 第 のに 規 定 する 疾 等 の 有 無 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 気 管 カニューレ 仕 様 の 状 態 請 求 5

事 例 3 法 別 5+ 法 別 80( 住 民 税 非 課 税 者 ) 訪 問 看 護 ステーション<70 歳 未 満 ( 患 者 負 担 3 割 )> ( 法 別 5)とマル 障 ( 法 別 80 住 民 税 非 課 税 者 )との 併 用 < 限 度 額 ( 低 所 得 Ⅱ)> A 訪 問 看 護 ステーション 訪 問 看 護 養 費 明 細 書 都 道 府 訪 問 看 護 ステーションコード 3 6 訪 問 国 3 3 併 本 外 者 番 号 費 5 3 6 0 5 受 費 8 0 3 7 受 訪 問 した 住 所 職 務 上 の 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 特 記 30 区 オ 訪 問 看 護 ステ ーショ ンの 所 在 地 及 び 称 A 訪 問 看 護 ステーション 心 身 の 状 態 主 た る 傷 3 基 準 告 示 第 のに 規 定 する 疾 等 の 有 無 別 表 7 別 表 8 3 無 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 気 管 カニューレ 仕 様 の 状 態 3 真 皮 を 越 える 褥 瘡 の 状 態 訪 問 始 年 月 訪 問 終 了 年 月 時 刻 訪 問 終 了 の 状 況 死 亡 の 状 況 年 月 午 前 年 月 時 分 午 後 軽 快 施 設 3 医 死 亡 5その 他 ( ) 時 刻 年 月 時 分 午 前 午 後 場 所 3 所 ( 自 宅 施 設 院 5 その 他 ) 請 求 決 定 負 担 金 額 高 額 養 費 0,000 0,000 0,000 費 負 担 金 額 備 考 費 負 担 金 額 0,000 0.7 割 =7,00 0,000 0.3 割 患 負 =5,600 法 80 患 負 患 者 負 担 0 訪 問 看 護 養 費 明 細 書 受 者 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 医 費 総 額 (0 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 計 額 ( 月 額 ) 月 5 A 訪 問 看 護 ステーション,000,00,00 月 9 A 訪 問 看 護 ステーション 0,000 600 月 A 訪 問 看 護 ステーション 0,000 月 A 訪 問 看 護 ステーション 50,000 徴 収 費 5 費 男 女 明 大 3 昭 平 心 身 の 状 態 主 た る 傷 訪 問 した 住 所 職 務 上 の 事 由 3 基 準 告 示 第 のに 規 定 する 疾 等 の 有 無 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 気 管 カニューレ 仕 様 の 状 態 上 記 のとおり 額 に 達 しました 付 指 定 医 確 認 月 9 A 訪 問 看 護 ステーション 請 求 5

<お 問 い 合 わせ 先 > 東 京 都 国 民 健 康 団 体 連 合 会 企 画 事 業 部 管 理 課 管 理 係 0363803