平 成 28 年 度 第 2 回 東 名 古 屋 医 師 会 地 域 包 括 ケア 検 討 委 員 会 議 事 録 平 成 28 年 6 月 13 日 ( 月 ) 午 後 2 時 ~ 於 : 東 名 古 屋 医 師 会 事 務 所 会 議 室 出 席 者 ( 順 不 同 敬 称 略 ) 委 員 長 : 笹 本 基 秀 ( 東 名 古 屋 医 師 会 会 長 ) 副 委 員 長 : 牧 靖 典 ( 東 名 古 屋 医 師 会 副 会 長 ) 委 員 : 水 野 正 明 ( 名 古 屋 大 学 総 長 補 佐 教 授 )( 欠 席 ) 都 築 晃 ( 藤 田 保 健 衛 生 大 学 地 域 包 括 ケア 中 核 センター) 村 居 巌 ( 愛 知 医 科 大 学 医 療 相 談 部 ) 石 井 学 ( 愛 豊 歯 科 医 師 会 会 長 ) 福 井 正 人 ( 瀬 戸 歯 科 医 師 会 長 久 手 歯 科 医 会 代 表 ) 平 井 佳 彦 ( 瀬 戸 旭 長 久 手 薬 剤 師 会 副 会 長 ) 森 道 成 ( 日 進 東 郷 豊 明 薬 剤 師 会 会 長 ) 水 野 隆 史 ( 日 進 市 地 域 福 祉 課 課 長 ) 柏 木 晶 ( 日 進 市 地 域 福 祉 課 課 長 補 佐 ) 加 藤 明 日 香 ( 日 進 市 東 部 地 域 包 括 支 援 センター 介 護 支 援 専 門 員 ) 加 藤 知 恵 美 ( 日 進 市 中 部 地 域 包 括 支 援 センター 保 健 師 ) 梅 原 寛 子 ( 日 進 市 西 部 地 域 包 括 支 援 センター 主 任 ケアマネージャー) 中 野 智 夫 ( 長 久 手 市 福 祉 部 長 寿 課 課 長 ) 今 村 知 美 ( 長 久 手 市 福 祉 部 長 寿 課 保 健 師 ) 服 部 志 津 子 ( 長 久 手 市 愛 知 たいようの 杜 地 域 包 括 支 援 センター センター 長 ) 増 田 麻 奈 美 ( 長 久 手 市 社 会 福 祉 協 議 会 地 域 包 括 支 援 センター 社 会 福 祉 士 ) 藤 井 和 久 ( 豊 明 市 高 齢 者 福 祉 課 課 長 )( 欠 席 ) 松 本 小 牧 ( 豊 明 市 高 齢 者 福 祉 課 地 域 ケア 推 進 担 当 係 長 ) 田 中 貴 敎 ( 豊 明 市 南 部 地 域 包 括 支 援 センター 社 会 福 祉 士 ) 山 本 正 幸 ( 豊 明 市 北 部 地 域 包 括 支 援 センター 主 任 ケアマネージャー) 近 藤 克 也 ( 東 郷 町 長 寿 介 護 課 課 長 ) 杉 本 めぐみ( 東 郷 町 長 寿 介 護 課 介 護 保 険 係 長 ) 後 藤 みほ ( 東 郷 町 地 域 包 括 支 援 センター センター 長 ) 磯 部 芳 一 ( 愛 知 県 瀬 戸 保 健 所 総 務 企 画 課 主 査 ) 石 黒 孝 康 ( 瀬 戸 旭 医 師 会 在 宅 医 療 中 核 センター コーディネーター) 永 井 修 一 郎 ( 東 名 古 屋 医 師 会 )
祖 父 江 良 ( 東 名 古 屋 医 師 会 副 会 長 ) 金 山 和 宏 ( 東 名 古 屋 医 師 会 ) 松 浦 誠 司 ( 東 名 古 屋 医 師 会 ) 田 貫 浩 之 ( 東 名 古 屋 医 師 会 ) 井 手 宏 ( 東 名 古 屋 医 師 会 ) 木 下 雅 盟 ( 東 名 古 屋 医 師 会 ) 嘉 戸 竜 一 ( 東 名 古 屋 医 師 会 ) 村 井 良 則 ( 東 名 古 屋 医 師 会 在 宅 医 療 サポートセンター コンダクター) (1) 委 員 長 挨 拶 ( 笹 本 会 長 ) 地 域 包 括 ケア という 言 葉 が 出 てきてもう 数 年 が 経 ちますが 特 に 昨 年 から 当 医 師 会 は 力 を 入 れて 地 域 包 括 ケア について 検 討 してまいりました 全 国 的 に 見 て 各 地 域 の 特 性 があり そのやり 方 等 に 地 域 差 があるのは 当 然 ですが 愛 知 県 内 では 医 師 会 が 中 心 となって 原 動 力 となって 頑 張 っています しかしながら 遅 れている 地 域 もあれば かなり 先 進 的 に 取 り 組 んでいる 地 域 もあるように 見 受 けられます 県 医 師 会 としては これからが 正 念 場 であるとして 遅 れている 地 域 にも 頑 張 って 頂 きたいとのことでした また 今 回 消 費 税 増 税 が 先 送 りされたことについて 将 来 的 に 地 域 包 括 ケア 地 域 包 括 医 療 に 対 する 財 源 は 大 丈 夫 なのかとの 意 見 も 出 ておりました このよ うに 制 度 が 始 まっている 以 上 はしっかりとやって 行 かねばなりませんが 現 在 今 後 の 財 源 について 国 政 府 がどう 考 えているかについては 不 明 です 6/8( 水 )に 瀬 戸 保 健 所 で 今 回 2 回 目 の 地 域 医 療 構 想 についての 会 議 が 開 催 され ました 地 域 包 括 ケア も 当 然 この 地 域 医 療 構 想 の 中 に 含 まれるわけです ( 地 域 医 療 構 想 は 2025 年 に 向 け 病 床 の 機 能 分 化 連 携 を 進 めるために 医 療 機 能 ごとに2025 年 の 医 療 需 要 と 病 床 の 必 要 量 を 推 計 し 定 めるもの 医 療 介 護 総 合 確 保 推 進 法 により 都 道 府 県 が 策 定 2 次 医 療 圏 単 位 での 策 定 が 原 則 - 厚 生 労 働 省 HP-) 簡 単 に 言 うと 適 正 な 病 床 を 配 することです この 地 域 2 次 医 療 圏 に は 二 つの 大 学 病 院 ( 藤 田 保 健 衛 生 大 学 病 院 愛 知 医 科 大 学 病 院 )があって 特 異 な 地 域 です また 瀬 戸 の 方 には 陶 生 病 院 があり そして 幾 つかの 中 小 病 院 があります この 地 域 の 人 口 や 年 齢 構 成 から 勘 案 して 病 床 数 を 決 めていくのですが 人 口 当 たり の 病 床 数 に 関 しては 当 然 大 学 病 院 が 大 きな 病 床 数 を 持 っているので 単 純 に 判 断 するのは 難 しいと 思 います 大 学 病 院 では 異 なる2 次 医 療 圏 である 名 古 屋 市 からの 利 用 も 少 なくないですし この 地 域 から 名 古 屋 市 の 医 療 機 関 への 利 用 もあります
愛 知 県 は この 地 域 医 療 構 想 の 素 案 を 示 してきましたが 様 々な 問 題 が 会 議 の 中 で 露 呈 して もう 一 度 よく 検 討 再 考 して 次 回 返 事 を 持 ってくるとの 事 でした 地 域 包 括 ケア 病 床 についても その 位 置 付 けがはっきりしないとの 意 見 がありました 在 宅 医 療 をやっている 先 生 が 必 要 な 時 に 使 用 できる 病 床 なのか 病 院 で 回 復 期 リ ハビリが 必 要 な 状 況 で 使 用 する 病 床 なのか 色 々な 考 え 方 が 出 てくると 思 います こういったことも 含 めて 今 後 議 論 されていくことになると 思 います この 地 域 医 療 構 想 については 県 単 位 で 出 てくるわけですが 今 後 の 会 議 の 内 容 を 見 据 えなが ら この 地 域 の 地 域 包 括 ケア についての 考 えをまとめていきたいと 思 っており ます (2) 豊 明 市 いきいき 笑 顔 ネットワーク の 現 状 について(A 委 員 ) ( 資 料 : 電 子 @ 連 絡 帳 導 入 実 績 ) 登 録 機 関 は142 機 関 前 回 会 議 から 比 べて 医 師 会 の 先 生 クリニックや 病 院 等 の 登 録 が 若 干 増 えています 運 用 に 関 しては 豊 明 市 では3 月 から 電 子 @ 連 絡 帳 の 同 意 書 を 介 護 保 険 の 窓 口 の 申 請 時 に 全 て 取 っておりまして 基 本 的 には 何 時 からでも 主 治 医 側 からでも 介 護 者 側 からでも 電 子 @ 連 絡 帳 のスレッドを 立 ち 上 げる 事 が 出 来 る 環 境 を 整 えております 順 調 に 運 用 しています (3) 長 久 手 市 愛 ながくて 夢 ネット の 現 状 について(B 委 員 ) ( 資 料 : 電 子 @ 連 絡 帳 導 入 実 績 ) 登 録 機 関 は112 機 関 前 回 会 議 から 増 減 はありません 電 子 @ 連 絡 帳 の 同 意 書 につ いてですが 同 意 書 の 文 面 の 中 に 追 加 で 愛 ながくて 夢 ネット の 連 携 している 登 録 機 関 を 加 えた 形 にして 広 域 で 電 子 @ 連 絡 帳 が 使 えるように 変 更 しております (4) 日 進 市 健 やかにっしん ヘルピーネット の 現 状 について(C 委 員 ) ( 資 料 : 電 子 @ 連 絡 帳 導 入 実 績 ) 2 月 に 試 用 実 施 の 後 4 月 から 本 格 稼 働 となっています 登 録 機 関 は44 機 関 4/23( 土 )と 4/27( 水 )に 電 子 @ 連 絡 帳 の 説 明 会 を 開 催 し 116 名 に 参 加 頂 きました 6/30( 木 )や7 月 にも 説 明 会 を 予 定 しています
(5) 東 郷 町 レガッタネット とうごう の 現 状 について(D 委 員 ) ( 資 料 : 電 子 @ 連 絡 帳 導 入 実 績 ) 登 録 機 関 は 47 機 関 (5 月 末 現 在 ) 昨 年 12 月 に 仮 稼 働 して 4 月 から 本 稼 働 してい ます 4 月 以 降 の 増 加 は 14 機 関 です 4/13( 水 ) 4/14( 木 ) 4/17( 日 )の 3 日 間 で 電 子 @ 連 絡 帳 の 操 作 研 修 説 明 会 を 開 催 して 50 機 関 の 参 加 を 頂 きました 電 子 @ 連 絡 帳 の 同 意 書 については 3 月 の 時 点 でより 連 携 できるような 形 に 変 更 しており ます (E 委 員 ) 豊 明 市 では 電 子 @ 連 絡 帳 の 同 意 書 を 介 護 保 険 の 申 請 時 に 全 部 もらってしまうとい う 事 ですか 認 定 の 結 果 がどうでも そうすると 何 時 でも 実 際 に 患 者 さんを 登 録 で きるという 事 ですか (A 委 員 ) 介 護 申 請 を 新 たにされた 方 更 新 が 掛 かっている 方 は 全 て 窓 口 で 同 意 書 を 取 ってい ますので 約 2 年 間 で 全 ての 介 護 認 定 者 ついては 同 意 書 が 取 れるという 事 になりま す ですので 医 療 機 関 が 同 意 書 を 取 らなければいけないのは 介 護 申 請 をされてい ない 方 になります (E 委 員 ) とても 画 期 的 な 取 り 組 みだと 思 います 他 の 市 町 もこの 豊 明 方 式 を 取 り 入 れる 方 向 はないのでしょうか せっかく 会 議 をしているのですから 発 表 だけではなくて 良 い 所 を 取 り 入 れることが 出 来 ればと 思 いますので 前 向 きに 検 討 して 下 さい (F 委 員 ) 地 域 包 括 ケアシステム として 稼 働 するには 行 政 のこういう 取 り 組 みが 絶 対 必 要 だと 思 います 豊 明 市 の 地 域 包 括 ケアシステム に 対 する 取 り 組 みを 内 閣 府 の 中 で 発 表 することになりました 市 長 が 自 ら 赴 いて briefing を 行 うことになって います 国 政 府 も 豊 明 市 の 取 り 組 みをかなり 評 価 しており 全 国 モデルの 一 つの 例 にしたいという 動 きになっています 他 の 市 町 も 含 めてこの 地 域 全 域 を 日 本 一 に していきたいと 思 いますので よろしくお 願 いします (6) 各 市 町 の 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 の 進 捗 について( 各 市 町 担 当 委 員 ) < 豊 明 市 >(A 委 員 )
( 資 料 : 地 域 包 括 ケア( 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 等 ) 推 進 組 織 一 覧 ) ( 資 料 : 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 の 進 捗 と 展 望 について) 推 進 組 織 としては 昨 年 度 から 変 わっておりません 進 捗 と 展 望 については 継 続 事 業 として 二 つと 新 規 事 業 として 三 つ - 継 続 事 業 - 1 多 職 種 人 材 育 成 研 修 事 業 大 学 と 一 緒 に 研 修 会 を 開 催 同 職 種 ( 各 専 門 職 毎 の) 連 絡 協 議 会 の( 組 織 化 ) 運 営 支 援 等 2 入 退 院 に 関 する 政 策 研 究 昨 年 7 月 から1 年 経 ったので 内 容 を 検 討 研 究 して 今 後 も 入 退 院 動 向 調 査 ( 継 続 ) - 新 規 事 業 - 1 認 知 症 初 期 集 中 支 援 チーム 事 業 28 年 4 月 より 本 稼 動 (27 年 度 中 試 行 実 施 ) 月 1 回 定 例 のチーム 員 会 議 ( 専 門 医 を 含 めたカンファレンス) 専 門 医 療 機 関 におけ る 診 断 と 主 治 医 への 紹 介 連 携 2 地 域 ケア 会 議 ( 多 職 種 合 同 ケアカンファレンス) 開 催 頻 度 月 1 回 ~2 回 ( 定 例 ) 対 象 ケース 要 介 護 3 程 度 までの 在 宅 療 養 患 者 目 的 軽 度 者 - 自 立 支 援 型 ケア マネジメント 中 重 度 者 - 多 職 種 によるアセスメント 支 援 方 法 の 検 討 3 地 域 医 療 連 携 センター( 在 宅 医 療 介 護 連 携 支 援 センター)の 整 備 準 備 委 員 会 の 組 織 事 務 局 運 営 法 団 体 の 決 定 センターにもとめる 機 能 の 検 討 - 医 師 会 への 要 望 - 1 認 知 症 初 期 集 中 支 援 チーム 事 業 での 対 象 患 者 について かかりつけ 医 との 情 報 共 有 集 中 支 援 終 了 後 かかりつけ 医 への 紹 介 等 について ご 協 力 をお 願 いしたい 2 地 域 ケア 会 議 ( 多 職 種 合 同 ケアカンファレンス)での 検 討 ケースについて ICTを 活 用 したアドバイス 等 をお 願 いしたい 3 地 域 医 療 連 携 センターについて センターの 運 営 主 体 運 営 方 法 管 轄 圏 域 業 務 内 容 等 について 医 師 会 と 協 議 しながら 決 定 していきたいので ご 協 力 をお 願 いし たい < 長 久 手 >(B 委 員 ) ( 資 料 : 地 域 包 括 ケア( 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 等 ) 推 進 組 織 一 覧 ) ( 資 料 : 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 の 進 捗 と 展 望 について) ( 資 料 : 平 成 28 年 度 長 久 手 市 医 療 介 護 福 祉 ネットワーク 事 業 計 画 書 ) 平 成 28 年 度 の 計 画 については 資 料 の 事 業 計 画 書 を 参 照 ください 医 療 介 護 福 祉 ネットワーク 運 営 委 員 会 において 議 題 として 取 り 上 げ 在 宅 医 療 介 護 連 携 支 援 センター( 仮 称 )の 設 置 や 認 知 症 初 期 集 中 支 援 チームについて 協 議 検 討 していきます
< 日 進 市 >(C 委 員 ) ( 資 料 : 地 域 包 括 ケア( 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 等 ) 推 進 組 織 一 覧 ) ( 資 料 : 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 の 進 捗 と 展 望 について) 推 進 組 織 については 前 回 の 会 議 時 から 変 更 なし 本 年 4 月 に 市 の 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 に 向 けた 全 体 方 針 等 について 協 議 する 地 域 包 括 ケア 検 討 会 議 の 下 に 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 の 具 体 的 な 取 組 等 について 専 門 的 な 見 地 から 検 討 していただくため 医 療 介 護 の 専 門 職 によっ て 組 織 する 在 宅 医 療 介 護 連 携 に 関 する 検 討 部 会 を 設 置 しました 今 後 以 下 の 事 項 について 検 討 します 1 地 域 の 医 療 介 護 の 資 源 の 把 握 2 切 れ 目 のない 在 宅 医 療 と 在 宅 介 護 の 提 供 体 制 の 構 築 推 進 3ヘルピーネットの 普 及 啓 発 効 果 的 な 運 用 4 在 宅 医 療 介 護 連 携 支 援 センターの 設 置 検 討 5 医 療 介 護 関 係 者 の 研 修 6 普 及 啓 発 方 法 の 検 討 - 医 師 会 への 要 望 - 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 の 推 進 に 向 けた 関 係 協 議 及 び 必 要 な 人 的 支 援 について 引 き 続 き 協 力 をお 願 いします < 東 郷 町 >(D 委 員 ) ( 資 料 : 地 域 包 括 ケア( 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 等 ) 推 進 組 織 一 覧 ) ( 資 料 : 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 の 進 捗 と 展 望 について) 推 進 組 織 については 前 回 と 変 わりなし 進 捗 と 展 望 について 1 豊 明 市 と 共 同 し 平 成 29 年 度 中 に 地 域 医 療 連 携 センターを 設 置 できるよう 医 師 会 と 行 政 とともに 準 備 委 員 会 に 参 加 し 検 討 を 進 める 2 認 知 症 地 域 支 援 推 進 員 の 普 及 活 動 ( 町 内 医 療 機 関 への 訪 問 顔 合 わせ 等 )を 行 い 連 携 のための 基 盤 づくりを 行 う ( 既 に 医 師 との 連 携 により 早 期 にサービス 受 給 や 見 守 りにつなげられたケースがあり 即 効 性 を 感 じている ) - 医 師 会 への 要 望 - 24H365 日 の 医 療 と 介 護 の 提 供 体 制 の 整 備 について 医 師 会 における 進 捗 状 況 と 東 郷 町 での 方 向 性 を 調 整 していきたい (7) 在 宅 医 療 サポートセンター 事 業 の 進 捗 について(G 委 員 ) ( 資 料 : 東 名 古 屋 医 師 会 在 宅 医 療 サポートセンター 事 業 の 進 捗 について) 平 成 28 年 度 の 事 業 計 画 については 前 回 委 員 会 で 説 明 済 みです その 後 の 進 捗 を 中 心 に 説 明 します
1. 24 時 間 365 日 対 応 可 能 な 在 宅 医 療 提 供 体 制 の 構 築 を 支 援 連 携 推 進 のための 調 整 会 議 地 域 包 括 ケア 検 討 委 員 会 を 開 催 しております 本 日 が 今 年 度 2 回 目 になります 本 年 度 4 月 からは 電 子 @ 連 絡 帳 が 管 内 全 市 町 で 本 稼 働 し 広 域 活 用 もされています ま た 介 護 保 険 の 新 総 合 事 業 についても 議 題 に 取 り 上 げ 各 市 町 の 進 捗 状 況 等 が 把 握 で きました 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 連 携 委 員 会 を 今 年 度 から 新 規 ということで 第 一 回 を5/9( 月 ) に 開 催 しています 第 二 回 を 9/30( 金 )に 開 催 予 定 です 委 員 会 の 詳 細 は 資 料 を 参 照 下 さい 第 一 回 委 員 会 の 内 容 については 議 事 録 をHPに 掲 載 予 定 です その 他 国 立 長 寿 医 療 研 究 センター 愛 知 県 管 内 各 自 治 体 県 医 師 会 等 が 開 催 する 各 種 会 議 研 修 会 に 出 席 2. 在 宅 医 療 導 入 研 修 を 実 施 ついては 未 定 ( 今 後 検 討 )です 3. かかりつけ 医 普 及 啓 発 講 習 会 を 実 施 講 演 会 を 9/22( 木 祝 )に 長 久 手 市 文 化 の 家 ( 風 のホール)で 予 定 しています テ ーマは 認 知 症 になっても 安 心 して 暮 らせる 社 会 を 目 指 して です 詳 細 は 資 料 を 参 照 下 さい 4. 在 宅 医 療 に 関 する 相 談 窓 口 を 設 置 広 報 PRを 継 続 実 施 し 内 容 充 実 を 図 ります 5. 二 次 医 療 圏 のコーディネーターと 密 接 な 連 携 のもと 検 討 する 事 項 後 方 支 援 病 院 の 確 保 退 院 調 整 機 能 の 構 築 については 現 在 中 核 センターで 調 査 を 実 施 中 です この 後 中 核 センターから 報 告 があります (8) 尾 張 東 部 中 核 センターから 報 告 (H 委 員 ) ( 資 料 : 中 核 センター 事 業 (ア. 後 方 支 援 病 院 の 確 保 )) ( 資 料 : 中 核 センター 事 業 (イ. 退 院 調 整 機 能 の 構 築 )) 中 核 センターの 事 業 の 一 つとして 後 方 支 援 病 院 の 確 保 があります 在 宅 療 養 者 の 容 態 急 変 時 における 後 方 支 援 病 院 の 確 保 病 院 から 自 宅 等 へ 退 院 が 円 滑 に 移 行 す るための 体 制 の 構 築 に 向 けた 事 業 です この 事 業 を 推 進 するために 現 在 アンケート 調 査 を 行 っております 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 として 東 海 北 陸 厚 生 局 へ 届 出 されてい る 施 設 愛 知 県 医 師 会 のホームページ あいち 在 宅 医 療 ネット に 掲 載 されている 施 設 若 しくは 本 会 が 実 施 したアンケート 調 査 で 訪 問 診 療 対 応 機 関 としてご 回 答 があった 施 設 を 対 象 としております 病 院 が9 病 院 診 療 所 は 121 施 設 です 病 院 に 対 しては 特 に 受 け 入 れの 可 否 条 件 を 伺 っています 診 療 所 に 対 しては 病 院 や
診 療 所 との 連 携 患 者 さんの 状 況 について 質 問 をしています このアンケートの 結 果 を 踏 まえて 後 方 支 援 病 院 の 確 保 への 方 策 を 検 討 していきたいと 考 えていま す もう 一 つの 事 業 として 退 院 調 整 機 能 の 構 築 があります 患 者 さんが 病 院 から 自 宅 等 へ 退 院 が 円 滑 に 移 行 するための 体 制 の 整 備 構 築 に 対 する 取 り 組 みです 昨 年 度 豊 明 市 の 入 退 院 調 整 部 会 で 行 われた 患 者 さんの 動 向 調 査 を 尾 張 東 部 医 療 圏 で 行 っています これについては 各 市 町 の 方 のご 協 力 の 元 に 今 後 進 めて 行 きたいと 思 い ます ( 笹 本 委 員 長 ) 2 次 医 療 圏 を 超 えて またがって 在 宅 医 療 を 行 っている 場 合 もあって ある 地 域 で まとめてアンケートや 調 査 をやっていくのに 当 たり 難 しい 問 題 もあると 思 います 瀬 戸 旭 医 師 会 では 医 師 会 へ 在 宅 医 療 に 関 して 相 談 があったり 病 院 からの 依 頼 で 調 整 したりすることを 多 少 やっているとはお 聞 きしていますが 当 医 師 会 では 在 宅 医 療 に 関 してサポートセンターにまだあまり 相 談 がありません 在 宅 医 療 がないわ けではないですから 医 師 会 以 外 のところで 決 っているようです 実 態 がどういう 風 になっているのか この 辺 のことを 調 査 検 討 していけば 医 師 会 として 在 宅 医 療 はこのように 行 っていますよ とアピールしていけると 思 います (9) 藤 田 保 健 衛 生 大 学 から 情 報 提 供 (I 委 員 ) 8/27( 土 ) 午 後 に 藤 田 保 健 衛 生 大 学 生 涯 2 号 棟 ( 新 しい 医 療 科 学 部 の 棟 )で 地 域 包 括 に 関 するフォーラム を 開 催 予 定 です 現 在 全 国 で 団 地 と 行 政 と 近 隣 の 大 学 との 事 業 が 行 われていますが いずれも 集 合 集 宅 ならではの 大 きな 問 題 を 抱 えています それらが 集 まって 現 状 を 話 し 合 い 策 を 共 有 しようとフォーラムをやります 同 時 進 行 で 当 方 が 抱 えている 入 退 院 の 経 過 についての 課 題 や 地 域 に 対 する 連 携 等 につ いて 当 方 の 看 護 部 長 も 交 えてシンポジウムを 行 います 退 院 支 援 に 関 しては 95% の 方 が 退 院 支 援 の 連 携 室 を 介 さずに 病 棟 から 直 接 退 院 しており ほとんどの 方 がか かりつけ 医 の 確 認 が 出 来 ているわけではないです 情 報 が 途 切 れてしまうことが 多 くて このことを 大 学 病 院 でも 大 きな 課 題 と 捉 えております 8/27( 土 )の 地 域 包 括 に 関 するフォーラム は 集 合 住 宅 に 関 する 問 題 と 入 退 院 の 連 携 に 関 する 問 題 の 二 つの 軸 で 開 催 します また 改 めてご 案 内 の 方 を 送 らせて 頂 きます よろしければ ご 参 加 のほど お 願 い 申 し 上 げます
(10)その 他 豊 明 市 における 地 域 包 括 ケアの 取 り 組 み (A 委 員 ) ( 資 料 : 豊 明 市 における 地 域 包 括 ケアの 取 り 組 み) 課 題 として 在 院 日 数 の 短 縮 繰 り 返 す 入 退 院 全 国 平 均 県 平 均 を 上 回 る 一 人 あ たりの 医 療 費 在 宅 を 支 えるサービスの 不 足 施 設 サービス 利 用 率 の 高 さ 医 療 介 護 を 担 う 人 材 の 育 成 人 材 確 保 急 性 期 医 療 地 域 医 療 介 護 の 連 携 地 域 包 括 ケアモデルの 確 立 が 挙 げられます 豊 明 市 における 地 域 包 括 ケアの 推 進 組 織 として 大 学 との 共 同 事 業 がありまして 特 に 多 職 種 人 材 育 成 研 修 や 入 退 院 に 関 わる 政 策 研 究 最 近 では 地 域 医 療 連 携 センタ ーの 準 備 やリハ 職 による 地 域 介 護 予 防 活 動 支 援 等 を 共 同 で 行 っています 地 域 包 括 ケアとは 2つのコンセプトでなっています 一 つは 統 合 ケア もう 一 つは 地 域 を 基 盤 とするケアです 私 たちは 地 域 を 基 盤 としながら 全 てのケアを 統 合 して いくという 意 識 でやっているところです 垂 直 統 合 ( 急 性 期 から 回 復 期 医 療 分 野 における 機 能 分 担 )と 水 平 統 合 ( 慢 性 期 ケ ア 医 療 介 護 生 活 支 援 の 連 携 ) 入 院 退 院 通 院 在 宅 といった 一 連 の 流 れ が 切 れ 目 なく 提 供 される 情 報 もつながって 一 体 的 に 提 供 される このようなこと が 非 常 に 重 要 であり 地 域 の 中 で 支 える 仕 組 みを 一 緒 に 作 っていかなければならな いと 考 えています 実 際 に 行 っている 取 り 組 みで 最 近 力 を 入 れているのは 医 療 介 護 人 材 育 成 事 業 入 退 院 連 携 に 関 する 政 策 研 究 認 知 症 初 期 集 中 支 援 チーム 地 域 介 護 予 防 活 動 の 支 援 多 職 種 合 同 ケアカンファレンスの 五 つです 多 職 種 人 材 育 成 研 修 については 平 成 25 年 度 から 実 施 しています 地 域 の 医 療 介 護 関 係 者 の 顔 の 見 える 関 係 づくりから より 具 体 的 な 課 題 解 決 へ 向 けての 検 討 へ 移 ってきています 最 近 見 えてきた 課 題 は 市 外 の 回 復 期 の 病 院 との 連 携 等 です 医 療 介 護 人 材 育 成 事 業 地 域 の 職 能 団 体 組 織 化 支 援 地 域 組 織 のない 職 種 ( 訪 問 看 護 師 理 学 療 法 士 ケアマネージャー)ごとの 同 種 会 設 立 組 織 化 支 援 入 退 院 連 携 に 関 する 政 策 研 究 については 急 性 期 病 院 からの 患 者 動 向 を 追 跡 調 査 し たところ 次 のステージに 行 ったところまでは 分 かったがその 先 はもう 分 からない といった 問 題 が 出 てきました このような 連 携 の 分 断 が 課 題 として 見 えてきました 65 才 以 上 の 入 院 先 医 療 機 関 について 市 内 の 入 院 通 院 患 者 動 向 を 分 析 したとこ ろ 連 携 すべき 医 療 機 関 が 分 かってきました 対 象 ( 医 療 機 関 診 療 科 目 )を 絞 っ て 連 携 を 進 めることが 効 率 的 であると 思 われます 入 退 院 を 繰 り 返 しているケースについてです 情 報 の 上 手 く 繋 がらない 事 が 一 因 で 入 退 院 を 繰 り 返 している 可 能 性 がある このような 事 例 を 解 決 していくのが 課 題 と して 挙 げられると 思 います
認 知 症 初 期 集 中 支 援 チームについてです 昨 年 度 の 試 行 実 施 を 経 て 本 年 度 4 月 よ り 本 稼 動 しています 医 療 介 護 に 繋 がっていない 人 達 をとにかく 受 診 させるために ケアチームが 訪 問 して 受 診 につなぎます その 後 診 断 を 受 けて 治 療 になっても す ぐには 状 況 が 変 わりません 医 療 につないだ 後 地 域 でどのようにその 人 達 を 関 係 者 は 支 えるのか 難 しい 問 題 だと 思 っています その 後 どうするのかがまだ 見 えて いない 状 況 です 地 域 介 護 予 防 活 動 支 援 についてです 特 に 新 総 合 事 業 なって 重 視 しています リハ ビリ 連 絡 協 議 会 と 連 携 しつつ 地 域 のサロン 等 へ 理 学 療 法 士 を 派 遣 して 頂 いていま す 多 職 種 合 同 ケアカンファレンスが 期 待 している 会 議 で この 会 議 がまさにケア の 統 合 であると 思 います 1 症 例 ごとに 考 えながら どういった 視 点 で 見 ていった ら 良 いのかを 学 び 合 うといった 会 になっています 最 後 ですが 今 後 の 計 画 について 報 告 いたします 豊 明 団 地 集 会 所 棟 を 地 域 医 療 福 祉 拠 点 施 設 として 改 修 いたします その 中 に 地 域 医 療 連 携 センターを 設 置 し 藤 田 保 健 衛 生 大 学 が 住 宅 用 介 護 ロボット 開 発 拠 点 モデルルームを 入 れる 予 定 です 8/27( 土 )に 藤 田 保 健 衛 生 大 学 にて 全 国 団 地 大 学 地 域 包 括 ケア 研 究 大 会 が 開 催 予 定 です 多 職 種 合 同 ケアカンファレンスも 今 後 充 実 していく 予 定 で 今 年 度 後 半 をめどに 対 象 ケースを 軽 度 者 から 中 重 度 者 まで 拡 大 し 医 療 介 護 の 統 合 ケアに 向 けた 症 例 検 討 を 深 めていきたいと 思 っています (E 委 員 ) 豊 明 市 のしっかりとした 取 り 組 みには 頭 が 下 がります 我 々 在 宅 医 療 を 担 う 支 援 診 療 所 そこをどのように 輪 を 広 げていくかというのが 非 常 に 難 関 なのです ポイン トは 主 治 医 かかりつけ 医 で 患 者 さんが 入 退 院 でぐるぐる 回 っている 間 に 最 初 の 主 治 医 かかりつけ 医 がどこまでも 中 心 に 居 続 けることが 大 事 だと 思 い ます 例 えば A から B B から C に 移 って 行 った 時 に おそらく 今 の 状 態 では 病 院 を 替 わってしまうと 最 初 の 紹 介 医 はわからなくなってしまいます 患 者 さんが 急 性 期 病 院 からリハビリ 病 院 に 行 った 時 本 来 の 主 治 医 かかりつけ 医 に 連 携 が 取 れていれば 回 復 して 在 宅 に 帰 れる 場 合 に 本 来 の 主 治 医 かかりつけ 医 に 連 絡 出 来 る そこで 本 来 の 主 治 医 かかりつけ 医 が 在 宅 支 援 してくれれば 新 規 の 在 宅 医 が 増 えるわけです 手 を 上 げて 皆 さんやりましょうということではなくて 一 つ 一 つの 事 例 の 中 で 主 治 医 かかりつけ 医 が 一 貫 して 見 える 形 で 存 在 すると いうことが 凄 く 大 事 だと 思 います 先 ほど 垂 直 統 合 水 平 統 合 のお 話 がありました が その 中 で 中 核 にいるべき 主 治 医 かかりつけ 医 が 中 心 になってベクトルの 中 で 存 在 することが 必 要 ではないかと 思 って 皆 さんのご 協 力 を 得 るために 資 料 を 集 めている 所 です
認 知 症 初 期 支 援 チームについてですが 認 知 症 の 初 期 というのはMCI( 軽 度 認 知 障 害 )のような 初 期 の 状 態 段 階 という 意 味 のことだと 思 います 認 知 症 はいかに 初 期 で 拾 い 上 げるかという 事 が 大 事 です 昔 愛 知 方 式 といって 主 治 医 意 見 書 の 中 に 長 谷 川 式 ( 簡 易 知 的 機 能 評 価 スケール HDS-R)が 必 ずやられていました 出 来 たら それを 復 活 したらどうかと 長 久 手 市 で 提 案 しました せっかく 豊 明 市 では 介 護 保 険 の 認 定 申 請 の 時 に 全 例 電 子 @ 連 絡 帳 の 同 意 書 を 取 って 登 録 するという 形 になっ ているので 登 録 の 同 意 書 を 得 る 時 に 主 治 医 意 見 書 の 時 点 で 長 谷 川 式 の 点 数 認 知 度 が 記 録 されていれば どういうところにどういう 形 で 支 援 していけば 良 いかが 少 し 具 体 化 されると 思 います (F 委 員 ) 認 知 症 を 初 期 から 見 つけるというのは なかなか 大 変 だと 思 います 一 つは 長 谷 川 式 ( 簡 易 知 的 機 能 評 価 スケール HDS-R)を 住 民 健 診 特 定 健 診 に 最 初 から 組 み 込 むことを 考 えた 方 が 良 いと 思 います もう 一 つは かかりつけ 医 の 重 要 性 在 宅 医 療 の 中 で 最 も 大 事 なことで 問 題 はその 医 師 がいかに 地 域 に 根 ざした 意 識 を 持 つ かどうかだと 思 います どれだけ 地 域 の 住 民 のことを 理 解 してその 地 域 のためにし っかり 根 を 降 ろすか それが 開 業 医 の 役 目 であると それがmissionなのだという 意 識 を 持 たない 限 りはなかなか 難 しいと 思 います 先 日 豊 明 市 では 総 合 計 画 の 一 環 として 特 に 女 性 問 題 に 絞 ってキックオフセミナ ーが 有 りました 女 性 をどう 活 躍 させるのか 女 性 の 子 育 ての 支 援 をどうするのか 様 々なキメの 細 かい 具 体 的 な 課 題 が 各 地 域 であって それらに 取 り 組 まなければ いけない 状 況 です 一 応 総 合 的 なmapは 出 来 ましたが 個 々の 課 題 を 各 地 域 で 持 っ て 住 民 の 方 々も 巻 き 込 んで 街 づくり していかねばならないと 思 っています 次 回 開 催 日 について( 予 定 ) 8 月 は 休 会 10 月 3 日 ( 月 ) 午 後 2 時 ~ ( 第 1 月 曜 日 )