の SCN が 腸 骨 稜 と 胸 腰 筋 膜 でできている osteofibrous tunnel を 通 る かどうかについては 意 見 の 一 致 をみていなかったが 6, 7, 9, 10),Kuniya ら の 報 告 によると 8),59 体 109 側 のSCN 中 56%では 少 な

1 上 殿 皮 神 経 障 害 A. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 歴 史 上 殿 皮 神 経 (superior cluneal nerve: SCN)が 胸 腰 筋 膜 下 を 走 行 後, 腸 骨 稜 を 乗 り 越 える 際 に 貫 通 する 胸 腰 筋 膜 で 絞 扼 されることで 腰 痛 が 起 こることは,すでに 1957 年 に 報 告 されている 1). 国 内 でも, 札 幌 医 科 大 学 の 高 山 らが 1961 年 に 腰 痛 の 原 因 としての 上 殿 皮 神 経 症 候 群 と して 報 告 している 2). その 後 解 剖 学 的 な 背 景 をもとに 検 討 を 重 ねた Maigne らは,1997 年 に 上 殿 皮 神 経 障 害 SCN-EN(entrapment neuropathy) に 関 する 治 療 成 績 について 報 告 した 3).その 際,SCN は 胸 腰 筋 膜 を 貫 通 し 殿 部 の 皮 膚 へ 至 るが,SCN の 内 側 枝 が 腸 骨 縁 の osteofibrous tunnel を 通 るた め 同 部 で 神 経 が 絞 扼 されやすい 可 能 性 について 言 及 している 3).その 後 1990 年 代,2000 年 代 にもいくつかの 報 告 がみられたものの,この 疾 患 が 日 常 臨 床 へ 定 着 し, 外 科 治 療 が 世 界 的 に 普 及 定 着 することはなく, 日 本 でも 広 く 認 識 されるには 至 らなかった. 近 年, 腰 痛 の 85% が 原 因 を 特 定 できない 非 特 異 的 腰 痛 であり,また 進 化 した 脊 椎 手 術 を 行 っても 半 数 以 上 で 腰 痛 が 遺 残 するという 背 景 の 下,SCN-EN が 脚 光 をあびつつある 4, 5). B. 上 殿 皮 神 経 とは SCN は Th11 L 4 の 後 根 神 経 の 皮 枝 が 腰 背 部 を 下 外 側 へ 走 行 し, 腸 骨 稜 近 傍 で 胸 腰 筋 膜 を 貫 通 して 殿 部 へ 至 る 感 覚 神 経 である 3, 6 8).それ らは 平 均 4 ~ 5 本 あり,それらが branch としてつながっていることも ある 8, 9). SCN は 胸 腰 筋 膜 を 正 中 から 7 ~ 8cm のところで 貫 通 するが, 中 間 枝 や 外 側 枝 は 腸 骨 稜 より 上 方 の 筋 膜 を 貫 通 する 傾 向 にある 6 8).すべて 10

の SCN が 腸 骨 稜 と 胸 腰 筋 膜 でできている osteofibrous tunnel を 通 る かどうかについては 意 見 の 一 致 をみていなかったが 6, 7, 9, 10),Kuniya ら の 報 告 によると 8),59 体 109 側 のSCN 中 56%では 少 なくとも1 本 が osteofibrous tunnel を 通 過 していた( 内 側 枝 の 39%, 中 間 枝 の 28%, 外 側 枝 の 13%).なお, 解 剖 学 的 研 究 による SCN の osteofibrous tunnel での 絞 扼 は,1.8 ~ 13% と 比 較 的 稀 である 6 8). 図 1 上 殿 皮 神 経 は, 腸 骨 稜 近 傍 で 胸 腰 筋 膜 を 貫 通 して 殿 部 へ 至 る 感 覚 神 経 である. C. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 頻 度 Maigne らは 坐 骨 神 経 痛 がない 腰 痛 患 者 1,800 例 中 29 例 が SCN-EN によるものと 報 告 した(1.6%).その 後,SCN-EN は 稀 であるが, 片 側 の 強 い 腰 痛 の 場 合 に 気 をつけるべき 腰 痛 であるとの 症 例 報 告 がみられた が 3, 11, 12), 近 年, 國 谷 らはその 頻 度 はさらに 高 いものであると 報 告 した. 彼 らは, 腰 痛 や 下 肢 の 痛 み しびれを 主 訴 に 外 来 受 診 した 207 例 ( 腰 痛 のみが 44%, 下 肢 症 状 のみが 22%, 両 者 が 34%)を 検 討 したところ, SCN-EN は 24 例 (12%)であったと 報 告 したが,Maigne らのように 腰 痛 のみに 限 るとその 頻 度 は 15.5% にのぼる 13). 一 方, 片 側 性 の 腰 痛 との 認 識 であったSCN-ENであったが, Morimoto ら 14) の 報 告 では, 外 科 治 療 を 行 った 34 例 の SCN-EN 中 2/3 が 両 側 性 であり, 今 後 の 検 討 が 必 要 である. 11

D. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 症 状 SCN-EN による 腰 痛 は,SCN の 支 配 領 域 に 一 致 するため, 障 害 側 の 腸 骨 稜 および 殿 部 を 含 む 痛 みであり,SCN の 腸 骨 稜 通 過 部 である 正 中 から 7 ~ 8cm 外 側 に 圧 痛 点 がある. 一 方, 國 谷 らは SCN-EN 24 例 を 検 討 したところ 症 状 は 腰 痛 のみが 59% であるが, 下 肢 痛 のみが 8%, 両 者 合 併 が 33% であったと 報 告 し, 症 状 が 腰 痛 に 留 まらないことを 示 している 13). 腰 痛 は 腰 の 動 きで 増 悪 するのが 特 徴 であるが, 具 体 的 には 後 屈 や 側 屈, 回 旋, 起 立, 座 る, 長 時 間 の 立 位, 長 時 間 の 座 位, 歩 行, 寝 返 りで 増 悪 する 11, 12, 14 16). 前 屈 に 関 しては 関 係 しないとするものと 11, 15), 悪 化 す るとする 12) ものがあり 意 見 が 分 かれる.また 中 には, 歩 行 に 伴 う 間 欠 性 腰 痛 を 呈 するものもあり, 脊 柱 管 狭 窄 症 との 鑑 別 が 大 切 である 17). E. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 原 因 以 前 は,SCN の 内 側 枝 が osteofibrous tunnel を 通 ることから 特 に 絞 扼 されやすいとされていたが,Kuniya らの 報 告 以 降, 内 側 枝 以 外 の SCN も osteofibrous tunnel を 通 ることが 示 され, 障 害 される 可 能 性 が 示 唆 されている. 一 方 Maigne らは,osteofibrous tunnel を 通 っていな かった SCN であっても 胸 腰 筋 膜 貫 通 部 を 除 圧 することで 症 状 が 改 善 し たと 報 告 している 3).Isu らも 同 様 に, 胸 腰 筋 膜 貫 通 部 で SCN を 除 圧 す ることによって 症 状 が 改 善 したと 報 告 しており,SCN-EN は SCN が 必 ずしも osteofibrous tunnel で 障 害 されるものではなく, 胸 腰 筋 膜 貫 通 部 で 絞 扼 牽 引 され 障 害 されうることが 示 唆 されている 14, 17). SCN-EN が 発 症 する 原 因 については 今 のところ 明 らかにはされてい ない. 過 去 の 報 告 では 前 述 のように 比 較 的 高 齢 者 に 多 いことから, 加 齢 性 変 化 が 影 響 している 可 能 性 が 示 唆 される. 我 々の 経 験 では,SCN-EN の 原 因 疾 患 として, 椎 体 骨 折 や 腰 椎 椎 間 板 ヘルニア, 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 術 後, 感 染 性 椎 体 炎, 不 良 姿 勢,さらにはパーキンソン 病 など 多 種 多 様 のものを 経 験 しているため,これらが 何 かしらの 影 響 を 及 ぼしている 可 能 性 がある 18). 一 方,プロのクリケット 選 手 や,10 代 のアスリート, さらには 若 年 の 兵 士 に 起 こった SCN-EN の 報 告 もみられ,スポーツや 高 いレベルの 肉 体 トレーニング, 軀 幹 の 回 旋 などが 発 症 に 関 与 している 可 能 性 も 示 唆 されている 16, 19, 20). 12

F. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 診 断 SCN は 数 mm の 細 い 神 経 であるため,X 線 写 真,CT,MRI, 脊 髄 造 影, 骨 シンチなどの 画 像 では 診 断 できないため, 臨 床 症 状 から 診 断 に 至 るこ とになる 3, 14, 21, 22).Maigne らは 1997 年 に 以 下 の 診 断 基 準 を 提 唱 した 3). 1. 神 経 の 支 配 領 域 の 痛 み 2. 正 中 から 7cm 外 側 の SCN が 圧 迫 される 腸 骨 稜 部 の trigger point 3. 神 経 ブロックによる 症 状 改 善 2013 年 に Isu らのグループは, 神 経 ブロックによる 症 状 改 善 に 関 し て 75% 以 上 の 痛 みの 軽 減 が 得 られるとの 基 準 を 追 加 した 14). 一 方 Emis らは,SCN-EN による 腰 痛 に 対 してエコーによる 診 断 の 可 能 性 について 言 及 した 20). 彼 らは, 腸 骨 稜 縁 の 低 輝 度 band の 厚 さが SCN-EN 側 でより 厚 く, 症 状 持 続 期 間 が 長 いほど band も 厚 かったと 報 告 した 20).この band が SCN-EN の 原 因 なのか 結 果 なのかは 不 明 であり, 今 後 の 検 討 が 必 要 である. G. 上 殿 皮 神 経 障 害 のブロック 治 療 SCN-EN に 対 する 治 療 として SCN ブロックがあげられる.Emis ら は 平 均 22.2 歳 の SCN-EN 患 者 25 人 中,1 回 目 のブロックにより 20 人 が 改 善,5 例 で 2 回 目 のブロックを 必 要 とし,2 例 では 3 回 目 が 必 要 で あったが,1 カ 月 後 には 全 例 で 改 善 したと 報 告 した 20).その 他 ブロッ クのみで 改 善 した 症 例 報 告 も 散 見 される 11, 12, 15, 16). 國 谷 らは 13),SCN-EN の 患 者 24 例 中 54% は 1 回 目 のブロックで 十 分 に 改 善 し, 週 に 1 回 合 計 3 回 のブロックを 行 ったところ 全 体 として は 70% の 除 痛 効 果 が 得 られたと 報 告 した 13). 一 方 Maigne らは,29 例 中 1 ~ 3 回 のステロイド 注 射 で 症 状 が 改 善 したものは 8 例 に 留 まり, 19 例 では 外 科 治 療 が 必 要 であったと 報 告 した 3). SCN ブロックによる 治 療 成 績 は 報 告 によって 様 々であるが, 対 象 と している 患 者 群 が 影 響 している 可 能 性 があるのかもしれない. 13

H. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 外 科 治 療 23) 1997 年 に Maigne ら は, 全 身 麻 酔 下 に 6cm の 皮 膚 切 開 で,1 ~ 2mm の 神 経 を 2 ~ 3 本 処 置 した 治 療 成 績 について 報 告 した 3). 術 中 所 見 では, 全 例 で trigger point に 一 致 して SCN がみられ,19 例 中 15 例 ではリング 状 の 圧 迫 がみられ, 特 に 7 例 では 圧 迫 は 強 く 狭 窄 後 浮 腫 も みられた 3). 前 向 きに 平 均 3.2 年 経 過 をみたところ,19 例 中 13 例 で 満 足 すべき 結 果 が 得 られた.Speed らも 2011 年 に(Maigne らと 同 様 に) 全 身 麻 酔 下 で 顕 微 鏡 下 に osteofibrous tunnel で 絞 扼 されていた SCN を 除 圧 することで 良 好 な 結 果 を 得 た 症 例 を 報 告 している 19). 2013 年 に Isu らのグループは,SCN-EN 34 例 55 側 の 手 術 を 局 所 麻 酔 下 に 低 侵 襲 に 行 うことによって 良 好 な 成 績 を 得 たと 報 告 した 14). 彼 らは, 局 所 麻 酔 下 に 5cm 程 の 皮 膚 切 開 をおいて 顕 微 鏡 下 で SCN を 発 見 し, 胸 腰 筋 膜 貫 通 部 を 含 め SCN を 開 放 した. 彼 らは,はじめて SCN の 手 術 を 局 所 麻 酔 下 に 行 ったため, 低 侵 襲 であること, 神 経 刺 激 装 置 を 用 いることで SCN の 発 見 に 有 利 であったこと,また 術 中 に 症 状 の 改 善 を 確 認 し, 多 数 ある SCN 除 圧 の 終 了 のタイミングを 明 らかにできた. その 結 果, 全 例 で 症 状 の 改 善 を 得 たが, 術 後 経 過 観 察 期 間 が 平 均 10 カ 月 との 短 期 であることは 否 めない. さらに Isu らのグループは, 十 分 な 神 経 剥 離 により 末 梢 神 経 周 囲 血 管 の 血 流 も 改 善 する 点 に 着 目 し, 術 中 ICG-VA(indocyanine green video angiography)を SCN 手 術 へ 応 用 した 24). 術 中 ICG-VA は,ICG を 静 脈 注 射 することにより 特 殊 な 顕 微 鏡 装 置 のもと 神 経 の 血 流 を 観 察 でき るため,SCN の 発 見 や 十 分 な 神 経 除 圧 を 確 認 できる 利 点 を 有 する 24). 文 献 1)Strong EK, Davila JC. The cluneal nerve syndrome; a distinct type of low back pain. Ind Med Surg. 1957; 26: 417-29. 2) 高 山 坦 三, 内 海 寿 彦. 腰 痛 の 原 因 としての 上 殿 皮 神 経 症 候 群. 外 科.1961: 23; 885-900. 3)Maigne JY, Doursounian L. Entrapment neuropathy of the medial superior cluneal nerve. Nineteen cases surgically treated, with a minimum of two yearʼs follow-up. Spine. 1997; 22: 1156-9. 4)Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001; 344: 363-70. 5) 日 本 整 形 外 科 学 会 診 療 ガイドライン 委 員 会, 腰 痛 診 療 ガイドライン 策 定 委 員 会, 編. 腰 痛 診 療 ガイドライン 2012. 東 京 : 南 江 堂 ; 2012. 6)Maigne JY, Lazareth JP, Guérin Surville H, et al. The lateral cutaneous branches of the dorsal rami of the thoracolumbar junction. An anatomical study on 37 dissections. Surg Radiol Anat. 1989; 11: 289 93. 7)Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, et al. Anatomic considerations of superior cluneal nerve at posterior iliac crest region. Clin Orthop Relat Res. 1998; 347: 224-8. 14

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