訪 問 看 護 療 養 費 の 医 療 保 険 請 求 Q&A Q1 請 求 の 際 に 必 要 な 様 式 はどのようなものですか また どのように 作 成 すればよいのでしょうか A1 請 求 するには 以 下 の 様 式 が 必 要 です 1 国 民 健 康 保 険 後 期 高 齢 者 医 療

訪 問 看 護 療 養 費 の 医 療 保 険 請 求 Q&A 平 成 27 年 10 月 ( 第 3 版 ) 兵 庫 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会

訪 問 看 護 療 養 費 の 医 療 保 険 請 求 Q&A Q1 請 求 の 際 に 必 要 な 様 式 はどのようなものですか また どのように 作 成 すればよいのでしょうか A1 請 求 するには 以 下 の 様 式 が 必 要 です 1 国 民 健 康 保 険 後 期 高 齢 者 医 療 訪 問 看 護 療 養 費 総 括 票 ( 様 式 審 3-3) 訪 問 看 護 事 業 所 ごとに 1 枚 2 国 民 健 康 保 険 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 ( 様 式 第 二 ) 保 険 者 ( 市 町 村 または 国 保 組 合 )ごとに 1 枚 3 後 期 高 齢 者 医 療 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 ( 様 式 第 三 ) 広 域 連 合 ( 都 道 府 県 )ごとに 1 枚 4 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 ( 様 式 第 四 )( 以 下 レセプト という ) 利 用 者 ( 訪 問 月 )ごとに 1 枚 * 総 括 票 ( 上 記 1)と 請 求 書 ( 上 記 23)については 兵 庫 県 国 保 連 合 会 で 独 自 に 定 めた 様 式 を 使 用 してください ( 各 様 式 は 本 会 のホームページに 掲 載 ) レセプトの 編 綴 方 法 ( 様 式 の 並 び 順 ) 保 険 種 別 被 保 険 者 種 別 並 び 順 様 式 1 総 括 票 国 保 一 般 被 保 険 者 2 請 求 書 ( 国 民 健 康 保 険 ) 県 外 分 ( 県 外 分 ) 退 職 者 3 レセプト( 並 び 順 は A と 同 じ) 後 期 9 割 4 請 求 書 ( 後 期 高 齢 者 医 療 ) 県 外 分 ( 県 外 分 ) 7 割 5 レセプト( 並 び 順 は B と 同 じ) 6 請 求 書 ( 国 民 健 康 保 険 ) 県 内 分 7 レセプト 70 歳 以 上 8 割 ( 一 般 低 所 得 ) 一 般 被 保 険 者 8 70 歳 以 上 7 割 国 保 9 国 保 一 般 ( 県 内 分 ) 10 6 歳 未 満 A 11 退 職 者 本 人 退 職 者 12 退 職 者 被 扶 養 者 13 6 歳 未 満 退 職 者 被 扶 養 者 14 請 求 書 ( 後 期 高 齢 者 医 療 ) 県 内 分 後 期 9 割 15 レセプト 9 割 B ( 県 内 分 ) 7 割 16 7 割 1

国 民 健 康 保 険 請 求 留 意 事 項 請 求 書 は 保 険 者 ごとに 作 成 してください ( 神 戸 市 の 請 求 書 の 保 険 者 番 号 欄 は 保 険 者 番 号 ( 区 ごと)にかかわらず 神 戸 市 番 号 として 請 求 書 に 限 り 284000 を 使 用 ) 後 期 高 齢 者 医 療 請 求 留 意 事 項 請 求 書 は 都 道 府 県 ごとに 1 枚 作 成 し 請 求 書 の 保 険 者 番 号 欄 は 都 道 府 県 広 域 連 合 番 号 を 記 載 してください ( 兵 庫 県 広 域 連 合 番 号 は 39280003 ) 請 求 書 作 成 時 の 留 意 事 項 高 額 療 養 費 の 外 来 現 物 給 付 があり 一 部 負 担 金 の 記 載 があるレセプトがある 場 合 に 当 該 一 部 負 担 金 を 合 計 してご 記 載 ください レセプト 編 綴 等 の 留 意 事 項 レセプトは 請 求 書 又 はレセプト 種 別 ごとにホッチキス 等 で 止 めないようにお 願 いし ます 上 記 各 請 求 様 式 の 本 会 ホームページ 掲 載 箇 所 兵 庫 県 国 保 連 合 会 ホームページ 保 険 医 療 機 関 等 の 皆 様 へ ( 上 部 オレンジ 色 のインデックスをクリック) 保 険 医 療 機 関 等 の 皆 様 へ 診 療 報 酬 総 括 票 請 求 書 等 及 び 作 成 上 の 留 意 点 Q2 オンラインや 光 ディスク 等 による 請 求 はできますか A2 訪 問 看 護 療 養 費 の 医 療 保 険 の 請 求 は すべて 紙 での 請 求 となります Q3 介 護 保 険 の 郵 送 物 と 同 封 してもよいでしょうか A3 同 封 していただいてかまいません ただし 介 護 保 険 とは 審 査 担 当 部 署 が 異 なるため 医 療 保 険 分 と 介 護 保 険 分 を 混 在 させず 保 険 種 別 を 明 記 した 別 封 筒 に 入 れて 区 別 して ください 2

Q4 返 戻 されたレセプトの 取 り 扱 いはどうしたらよいでしょうか また どのように 提 出 ( 再 請 求 )したらよいでしょうか A4 照 会 付 箋 及 び 過 誤 付 箋 に 記 載 の 不 備 な 事 由 の 箇 所 を 訂 正 して 再 請 求 願 います 訂 正 は 修 正 液 を 使 用 せず 黒 のボールペンで 不 備 な 箇 所 を 二 重 線 で 抹 消 の 上 正 し い 内 容 を 記 載 してください 返 戻 時 に 添 付 されていた 照 会 付 箋 及 び 過 誤 付 箋 を 必 ず 添 付 して 再 提 出 をお 願 いし ます 再 請 求 時 に 事 業 所 番 号 に 変 更 がなければ 再 請 求 分 として 請 求 書 総 括 票 を 別 に 作 成 する 必 要 はありません 総 括 票 は 当 月 分 及 び 再 請 求 分 の 請 求 書 を 合 算 して 1 枚 の 総 括 票 に 記 載 してください Q5 生 活 保 護 受 給 者 の 請 求 はどのようにしたらよいでしょうか A5 医 療 給 付 において 国 民 健 康 保 険 法 と 生 活 保 護 法 の 併 用 はありません 生 活 保 護 受 給 者 の 医 療 レセプトの 提 出 先 は 国 保 連 合 会 ではなく 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 です 詳 しくは 支 払 基 金 にお 問 い 合 わせください 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 兵 庫 支 部 電 話 (078)302-5000( 代 表 ) Q6 福 祉 医 療 費 ( 医 療 費 助 成 事 業 )の 請 求 はどのようにしたらよいでしょうか A6 福 祉 医 療 分 については 訪 問 看 護 事 業 者 と 委 託 契 約 がされていないため 本 会 への 請 求 対 象 外 となっていますので 訪 問 看 護 ステーションで 福 祉 医 療 証 を 使 用 することはで きません 利 用 者 は 医 療 保 険 の 給 付 割 合 どおりの 一 部 負 担 金 を 支 払 う 必 要 があります 療 養 費 の 領 収 書 等 により 償 還 払 いがあるかどうかは 福 祉 医 療 証 を 発 行 されている 自 治 体 にお 問 い 合 わせください 福 祉 医 療 とは 各 自 治 体 独 自 の 医 療 費 助 成 事 業 で 兵 庫 県 では 以 下 の 事 業 があります 老 人 医 療 費 ( 法 別 番 号 41 42) 重 度 精 神 障 害 者 医 療 ( 法 別 番 号 43 44) こども 医 療 費 ( 法 別 番 号 47 48) 高 齢 重 度 心 身 障 害 者 医 療 ( 法 別 番 号 58 59) 高 齢 重 度 精 神 障 害 者 医 療 ( 法 別 番 号 68 69) 乳 幼 児 等 医 療 費 ( 法 別 番 号 80 81) 重 度 心 身 障 害 者 医 療 ( 法 別 番 号 82 83) 母 子 家 庭 等 医 療 費 ( 法 別 番 号 84 85) 難 病 特 疾 治 療 ( 法 別 番 号 86) 3

Q7 提 出 したレセプトに 誤 りがあることが 判 明 した 場 合 どうすればよいでしょうか A7 誤 りがあるレセプトを 取 り 下 げて 正 しいレセプトを 作 成 し 提 出 します 具 体 的 には 次 のような 手 順 になります (1) 診 療 報 酬 明 細 書 返 戻 ( 取 下 げ) 依 頼 書 を 提 出 する (FAX は 不 可 ) ア 当 月 審 査 分 は 兵 庫 県 国 保 連 合 会 審 査 第 1 課 訪 問 看 護 係 あて 提 出 イ 前 月 以 前 審 査 分 は 兵 庫 県 国 保 連 合 会 支 払 調 整 課 調 整 係 あて 提 出 (2) 取 り 下 げを 依 頼 したレセプトが 手 元 に 戻 ってから 正 しいレセプトをもって 再 請 求 してください * 診 療 報 酬 明 細 書 返 戻 ( 取 下 げ) 依 頼 書 は 本 会 のホームページに 掲 載 しております ので ダウンロードしていただけます 兵 庫 県 国 保 連 合 会 ホームページ 保 険 医 療 機 関 等 の 皆 様 へ ( 上 部 オレンジ 色 のインデックスをクリック) 保 険 医 療 機 関 等 の 皆 様 へ 診 療 報 酬 総 括 票 請 求 書 等 及 び 作 成 上 の 留 意 点 診 療 報 酬 明 細 書 返 戻 ( 取 下 げ) 依 頼 書 [12.4KB] Q8 レセプト 作 成 上 で 特 に 留 意 することはありますか A8 レセプトは 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 等 の 記 載 要 領 ( 平 成 18 年 保 医 発 第 0330008 号 以 下 記 載 要 領 という )に 基 づいて 作 成 してください (1) 主 たる 傷 病 名 欄 の 記 載 について ア 1 別 表 7 2 別 表 8 の 表 示 について 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 訪 問 看 護 ステーションの 基 準 等 第 2の1に 規 定 する 疾 病 等 の 有 無 について 該 当 する 数 字 のいずれかを で 囲 むこと ( 記 載 要 領 )とな っています 4

別 表 7 別 表 8 に 規 定 された 疾 病 状 態 に 該 当 することが 週 4 日 以 上 の 訪 問 難 病 等 複 数 回 訪 問 看 護 加 算 長 時 間 訪 問 看 護 加 算 特 別 管 理 加 算 ( 別 表 8 該 当 者 のみ 算 定 可 )などの 算 定 要 件 となりますので 必 ず 表 示 してください イ 1 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 2 気 管 カニューレ 使 用 の 状 態 3 真 皮 を 越 える 褥 瘡 の 状 態 の 表 示 について 該 当 するものを 全 て で 囲 むこと ( 記 載 要 領 )となっています 利 用 者 がこれらの 状 態 であることは 別 表 7 に 該 当 するか 1 月 に 2 回 まで 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 に 基 づく 医 療 保 険 の 訪 問 看 護 を 行 うことができるかの 算 定 要 件 となり ますので 必 ず 表 示 してください (2) 特 記 事 項 欄 の 記 載 について ア 5 介 について 要 介 護 被 保 険 者 等 で 訪 問 看 護 を 医 療 保 険 で 算 定 している 場 合 は 特 記 事 項 欄 の 5 介 の 数 字 を で 囲 むこと ( 記 載 要 領 )となっていますので 必 ず 表 示 してください イ 6 支 援 について 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 又 は 在 宅 療 養 支 援 病 院 が 24 時 間 往 診 及 び 訪 問 看 護 により 対 応 できる 体 制 を 確 保 し 往 診 担 当 医 や 訪 問 看 護 担 当 者 氏 名 担 当 日 等 を 文 書 に より 提 供 している 利 用 者 の 場 合 は 特 記 事 項 欄 の 6 支 援 の 数 字 を で 囲 むこと ( 記 載 要 領 )となっていますので 必 ず 表 示 してください なお 主 治 医 の 属 する 医 療 機 関 が 病 院 の 場 合 は 主 治 医 は 診 療 所 又 は 在 宅 療 養 支 援 病 院 の 保 険 医 に 限 る ( 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 の 一 部 改 正 に 伴 う 実 施 上 の 留 意 事 項 について 平 成 26 年 保 発 0305 第 3 号 第 2 7(1))となっていますのでご 留 意 ください 在 宅 療 養 支 援 病 院 とは 診 療 所 のない 地 域 において 在 宅 療 養 診 療 所 と 同 様 に 在 宅 医 療 の 主 たる 担 い 手 となっている 病 院 で 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 地 方 厚 生 局 長 等 に 届 け 出 たものをいい 半 径 4 キロ 以 内 に 診 療 所 が 存 在 しない 病 院 または 許 可 病 床 数 200 床 未 満 の 病 院 で 厚 生 労 働 大 臣 の 定 める 施 設 基 準 を 満 たしていることや 緊 急 時 の 体 制 等 を 確 保 している 病 院 で す ( 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 及 びその 届 出 に 関 する 手 続 きの 取 り 扱 いについて 平 成 26 年 3 月 5 日 保 医 発 0305 第 2 号 ) Q9 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 のレセプトの 作 成 で 留 意 すべきことはどのよう なことですか A9 70 歳 未 満 の 被 保 険 者 と 70 歳 以 上 の 被 保 険 者 では レセプトの 同 じ 欄 への 記 載 でも 記 入 する 内 容 が 違 っている 項 目 について 注 意 が 必 要 です (1) 本 人 家 族 欄 の 記 載 について 5

高 齢 受 給 者 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 は 8 高 齢 一 か 0 高 齢 7 のうち いずれか 該 当 するもの 1 つを で 囲 んでください (このとき 2 本 人 6 家 族 は で 囲 まないでください ) (2) 特 記 欄 の 記 載 について 70 歳 以 上 ( 高 齢 受 給 者 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 )の 所 得 の 区 分 に 係 る 記 載 につ いては 特 定 医 療 ( 以 下 法 制 番 号 54 という) 及 び 特 定 疾 患 医 療 ( 以 下 法 制 番 号 51 と いう)の 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 に 適 用 区 分 の 記 載 に 応 じたコード 略 号 を 記 載 することになっており コードと 略 称 を 以 下 のように 記 載 することが 必 要 となります 適 用 区 分 Ⅰ Ⅱ ( 低 所 得 者 Ⅰ Ⅱ)は 19 低 所 適 用 区 分 Ⅲ ( 一 般 所 得 者 ) は 18 一 般 適 用 区 分 Ⅳ ( 現 役 並 み 所 得 者 ) は 17 上 位 したがって 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 の 単 独 請 求 及 び 法 制 番 号 54 法 制 番 号 51 以 外 の 公 費 を 併 用 する 場 合 は 特 記 欄 への 記 載 は 不 要 です 70 歳 未 満 の 場 合 は 1 限 度 額 適 用 認 定 証 が 提 示 された 場 合 2 法 制 番 号 54 法 制 番 号 51 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 ( 以 下 法 制 番 号 52 という)の 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 に 適 用 区 分 に 応 じたコード 略 号 を 記 載 することになっています * 法 制 番 号 54 法 制 番 号 51 法 制 番 号 52 以 外 の 公 費 負 担 医 療 は 特 記 欄 は 空 欄 とし 自 己 負 担 限 度 額 は 70 歳 以 上 70 歳 未 満 それぞれの 一 般 所 得 を 適 用 します (3) 負 担 金 額 ( 保 険 の 項 ) 欄 の 記 載 について 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 ( 同 一 保 険 医 療 機 関 等 で 同 一 月 の 窓 口 負 担 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 える 場 合 は 保 険 者 から 保 険 医 療 機 関 等 に 高 額 療 養 費 を 支 給 することで 窓 口 の 支 払 いを 自 己 負 担 限 度 額 までにとどめる 取 扱 い)された 場 合 に 限 り 一 部 負 担 金 の 記 載 が 必 要 です したがって 高 額 療 養 費 の 対 象 とならなかった 場 合 は 一 部 負 担 金 の 記 載 は 不 要 です ( 負 担 金 額 の 項 中 1 の 項 又 は 2 の 項 には それぞれ 第 一 公 費 第 2 公 費 の 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 記 載 します ) (4) 備 考 欄 の 記 載 について 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 の 低 所 得 世 帯 に 属 する 被 保 険 者 の 請 求 におい て 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 され 負 担 金 額 欄 に 金 額 を 記 載 したときは 備 考 欄 に 低 所 得 Ⅰ 又 は 低 所 得 Ⅱ と 適 用 区 分 を 記 載 してください (5)75 歳 到 達 月 の 請 求 について 誕 生 日 前 日 までは 国 民 健 康 保 険 誕 生 日 以 降 は 後 期 高 齢 者 医 療 でそれぞれレセプト を 作 成 してください なお 75 歳 到 達 月 の 自 己 負 担 限 度 額 の 特 例 として 自 己 負 担 限 度 額 が 次 のように 変 わります 現 役 並 み 所 得 者 44,400 円 22,200 円 一 般 所 得 者 12,000 円 6,000 円 低 所 得 者 ( 低 所 得 者 Ⅰ 低 所 得 者 Ⅱ)8,000 円 4,000 円 6

*なお 障 害 があり 75 歳 まで(65 歳 以 上 75 歳 未 満 )に 後 期 高 齢 者 医 療 の 認 定 を 受 け た 者 は 75 歳 到 達 月 の 自 己 負 担 限 度 額 の 特 例 の 対 象 外 です Q10 要 介 護 被 保 険 者 等 である 利 用 者 について 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 に 要 する 額 を 算 定 でき る 場 合 はどのような 場 合 ですか A10 要 介 護 者 要 支 援 者 ( 以 下 要 介 護 被 保 険 者 等 という )である 利 用 者 に 対 する 訪 問 看 護 は 介 護 保 険 が 優 先 されるため 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 に 要 する 額 を 算 定 できるのは 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 以 下 の 場 合 になります ( 平 成 18 年 3 月 6 日 厚 生 労 働 省 告 示 第 103 号 第 4 の 1) (1) 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 (2) 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 別 表 第 七 に 掲 げる 疾 病 等 の 利 用 者 に 対 する 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 (3) 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 が 算 定 される 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 * 上 記 (1)( 2)( 3)の 場 合 で 要 介 護 被 保 険 者 等 が 医 療 保 険 による 訪 問 看 護 ができる 場 合 でも 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 の 加 算 項 目 等 に 関 して 次 のような 給 付 調 整 があります ア 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 の 加 算 項 目 (ア)24 時 間 対 応 体 制 加 算 24 時 間 連 絡 体 制 加 算 は 介 護 保 険 における 緊 急 時 ( 介 護 予 防 ) 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 している 月 には 算 定 できません (イ) 特 別 管 理 加 算 は 介 護 保 険 における 特 別 管 理 加 算 を 算 定 している 月 には 算 定 できません (ウ) 在 宅 患 者 連 携 指 導 加 算 は 算 定 できません イ 訪 問 看 護 情 報 提 供 療 養 費 は 算 定 できません ( 同 一 月 に 介 護 保 険 による 訪 問 看 護 を 受 けていない 場 合 は 算 定 できます ) ウ 介 護 保 険 の 訪 問 看 護 等 においてターミナルケア 加 算 や 看 取 り 介 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 訪 問 看 護 ターミナルケア 療 養 費 は 算 定 できません * 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 別 表 第 七 に 掲 げる 疾 病 等 の 利 用 者 ( 平 成 18 年 3 月 6 日 厚 生 労 働 省 告 示 第 103 号 第 2 の 1) 末 期 の 悪 性 腫 瘍 多 発 性 硬 化 症 重 症 筋 無 力 症 スモン 筋 委 縮 性 側 索 硬 化 症 脊 髄 小 脳 変 性 症 ハンチントン 病 7

進 行 性 筋 ジストロフィー 症 パーキンソン 病 関 連 疾 患 進 行 性 核 上 性 麻 痺 大 脳 皮 質 基 底 核 変 性 症 パーキンソン 病 (ホーエン ヤールの 重 症 度 分 類 がステージ 三 以 上 であって 生 活 機 能 障 害 度 がⅡ 度 又 はⅢ 度 のものに 限 る) 多 系 統 萎 縮 症 線 条 体 黒 質 変 性 症 オリーブ 橋 小 脳 萎 縮 症 シャイ ドレーガー 症 候 群 プリオン 病 亜 急 性 硬 化 性 全 脳 炎 ライソゾーム 病 副 腎 白 質 ジストロフィー 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 球 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 神 経 炎 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 頸 髄 損 傷 人 工 呼 吸 器 を 使 用 している 状 態 * 別 表 第 七 に 掲 げる 疾 病 等 には 特 定 医 療 費 ( 法 制 番 号 54) 及 び 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 ( 法 制 番 号 51)の 対 象 疾 患 も 含 まれていますが 含 まれていない 対 象 疾 患 が 多 数 あります 要 介 護 被 保 険 者 等 のうちこれらの 公 費 受 給 者 である 利 用 者 の 訪 問 看 護 が そのまま 医 療 保 険 での 算 定 となるということではありません 8