1. 請 求 書 類 の 各 種 様 式 および 作 成 について 1 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 明 細 書 は 厚 生 労 働 省 から 示 された 様 式 を 使 用 してください 記 載 方 法 については 3ページをご 覧 ください 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 請

訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 請 求 の 手 引 き ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 ) 0 目 次 1. 請 求 書 類 の 各 種 様 式 および 作 成 について.1. 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 の 記 載 方 法 について.3 3. 東 日 本 大 震 災 に 係 る 一 部 負 担 金 免 除 明 細 書 の 記 載 方 法 について.6 4. 国 民 健 康 保 険 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 の 記 載 方 法 について...7 5. 後 期 高 齢 者 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 の 記 載 方 法 について...9 6. 訪 問 看 護 療 養 費 総 括 表 の 記 載 方 法 について...11 7. 総 括 表 請 求 書 及 び 明 細 書 の 編 綴 方 法 について...13 宮 城 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会

1. 請 求 書 類 の 各 種 様 式 および 作 成 について 1 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 明 細 書 は 厚 生 労 働 省 から 示 された 様 式 を 使 用 してください 記 載 方 法 については 3ページをご 覧 ください 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 請 求 書 は 国 保 と 後 期 高 齢 者 医 療 別 に 明 細 書 の 件 数 や 金 額 等 を 集 計 する 用 紙 です 国 保 請 求 書 は 保 険 者 別 ( 仙 台 市 の5 区 は 仙 台 市 で1つ)に1 枚 ずつ 後 期 高 齢 者 請 求 書 は 保 険 者 番 号 にかかわらず 1 枚 作 成 し 明 細 書 に 添 付 します 異 なる 月 の 明 細 書 ( 月 遅 れ 分 返 戻 後 の 再 請 求 分 )は 当 月 分 と 合 わせて1 枚 の 請 求 書 にまとめてください 国 告 示 で 示 された 書 式 であれば 本 会 での 取 り 扱 いは 可 能 ですが より 正 確 なお 支 払 いを 期 するために 区 分 コード 番 号 を 取 り 入 れた 本 会 指 定 様 式 で のご 提 出 をお 願 いいたします この 請 求 書 は 国 保 連 合 会 のホームページからダウンロードしてください 記 載 方 法 については 7ページをご 覧 ください 1 3 訪 問 看 護 療 養 費 総 括 表 総 括 表 は 請 求 書 を 総 計 する 用 紙 です 1 回 の 請 求 に1 枚 を 添 付 します この 総 括 表 は 国 保 連 合 会 のホームページからダウンロードしてください 記 載 方 法 については 11 ページをご 覧 ください 4 編 綴 方 法 について 請 求 書 の 最 上 部 に 総 括 表 を 添 付 して その 下 に 保 険 者 単 位 に 分 けた 請 求 書 と 明 細 書 を 編 綴 してください 綴 じ 方 は 保 険 者 ごとに 左 上 部 をホッチキス 等 で 綴 じてください クリップ 留 めは 外 れて 他 のステーションの 請 求 と 混 合 する 恐 れがありますので ご 遠 慮 願 います 詳 細 については 13 ページをご 覧 ください

5 返 戻 となった( 取 り 下 げした) 明 細 書 の 再 請 求 方 法 について 保 険 者 や 国 保 連 合 会 から 返 戻 となった 明 細 書 につきましては 次 月 以 降 の 請 求 書 に 含 めて 請 求 してください ( 明 細 書 のみでの 提 出 はできません ) 再 請 求 の 際 は 新 しく 明 細 書 を 作 成 せず 返 戻 となった 明 細 書 を 訂 正 してくだ さい やむを 得 ず 新 しく 明 細 書 を 作 成 された 場 合 は 訂 正 前 の 古 い 明 細 書 の 添 付 は 不 要 です 明 細 書 の 訂 正 にあたっては 黒 若 しくは 青 色 のインク 又 はボールペン 等 を 使 用 してください 6 返 戻 依 頼 取 り 下 げ 方 法 について 提 出 された 明 細 書 の 返 戻 依 頼 については 所 定 の 様 式 でのみ 受 付 いたします なお 事 故 防 止 のため 電 話 等 による 口 頭 の 返 戻 依 頼 には 応 じかねますので 必 ず 所 定 の 様 式 でご 依 頼 ください 診 療 ( 調 剤 ) 報 酬 明 細 書 の 返 戻 依 頼 様 式 をご 使 用 ください 様 式 は 国 保 連 合 会 のホームページからダウンロードしてください 当 該 明 細 書 を 提 出 月 中 に 返 戻 してほしい 場 合 は 当 月 の5 日 までにご 依 頼 いただければ 事 務 返 戻 扱 いとして 支 払 前 の 返 却 が 可 能 です それ 以 降 の 申 し 出 につきましては 翌 月 10 日 以 降 直 接 保 険 者 へ 取 り 下 げ 依 頼 願 います ( 国 保 の 場 合 は 該 当 市 町 村 へ 後 期 高 齢 者 の 場 合 は 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 へ 依 頼 のこと) ~10 日 明 細 書 提 出 ~5 日 国 保 連 に 依 頼 返 戻 可 翌 月 10 日 ~ 保 険 者 に 取 り 下 げ 依 頼 7その 他 保 険 者 が 被 用 者 保 険 ( 全 国 保 険 協 会 宮 城 支 部 ( 協 会 けんぽ) 等 )の 明 細 書 並 びに 生 活 保 護 に 係 る 明 細 書 の 提 出 先 は 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 です 8 明 細 書 提 出 及 び 問 い 合 わせ 先 980-0011 宮 城 県 仙 台 市 青 葉 区 上 杉 一 丁 目 番 3 号 宮 城 県 自 治 会 館 5 階 宮 城 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 審 査 業 務 課 訪 問 看 護 療 養 費 担 当 電 話 0--7075

. 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 の 記 載 方 法 について 本 文 中 の1から14の 表 記 箇 所 は5ページを 参 照 してください 1 指 定 訪 問 看 護 が 行 われた 年 月 を 記 載 してください 宮 城 県 の 県 番 号 04 を 記 載 してください 3 貴 ステーションの7 桁 のコード 番 号 を 記 載 してください ( 例 :09134) 4 保 険 種 別 単 併 区 分 本 家 区 分 給 付 割 合 欄 には 下 記 の 例 に 基 づき 該 当 箇 所 に 丸 印 を 付 けてください 3 国 保 一 般 の 場 合 170 歳 以 上 一 般 または 低 所 得 で8 割 の 場 合 1 社 国 3 後 期 1 単 独 本 人 8 高 齢 一 給 付 割 合 ( 特 例 による1 割 含 む) 併 4 六 歳 10 9 8 公 費 4 退 職 3 3 併 6 家 族 0 高 齢 7 7( ) 70 歳 以 上 上 位 所 得 で7 割 の 場 合 1 社 国 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 併 3 3 併 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高 齢 一 0 高 齢 7 給 付 割 合 10 9 8 7( ) 3 未 就 学 児 で8 割 の 場 合 1 社 国 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 併 3 3 併 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高 齢 一 0 高 齢 7 給 付 割 合 10 9 8 7( ) 4 一 般 で7 割 の 場 合 本 家 区 分 は 世 帯 主 は. 本 人 それ 以 外 は 6. 家 族 に を 付 けてください 1 社 国 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 併 3 3 併 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高 齢 一 給 付 割 合 10 9 8 0 高 齢 7 7( ) 退 職 の 場 合 1 本 人 で7 割 の 場 合 1 社 国 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 併 3 3 併 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高 齢 一 0 高 齢 7 給 付 割 合 10 9 8 7( ) 家 族 で7 割 の 場 合 1 社 国 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 併 3 3 併 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高 齢 一 0 高 齢 7 給 付 割 合 10 9 8 7( ) 後 期 高 齢 者 の 場 合 1 後 期 高 齢 者 で7 割 の 場 合 1 社 国 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 併 3 3 併 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高 齢 一 0 高 齢 7 給 付 割 合 10 9 8 7( ) 後 期 高 齢 者 で9 割 の 場 合 1 社 国 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 併 3 3 併 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高 齢 一 0 高 齢 7 給 付 割 合 10 9 8 7( )

5 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 等 で 医 療 費 助 成 がある 場 合 は 公 費 負 担 者 番 号 受 給 者 番 号 を 記 載 してください なお 給 付 割 合 欄 は 法 定 給 付 どおりです ( 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 )で 自 己 負 担 割 合 が 割 でも 8 に は 付 けません ) 6 保 険 者 番 号 は 右 詰 めで 記 載 してください (15 ページの 保 険 者 一 覧 参 照 ) 7 療 養 を 受 けた 方 の 氏 名 性 別 及 び 生 年 月 日 を 記 載 してください 8 被 保 険 者 番 号 の 記 号 番 号 を 記 載 してください 仙 台 市 の 被 保 険 者 番 号 形 態 - の -(ハイフン) の 記 載 漏 れが 見 受 けられますのでご 注 意 願 います 後 期 高 齢 者 医 療 は 番 号 のみ8 桁 です 9 法 別 51 5 54 公 費 の 支 払 いがある 場 合 は 適 用 区 分 に 応 じて 特 記 事 項 を 記 載 してください (14 ページ 参 照 ) 70 歳 未 満 で 限 度 額 認 定 証 等 の 提 示 があった 場 合 は 所 得 区 分 に 応 じて 特 記 事 項 を 記 載 してください (14 ページ 参 照 ) 10 合 計 金 額 を 記 載 してください 11 高 額 医 療 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 してください 1 第 1 公 費 に 係 る 合 計 金 額 を 記 載 してください ただし 金 額 が 保 険 に 係 るも のと 同 じ 場 合 は 省 略 しても 差 し 支 えないこと 13 第 1 公 費 に 係 る 一 部 負 担 金 額 を 記 載 してください 14 低 所 得 の 区 分 が 記 載 された 限 度 額 認 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 または 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 または 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 は 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 り 備 考 欄 に 低 所 得 Ⅰ 低 所 得 Ⅱ の 記 載 をしてください 4 明 細 書 の 記 載 方 法 につきましては 厚 生 労 働 省 の 示 した 記 載 要 領 に 則 って 記 載 願 います

平 成 年 月 分 公 費 負 担 公 費 負 担 医 療 番 号 1 受 給 者 番 号 1 公 費 負 担 者 5 公 費 負 担 医 療 番 号 受 給 者 番 号 氏 名 心 身 の 状 態 主 た る 傷 病 名 都 道 府 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 県 番 号 訪 問 し た 住 所 職 業 上 の 理 由 1 7 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 1 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 訪 問 看 護 ステーショ ンコード 記 載 漏 れが 見 受 けられますので ご 注 意 ください! 1 3 基 準 告 示 第 の1に 規 定 する 疾 病 等 の 有 無 1 別 表 7 別 表 8 3 無 1 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 気 管 カニューレ 使 用 の 状 態 3 真 皮 を 越 える 褥 瘡 の 状 態 3 保 険 者 番 号 被 保 険 者 証 補 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 特 記 訪 問 看 護 ステー ションの 9 住 所 地 及 び 名 称 訪 問 開 始 年 月 日 指 示 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 / 年 月 日 ~ 年 月 主 治 医 の 属 する 医 療 機 関 の 名 称 ( 特 別 指 示 期 間 ) 年 月 日 ~ 年 月 日 / 年 月 日 ~ 年 月 指 示 期 間 精 神 指 示 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 / 年 月 日 ~ 年 月 主 治 医 の 氏 名 年 月 日 ~ 年 月 日 / 年 月 日 ~ 年 月 ( 精 神 特 別 指 示 期 間 ) 10 基 本 療 養 費 (Ⅰ) 及 び(Ⅱ) ( 公 費 分 金 額 ) 30 基 本 療 養 費 (Ⅰ) 及 び(Ⅲ) ( 公 費 分 金 額 ) 11 看 護 師 等 ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 精 31 看 護 師 等 ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 理 学 療 法 士 等 ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 専 門 の 研 修 を 受 けた 看 護 師 円 日 円 円 3 作 業 療 法 士 ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 1 准 看 護 師 ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 基 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 13 看 護 師 等 ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 神 33 准 看 護 師 ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 (3 人 以 上 ) ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 理 学 療 法 士 等 ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 34 看 護 師 等 ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 本 (3 人 以 上 ) ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 専 門 の 研 修 を 受 けた 看 護 師 円 日 円 円 科 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 14 准 看 護 師 ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 (3 人 以 上 ) ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 (3 人 以 上 ) ( 週 3 日 目 まで) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 以 降 ) 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 15 難 病 等 複 数 回 訪 問 加 算 円 日 円 円 35 作 業 療 法 士 ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 療 円 日 円 円 ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 16 緊 急 訪 問 看 護 加 算 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 17 長 時 間 訪 問 看 護 加 算 円 日 円 円 基 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 18 乳 幼 児 加 算 円 日 円 円 (3 人 以 上 ) ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 19 幼 児 加 算 円 日 円 円 ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 0 複 数 名 訪 問 看 護 加 算 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 養 看 護 師 等 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 理 学 療 法 士 等 円 日 円 円 36 准 看 護 師 ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 准 看 護 師 円 日 円 円 ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 看 護 補 助 者 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 本 1 夜 間 早 朝 訪 問 看 護 加 算 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 深 夜 訪 問 看 護 加 算 (3 人 以 上 ) ( 週 3 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 基 本 療 養 費 (Ⅲ) ( 週 3 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 3 看 護 師 等 円 日 円 円 ( 週 4 日 目 まで30 分 未 満 ) 円 日 円 円 費 理 学 療 法 士 ターミナルケア 等 療 養 費 円 (0,000 日 円 )を 算 定 円 した 場 合 は 円 死 亡 の 状 況 ( 週 4 日 目 まで30 分 以 上 ) 円 日 円 円 50 51 管 理 療 養 費 欄 に 記 載 が 必 要 になります 37 緊 急 訪 問 看 護 加 算 円 日 円 円 円 + 円 日 円 円 38 長 時 間 訪 問 看 護 加 算 円 日 円 円 管 5 4 時 間 対 応 体 制 加 算 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 円 円 療 39 複 数 名 訪 問 看 護 加 算 53 特 別 管 理 加 算 円 円 看 護 師 等 円 日 円 円 理 54 退 院 時 共 同 指 導 加 算 円 回 円 円 理 学 療 法 士 等 円 日 円 円 特 別 管 理 指 導 加 算 円 回 円 円 准 看 護 師 円 日 円 円 療 55 退 院 支 援 指 導 加 算 円 円 看 護 補 助 者 円 日 円 円 56 在 宅 患 者 連 携 指 導 加 算 円 円 精 神 保 健 福 祉 士 円 日 円 円 養 57 在 宅 患 者 緊 急 時 カンファレンス 加 算 40 夜 間 早 朝 訪 問 看 護 加 算 円 日 円 円 円 回 円 円 41 深 夜 訪 問 看 護 加 算 円 日 円 円 費 58 精 神 重 症 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算 円 円 養 4 精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算 円 日 円 円 時 刻 6 実 午 前 時 分 日 1 午 後 数 訪 問 終 了 年 月 日 日 年 月 日 時 刻 訪 問 終 了 1 軽 快 施 設 3 医 療 機 関 4 死 亡 の 状 況 5その 他 ( ) 日 死 亡 の 状 況 4 1 社 国 3 後 期 訪 公 費 4 退 職 問 6 8 年 月 日 1 単 独 併 3 3 併 本 人 4 六 歳 6 家 族 場 所 1 自 宅 施 設 3 病 院 4 診 療 所 5 その 他 ( ) 給 付 保 険 8 高 齢 一 0 高 齢 7 10 9 8 7( ) 年 月 日 午 前 午 後 時 分 日 様 式 第 四 5 60 情 報 提 供 療 養 費 円 基 本 療 養 費 (Ⅱ) 70 ターミナルケア 療 養 費 円 43 看 護 師 等 円 日 円 円 主 治 医 への 直 近 報 告 年 月 日 年 月 日 作 業 療 法 士 円 日 円 円 提 供 した 情 報 の 概 要 44 延 長 時 間 加 算 記 載 漏 れが 見 受 けられますので ご 注 意 ください! 基 本 療 養 費 (Ⅳ) 円 時 間 円 円 45 看 護 師 等 円 日 円 円 情 報 提 供 先 の 市 ( 区 ) 町 村 等 の 名 称 費 作 業 療 法 士 円 日 円 円 特 記 事 項 訪 問 日 1 他 1 1 3 4 5 6 7 他 8 9 10 11 1 13 14 3 従 15 16 17 18 19 0 1 4 特 地 3 4 6 6 7 8 5 介 9 30 31 6 支 援 7 同 一 日 保 請 求 円 決 定 円 負 担 金 額 円 高 額 療 養 費 険 10 11 合 円 円 公 費 負 担 金 額 円 備 考 1 計 1 円 13 14 円 円 公 費 負 担 金 額 円 円 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること. 印 の 欄 は 記 入 しないこと

3. 東 日 本 大 震 災 に 係 る 一 部 負 担 金 免 除 明 細 書 の 記 載 方 法 について 1 明 細 書 右 上 余 白 に 災 1 と 朱 書 きしてください 負 担 金 額 欄 に 免 除 と 黒 字 で 記 載 してください 3 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 証 をお 持 ちの 場 合 医 療 保 険 に 係 る 一 部 負 担 金 の 支 払 いが 免 除 されていますので 公 費 負 担 医 療 の 対 象 になりません このため 本 来 医 療 保 険 と 公 費 負 担 医 療 の 併 用 明 細 書 として 請 求 するものであっても 公 費 負 担 者 番 号 及 び 公 費 受 給 者 番 号 を 記 載 することなく 医 療 保 険 単 独 明 細 書 として 請 求 してください 6 災 1 都 道 府 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 県 番 号 平 成 年 月 分 公 費 負 担 公 費 負 担 医 療 番 号 1 受 給 者 番 号 1 公 費 負 担 者 公 費 負 担 医 療 番 号 受 給 者 番 号 氏 名 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 訪 問 し た 住 所 職 業 上 の 理 由 1 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 訪 問 看 護 ステーショ ンコード 保 険 者 番 号 被 保 険 者 証 補 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 特 記 訪 問 看 護 ステー ションの 住 所 地 及 び 名 称 6 1 社 国 3 後 期 1 単 独 本 人 8 高 齢 一 併 4 六 歳 訪 公 費 4 退 職 3 3 併 3 家 族 0 高 齢 7 問 給 10 9 8 朱 書 きで 災 1 と 記 載 してください 付 7( ) 特 記 事 項 訪 問 日 1 他 1 1 3 4 5 6 7 他 8 9 10 11 1 13 14 3 従 15 16 17 18 19 0 1 4 特 地 3 4 6 6 7 8 5 介 9 30 31 6 支 援 7 同 一 日 黒 字 で 免 除 と 記 載 してください 合 計 保 険 1 請 求 円 決 定 円 負 担 金 額 円 高 額 療 養 費 免 除 円 円 公 費 負 担 金 額 円 備 考 円 円 円 公 費 負 担 金 額 円 円 備 考 1.この 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とすること. 印 の 欄 は 記 入 しないこと

4. 国 民 健 康 保 険 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 の 記 載 方 法 について 本 文 中 の1から7の 表 記 箇 所 は8ページを 参 照 してください 1 指 定 訪 問 看 護 が 行 われた 年 月 を 記 載 してください ただし 再 請 求 の 明 細 書 等 当 該 訪 問 月 以 外 の 明 細 書 が 請 求 書 中 に 入 っていても 構 いません ( 例 :5 月 訪 問 分 の 請 求 書 に 返 戻 となった3 月 訪 問 分 の 明 細 書 を 含 める ) 貴 ステーションの7 桁 のコード 番 号 を 記 載 してください ( 例 :09134) 36 桁 の 保 険 者 番 号 と 保 険 者 名 を 記 載 してください (15 ページの 保 険 者 一 覧 参 照 ) ( 仙 台 市 は 代 表 保 険 者 番 号 044008 を 記 載 し 全 区 一 括 請 求 となりま す ) 4 請 求 書 を 提 出 する 提 出 年 月 日 を 記 載 してください 5 貴 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 等 の 氏 名 を 記 載 し 本 会 にお 届 けいただいている 印 鑑 を 押 印 してください 6 請 求 区 分 毎 に 件 数 日 数 金 額 の 合 計 を 記 載 してください 7 公 費 負 担 医 療 に 係 る 請 求 がある 場 合 は 再 掲 欄 に 明 細 書 の 件 数 日 数 金 額 の 合 計 を 再 掲 してください 7

1 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 平 成 年 月 分 保 険 者 名 3 殿 訪 問 看 護 ステーション の 所 在 地 及 び 名 称 5 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 氏 名 印 8 4 下 記 のとおり 請 求 する 平 成 年 月 日 保 険 者 番 号 3 県 番 号 0 4 ス テ ー シ ョ ン コ ー ド 表 別 6 区 分 件 数 日 数 金 額 備 考 一 70 歳 以 上 一 般 低 所 得 K 1 国 般 被 70 歳 以 上 7 割 J 1 民 保 険 未 就 学 者 A 6 健 者 7 割 7 康 保 退 本 人 7 3 険 職 被 扶 養 者 7 4 者 未 就 学 者 B 70 歳 以 上 一 般 低 所 得 K そ 一 70 歳 以 上 7 割 J の 他 の 般 未 就 学 者 A 3 7 公 7 割 6 費 ( 再 退 本 人 6 3 掲 ) 被 扶 養 者 6 4 職 未 就 学 者 B 3

5. 後 期 高 齢 者 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 の 記 載 方 法 について 本 文 中 の1から7の 表 記 箇 所 は 10 ページを 参 照 してください 1 指 定 訪 問 看 護 が 行 われた 年 月 を 記 載 してください ただし 再 請 求 の 明 細 書 等 当 該 訪 問 月 以 外 の 明 細 書 が 請 求 書 中 に 入 っていても 構 いません ( 例 :5 月 訪 問 分 の 請 求 書 に 返 戻 となった3 月 訪 問 分 の 明 細 書 を 含 める ) 貴 ステーションの7 桁 のコード 番 号 を 記 載 してください ( 例 :09134) 38 桁 の 保 険 者 番 号 ( 県 毎 の 代 表 番 号 )を 39 に 続 けて 記 載 してください ( 記 載 例 は 宮 城 県 の 代 表 番 号 です 宮 城 県 以 外 の 番 号 については 16 ペー ジの 保 険 者 一 覧 参 照 ) 4 請 求 書 を 提 出 する 提 出 年 月 日 を 記 載 してください 5 貴 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 等 の 氏 名 を 記 載 し 本 会 にお 届 けいただいている 印 鑑 を 押 印 してください 6 請 求 区 分 毎 に 件 数 日 数 金 額 の 合 計 を 記 載 してください 7 公 費 負 担 医 療 に 係 る 請 求 がある 場 合 は 再 掲 欄 に 明 細 書 の 件 数 日 数 金 額 の 合 計 を 再 掲 してください 9

1 4 3 5 10 6 7

6. 訪 問 看 護 療 養 費 総 括 表 の 記 載 方 法 について 本 文 中 の1から7の 表 記 箇 所 は 1 ページを 参 照 してください 1 訪 問 年 月 を 記 載 してください ただし 再 請 求 の 請 求 書 等 当 該 訪 問 月 以 外 の 請 求 書 が 総 括 表 中 に 入 っていても 構 いません ( 例 :5 月 訪 問 分 の 総 括 表 に 返 戻 となった3 月 訪 問 分 の 請 求 書 を 含 める ) 貴 ステーションの7 桁 のコード 番 号 を 記 載 してください ( 例 :09134) 3 貴 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 等 の 氏 名 を 記 載 して ください 4 国 民 健 康 保 険 の 明 細 書 の 件 数 日 数 金 額 の 総 計 を 記 載 してください 5 後 期 高 齢 者 医 療 の 明 細 書 の 件 数 日 数 金 額 の 総 計 を 記 載 してください 6 公 費 負 担 医 療 に 係 る 請 求 がある 場 合 は 再 掲 欄 に 明 細 書 の 件 数 日 数 金 額 の 合 計 を 再 掲 してください 7 上 記 4と5の 合 計 を 記 載 してください 11

訪 問 看 護 療 養 費 総 括 表 1 平 成 年 月 分 ステーションコード 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 所 在 地 及 び 名 称 電 話 番 号 3 ( 受 付 印 ) 1 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 氏 名 区 分 件 数 日 数 金 額 国 一 般 70 歳 以 上 一 般 低 所 得 70 歳 以 上 7 割 未 就 学 者 7 割 4 保 退 職 本 人 被 扶 養 者 未 就 学 者 後 期 高 齢 者 医 療 9 割 7 割 5 公 費 負 担 6 合 計 7 公 費 負 担 医 療 は は 再 国 掲 保 であること 欄 のうち 該 当 分 の 再 掲 であること

7. 総 括 表 請 求 書 及 び 明 細 書 の 編 綴 方 法 について 1 請 求 書 と 明 細 書 は 保 険 者 毎 に 取 りまとめ 左 上 部 をホッチキス 等 で 綴 じま す 保 険 者 毎 の 束 となった 請 求 書 明 細 書 の 先 頭 に 総 括 表 を 載 せ さらに 一 まと めに 綴 じます 13 明 細 書 は 請 求 書 の 件 数 費 用 額 の 記 載 順 に 綴 ります 国 70 歳 以 上 一 K 1 一 般 低 所 得 般 70 歳 以 上 民 J 1 被 7 割 保 未 就 学 者 A 健 険 者 7 割 7 康 退 本 人 7 3 市 国 保 請 求 書 70 歳 以 上 8 割 70 歳 以 上 7 割 未 就 学 児 8 割 一 般 7 割 退 職 本 人 保 険 職 者 被 扶 養 者 7 4 未 就 学 者 B 退 職 被 扶 養 者 退 職 未 就 学 児 保 険 者 毎 に 綴 じた 束 は 下 図 のとおりに 並 べて 提 出 願 います 後 期 高 齢 者 請 求 書 後 期 高 齢 者 後 期 高 齢 9 割 後 期 高 齢 7 割 後 期 9 割 後 期 7 割 総 括 表 総 括 表 市 国 保 請 求 書 国 保 ( 保 険 者 毎 ) 町 国 保 請 求 書 国 保 組 合 請 求 書 後 期 高 齢 者 に 重 ねて 一 まとめに 綴 じます 後 期 高 齢 者 請 求 書

特 記 欄 について ( 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 等 の 記 載 要 領 について より 抜 粋 ) コード 略 称 内 容 17 上 位 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 8 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に あっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅳ)の 記 載 のある 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 に 基 づく 医 療 受 給 者 証 ( 以 下 特 定 医 療 費 受 給 者 証 という ) 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 18 一 般 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 6 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に あっては 課 税 所 得 145 万 円 未 満 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅲ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 19 低 所 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅰ 又 はⅡ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 6 区 ア 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が (ア))が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ア)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 14 7 区 イ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(イ))が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 53~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (イ)の 記 載 の ある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 8 区 ウ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 8 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 10 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ))が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 8~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 10 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ウ)の 記 載 の ある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 9 区 エ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 6 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 10 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が (エ))が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 6 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 10 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (エ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 30 区 オ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 低 所 得 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ))が 提 示 された 場 合 低 所 得 の 世 帯 の 適 用 区 分 (オ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合

宮 城 県 内 の 保 険 者 番 号 一 覧 国 民 健 康 保 険 後 期 高 齢 者 医 療 宮 城 県 39 04 0 0 0 1( ) 仙 台 市 04 4 0 0 8( 1) 仙 台 市 青 葉 区 04 4 0 1 6 39 04 1 0 1 7 仙 台 市 宮 城 野 区 04 4 0 4 39 04 1 0 5 仙 台 市 若 林 区 04 4 0 3 39 04 1 0 3 3 仙 台 市 太 白 区 04 4 0 4 0 39 04 1 0 4 1 仙 台 市 泉 区 04 4 0 5 7 39 04 1 0 5 8 石 巻 市 04 0 0 39 04 0 3 塩 竃 市 04 0 0 3 0 39 04 0 3 1 気 仙 沼 市 04 0 0 5 5 39 04 0 5 6 白 石 市 04 0 0 6 3 39 04 0 6 4 名 取 市 04 0 0 7 1 39 04 0 7 角 田 市 04 0 0 8 9 39 04 0 8 0 多 賀 城 市 04 0 0 9 7 39 04 0 9 8 岩 沼 市 04 0 1 1 3 39 04 1 1 4 蔵 王 町 04 0 1 1 39 04 3 0 1 3 七 ヶ 宿 町 04 0 1 3 9 39 04 3 0 1 大 河 原 町 04 0 1 4 7 39 04 3 1 1 村 田 町 04 0 1 5 4 39 04 3 9 柴 田 町 04 0 1 6 39 04 3 3 7 川 崎 町 04 0 1 7 0 39 04 3 4 5 丸 森 町 04 0 1 8 8 39 04 3 4 1 9 亘 理 町 04 0 1 9 6 39 04 3 6 1 7 山 元 町 04 0 0 4 39 04 3 6 5 松 島 町 04 0 0 39 04 4 0 1 1 七 ヶ 浜 町 04 0 3 8 39 04 4 0 4 5 利 府 町 04 0 5 3 39 04 4 0 6 0 大 和 町 04 0 6 1 39 04 4 1 9 大 郷 町 04 0 7 9 39 04 4 7 富 谷 町 04 0 8 7 39 04 4 3 5 大 衡 村 04 0 9 5 39 04 4 4 3 色 麻 町 04 0 3 3 7 39 04 4 4 4 1 涌 谷 町 04 0 3 9 4 39 04 5 0 1 8 女 川 町 04 0 6 8 3 39 04 5 8 1 0 加 美 町 04 0 7 5 8 39 04 4 4 5 8 栗 原 市 04 0 7 6 6 39 04 1 3 0 登 米 市 04 0 7 7 4 39 04 1 東 松 島 市 04 0 7 8 39 04 1 4 8 美 里 町 04 0 7 9 0 39 04 5 0 5 9 南 三 陸 町 04 0 8 0 8 39 04 6 0 6 5 大 崎 市 04 0 8 1 6 39 04 1 5 5 歯 科 医 師 国 保 組 合 04 3 0 1 8 医 師 国 保 組 合 04 3 0 6 建 設 業 国 保 組 合 04 3 0 3 4 1 請 求 書 に 記 載 する 代 表 保 険 者 番 号 です 仙 台 市 の 国 保 は 各 区 の 保 険 者 番 号 で 明 細 書 を 作 成 しますが 請 求 書 には 代 表 保 険 者 番 号 (044008)を 記 入 し 市 単 位 で 一 括 して 請 求 書 を 作 成 します 後 期 高 齢 者 医 療 は 各 市 区 町 村 の 保 険 者 番 号 で 申 請 書 を 作 成 し 請 求 書 は 宮 城 県 の 代 表 番 号 (39040001)を 使 用 し すべての 市 区 町 村 の 明 細 書 を 一 枚 の 請 求 書 で 集 計 します 15

全 国 後 期 高 齢 者 医 療 の 保 険 者 番 号 一 覧 都 道 府 県 名 後 期 高 齢 者 医 療 都 道 府 県 名 後 期 高 齢 者 医 療 北 海 道 39010004 滋 賀 県 3950006 青 森 県 3900003 京 都 府 3960005 岩 手 県 3903000 大 阪 府 3970004 宮 城 県 39040001 兵 庫 県 3980003 秋 田 県 39050000 奈 良 県 399000 山 形 県 39060009 和 歌 山 県 39300009 福 島 県 39070008 鳥 取 県 39310008 茨 城 県 39080007 島 根 県 3930007 栃 木 県 39090006 岡 山 県 39330006 群 馬 県 39100003 広 島 県 39340005 埼 玉 県 3911000 山 口 県 39350004 千 葉 県 3910001 徳 島 県 39360003 東 京 都 39130000 香 川 県 3937000 神 奈 川 県 39140009 愛 媛 県 39380001 新 潟 県 39150008 高 知 県 39390000 富 山 県 39160007 福 岡 県 39400007 石 川 県 39170006 佐 賀 県 39410006 福 井 県 39180005 長 崎 県 3940005 山 梨 県 39190004 熊 本 県 39430004 長 野 県 3900001 大 分 県 39440003 岐 阜 県 3910000 宮 崎 県 3945000 静 岡 県 390009 鹿 児 島 県 39460001 愛 知 県 3930008 沖 縄 県 39470000 三 重 県 3940007 16 後 期 高 齢 者 医 療 の 請 求 書 は 上 記 の 代 表 番 号 を 記 載 し 都 道 府 県 単 位 毎 に1 枚 の 請 求 書 を 作 成 し ます 国 保 の 請 求 書 は 各 市 区 町 村 の 保 険 者 番 号 で 請 求 書 を 作 成 します