1 法 定 資 料 の 種 類 315 を 記 2 整 理 番 号 1 3 本 支 店 等 区 分 番 号 税 務 署 から 連 絡 されている 整 理 番 号 1(10 桁 の 数 字 ) を 記 なお 所 得 税 において 源 泉 徴 収 票 を 光 ディスク 等 により 提 出 していない 場 合 は ブランクとする 本 店 等 で 一 括 して 提 出 する 場 合 に 本 店 及 び 支 店 等 の 各 提 出 義 務 者 を 区 分 する 番 号 ( 一 連 番 号 支 店 番 号 等 )を 記 録 す る 4 提 出 義 務 者 の 住 所 ( 居 所 ) 又 は 所 在 地 提 出 義 務 者 の 住 所 ( 居 所 ) 又 は 所 在 地 を 記 5 提 出 義 務 者 の 氏 名 又 は 名 称 提 出 義 務 者 の 氏 名 又 は 名 称 を 記 6 提 出 義 務 者 の 電 話 番 号 提 出 義 務 者 の 電 話 番 号 を 記 ( 例 ) 03-1234-5678 03(1234)5678 7 整 理 番 号 2 税 務 署 から 連 絡 されている 整 理 番 号 2(13 桁 の 数 字 ) を 記 なお 所 得 税 において 源 泉 徴 収 票 を 光 ディスク 等 により 提 出 していない 場 合 は ブランクとする 8 提 出 者 の 住 所 ( 居 所 ) 又 は 所 在 地 ブランクとする 9 提 出 者 の 氏 名 又 は 名 称 ブランクとする 10 訂 正 表 示 提 出 済 みの 誤 りレコードを 訂 正 ( 取 消 しを 含 む )するた めのレコードの 場 合 には 1 その 他 の 場 合 には 0 を 記 11 年 分 支 払 を 受 ける 者 支 払 の 年 を 和 暦 で 記 なお 元 年 分 ~9 年 分 について は 前 ゼロを 付 加 して 01 ~ 09 と 記 12 住 所 又 は 居 所 支 払 を 受 ける 者 の 住 所 又 は 居 所 を 記 13 国 外 住 所 表 示 支 払 を 受 ける 場 合 の 住 所 又 は 居 所 が 国 内 である 場 合 には 0 を 国 外 である 場 合 には 1 を 記 14 氏 名 支 払 を 受 ける 者 の 氏 名 を 記 15 役 職 名 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 16 種 別 同 上 17 支 払 金 額 同 上 ( 注 ) 未 払 金 額 を 含 む 18 未 払 金 額 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 19 給 与 所 得 控 除 後 の 給 与 等 の 金 額 同 上 20 所 得 控 除 の 額 の 合 計 額 同 上 21 源 泉 徴 収 税 額 同 上 ( 注 ) 未 徴 収 税 額 を 含 む 22 未 徴 収 税 額 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 23 控 除 対 象 配 偶 者 の 有 無 主 たる 給 与 等 の 支 払 者 が 自 己 が 支 払 う 給 与 等 から 配 偶 者 控 除 をした 場 合 には 1 しなかった 場 合 には 2 を ま た 従 たる 給 与 等 の 支 払 者 が 自 己 が 支 払 う 給 与 等 から 配 偶 者 控 除 をした 場 合 には 3 しなかった 場 合 には 4 を 記 録 する
24 老 人 控 除 対 象 配 偶 者 老 人 控 除 対 象 配 偶 者 を 有 する 場 合 には 1 それ 以 外 の 場 合 には 0 を 記 25 配 偶 者 特 別 控 除 の 額 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 26~32 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 を 特 定 老 人 その 他 の 区 分 及 び 主 たる 給 与 等 と 従 たる 給 与 等 の 区 分 に 応 じ 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 33~35 障 害 者 の 数 障 害 者 の 数 を 特 別 障 害 者 とその 他 の 障 害 者 の 区 分 に 応 じ 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 36 社 会 保 険 料 等 の 金 額 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 37 左 の 内 訳 社 会 保 険 料 等 の 金 額 の 内 訳 を 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じ て 記 38 生 命 保 険 料 の 控 除 額 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 39 地 震 保 険 料 の 控 除 額 同 上 40 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 の 額 同 上 41 個 人 年 金 保 険 料 の 金 額 同 上 42 配 偶 者 の 合 計 所 得 同 上 43 旧 長 期 損 害 保 険 料 の 金 額 同 上 44~47 受 給 者 の 生 年 月 日 受 給 者 の 生 年 月 日 の 元 号 年 月 及 び 日 を 記 この 場 合 元 号 については 昭 和 は 1 大 正 は 2 明 治 は 3 平 成 は 4 その 他 は 9 を 記 録 し また 年 月 及 び 日 については それぞれ 別 項 目 で2 桁 を 使 用 する ( 例 ) 昭 和 41 年 1 月 26 日 1,41,01,26 48 夫 あり ブランクとする ( 平 成 17 年 度 以 前 分 を 提 出 する 場 合 に 夫 あり に 該 当 する 場 合 には 1 を それ 以 外 の 場 合 には 0 を 記 ) 49 未 成 年 者 50 乙 欄 適 用 同 上 本 人 が 51 特 別 障 害 者 同 上 52 その 他 の 障 害 者 同 上 53 老 年 者 54 寡 婦 特 例 の 規 定 に 該 当 する 寡 婦 の 場 合 には 2 を その 他 の 寡 婦 の 場 合 には 1 それ 以 外 の 場 合 には 0 を 記 55 寡 夫 56 勤 労 学 生 同 上 57 死 亡 退 職 同 上 58 災 害 者 同 上 59 外 国 人 同 上
60~63 中 途 就 退 職 中 途 就 退 職 の 区 分 及 びその 年 月 日 を 記 この 場 合 中 途 就 退 職 の 区 分 には 中 途 就 職 は 1 中 途 退 職 は 2 それ 以 外 は 0 を 記 また 年 月 及 び 日 については それぞれ 別 項 目 で2 桁 を 使 用 する 他 の 支 払 者 64 住 所 ( 居 所 ) 又 は 所 在 地 他 の 支 払 者 の 住 所 ( 居 所 ) 又 は 所 在 地 を 記 65 国 外 住 所 表 示 他 の 支 払 者 の 住 所 ( 居 所 ) 又 は 所 在 地 が 国 内 である 場 合 に は 0 を 国 外 である 場 合 には 1 を 記 66 氏 名 又 は 名 称 他 の 支 払 者 の 氏 名 又 は 名 称 を 記 67 給 与 等 の 金 額 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 68 徴 収 した 金 額 同 上 69 控 除 した 社 会 保 険 料 の 金 額 同 上 70 災 害 者 に 係 る 徴 収 猶 予 税 額 同 上 71~73 74~76 77 他 の 支 払 者 のもとを 退 職 し た 年 月 日 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 等 適 用 家 屋 居 住 年 月 日 (1 回 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 適 用 数 同 上 また 年 月 及 び 日 については それ ぞれ 別 項 目 で2 桁 を 使 用 する 年 末 調 整 の 際 に 所 得 税 における 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 ( 以 下 住 借 控 除 という )の 適 用 を 受 ける 場 合 その 適 用 に 係 る 家 屋 への 居 住 開 始 年 月 日 を 記 また 年 月 及 び 日 については それぞれ 別 項 目 で2 桁 を 使 用 する 年 末 調 整 の 際 に 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 を 受 ける 場 合 当 該 控 除 の 適 用 数 を 記 ( 例 ) 租 税 特 別 措 置 法 第 41 条 第 1 項 と 同 法 第 41 条 の3の2 第 1 項 の 適 用 がある 場 合 は 2 を 記 78 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 可 能 額 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 79 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 区 分 (1 回 住 宅 の 新 築 購 入 又 は 増 改 築 の 区 分 により 次 の 番 号 を 記 租 税 特 別 措 置 法 第 41 条 第 1 項 第 3 項 に 規 定 する 住 宅 借 入 金 等 を 有 する 場 合 は 01 同 法 同 条 第 5 項 に 規 定 する 住 宅 借 入 金 等 を 有 する 場 合 は 02 同 法 第 41 条 の3の2 第 1 項 又 は 第 4 項 の 規 定 する 特 定 増 改 築 に 係 る 特 別 控 除 は 03 東 日 本 大 震 災 の 被 災 者 の 家 屋 の 再 取 得 の 場 合 は 04 を 記 なお 複 数 の 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 を 受 ける 場 合 は 1 回 目 の 住 借 控 除 の 適 用 について 記 80 住 宅 借 入 金 等 の 額 (1 回 租 税 特 別 措 置 法 第 41 条 の3の2 第 1 項 又 は 第 4 項 に 規 定 する 特 定 増 改 築 等 住 宅 借 入 金 等 の 金 額 を 記 また 住 宅 の 借 入 増 改 築 等 で 複 数 の 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 を 受 ける 場 合 1 回 目 の 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 について 租 税 特 別 措 置 法 第 41 条 第 1 項 第 3 項 若 しく は 第 5 項 又 は 同 法 第 41 条 の3の2 第 1 項 若 しくは 第 4 項 の 規 定 する ( 特 定 増 改 築 等 ) 住 宅 借 入 金 等 の 金 額 を 記
81~83 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 適 用 家 屋 居 住 年 月 日 (2 回 の 適 用 を 受 ける 場 合 2 回 目 の 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 を 受 ける 家 屋 への 居 住 開 始 年 月 日 を 記 また 年 月 及 び 日 については それぞれ 別 項 目 で2 桁 を 使 用 する 84 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 区 分 (2 回 住 宅 の 新 築 購 入 又 は 増 改 築 で 複 数 の 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 を 受 ける 場 合 2 回 目 の 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 について 新 築 増 改 築 等 の 区 分 により 次 の 番 号 を 記 租 税 特 別 措 置 法 第 41 条 第 1 項 第 3 項 に 規 定 する 住 宅 借 入 金 等 を 有 する 場 合 は 01 同 法 同 条 第 5 項 に 規 定 する 住 宅 借 入 金 等 を 有 する 場 合 は 02 同 法 第 41 条 の3の2 第 1 項 又 は 第 4 項 の 規 定 する 特 定 増 改 築 に 係 る 特 別 控 除 は 03 東 日 本 大 震 災 の 被 災 者 の 家 屋 の 再 取 得 の 場 合 は 04 を 記 85 住 宅 借 入 金 等 の 額 (2 回 の 適 用 を 受 ける 場 合 は 2 回 目 の 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 について 租 税 特 別 措 置 法 第 41 条 第 1 項 第 3 項 若 しくは 第 5 項 又 は 同 法 第 41 条 の3の2 第 1 項 若 しくは 第 4 項 の 規 定 により 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 を 受 ける 場 合 当 該 規 定 に 規 定 す る 増 改 築 等 住 宅 借 入 金 等 の 金 額 を 記 86 摘 要 の 適 用 を 受 ける 場 合 には 3 回 目 以 降 の 新 築 購 入 又 は 増 改 築 の 区 分 を 住 借 区 分 ( 何 回 所 得 税 における 住 借 控 除 の 適 用 を 受 ける 家 屋 への 居 住 開 始 年 月 日 を 住 借 控 除 居 住 年 月 日 ( 何 回 年 月 日 住 宅 借 入 金 等 の 額 を 住 借 額 ( 何 回 円 と 記 また 扶 養 親 族 の 氏 名 国 民 年 金 保 険 料 等 の 金 額 等 を 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 87 新 生 命 保 険 料 の 金 額 書 面 による 場 合 の 記 載 に 準 じて 記 88 旧 生 命 保 険 料 の 金 額 同 上 89 介 護 医 療 保 険 料 の 金 額 同 上 90 新 個 人 年 金 保 険 料 の 金 額 同 上 91 16 歳 未 満 扶 養 親 族 の 数 16 歳 未 満 の 扶 養 親 族 の 数 を 記 92 普 通 徴 収 93 青 色 専 従 者 同 上 94 条 約 免 除 同 上 95 カナ 氏 名 受 給 者 のカナ 氏 名 を 記 96 受 給 者 番 号 支 払 者 ( 特 別 徴 収 義 務 者 )において 受 給 者 に 付 設 した 番 号 を 記 97 提 出 先 市 町 村 コード 該 当 の 全 国 地 方 公 共 団 体 コードを 記
98 指 定 番 号 特 別 徴 収 義 務 者 の 前 年 の 住 民 税 に 係 る 各 提 出 先 市 町 村 の 設 定 した 番 号 を 記 なお 新 たに 市 町 村 に 給 与 支 払 報 告 書 を 提 出 することとなった 等 により 前 年 度 の 指 定 番 号 がない 場 合 はブランクとする