慢 性 腰 痛 (060622) 治 療 確 固 としたEBMに 基 づく 推 奨 には 不 十 分 としながら UpToDataでは 以 下 のことを 推 奨 している 結 局 のところ これといって 決 め 手 のない 治 療 法 を 組 み 合 わせることになる 運 動 や 生 活 改 善 は 継 続 可 能 なものでなければならないが それが 最 も 難 しい 患 者 にとって 効 果 があるならば 民 間 療 法 も 馬 鹿 に 出 来 ない 可 能 であれば 耐 性 や 依 存 症 を 引 き 起 こす 傾 向 の 無 い 薬 剤 を 使 用 する (アセトアミノフェンや NSAIDs) RCTやメタアナリシスの 中 には 運 動 が 有 益 であるとするものがあるが その 効 果 は 小 さいもの であり 文 献 には 出 版 バイアスがあったり 質 が 低 かったりしてその 質 に 関 しても 制 限 がある それでも 推 奨 されることは 以 下 のようにまとめられる 有 酸 素 運 動 プログラムに 参 加 する ( 多 くのセッションは1 体 幹 筋 を 強 くしたり 柔 軟 性 を 増 したり 有 酸 素 運 動 能 力 を 高 めたり 知 識 を 高 めたりするセッッションを 含 んでいる 2 体 幹 筋 を 強 くするだけ 3 有 酸 素 運 動 だけという こともある 1~3は 何 れも3ヶ 月 後 の 効 果 は 変 わりないとする 報 告 もある 自 主 的 に 継 続 す るのでなければリバウンドも 認 められる )これが 無 理 ならば 理 学 療 法 やスケジュールに 基 づ く 運 動 を 行 う 生 活 を 正 すことも 必 要 で ボートこぎ 運 動 や 荷 物 の 運 搬 喫 煙 長 時 間 の 坐 位 などは 見 直 されるべき 286 人 の 成 人 を 対 象 としたRCTでは 運 動 治 療 をさせた 群 と 理 学 療 法 士 が 活 動 性 を 維 持 するように 指 導 した 群 で2 6 12ヶ 月 後 の 結 果 に 差 は 無 かったとする 報 告 もある メタアナリシスの 中 には 筋 力 増 強 とストレッチを 含 む 運 動 が 最 も 効 果 があると 結 論 して いるものもある そのときに 長 期 に 継 続 したり 自 己 管 理 できているほうがより 効 果 的 となっ ている マッサージもおそらくは 有 効 (2006 年 3 月 に 有 効 とするRCTが 発 表 された 後 述 ) 堅 いマットレスよりは 中 等 度 に 固 めのマットレスを 使 用 する (European Committee for Standardization firmness valueで2.6( 硬 い)と5.6( 中 等 度 )のマットを 比 較 したRCTの 結 果 によ る ただし このスケールは 一 般 的 でなく 勧 めるときには 難 しい 固 さの 指 標 を 一 般 化 できな いが 固 ければいいというのは 迷 信 かもしれない ) 手 術 のハイリスクや 術 後 の 腰 痛 患 者 では 硬 膜 外 ブロックをチャレンジする 増 悪 する 神 経 欠 陥 症 状 神 経 根 症 状 4-6 週 間 の 内 科 的 治 療 に 反 応 しない 患 者 は 外 科 に 紹 介 指 圧 の 効 果 は? 慢 性 腰 痛 の 患 者 を 対 象 とした 台 湾 の RCT では Roland and Morris disability questionnaire score を 指 圧 で 治 療 後 6 ヵ 月 後 ともに 有 意 に 改 善 するとしている ( 理 学 療 法 と 比 較 ) 今 までは 標 準 的 な 評 価 法 でアプローチした 論 文 はほとんどなかった 今 回 の 論 文 では 短 期 的 効 果 のみならず 長 期
的 な 効 果 が 認 められた 6 ヵ 月 後 には 15.5%が 脱 落 したが ITT 解 析 にても 良 好 としている この 研 究 では 指 圧 を 行 った 術 者 は 1 人 であり 術 者 の 影 響 が 大 きいことは 否 めない ( 外 的 妥 当 性 に 問 題 あり 指 圧 がどのように 一 般 化 できるかは 今 後 のリサーチの 課 題 としている )
参 考 文 献 Hsieh LL. Treatment of low back pain by acupressure and physical therapy: randomised controlled trial. BMJ. 2006 Mar 25;332(7543):696-700. Epub 2006 Feb 17. 抗 うつ 薬 や SSRI の 効 果 は? 9 つの 研 究 からなる 504 人 の 患 者 を 含 むメタアナリシスではプラセボと 比 較 して 痛 みの 重 症 度 改 善 に 効 果 ありとしているものの ADL の 改 善 は 認 めていない この 研 究 には 9 のうち 7 の 研 究 にう つ 病 患 者 が 含 まれており うつ 病 の 改 善 が 背 景 にあるかもしれない 副 作 用 も 実 薬 群 に 多 いので 著 者 は 非 うつ 病 患 者 にルーチンに 抗 うつ 薬 を 投 与 するには 新 たな 研 究 が 必 要 としている 後 に 行 われたメタアナリシスによると SSRI の 効 果 は 認 められなかったという 参 考 文 献 Treatment of chronic low back pain UpToDate 14.1 疼 痛 を 緩 和 する Tips 腰 痛 を 緩 和 するためには 最 も 良 い 姿 勢 は 上 向 きに 寝 て 膝 下 に 枕 を 入 れる 姿 勢 股 関 節 と 膝 を 曲 げて 足 をいすに 乗 せる 姿 勢 単 に 股 関 節 と 膝 を 曲 げる 姿 勢 です これらの 姿 勢 は 1-2 日 間 必 要 です これ 以 上 の 安 静 は 筋 力 が 落 ち 回 復 を 妨 げる 可 能 性 があるので 痛 みがあったとしても 一 時 間 に 数 分 は 歩 くように する
他 にできること ホットパックは 痛 みのある 筋 肉 のスパスムをリラックスさせる 効 果 がある 20-30 分 使 用 する アイ スパックやマッサージもおそらく 疼 痛 を 緩 和 する 進 行 する 腰 痛 の 緩 和 原 因 治 療 が 優 先 つまり 体 重 減 少 筋 力 増 強 坐 位 姿 勢 立 位 睡 眠 時 の 姿 勢 の 改 善 最 も 良 い 坐 位 の 方 法 背 中 をまっすぐにするか 下 背 部 のサポートを 使 用 して 座 る 膝 は 腰 よりわずかに 高 くする いす を 調 整 するか または 足 を 支 える 台 を 置 く 運 転 中 にはまっすぐに 座 り シートを 前 に 出 す もし 長 時 間 の 運 動 が 必 要 なときには 小 さなタオルや 枕 を 背 部 に 入 れてもよい 最 も 良 い 立 位 の 方 法 もし 長 時 間 にわたって 発 つ 必 要 があるときには 背 部 への 負 担 を 減 らすため 片 方 の 足 を 台 の 上 で 休 ませる 5~15 分 おきに 交 代 する 耳 と 肩 と 殿 部 を 直 線 上 にする そしておなかを 引 っ 込 める 寝 るのに 最 も 良 いポジションは 膝 を 曲 げて 横 向 きに 寝 ることです 膝 の 間 に 枕 を 入 れても 良 い 仰 向 けに 寝 るときには 膝 の 下 腰 の 下 に 枕 を 入 れても 良 い マットレスがやわらかすぎるときには 固 めのマットレスを 使 用 する 腰 部 を 伸 ばす 運 動 たんにゆっくりと 背 部 をのばす または 仰 臥 位 になり 膝 を 曲 げてゆっくりと 胸 にひきつける 5 秒 間 持 続 する 緊 張 を 解 いて 反 対 の 足 も 行 う 交 代 しながら 各 足 に 対 して 10 回 行 う
参 考 文 献 Low Back Pain: Tips on Pain Relief and Prevention -- familydoctor.org http://familydoctor.org/117.xml 01/23/06 推 奨 される 運 動 に 関 して(UpToDate の 患 者 指 導 用 の 絵 ) 推 奨 される 運 動 はウォーキング 水 泳 サイクリング 低 負 荷 の 有 酸 素 運 動 などが 含 まれます 腰 をひねったり 曲 げたり 負 荷 が 強 かったりするものは 避 けるべきです もし 腰 痛 を 繰 り 返 す 傾 向 があるならばこのような 運 動 を 継 続 して 行 うべきです 非 特 異 的 な 腰 痛 Posterior pelvic tilt (show picture 2) Abdominal curl (show picture 3)
Single knee to chest (show picture 4) Knee to chest, seated (show picture 5)
Hamstring stretch (show picture 6)
Aquatic exercise (show picture 7)
腰 椎 ヘルニア Posterior pelvic tilt (show picture 2) Abdominal curl (show picture 3) Elbow prop (show picture 8)
Standing lumbar extension (show picture 9)
Hamstring stretch (show picture 6)
腰 椎 圧 迫 骨 折 Posterior pelvic tilt (show picture 2)
Aquatic exercise (show picture 7) 脊 柱 管 狭 窄 Posterior pelvic tilt (show picture 2)
Aquatic exercise (show picture 7) Trapeze (chinning bar) (show picture 10)
参 考 文 献 Patient information: Low back pain UpToDate 14.1