島 根 県 福 祉 医 療 費 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 マ ニ ュ ア ル < 島 根 県 外 医 療 機 関 ( 医 科 ) 用 > 平 成 27 年 3 月 版 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会
目 はじめに 1. 島 根 県 福 祉 医 療 費 助 成 事 業 とは 1 頁 次 2. 島 根 県 乳 幼 児 等 医 療 費 助 成 事 業 とは 2 頁 3.その 他 2 頁 Ⅰ 受 診 時 について 1. 受 給 資 格 の 確 認 5 頁 2. 一 部 負 担 金 の 徴 収 5 頁 Ⅱ 医 療 費 の 請 求 について 1. 請 求 を 始 めるまえに 6 頁 2. 請 求 方 法 について 6 頁 3. 請 求 支 払 日 程 について 7 頁 4. 請 求 時 の 注 意 事 項 7 頁 記 載 項 目 説 明 8 頁 記 載 例 福 祉 医 療 12 頁 乳 幼 児 等 医 療 16 頁 電 子 請 求 ファイルレイアウト 20 頁 電 子 媒 体 貼 付 ラベル 記 載 例 21 頁 Ⅲ 審 査 結 果 と 支 払 について 1. 審 査 結 果 について 22 頁 2. 支 払 決 定 について 22 頁 3. 過 誤 調 整 について 22 頁 様 式 集 診 療 報 酬 等 費 用 の 請 求 及 び 受 領 に 関 する 届 ( 県 外 医 療 機 関 等 用 ) 23 頁 記 載 例 24 頁 福 祉 医 療 費 請 求 書 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 25 頁 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 26 頁 福 祉 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 総 括 票 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 27 頁 島 根 県 市 町 村 単 独 助 成 事 業 返 戻 通 知 書 28 頁 診 療 報 酬 等 支 払 通 知 書 29 頁 福 祉 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 取 下 げ( 返 戻 ) 依 頼 書 30 頁 島 根 県 市 町 村 単 独 助 成 事 業 過 誤 結 果 通 知 書 31 頁 本 マニュアルの 最 新 版 は 島 根 県 国 保 連 のホームページに 掲 載 いたしますので 定 期 的 にご 確 認 ください (HPアドレス:http://www.shimane-kokuho.or.jp)
はじめに 1. 島 根 県 福 祉 医 療 費 助 成 事 業 とは 福 祉 医 療 費 助 成 対 象 者 に 対 して 医 療 費 の 自 己 負 担 分 を 助 成 し 福 祉 の 増 進 を 図 る 制 度 です 平 成 26 年 10 月 1 日 から 新 たに 精 神 障 がい 者 が 対 象 に 追 加 されるとともに 自 己 負 担 限 度 額 が 引 き 下 げられました 実 施 主 体 市 町 村 ( 公 費 負 担 者 番 号 等 は4 頁 参 照 ) 対 象 者 助 成 対 象 者 は 次 のとおりです なお 助 成 対 象 者 には3 頁 の 図 1の 福 祉 医 療 費 医 療 証 等 が 交 付 されます 医 療 証 等 を 提 示 することで 対 象 者 は 助 成 を 受 けます 対 象 者 要 件 所 得 制 限 寝 たきり 者 65 歳 以 上 で 3 か 月 以 上 臥 床 し 他 人 の 介 護 が 必 要 な 者 重 度 知 的 障 がい 者 療 育 手 帳 A 所 持 者 重 度 身 体 障 がい 者 身 障 手 帳 1 2 級 所 持 者 20 歳 以 上 の 場 重 度 精 神 障 がい 者 精 神 手 帳 1 級 所 持 者 合 は 特 別 障 害 重 複 重 度 障 がい 者 身 障 手 帳 3 4 級 + 知 的 障 がい(IQ 概 ね 50 以 下 ) 精 神 手 帳 2 級 + 身 障 手 帳 3 4 級 精 神 手 帳 2 級 + 知 的 障 がい(IQ 概 ね 50 以 下 ) 者 手 当 の 所 得 制 限 を 準 用 ひとり 親 家 庭 18 歳 未 満 又 は 高 校 第 3 学 年 修 了 までの 所 得 税 非 課 税 児 童 を 養 育 する 配 偶 者 のない 者 及 び 当 該 世 帯 児 童 医 療 費 助 成 の 範 囲 患 者 が 負 担 すべき 一 部 負 担 金 のうち 医 療 機 関 ごとに1 月 につき 総 医 療 費 の1 割 ( 福 祉 医 療 費 医 療 証 等 に 記 載 のある 負 担 限 度 額 を 超 える 場 合 はその 負 担 限 度 額 )を 控 除 した 額 が 助 成 されます また 市 町 村 によっては この 助 成 に 上 乗 せ 拡 大 をし 更 なる 患 者 負 担 の 軽 減 を 行 っています 各 市 町 村 の 助 成 内 容 は4 頁 の 参 考 島 根 県 市 町 村 単 独 医 療 費 助 成 事 業 の 自 己 負 担 限 度 額 一 覧 のとおりです 1
2. 島 根 県 乳 幼 児 等 医 療 費 助 成 事 業 とは 乳 幼 児 等 の 疾 病 の 早 期 発 見 早 期 治 療 を 促 進 するとともに 子 育 てに 伴 う 保 護 者 の 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 り 健 全 な 育 成 及 び 安 心 して 子 どもを 産 み 育 てることができる 環 境 づ くりを 推 進 する 制 度 です 実 施 主 体 市 町 村 ( 公 費 負 担 者 番 号 等 は4 頁 参 照 ) 対 象 者 助 成 対 象 者 は 出 生 の 日 から 満 6 歳 に 達 する 日 以 後 の 最 初 の3 月 31 日 までにある 者 です なお 福 祉 医 療 費 助 成 事 業 と 同 様 に 助 成 対 象 者 には3 頁 の 図 2の 乳 幼 児 医 療 費 受 給 資 格 証 等 が 交 付 されます 受 給 資 格 証 等 を 提 示 することで 対 象 者 は 助 成 を 受 けます 医 療 費 助 成 の 範 囲 福 祉 医 療 費 と 同 様 に 患 者 が 負 担 すべき 一 部 負 担 金 のうち 医 療 機 関 ごとに1 月 につ き 総 医 療 費 の1 割 ( 乳 幼 児 医 療 費 受 給 資 格 証 等 に 記 載 された 負 担 限 度 額 を 超 える 場 合 は その 負 担 限 度 額 )を 控 除 した 額 が 助 成 されます また 市 町 村 によっては この 助 成 に 上 乗 せ 拡 大 をし 更 なる 患 者 負 担 の 軽 減 を 行 っています 各 市 町 村 の 助 成 内 容 は4 頁 の 参 考 島 根 県 市 町 村 医 療 費 単 独 助 成 事 業 の 自 己 負 担 限 度 額 一 覧 のとおりです 3.その 他 福 祉 医 療 費 乳 幼 児 等 医 療 費 ともに 他 の 公 費 負 担 制 度 を 優 先 して 適 用 します なお 他 公 費 併 用 の 場 合 も 福 祉 医 療 費 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 について 医 療 機 関 窓 口 で 助 成 を 行 うことができます 平 成 26 年 9 月 診 療 分 までは 一 部 の 公 費 を 除 いて 償 還 払 いとしなければなりません でしたが 患 者 の 利 便 性 の 向 上 を 図 ることを 目 的 に 10 月 診 療 分 からは 更 生 医 療 精 神 通 院 医 療 肝 炎 治 療 等 でも 併 用 が 可 能 となりました なお 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 を 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 02 長 又 は 16 長 2 に 該 当 する 場 合 )も 他 公 費 と 同 様 に 併 用 が 可 能 です 2
図 1 図 2 受 給 者 証 は 各 市 町 村 で 発 行 しています 様 式 は 市 町 村 ごとに 若 干 異 なりますが 概 ね 上 図 のとおりです 参 考 福 祉 医 療 受 給 者 番 号 の 構 成 福 祉 医 療 の 受 給 者 番 号 は7 桁 で 構 成 されており 1 桁 目 と2 桁 目 にはそれぞれの 区 分 に 応 じた 数 字 が 設 定 されています 詳 細 は 以 下 のとおりです 受 給 者 番 号 1 桁 目 2 桁 目 数 字 対 象 者 数 字 所 得 区 分 等 1 寝 たきり 者 6 一 般 2 重 度 知 的 障 がい 者 7 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 3 重 度 身 体 障 がい 者 8 20 歳 未 満 の 障 がい 児 者 4 重 複 身 体 障 がい 者 5 ひとり 親 家 庭 6 後 期 高 齢 者 医 療 対 象 者 0 重 度 精 神 障 がい 者 上 記 以 外 (7~9) 市 町 村 拡 大 分 3
医 科 歯 科 島 根 県 市 町 村 単 独 医 療 費 助 成 事 業 の 自 己 負 担 限 度 額 一 覧 ( 平 成 27 年 4 月 診 療 分 ~) < 島 根 県 > 島 根 県 乳 幼 児 医 療 福 祉 医 療 (0 歳 から 就 学 前 ) 入 院 外 来 入 院 外 来 ( 一 )20,000 円 ( 一 )6,000 円 2,000 円 1,000 円 ( 非 )2,000 円 ( 非 )1,000 円 ( 障 )2,000 円 ( 障 )1,000 円 ( 一 ) 一 般 ( 受 給 者 番 号 の2 桁 目 が 6 ) ( 非 ) 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 ( 受 給 者 番 号 の2 桁 目 が 7 ) ( 障 ) 20 歳 未 満 の 障 がい 児 者 ( 受 給 者 番 号 の2 桁 目 が 8 ) < 市 町 村 > 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 公 費 負 担 者 番 号 ( 上 段 : 福 祉 ) ( 下 段 : 乳 幼 児 等 ) 91320010 90320011 91320044 90320045 91320051 90320052 91320069 90320060 91320077 90320078 91320093 90320094 91320788 90320789 91320911 90320912 91320994 90320995 91321000 90321001 91321018 90321019 91321026 90321027 91321034 90321035 91321042 90321043 91321059 90321050 91321067 90321068 91321075 90321076 市 町 村 名 松 江 市 益 田 市 大 田 市 安 来 市 江 津 市 雲 南 市 川 本 町 津 和 野 町 海 士 町 西 ノ 島 町 知 夫 村 奥 出 雲 町 飯 南 町 美 郷 町 邑 南 町 吉 賀 町 隠 岐 の 島 町 入 院 外 来 入 院 外 来 2,000 円 1 ( 小 学 1 年 ~6 年 生 ) 2,000 円 1 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 2,000 円 1 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 1,000 円 1 ( 小 学 1 年 ~6 年 生 ) 1,000 円 1 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 1,000 円 1 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 1 益 田 市 川 本 町 及 び 隠 岐 の 島 町 のこども 医 療 は 総 医 療 費 の1 割 を 自 己 負 担 割 合 とし 上 限 まで 徴 収 する 2 網 掛 部 分 は 前 回 からの 変 更 点 乳 幼 児 医 療 入 院 外 来 共 通 こども 医 療 ( 乳 幼 児 医 療 拡 大 分 ) 無 料 ( 小 学 1 年 ~6 年 生 ) 福 祉 医 療 県 制 度 に 準 じる 91320028 2,000 円 1,000 円 2 浜 田 市 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる 90320029 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 3 91320036 90320037 出 雲 市 無 料 無 料 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる ( 一 )10,000 円 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~6 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~6 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 中 学 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 無 料 無 料 ( 小 学 1 年 ~ 高 校 3 年 生 ) 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる 県 制 度 に 準 じる 島 根 県 市 町 村 単 独 医 療 費 助 成 事 業 の 自 己 負 担 限 度 額 は 変 更 される 場 合 があります 最 新 の 情 報 を 島 根 県 国 保 連 の ホームページに 掲 載 いたしますので 定 期 的 にご 確 認 ください (HPアドレス:http://www.shimane-kokuho.or.jp) 4
Ⅰ 受 診 時 について 1 受 給 資 格 の 確 認 (1) 福 祉 医 療 費 医 療 証 等 乳 幼 児 医 療 費 受 給 資 格 証 等 の 有 無 の 確 認 受 診 された 方 が 島 根 県 内 の 市 町 村 が 発 行 した 福 祉 医 療 費 医 療 証 等 又 は 乳 幼 児 医 療 費 受 給 資 格 証 等 を 持 参 しているか 確 認 してください なお 持 参 されていない 場 合 は 助 成 は 行 わず 医 療 保 険 の 一 部 負 担 金 を 徴 収 してく ださい (2) 限 度 額 適 用 認 定 証 等 の 確 認 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 される 場 合 は 保 険 一 部 負 担 金 額 の 記 載 が 必 要 です 以 下 の 条 件 に 従 い 受 診 された 方 の 認 定 証 等 を 確 認 してください 受 診 者 確 認 する 認 定 証 等 70 歳 未 満 の 方 限 度 額 適 用 認 定 証 等 70 歳 以 上 の 非 課 税 世 帯 等 の 方 70 歳 以 上 75 歳 未 満 で 非 課 税 世 帯 等 で 高 齢 受 給 者 証 はない 方 75 歳 以 上 で 非 課 税 世 帯 等 ではない 方 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 証 (3)その 他 公 費 の 受 給 者 証 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 の 有 無 の 確 認 福 祉 医 療 費 乳 幼 児 等 医 療 費 よりも 他 の 公 費 を 優 先 して 適 用 することが 原 則 とされて いるため 受 診 された 方 の 他 の 公 費 の 受 給 資 格 の 有 無 又 は 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 の 有 無 等 を 確 認 してください 2. 一 部 負 担 金 の 徴 収 福 祉 医 療 費 乳 幼 児 等 医 療 費 ともに1 月 につき 総 医 療 費 の1 割 ( 福 祉 医 療 費 医 療 証 等 及 び 乳 幼 児 医 療 費 受 給 資 格 証 等 に 記 載 された 負 担 限 度 額 を 超 える 場 合 はその 限 度 額 )を 一 部 負 担 金 として 徴 収 します なお 助 成 上 乗 せ 拡 大 を 行 っている 市 町 村 については 負 担 限 度 額 が 異 なる 場 合 や 負 担 がない 場 合 もありますので 福 祉 医 療 費 医 療 証 等 及 び 乳 幼 児 医 療 費 受 給 資 格 証 等 に 記 載 された 内 容 に 従 って 一 部 負 担 金 を 徴 収 してください 5
Ⅱ 医 療 費 の 請 求 について 島 根 県 の 福 祉 医 療 費 と 乳 幼 児 等 医 療 費 は 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 ( 以 下 島 根 県 国 保 連 )に 請 求 してください 請 求 問 い 合 わせ 先 690-0825 島 根 県 松 江 市 学 園 一 丁 目 7 番 14 号 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 審 査 課 TEL:0852-21-2114 2107 FAX:0852-21-3550 E -mail:sinsa@shimane-kokuho.or.jp HPアドレス:http://www.shimane-kokuho.or.jp 1. 請 求 を 始 めるまえに 福 祉 医 療 費 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 を 振 込 む 口 座 を 登 録 します 診 療 報 酬 等 費 用 の 請 求 及 び 受 領 に 関 する 届 ( 県 外 医 療 機 関 等 用 ) (23 頁 )を 送 付 しますので 記 載 例 (24 頁 ) を 参 考 に 記 入 し 返 送 ( 郵 送 )してください 2. 請 求 方 法 について 請 求 は 紙 媒 体 ( 連 記 様 式 の 請 求 書 ) 又 は 電 子 媒 体 とし 両 媒 体 とも 福 祉 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 総 括 票 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) (27 頁 )を 添 付 して 提 出 ください 国 保 社 保 後 期 高 齢 者 医 療 分 ともすべて 島 根 県 国 保 連 に 請 求 してください なお 一 枚 の 請 求 書 に 国 保 社 保 後 期 高 齢 者 医 療 分 が 混 在 してもかまいません (1) 紙 媒 体 での 請 求 連 記 様 式 の 請 求 書 ( 福 祉 :25 頁 乳 幼 児 等 :26 頁 )を 手 書 き 又 はエクセルシー ト( 島 根 県 国 保 連 のホームページからダウンロードが 可 能 )に 入 力 後 印 刷 し 請 求 くだ さい 記 載 項 目 については 記 載 項 目 内 容 (8 頁 ~11 頁 ) 記 載 例 (12 頁 ~19 頁 )を 参 照 ください また 請 求 総 括 票 の 紙 媒 体 分 欄 に 件 数 をご 記 入 のうえ 連 記 様 式 の 請 求 書 と 併 せて 提 出 ください 6
(2) 電 子 媒 体 (FD MO CD-R)での 請 求 電 子 請 求 ファイルレイアウト(20 頁 )に 基 づき 請 求 データを 作 成 後 電 子 媒 体 に データを 格 納 のうえ 請 求 ください なお 島 根 県 国 保 連 が 提 供 する 簡 易 入 力 システムでも 請 求 データの 作 成 が 可 能 です ソフトとマニュアルが 入 ったCD-R を 無 料 送 付 いたします また ソフト 及 びマニュ アルは 島 根 県 国 保 連 のホームページからもダウンロードが 可 能 です おって 電 子 媒 体 で 請 求 する 場 合 は 事 前 テストが 可 能 です 希 望 される 場 合 はご 連 絡 ください 電 子 媒 体 には 記 載 例 (21 頁 )を 参 照 し 医 療 機 関 コード 等 を 記 載 し 請 求 総 括 票 の 電 子 媒 体 分 欄 をご 記 入 のうえ 提 出 ください 3. 請 求 支 払 日 程 について 島 根 県 国 保 連 へ 請 求 書 を 提 出 する 期 限 毎 月 10 日 島 根 県 国 保 連 からの 振 込 日 ( 金 融 機 関 休 業 日 の 場 合 は 翌 営 業 日 ) 請 求 翌 月 20 日 4. 請 求 時 の 注 意 事 項 (1)レセプトには 島 根 県 の 福 祉 医 療 費 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 の 請 求 内 容 の 記 載 は 不 要 レセプトは 従 来 どおり 保 険 請 求 のみ 記 載 し 自 県 の 国 保 連 合 会 へご 提 出 ください (2) 福 祉 医 療 費 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 が 発 生 しない 場 合 は 請 求 は 不 要 例 えば 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 で 一 般 所 得 ( 保 険 給 付 割 合 9 割 ) 福 祉 医 療 費 の 一 部 負 担 金 限 度 額 が 6,000 円 の 場 合 窓 口 徴 収 額 が 6,000 円 以 下 であれば 福 祉 医 療 費 が 発 生 しないため 請 求 は 不 要 です (3) 請 求 内 容 に 不 備 があった 場 合 は 島 根 県 国 保 連 からあらかじめ 医 療 機 関 へ 連 絡 なお 請 求 方 法 についてご 不 明 な 点 等 ございましたら 前 頁 の 問 い 合 わせ 先 までご 連 絡 ください 7
8 記 載 項 目 説 明 福 祉 乳 幼 児 欄 : 必 須 項 目 : 該 当 の 場 合 のみ 記 載 網 掛 け 部 分 は 前 回 からの 変 更 点 項 番 福 祉 乳 幼 児 項 目 名 記 載 内 容 1 請 求 年 月 請 求 する 年 月 2 3 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 番 号 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 名 福 祉 医 療 費 又 は 乳 幼 児 等 医 療 費 の 負 担 者 番 号 福 祉 医 療 費 又 は 乳 幼 児 等 医 療 費 の 負 担 者 ( 市 町 村 ) 名 医 療 機 関 コード( 数 字 10 桁 ) 4 医 療 機 関 コード 10 桁 の 構 成 31 1 9999999 1 2 3 5 請 求 年 月 日 請 求 する 年 月 日 1 都 道 府 県 番 号 鳥 取 県 :31 広 島 県 :34 山 口 県 :35 2 点 数 表 区 分 医 科 :1 3 医 療 機 関 コード 6 7 件 数 8 日 数 9 点 数 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 10 一 部 負 担 金 額 11 02 長 件 数 12 公 費 再 掲 件 数 13 公 費 再 掲 点 数 14 公 費 再 掲 一 部 負 担 金 額 15 16 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 受 給 者 番 号 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 対 象 者 氏 名 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 名 称 開 設 者 氏 名 及 び 電 話 番 号 連 記 部 分 に 記 載 した 入 院 分 ( 本 家 入 外 欄 が1 3 5 7 9の 請 求 )の 件 数 の 合 計 下 段 は 入 院 外 分 ( 本 家 入 外 欄 が2 4 6 8 0の 請 求 )の 件 数 の 合 計 連 記 部 分 に 記 載 した 入 院 分 ( 本 家 入 外 欄 が1 3 5 7 9の 請 求 )の 日 数 ( 項 番 26)の 合 計 下 段 は 入 院 外 分 ( 本 家 入 外 欄 が2 4 6 8 0の 請 求 )の 日 数 ( 項 番 26)の 合 計 連 記 部 分 に 記 載 した 入 院 分 ( 本 家 入 外 欄 が1 3 5 7 9の 請 求 )の 保 険 点 数 ( 項 番 27)の 合 計 下 段 は 入 院 外 分 ( 本 家 入 外 欄 が2 4 6 8 0の 請 求 )の 保 険 点 数 ( 項 番 27)の 合 計 連 記 部 分 に 記 載 した 入 院 分 ( 本 家 入 外 欄 が1 3 5 7 9の 請 求 )の 一 部 負 担 金 額 ( 項 番 30)の 合 計 下 段 は 入 院 外 分 ( 本 家 入 外 欄 が2 4 6 8 0の 請 求 )の 一 部 負 担 金 額 ( 項 番 30)の 合 計 連 記 部 分 に 記 載 した 入 院 分 ( 本 家 入 外 欄 が1 3 5 7 9の 請 求 )の 特 記 事 項 ( 項 番 25)に02と 記 載 した 請 求 の 件 数 の 合 計 下 段 は 入 院 外 分 ( 本 家 入 外 欄 が2 4 6 8 0の 請 求 )の 特 記 事 項 ( 項 番 25)に02と 記 載 した 請 求 の 件 数 の 合 計 連 記 部 分 に 記 載 した 福 祉 医 療 費 又 は 乳 幼 児 等 医 療 費 の 請 求 件 数 公 費 併 用 時 は 下 段 に 公 費 法 別 番 号 及 び 請 求 件 数 連 記 部 分 に 記 載 した 福 祉 医 療 費 又 は 乳 幼 児 等 医 療 費 の 請 求 点 数 の 合 計 公 費 併 用 時 は 下 段 に 公 費 請 求 点 数 の 合 計 連 記 部 分 に 記 載 した 福 祉 医 療 又 は 乳 幼 児 等 医 療 の 控 除 額 ( 項 番 32)の 合 計 公 費 併 用 時 は 下 段 に 連 記 部 分 に 記 載 した 公 費 1 一 部 負 担 金 額 ( 項 番 31)の 合 計 福 祉 医 療 費 又 は 乳 幼 児 等 医 療 費 の 受 給 者 番 号 ( 数 字 7 桁 ) 福 祉 医 療 費 又 は 乳 幼 児 等 医 療 費 の 受 給 対 象 者 氏 名
9 項 番 福 祉 乳 幼 児 項 目 名 記 載 内 容 17 保 険 者 番 号 対 象 者 が 加 入 している 保 険 の 保 険 者 番 号 18 被 保 険 者 証 記 号 番 号 対 象 者 が 加 入 している 保 険 の 被 保 険 者 ( 証 記 号 ) 番 号 19 公 費 負 担 者 番 号 1 公 費 併 用 時 公 費 負 担 者 番 号 ( 数 字 8 桁 ) 20 公 費 受 給 者 番 号 1 公 費 併 用 時 公 費 受 給 者 番 号 ( 数 字 7 桁 ) 21 診 療 年 月 診 療 年 月 ( 数 字 4 桁 ) 例 ) 平 成 26 年 10 月 2610 22 本 家 入 外 本 家 入 外 区 分 (1から0までの 数 字 1 桁 ) 1: 本 人 入 院 2: 本 人 外 来 3: 未 就 学 者 入 院 4: 未 就 学 者 外 来 5: 家 族 入 院 6: 家 族 外 来 7: 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 入 院 8: 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 外 来 9: 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 入 院 0: 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 外 来 23 生 年 月 日 生 年 月 日 例 ) 昭 和 34 年 5 月 6 日 S34.5.6 24 給 付 割 合 保 険 給 付 割 合 ( 数 字 1 桁 ) 本 家 入 外 区 分 と 一 致 した 給 付 割 合 給 付 割 合 7: 本 家 入 外 1 2 5 6 9 0 給 付 割 合 8: 本 家 入 外 3 4 7 8(7 8は 高 齢 受 給 者 の 場 合 ) 給 付 割 合 9: 本 家 入 外 7 8( 後 期 高 齢 者 医 療 の 場 合 ) 25 特 記 事 項 26 日 数 診 療 実 日 数 27 保 険 点 数 保 険 点 数 特 記 事 項 (02: 長 16: 長 2 17: 上 位 18: 一 般 19: 低 所 26: 区 ア 27: 区 イ 28: 区 ウ 29: 区 エ 30: 区 オ 等 ) 28 公 費 1 点 数 公 費 併 用 時 の 公 費 1の 請 求 点 数 保 険 点 数 ( 項 番 27)と 同 点 数 の 場 合 は 省 略 可 29 公 費 併 用 時 福 祉 / 乳 幼 児 等 医 療 点 数 30 一 部 負 担 金 額 保 険 一 部 負 担 金 額 31 公 費 1 一 部 負 担 金 額 公 費 併 用 時 の 公 費 1に 係 る 一 部 負 担 金 額 公 費 併 用 時 の 福 祉 又 は 乳 幼 児 等 請 求 点 数 ( 保 険 点 数 ( 項 番 27)- 公 費 1 点 数 ( 項 番 28)) 保 険 点 数 ( 項 番 27)と 同 点 数 の 場 合 は 省 略 可 32 控 除 額 福 祉 医 療 費 又 は 乳 幼 児 等 医 療 費 の 一 部 負 担 金 額 ( 窓 口 徴 収 額 ) 平 成 26 年 9 月 診 療 分 までは 県 制 度 分 の 負 担 限 度 額 に 従 った 一 部 負 担 金 額 を 記 載 していましたが 平 成 26 年 10 月 診 療 分 以 降 は 県 制 度 ではなく 実 際 の 窓 口 徴 収 額 を 記 載 してください
10 福 1 平 成 年 月 分 福 祉 医 療 費 請 求 書 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 福 祉 医 療 負 担 者 番 号 9 1 3 2 平 成 年 月 日 区 分 件 数 日 数 入 院 1 2 7 8 5 福 祉 医 療 負 担 者 名 点 数 一 部 負 担 金 額 9 10 02 長 件 数 11 3 様 医 療 機 関 コード 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 4 6 印 入 院 外 2 公 費 再 91 12 13 14 本 家 入 外 欄 1 本 人 入 院 2 本 人 外 来 3 未 就 学 者 入 院 4 未 就 学 者 外 来 5 家 族 入 院 6 家 族 外 来 7 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 入 院 8 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 外 来 9 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 入 院 0 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 外 来 掲 福 祉 医 療 受 給 者 番 号 15 福 祉 医 療 被 保 険 者 証 公 費 負 担 者 公 費 受 給 者 診 療 本 家 給 付 保 険 者 番 号 生 年 月 日 対 象 者 氏 名 記 号 番 号 番 号 1 番 号 1 年 月 入 外 割 合 16 17 18 特 記 事 項 日 数 保 険 点 数 公 費 1 点 数 公 費 併 用 時 福 祉 点 数 一 部 負 担 金 額 公 費 1 一 部 負 担 金 額 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 控 除 額
11 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 番 号 9 平 成 年 月 日 入 区 分 0 3 2 院 1 入 院 外 2 公 費 90 12 2 乳 幼 5 件 数 日 数 点 数 平 成 年 月 分 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 名 一 部 負 担 金 額 7 8 9 10 11 13 1 14 02 長 件 数 3 様 医 療 機 関 コード 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 4 6 本 家 入 外 欄 3 未 就 学 者 入 院 4 未 就 学 者 外 来 5 家 族 入 院 6 家 族 外 来 印 再 掲 乳 幼 児 等 医 療 受 給 者 番 号 15 乳 幼 児 等 医 療 被 保 険 者 証 公 費 負 担 者 公 費 受 給 者 診 療 保 険 者 番 号 対 象 者 氏 名 記 号 番 号 番 号 1 番 号 1 年 月 16 17 18 19 20 21 本 家 入 外 22 生 年 月 日 23 給 付 割 合 24 特 記 事 項 25 日 数 26 保 険 点 数 公 費 併 用 時 公 費 1 点 数 乳 幼 児 等 点 数 一 部 負 担 金 額 27 28 29 30 公 費 1 一 部 負 担 金 額 31 控 除 額 32
12 福 祉 医 療 記 載 例 福 平 成 年 月 分 福 祉 医 療 費 請 求 書 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 福 祉 医 療 負 担 者 番 号 医 療 機 関 コード 福 祉 医 療 負 担 者 名 様 市 9 1 3 2 平 成 年 月 日 区 分 件 数 日 数 点 数 一 部 負 担 金 額 入 院 1 1 10 8,000 入 院 外 2 8 49 109,410 49,870 公 費 再 掲 91 9 70,210 15,000 51 1 3,000 2,250 21 1 3,500 2,500 15 1 40,700 5,000 02 長 件 数 1 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 医 院 県 市 町 - - 本 家 入 外 欄 1 本 人 入 院 2 本 人 外 来 3 未 就 学 者 入 院 4 未 就 学 者 外 来 5 家 族 入 院 6 家 族 外 来 7 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 入 院 8 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 外 来 9 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 入 院 0 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 外 来 印 事 例 福 祉 医 療 福 祉 医 療 被 保 険 者 証 公 費 負 担 者 公 費 受 給 者 診 療 本 家 給 付 特 記 公 費 併 用 時 一 部 負 担 保 険 者 番 号 生 年 月 日 日 数 保 険 点 数 公 費 1 点 数 受 給 者 番 号 対 象 者 氏 名 記 号 番 号 番 号 1 番 号 1 年 月 入 外 割 合 事 項 福 祉 点 数 金 額 公 費 1 一 部 負 担 金 額 控 除 額 1 321111 99-9999999 2703 2 S47.3.11 7 1 1,000 1,000 2 01322222 777777777 2703 5 S31.5.27 7 10 8,000 2,000 3 39323333 66666666 2703 8 S8.12.9 9 5 4,300 1,000 4 事 例 4の 請 求 はなし 5 03213333 5555555 2703 2 S34.6.25 7 30 区 オ 20 41,980 35,400 2,000 6 321111 99-4444444 2703 8 S15.11.15 8 8 6,465 6,470 1,000 7 321111 99-3333333 2703 8 S19.7.12 8 8 6,465 8,000 1,000 8 321111 99-1111111 54329999 9999999 2703 6 H3.4.8 7 28 区 ウ 2 6,000 4,000 2,000 5,000 6,000 9 321111 99-2222222 21329999 9999999 2703 2 S57.8.22 7 3 3,500 2,500 1,000 10 10 1,000 321111 99-8888888 15329999 9999999 2703 2 S61.1.20 7 02 2 40,700 5,000 1,000
13 記 載 例 の 解 説 ポイント 控 除 額 欄 には 総 医 療 費 の 一 割 相 当 額 と 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 を 比 較 し 金 額 が 少 ない 方 を 記 載 総 医 療 費 の 一 割 相 当 額 > 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 を 記 載 総 医 療 費 の 一 割 相 当 額 < 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 総 医 療 費 の 一 割 相 当 額 を 記 載 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 は4 頁 の 参 考 島 根 県 市 町 村 医 療 費 単 独 助 成 事 業 の 自 己 負 担 限 度 額 一 覧 を 参 照 してください ポイント 福 祉 医 療 費 が 発 生 しない 場 合 は 請 求 は 不 要 福 祉 医 療 費 が 発 生 しない 場 合 は 福 祉 医 療 費 請 求 書 による 請 求 は 不 要 です! 重 要! 平 成 26 年 10 月 診 療 分 (11 月 請 求 分 )から 県 制 度 ではなく 実 際 の 窓 口 徴 収 額 を 記 載 してください 高 額 療 養 費 現 物 給 付 なし 事 例 1 外 来 70 歳 未 満 保 険 福 祉 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 本 人 外 来 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 一 般 保 険 点 数 :1,000 点 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :6,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ( 控 除 額 欄 )1,000 点 10 円 1 割 < 6,000 円 1,000 円 を 記 載 事 例 2 入 院 70 歳 未 満 保 険 福 祉 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 社 会 保 険 本 家 入 外 : 家 族 入 院 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 保 険 点 数 :8,000 点 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :2,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ( 控 除 額 欄 )8,000 点 10 円 1 割 > 2,000 円 2,000 円 を 記 載 事 例 3 外 来 後 期 高 齢 者 医 療 保 険 福 祉 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 後 期 高 齢 者 医 療 本 家 入 外 : 後 期 高 齢 者 医 療 外 来 ( 給 付 割 合 :9 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 保 険 点 数 :4,300 点 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ( 控 除 額 欄 )4,300 点 10 円 1 割 > 1,000 円 1,000 円 を 記 載 福 祉 医 療 費 給 付 なし 事 例 4 外 来 後 期 高 齢 者 医 療 福 祉 給 付 なし 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 後 期 高 齢 者 医 療 本 家 入 外 : 後 期 高 齢 者 医 療 外 来 ( 給 付 割 合 :9 割 ) 所 得 区 分 : 一 般 保 険 点 数 :532 点 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :6,000 円 福 祉 医 療 費 が 発 生 しないため 請 求 不 要
14 ポイント 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 される 場 合 は 一 部 負 担 金 額 欄 を 記 載 一 部 負 担 金 額 は レセプトと 同 様 に 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について を 参 考 に 記 載 してください 高 額 療 養 費 現 物 給 付 あり 事 例 5 外 来 70 歳 未 満 保 険 福 祉 併 用 現 物 給 付 あり 保 険 種 別 : 社 会 保 険 本 家 入 外 : 本 人 外 来 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 保 険 点 数 :41,980 点 高 額 療 養 費 負 担 限 度 額 :35,400 円 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :2,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 )41,980 点 10 円 3 割 > 35,400 円 35,400 円 を 記 載 ( 控 除 額 欄 )41,980 点 10 円 1 割 > 2,000 円 2,000 円 を 記 載 平 成 26 年 4 月 1 日 までに70 歳 の 誕 生 日 を 迎 えた 方 ( 窓 口 負 担 1 割 ) 事 例 6 外 来 70 歳 以 上 保 険 福 祉 併 用 現 物 給 付 あり 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 高 齢 受 給 者 外 来 ( 給 付 割 合 :8 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 Ⅰ 保 険 点 数 :6,465 点 高 額 療 養 費 負 担 限 度 額 :8,000 円 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 )6,465 点 10 円 2 割 > 8,000 円 高 額 療 養 費 現 物 給 付 のため 医 療 費 の 一 割 相 当 額 6,470 円 を 記 載 ( 控 除 額 欄 )6,465 点 10 円 1 割 > 1,000 円 1,000 円 を 記 載 平 成 26 年 4 月 2 日 以 降 に70 歳 の 誕 生 日 を 迎 えた 方 ( 窓 口 負 担 2 割 ) 事 例 7 外 来 70 歳 以 上 保 険 福 祉 併 用 現 物 給 付 あり 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 高 齢 受 給 者 外 来 ( 給 付 割 合 :8 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 Ⅰ 保 険 点 数 :6,465 点 高 額 療 養 費 負 担 限 度 額 :8,000 円 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 )6,465 点 10 円 2 割 > 8,000 円 8,000 円 を 記 載 ( 控 除 額 欄 )6,465 点 10 円 1 割 > 1,000 円 1,000 円 を 記 載
15 ポイント 公 費 併 用 時 公 費 対 象 点 数 が 保 険 点 数 と 異 なる 場 合 は それぞれの 点 数 等 を 記 載 公 費 併 用 時 公 費 対 象 点 数 が 保 険 点 数 と 異 なる 場 合 は 公 費 1 点 数 を 記 載 し 福 祉 点 数 は( 保 険 点 数 )-( 公 費 1) 点 数 を 記 載 難 病 医 療 併 用 あり 事 例 8 外 来 70 歳 未 満 公 費 併 用 (3 併 ) 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 家 族 外 来 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 保 険 点 数 :6,000 点 公 費 1 点 数 :4,000 点 公 費 1 一 部 負 担 限 度 額 :5,000 円 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :6,000 円 ( 公 費 1 点 数 )4,000 点 を 記 載 ( 公 費 併 用 時 福 祉 点 数 )6,000 点 -4,000 点 =2,000 点 2,000 点 を 記 載 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ( 公 費 1 一 部 負 担 金 額 欄 )5,000 円 を 記 載 ( 控 除 額 欄 )6,000 点 10 円 1 割 = 6,000 円 6,000 円 を 記 載 自 立 支 援 医 療 併 用 あり 事 例 9 外 来 70 歳 未 満 公 費 併 用 (3 併 ) 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 本 人 外 来 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 保 険 点 数 :3,500 点 公 費 1 点 数 :3,500 点 公 費 1 一 部 負 担 限 度 額 :2,500 円 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 公 費 1 点 数 )3,500 点 を 記 載 ( 公 費 併 用 時 福 祉 点 数 ) 保 険 点 数 と 公 費 1 点 数 が 同 点 数 のため 記 載 しない ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ( 公 費 1 一 部 負 担 金 額 欄 )2,500 円 を 記 載 ( 控 除 額 欄 )3,500 点 10 円 1 割 > 1,000 円 1,000 円 を 記 載 更 生 医 療 特 定 疾 病 療 養 併 用 あり 事 例 10 外 来 70 歳 未 満 公 費 併 用 (3 併 ) 現 物 給 付 あり 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 本 人 外 来 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 保 険 点 数 :40,700 点 特 定 疾 病 療 養 (02 長 ) 限 度 額 :10,000 円 公 費 1 点 数 :40,700 点 公 費 1 一 部 負 担 限 度 額 :5,000 円 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 公 費 1 点 数 )40,700 点 を 記 載 ( 公 費 併 用 時 福 祉 点 数 ) 保 険 点 数 と 公 費 1 点 数 が 同 点 数 のため 記 載 しない ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われるが 高 齢 受 給 者 以 外 で 限 度 額 適 用 認 定 症 等 の 提 示 がないため 記 載 しない ( 控 除 額 欄 )40,700 点 10 円 1 割 < 1,000 円 1,000 円 を 記 載 ( 公 費 1 一 部 負 担 金 額 欄 )5,000 円 を 記 載
16 乳 幼 児 等 医 療 記 載 例 乳 幼 平 成 年 月 分 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 番 号 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 名 市 様 医 療 機 関 コード 9 0 3 2 平 成 年 月 日 区 分 件 数 日 数 点 数 一 部 負 担 金 額 入 院 1 1 10 56,532 35,400 入 院 外 2 10 公 費 再 掲 90 11 120,200 5,140 52 2 11,000 3,400 91 1 48 84,668 81,720 10,000 1,000 02 長 件 数 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 医 院 県 市 町 - - 本 家 入 外 欄 3 未 就 学 者 入 院 4 未 就 学 者 外 来 5 家 族 入 院 6 家 族 外 来 印 事 例 乳 幼 児 等 医 療 乳 幼 児 等 医 療 被 保 険 者 証 公 費 負 担 者 公 費 受 給 者 診 療 本 家 給 付 特 記 公 費 併 用 時 一 部 負 担 公 費 1 一 部 保 険 者 番 号 生 年 月 日 日 数 保 険 点 数 公 費 1 点 数 受 給 者 番 号 対 象 者 氏 名 記 号 番 号 番 号 1 番 号 1 年 月 入 外 割 合 事 項 乳 幼 児 等 点 数 金 額 負 担 金 額 1 322222 99-9999999 2703 4 H22.3.2 8 1 800 控 除 額 800 2 01321111 88888888 2703 4 H23.8.8 8 1 800 3 322222 99-7777777 2703 6 H17.9.19 7 2 3,500 4 320028 02-00000000 2703 6 H16.10.18 7 7 335 1,000 5 320044 04-0000000000 2703 6 H15.1.29 7 7 335 340 6 322222 99-555555 2703 4 H23.11.5 8 28 区 ウ 4 42,898 81,720 1,000 7 32321111 44444444 2703 5 H16.4.9 7 30 区 オ 10 56,532 35,400 8 322222 99-3333333 52329999 1111111 2703 4 H23.5.20 8 28 区 ウ 6 8,000 1,700 1,000 9 322222 99-2222222 52329999 2222222 2703 4 H23.5.20 8 28 区 ウ 6 8,000 3,000 5,000 1,700 1,000 10 322222 99-1111111 91329999 3333333 2703 6 H14.12.10 7 7 10,000 1,000 11 320010 01-0000000 2703 6 H14.12.10 7 7 10,000
17 記 載 例 の 解 説 ポイント 未 就 学 者 の 控 除 額 欄 には 総 医 療 費 の 一 割 相 当 額 と 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 を 比 較 し 金 額 が 少 ない 方 を 記 載 総 医 療 費 の 一 割 相 当 額 > 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 を 記 載 総 医 療 費 の 一 割 相 当 額 < 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 総 医 療 費 の 一 割 相 当 額 を 記 載 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 は4 頁 の 参 考 島 根 県 市 町 村 医 療 費 単 独 助 成 事 業 の 自 己 負 担 限 度 額 一 覧 を 参 照 してください ポイント 患 者 負 担 がない 場 合 は 控 除 額 欄 は 記 載 しない 患 者 負 担 がない 場 合 の 控 除 額 欄 は 0 ではなく 空 欄 としてください 高 額 療 養 費 現 物 給 付 なし! 重 要! 平 成 26 年 10 月 診 療 分 (11 月 請 求 分 )から 県 制 度 ではなく 実 際 の 窓 口 徴 収 額 を 記 載 してください 事 例 1 外 来 未 就 学 者 保 険 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 未 就 学 者 外 来 ( 給 付 割 合 :8 割 ) 所 得 区 分 : 一 般 保 険 点 数 :800 点 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ( 控 除 額 欄 )800 点 10 円 1 割 < 1,000 円 800 円 を 記 載 事 例 2 外 来 未 就 学 者 保 険 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 社 会 保 険 本 家 入 外 : 未 就 学 者 外 来 ( 給 付 割 合 8 割 ) 所 得 区 分 : 一 般 保 険 点 数 :800 点 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 : 無 料 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない 市 町 村 制 度 により 患 者 負 担 なし 控 除 額 欄 は 記 載 しない 事 例 3 外 来 就 学 者 保 険 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 家 族 外 来 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 一 般 保 険 点 数 :3,500 点 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 : 無 料 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない 市 町 村 制 度 により 患 者 負 担 なし 控 除 額 欄 は 記 載 しない
18 浜 田 市 の 乳 幼 児 等 医 療 ( 就 学 後 ) 3 割 の 一 部 負 担 金 額 のうち 限 度 額 を 超 過 した 額 を 助 成 事 例 4 外 来 就 学 者 保 険 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 浜 田 市 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 家 族 外 来 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 一 般 保 険 点 数 :335 点 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ( 控 除 額 欄 )335 点 10 円 3 割 > 1,000 円 1,000 円 を 記 載 益 田 市 の 乳 幼 児 等 医 療 ( 就 学 後 ) 総 医 療 費 の1 割 ( 負 担 限 度 額 を 超 える 場 合 は 負 担 限 度 額 )を 控 除 した 額 を 助 成 事 例 5 外 来 就 学 者 保 険 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 益 田 市 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 家 族 外 来 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 一 般 保 険 点 数 :335 点 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ( 控 除 額 欄 )335 点 10 円 1 割 < 1,000 円 340 円 を 記 載 ポイント 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 される 場 合 は 一 部 負 担 金 額 欄 を 記 載 一 部 負 担 金 額 は レセプトと 同 様 に 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について を 参 考 に 記 載 してください 高 額 療 養 費 現 物 給 付 あり 事 例 6 外 来 未 就 学 者 保 険 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 あり 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 未 就 学 者 外 来 ( 給 付 割 合 :8 割 ) 所 得 区 分 : 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 保 険 点 数 :42,898 点 高 額 療 養 費 負 担 限 度 額 :80,100 円 +( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 一 部 負 担 金 額 欄 )80,100 円 +(42,898 点 10 円 -267,000 円 ) 1% ( 控 除 額 欄 )42,898 点 10 円 1 割 > 1,000 円 1,000 円 を 記 載 =81,720 81,720 円 を 記 載 事 例 7 入 院 就 学 者 保 険 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 あり 保 険 種 別 : 社 会 保 険 本 家 入 外 : 家 族 入 院 ( 給 付 割 合 :7 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 保 険 点 数 :56,532 点 高 額 療 養 費 負 担 限 度 額 :35,400 円 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 : 無 料 ( 一 部 負 担 金 額 欄 )56,532 点 10 円 3 割 > 35,400 円 市 町 村 制 度 により 患 者 負 担 なし 控 除 額 欄 は 記 載 しない 35,400 円 を 記 載
19 ポイント 公 費 併 用 時 公 費 対 象 点 数 が 保 険 点 数 と 異 なる 場 合 は それぞれの 点 数 等 を 記 載 公 費 併 用 時 公 費 対 象 点 数 が 保 険 点 数 と 異 なる 場 合 は 公 費 1 点 数 を 記 載 し 乳 幼 児 等 点 数 は( 保 険 点 数 )-( 公 費 1) 点 数 を 記 載 公 費 併 用 あり 事 例 8 外 来 未 就 学 者 公 費 併 用 (3 併 ) 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 未 就 学 者 外 来 ( 給 付 割 合 :8 割 ) 所 得 区 分 : 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 保 険 点 数 :8,000 点 公 費 1 点 数 :8,000 点 公 費 1 一 部 負 担 限 度 額 :1,700 円 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 公 費 1 点 数 ) 保 険 点 数 と 同 点 のため 記 載 省 略 ( 公 費 1 一 部 負 担 金 額 欄 )1,700 円 を 記 載 ( 公 費 併 用 時 乳 幼 児 等 点 数 ) 保 険 点 数 と 同 点 のため 記 載 省 略 ( 控 除 額 欄 )8,000 点 10 円 1 割 > 1,000 円 1,000 円 を 記 載 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない 事 例 9 外 来 未 就 学 者 公 費 併 用 (3 併 ) 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 未 就 学 者 外 来 ( 給 付 割 合 :8 割 ) 所 得 区 分 : 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 保 険 点 数 :8,000 点 公 費 1 点 数 :3,000 点 公 費 1 一 部 負 担 限 度 額 :1,700 円 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 ( 公 費 1 点 数 )3,000 点 を 記 載 ( 公 費 1 一 部 負 担 金 額 欄 )1,700 円 を 記 載 ( 公 費 併 用 時 乳 幼 児 等 点 数 )8,000 点 -3,000 点 =5,000 点 5,000 点 を 記 載 ( 控 除 額 欄 )8,000 点 10 円 1 割 > 1,000 円 1,000 円 を 記 載 ( 一 部 負 担 金 額 欄 ) 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 が 行 われないため 記 載 しない ポイント 福 祉 医 療 併 用 時 は 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 で 請 求 福 祉 乳 幼 児 等 ( 就 学 後 ) 医 療 併 用 時 は 福 祉 医 療 を 公 費 1とし 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 で 請 求 してください ただし 松 江 市 のこども 医 療 と 福 祉 医 療 併 用 者 の 場 合 は 福 祉 医 療 費 は 請 求 せず こども 医 療 のみ 請 求 すること 福 祉 と 乳 幼 児 等 ( 就 学 後 )の 併 用 事 例 10 外 来 就 学 者 福 祉 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 家 族 外 来 ( 給 付 割 合 7 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 保 険 点 数 :10,000 点 公 費 1 点 数 :10,000 点 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 : 無 料 ( 公 費 1 点 数 ) 保 険 点 数 と 同 点 のため 記 載 しない ( 公 費 併 用 時 乳 幼 児 等 点 数 欄 ) 保 険 点 数 と 公 費 1 点 数 が 同 点 のため 記 載 省 略 ( 公 費 1 一 部 負 担 金 額 )10,000 点 10 円 1 割 > 1,000 円 市 町 村 制 度 により 患 者 負 担 なし 控 除 額 欄 は 記 載 しない 1,000 円 を 記 載 松 江 市 の 福 祉 乳 幼 児 等 ( 就 学 後 )(こども 医 療 )の 併 用 事 例 11 外 来 就 学 者 松 江 市 福 祉 乳 幼 児 等 併 用 現 物 給 付 なし 保 険 種 別 : 松 江 市 国 民 健 康 保 険 本 家 入 外 : 家 族 外 来 ( 給 付 割 合 7 割 ) 所 得 区 分 : 低 所 得 保 険 点 数 :10,000 点 公 費 1 点 数 :10,000 点 福 祉 医 療 負 担 限 度 額 :1,000 円 乳 幼 児 等 医 療 負 担 限 度 額 : 無 料 ( 公 費 負 担 者 番 号 1 公 費 受 給 者 番 号 1 公 費 1 点 数 公 費 1 一 部 負 担 金 額 ) 福 祉 医 療 費 を 請 求 しないため 記 載 不 要 市 町 村 制 度 により 患 者 負 担 なし 控 除 額 欄 は 記 載 しない
20 福 祉 医 療 費 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 電 子 請 求 ファイルレイアウト 項 目 ハ イト 数 乳 幼 児 等 医 療 福 祉 医 療 福 祉 医 療 ( 後 期 高 齢 ) 1 医 療 機 関 コード 固 定 10 自 機 関 の10 桁 コード 2 旧 総 合 病 院 診 療 科 固 定 2 旧 総 合 病 院 の 診 療 科 ( 平 成 22 年 3 月 診 療 分 以 前 に 限 る)( 該 当 しない 場 合 は 未 設 定 にする) 3 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 番 号 固 定 8 福 祉 医 療 及 び 乳 幼 児 等 医 療 の 負 担 者 番 号 4 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 受 給 者 番 号 最 大 7 福 祉 医 療 及 び 乳 幼 児 等 医 療 の 受 給 者 番 号 5 氏 名 最 大 100 漢 字 氏 名 又 はカナ 氏 名 ( 全 角 のみ) 6 保 険 者 番 号 最 大 8 国 民 健 康 保 険 社 会 保 険 後 期 高 齢 者 医 療 の 保 険 者 番 号 7 被 保 険 者 証 記 号 番 号 最 大 40 全 角 のみ 8 被 保 険 者 証 番 号 最 大 40 全 角 のみ 9 公 費 1 負 担 者 番 号 固 定 8 公 費 併 用 時 その 公 費 負 担 者 番 号 を 編 集 10 公 費 1 受 給 者 番 号 最 大 7 公 費 併 用 時 その 公 費 受 給 者 番 号 を 編 集 11 公 費 2 負 担 者 番 号 固 定 8 公 費 併 用 時 その 公 費 負 担 者 番 号 を 編 集 12 公 費 2 受 給 者 番 号 最 大 7 公 費 併 用 時 その 公 費 受 給 者 番 号 を 編 集 13 診 療 年 月 固 定 5 和 暦 年 月 (4yymm/4= 平 成 ) 14 保 険 制 度 1 (1 or 4) (1 or 4) (3) 1= 国 保 一 般 / 社 保 4= 国 保 退 職 3= 後 期 高 齢 のいずれか 15 本 人 家 族 入 外 1 1= 入 院 3= 未 就 学 児 入 院 5= 家 族 入 院 7= 高 齢 者 ( 一 般 ) 入 院 9= 高 齢 者 ( 一 定 以 上 ) 入 院 (3 ~ 6) (1 ~ 0) (7 ~ 0) 2= 外 来 4= 未 就 学 児 外 来 6= 家 族 外 来 8= 高 齢 者 ( 一 般 ) 外 来 0= 高 齢 者 ( 一 定 以 上 ) 外 来 16 性 別 1 1= 男 2= 女 17 生 年 月 日 固 定 7 和 暦 年 月 日 (gyymmdd/1= 明 治 2= 大 正 3= 昭 和 4= 平 成 ) 18 給 付 割 合 固 定 2 保 険 者 負 担 割 合 を%で 編 集 (70,80,90) 19 特 記 事 項 固 定 2 02= 長 16= 長 2 17= 上 位 18= 一 般 19= 低 所 26= 区 ア 27= 区 イ 28= 区 ウ 29= 区 エ 30= 区 オ 等 20 在 宅 総 合 診 療 料 1 / 1= 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 料 を 算 定 した 場 合 ( 平 成 24 年 3 月 診 療 分 以 前 に 限 る)( 該 当 しない 場 合 は 未 設 定 にする) 21 診 療 日 数 最 大 2 診 療 実 日 数 22 保 険 点 数 最 大 7 23 公 費 1 点 数 最 大 7 公 費 併 用 時 その 公 費 点 数 を 編 集 ( 保 険 点 数 と 同 点 の 場 合 は 省 略 可 ) 24 公 費 2 点 数 最 大 7 公 費 併 用 時 その 公 費 点 数 を 編 集 ( 保 険 点 数 と 同 点 の 場 合 は 省 略 可 ) 25 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 点 数 最 大 7 福 祉 医 療 及 び 乳 幼 児 等 医 療 に 係 る 点 数 ( 保 険 点 数 と 同 点 の 場 合 は 省 略 可 ) 26 ( 公 費 負 担 医 療 に 係 る 一 部 負 担 金 額 ) 最 大 6 公 費 併 用 時 保 険 一 部 負 担 額 の 内 の 公 費 に 係 る 金 額 を 編 集 27 ( 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 に 係 る 一 部 負 担 金 額 ) 最 大 6 公 費 併 用 時 保 険 一 部 負 担 額 の 内 の 福 祉 医 療 及 び 乳 幼 児 等 医 療 に 係 る 金 額 を 編 集 28 保 険 一 部 負 担 額 最 大 6 一 部 負 担 金 額 を 編 集 29 公 費 1 一 部 負 担 額 最 大 6 公 費 併 用 時 その 公 費 分 の 患 者 負 担 額 を 編 集 30 公 費 2 一 部 負 担 額 最 大 6 公 費 併 用 時 その 公 費 分 の 患 者 負 担 額 を 編 集 31 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 控 除 額 最 大 5 福 祉 医 療 / 乳 幼 児 等 医 療 の 一 部 負 担 額 説 明 / 必 須 項 目 該 当 する 場 合 のみ 必 須 項 目 編 集 出 来 ない 項 目 ファイル 名 GYYMM_KKT*******.csv CSV 形 式 (レコード 末 尾 に0x0d0aが 付 加 されている 事 )とする G : 元 号 ( 平 成 :4) Shift-JISコードであること また 外 字 (0xf040 ~ 0xf9fc)は 対 応 していない(WindowsXPで 表 示 可 能 な 文 字 である 事 ) YY: 年 提 出 年 月 (5 桁 ) 項 目 ごとの 括 り 文 字 はカンマ(0x2c)のみとし その 他 の 文 字 (タブ<0x09> 等 )は 不 可 MM: 月 ( 提 出 月 ) 列 データをタ フ ルコーティション(0x22)で 括 られていても 構 わないが 列 データ 中 にカンマを 混 入 しない 事 KK: 県 番 (2 桁 ) 列 データの 前 後 空 白 (0x20)は 無 視 する 為 固 定 長 CSV 形 式 でも 可 T : 点 数 表 区 分 (1 桁 ) 1 件 目 に 見 出 し 行 を 付 けない 事 医 科 :1 歯 科 :3 調 剤 :4 訪 看 :6 柔 整 :9 ~ 番 号 日 数 点 数 金 額 の 前 ゼロは あっても 無 くても 構 わない *******: 自 機 関 コード(7 桁 ) 未 設 定 にする 項 目 にはNull(カンマを 続 ける)かスペース(0x20)を 設 定 し ゼロ(0x30)を 設 定 しない 事
電 子 請 求 用 媒 体 貼 付 ラベル 記 載 例 FD 用 MO 用 医 療 機 関 コード 保 険 医 療 機 関 名 称 医 院 医 療 機 関 コード 提 出 年 月 日 年 月 日 保 険 医 療 機 関 名 称 医 院 提 出 年 月 日 年 月 日 島 根 県 国 保 連 提 出 用 県 単 等 助 成 事 業 請 求 島 根 県 国 保 連 提 出 用 県 単 等 助 成 事 業 請 求 省 略 可 CD-R 用 医 療 機 関 コード - - 保 険 医 療 機 関 名 称 医 院 提 出 年 月 日 年 月 日 島 根 県 国 保 連 提 出 用 県 単 等 助 成 事 業 請 求 レーベル 面 レーベル 面 にシール 等 を 貼 付 せずに フェルトペン 等 により 記 入 すること 21
Ⅲ 審 査 結 果 と 支 払 について 1. 審 査 結 果 について 福 祉 医 療 費 と 乳 幼 児 等 医 療 費 の 請 求 書 について 返 戻 があった 場 合 は 島 根 県 市 町 村 単 独 助 成 事 業 返 戻 通 知 書 ( 28 頁 )により 通 知 いたします この 通 知 は 福 祉 医 療 費 および 乳 幼 児 等 医 療 費 を 請 求 された 月 の 翌 月 初 めに 送 付 いたし ます 2. 支 払 決 定 について 支 払 が 決 定 した 福 祉 医 療 費 と 乳 幼 児 等 医 療 費 について 診 療 報 酬 等 支 払 通 知 書 (29 頁 )により 通 知 いたします 診 療 報 酬 等 支 払 通 知 書 は 福 祉 医 療 費 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 を 請 求 された 月 の 翌 月 1 0 日 頃 に 送 付 いたします 3. 過 誤 調 整 について 医 療 費 の 取 下 げが 必 要 となった 場 合 は 島 根 県 国 保 連 へ 福 祉 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 取 下 げ( 返 戻 ) 依 頼 書 (30 頁 )を 提 出 ( 郵 送 )してください なお 取 下 げ( 返 戻 ) 処 理 を 行 った 結 果 は 島 根 県 市 町 村 単 独 助 成 事 業 過 誤 結 果 通 知 書 (31 頁 )により 通 知 いたします 22
診 療 報 酬 等 費 用 の 請 求 及 び 受 領 に 関 する 届 ( 県 外 医 療 機 関 等 用 ) 平 成 年 月 日 提 出 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 理 事 長 速 水 雄 一 様 開 設 者 住 所 氏 名 印 診 療 報 酬 等 費 用 の 請 求 及 び 受 領 に 関 し 下 記 個 人 情 報 の 取 扱 いについて 同 意 の 上 記 入 捺 印 し 届 出 いたします 医 療 機 関 等 番 号 フリガナ 医 療 機 関 等 名 称 連 合 会 使 用 欄 郵 便 番 号 所 在 地 電 話 番 号 振 込 先 銀 行 FAX 番 号 支 店 名 預 金 種 目 普 通 当 座 その 他 ( ) 口 座 番 号 フリガナ 請 求 者 届 出 理 由 ( 該 当 番 号 に をつけてください) 1 新 設 2 請 求 者 及 び 受 領 者 ( 口 座 名 義 人 )の 変 更 3 振 込 先 及 び 口 座 番 号 の 変 更 フリガナ 受 領 者 ( 口 座 名 義 人 ) 異 動 年 月 平 成 年 月 請 求 分 から 旧 医 療 機 関 等 番 号 4 その 他 ( ) 旧 医 療 機 関 等 番 号 欄 に 記 載 した 医 療 機 関 等 番 号 への 支 払 いを 当 該 医 療 機 関 等 番 号 の 支 払 いと 合 算 することに 同 意 します 住 所 氏 名 印 備 考 個 人 情 報 の 取 扱 いについて 提 供 いただく 個 人 情 報 は 診 療 報 酬 等 費 用 の 支 払 等 に 利 用 し それ 以 外 の 利 用 外 部 への 委 託 第 三 者 提 供 はいた しません ただし 費 用 の 支 払 にあたっては 口 座 番 号 等 を 金 融 機 関 へ 提 供 することとしております 個 人 情 報 の 提 供 は 任 意 ですが 提 供 いただけない 場 合 適 切 な 支 払 等 ができなくなります 個 人 情 報 の 開 示 等 を 希 望 される 場 合 下 記 窓 口 まで 連 絡 ください なお 個 人 情 報 の 管 理 責 任 は 個 人 情 報 保 護 管 理 者 (Tel:0852-21-2113)が 有 します (お 問 い 合 わせ 窓 口 ) 690-0825 島 根 県 松 江 市 学 園 一 丁 目 7 番 14 号 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 審 査 課 電 話 :0852-21-2163 23
診 療 報 酬 等 費 用 の 請 求 及 び 受 領 に 関 する 届 ( 県 外 医 療 機 関 等 用 ) 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 理 事 長 速 水 雄 一 様 提 出 年 月 日 を 記 入 してください 開 設 者 住 所 氏 名 平 成 年 月 日 提 出 松 江 市 学 園 一 丁 目 7 番 14 号 島 根 太 郎 必 ず 押 印 して ください 印 診 療 報 酬 等 費 用 の 請 求 及 び 受 領 に 関 し 下 記 個 人 情 報 の 取 扱 いについて 同 意 の 上 記 入 捺 印 し 届 出 いたします 医 療 機 関 等 番 号 9999999 10 桁 で 記 入 してください フリガナ ビョウイン 医 療 機 関 等 名 称 病 院 郵 便 番 号 690-0825 所 在 地 松 江 市 学 園 一 丁 目 7 番 14 号 電 話 番 号 0852-21-2163 コードを 記 入 して FAX 番 号 0852-21-3550 振 込 先 銀 行 フリガナ シマネ タロウ フリガナ シマネ タロウ 請 求 者 受 領 者 島 根 太 郎 ( 口 座 名 義 人 ) 島 根 太 郎 届 出 理 由 ( 該 当 番 号 に をつけてください) 開 設 者 氏 名 を 記 入 してください 1 新 設 9 9 9 9 ください 連 10 桁 の 構 成 合 県 番 号 2 桁 + 点 数 表 区 分 1 桁 + 医 療 機 関 ( 薬 局 コード)7 会 桁 県 番 号 鳥 取 :31 広 島 :34 山 口 :35 使 点 数 表 区 分 医 科 :1 歯 科 :2 調 剤 :4 用 欄 支 店 名 9 9 9 銀 行 該 当 を で 囲 んでください 支 店 預 金 種 目 普 通 当 座 別 段 貯 蓄 その 他 ( ) 口 座 番 号 9999999 異 動 年 月 平 成 年 月 請 求 分 から 2 請 求 者 及 び 受 領 者 ( 口 座 名 義 人 )の 変 更 初 回 の 届 出 は 1 新 設 を 選 旧 医 療 機 関 等 番 号 3 振 込 先 及 び 口 座 番 号 の 変 更 択 してください 2 回 目 以 降 はそれぞれ 該 当 の 4 その 他 ( ものを 選 択 してください ) コードを 記 入 して ください 請 求 開 始 年 月 を 記 入 してください 旧 医 療 機 関 等 番 号 欄 に 記 載 した 医 療 機 関 等 番 号 への 支 払 いを 当 該 医 療 機 関 等 番 号 の 支 払 いと 合 算 することに 同 意 します 住 所 氏 名 印 備 考 個 人 情 報 の 取 扱 いについて 提 供 いただく 個 人 情 報 は 診 療 報 酬 等 費 用 の 支 払 等 に 利 用 し それ 以 外 の 利 用 外 部 への 委 託 第 三 者 提 供 はいたしません ただ し 費 用 の 支 払 にあたっては 口 座 番 号 等 を 金 融 機 関 へ 提 供 することとしております 個 人 情 報 の 提 供 は 任 意 ですが 提 供 いただけな い 場 合 適 切 な 支 払 等 ができなくなります 個 人 情 報 の 開 示 等 を 希 望 される 場 合 下 記 窓 口 まで 連 絡 ください なお 個 人 情 報 の 管 理 責 任 は 個 人 情 報 保 護 管 理 者 (Tel:0852-21-2113)が 有 します (お 問 い 合 わせ 窓 口 ) 690-0825 島 根 県 松 江 市 学 園 一 丁 目 7 番 14 号 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 審 査 課 電 話 :0852-21-2163 24
25 福 平 成 年 月 分 福 祉 医 療 費 請 求 書 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 福 祉 医 療 負 担 者 番 号 9 1 3 2 福 祉 医 療 負 担 者 名 様 医 療 機 関 コード 平 成 年 月 日 区 分 件 数 日 数 点 数 一 部 負 担 金 額 入 院 1 02 長 件 数 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 印 入 院 外 2 公 費 再 掲 91 本 家 入 外 欄 1 本 人 入 院 2 本 人 外 来 3 未 就 学 者 入 院 4 未 就 学 者 外 来 5 家 族 入 院 6 家 族 外 来 7 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 入 院 8 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 外 来 9 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 入 院 0 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 外 来 福 祉 医 療 福 祉 医 療 被 保 険 者 証 公 費 負 担 者 公 費 受 給 者 診 療 本 家 給 付 特 記 公 費 併 用 時 一 部 負 担 公 費 1 一 部 保 険 者 番 号 生 年 月 日 日 数 保 険 点 数 公 費 1 点 数 受 給 者 番 号 対 象 者 氏 名 記 号 番 号 番 号 1 番 号 1 年 月 入 外 割 合 事 項 福 祉 点 数 金 額 負 担 金 額 控 除 額
26 乳 幼 平 成 年 月 分 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 番 号 9 0 3 2 乳 幼 児 等 医 療 負 担 者 名 様 医 療 機 関 コード 平 成 年 月 日 区 分 件 数 日 数 点 数 一 部 負 担 金 額 入 院 1 02 長 件 数 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 印 入 院 外 2 公 費 再 掲 90 本 家 入 外 欄 3 未 就 学 者 入 院 4 未 就 学 者 外 来 5 家 族 入 院 6 家 族 外 来 乳 幼 児 等 医 療 乳 幼 児 等 医 療 被 保 険 者 証 公 費 負 担 者 公 費 受 給 者 診 療 本 家 給 付 特 記 保 険 者 番 号 生 年 月 日 受 給 者 番 号 対 象 者 氏 名 記 号 番 号 番 号 1 番 号 1 年 月 入 外 割 合 事 項 日 数 保 険 点 数 公 費 併 用 時 一 部 負 担 公 費 1 一 部 公 費 1 点 数 乳 幼 児 等 点 数 金 額 負 担 金 額 控 除 額
島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 用 福 祉 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 総 括 票 ( 県 外 医 療 機 関 分 ) 平 成 年 月 提 出 分 医 療 機 関 等 コード 医 療 機 関 等 名 称 電 子 媒 体 分 媒 体 種 類 媒 体 枚 数 提 出 年 月 日 FD MO CD-R 枚 平 成 年 月 日 備 考 紙 媒 体 分 乳 幼 児 等 医 療 費 福 祉 医 療 費 市 町 村 名 負 担 者 番 号 件 数 市 町 村 名 負 担 者 番 号 件 数 松 江 市 90320011 松 江 市 91320010 浜 田 市 90320029 浜 田 市 91320028 出 雲 市 90320037 出 雲 市 91320036 益 田 市 90320045 益 田 市 91320044 大 田 市 90320052 大 田 市 91320051 安 来 市 90320060 安 来 市 91320069 江 津 市 90320078 江 津 市 91320077 雲 南 市 90320094 雲 南 市 91320093 川 本 町 90320789 川 本 町 91320788 津 和 野 町 90320912 津 和 野 町 91320911 海 士 町 90320995 海 士 町 91320994 西 ノ 島 町 90321001 西 ノ 島 町 91321000 知 夫 村 90321019 知 夫 村 91321018 奥 出 雲 町 90321027 奥 出 雲 町 91321026 飯 南 町 90321035 飯 南 町 91321034 美 郷 町 90321043 美 郷 町 91321042 邑 南 町 90321050 邑 南 町 91321059 吉 賀 町 90321068 吉 賀 町 91321067 隠 岐 の 島 町 90321076 隠 岐 の 島 町 91321075 合 計 合 計 27
28 島 根 県 市 町 村 単 独 助 成 事 業 返 戻 通 知 書 平 成 年 月 請 求 分 医 療 機 関 番 号 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 様 平 成 年 月 日 作 成 頁 負 担 者 番 号 受 給 者 番 号 保 険 者 番 号 被 保 険 者 証 記 号 番 号 入 外 氏 名 診 療 年 月 日 数 返 戻 点 数 摘 要 内 容 についてのお 問 い 合 わせ 先 島 根 県 国 保 連 合 会 審 査 課 0852-21-2114 2107
平 成 年 月 分 診 療 報 酬 等 支 払 通 知 書 平 成 年 月 日 作 成 金 融 機 関 名 支 店 名 預 金 名 義 者 名 口 座 番 号 機 関 番 号 様 区 分 当 初 決 定 過 誤 調 整 支 払 確 定 件 数 福 祉 金 額 乳 幼 児 件 金 数 額 福 祉 ( 後 期 高 齢 ) 件 金 数 額 件 数 福 祉 市 町 村 単 独 助 成 事 業 分 乳 幼 児 福 祉 金 件 金 件 額 数 額 数 ( 後 期 高 齢 ) 金 額 支 払 確 定 額 に 上 記 金 額 を 貴 口 座 へ 振 り 込 みますので 通 知 します 松 江 市 学 園 一 丁 目 7 番 14 号 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 29
島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 御 中 医 療 機 関 等 コ ー ド 保 険 医 療 機 関 等 の 所 在 地 及 び 名 称 印 電 話 番 号 福 祉 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 取 下 げ( 返 戻 ) 依 頼 書 以 下 の 理 由 により 福 祉 及 び 乳 幼 児 等 医 療 費 請 求 書 を 取 下 げ( 返 戻 ) 願 います 点 数 表 区 分 1. 医 科 2. 歯 科 3. 調 剤 保 険 者 番 号 公 費 負 担 者 番 号 被 保 険 証 記 号 番 号 被 保 険 者 番 号 公 費 受 給 者 番 号 フ リ ガ ナ 対 象 者 氏 名 診 療 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 取 下 げ( 返 戻 )の 理 由 入 外 区 分 入 院 外 来 入 院 外 来 入 院 外 来 入 院 外 来 入 院 外 来 請 求 点 数 点 点 点 点 点 1. 保 険 変 更 のため 4. 請 求 点 数 誤 りのため 2. 労 災 適 用 のため 5.その 他 ( 以 下 の 余 白 に 理 由 を 記 入 ) 3. 他 法 併 用 のため 30
31 島 根 県 市 町 村 単 独 助 成 事 業 過 誤 結 果 通 知 書 平 成 年 月 請 求 分 医 療 機 関 番 号 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 様 平 成 年 月 日 作 成 頁 負 担 者 番 号 受 給 者 番 号 保 険 者 番 号 被 保 険 者 証 記 号 番 号 入 外 氏 名 診 療 年 月 日 数 返 戻 点 数 摘 要 内 容 についてのお 問 い 合 わせ 先 島 根 県 国 保 連 合 会 審 査 課 0852-21-2114 2107
請 求 問 い 合 わせ 先 690-0825 島 根 県 松 江 市 学 園 一 丁 目 7 番 14 号 島 根 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 審 査 課 TEL:0852-21-2114 2107 FAX:0852-21-3550 E -mail:sinsa@shimane-kokuho.or.jp HPアドレス:http://www.shimane-kokuho.or.jp