< 子 宮 頸 がんワクチンに 関 するアンケートご 協 力 のお 願 い> 平 成 28 年 2 月 29 日 長 泉 町 健 康 増 進 課 このアンケートは 子 宮 頸 がんワクチン 接 種 後 の 症 状 について 調 査 するため ワクチン 接 種 をした 方 を 対 象 にお 願 いしているものです 子 宮 頸 がんワクチンについては 平 成 22 年 から 全 国 の 自 治 体 において 無 償 で 接 種 が 受 けら れるようになり これまでに 多 くの 中 学 生 や 高 校 生 が 接 種 を 受 けています ところが 中 には 副 反 応 と 考 えられる 様 々な 身 体 の 不 調 を 訴 える 方 が 存 在 することが 指 摘 されたため 現 在 はこ のワクチン 接 種 について 積 極 的 に 推 奨 することを 一 時 中 止 していますが ワクチン 接 種 との 関 係 は 明 らかになっていません そこで 町 では 接 種 を 開 始 した 平 成 22 年 10 月 から 平 成 27 年 3 月 までに 町 内 在 住 で 子 宮 頸 がんワクチンを 接 種 した 方 を 対 象 に 体 調 不 良 の 有 無 有 る 場 合 の 症 状 や 受 診 の 有 無 等 の 実 態 把 握 と 今 後 町 が 実 施 可 能 な 対 策 を 検 討 する 目 的 で アンケート 調 査 を 行 うことにしました この 調 査 は 無 記 名 ですので 御 記 入 した 方 が 特 定 されたり 不 利 益 が 生 じることはありません 御 回 答 いただいた 内 容 は 統 計 的 な 処 理 にのみ 用 いられます お 忙 しいところ 大 変 申 し 訳 ありませんが 別 紙 のアンケート 用 紙 にご 記 入 の 上 表 記 の 回 収 先 に3 月 18 日 までにFAXまたは 郵 送 ( 切 手 は 必 要 ありません)でお 送 りください ご 本 人 様 が 記 入 することが 困 難 な 場 合 は 保 護 者 の 方 がご 記 入 ください どうぞご 協 力 いただきますようお 願 いいたします
専 用 の 相 談 窓 口 ができました 体 調 のすぐれない 方 はご 利 用 ください 子 宮 頸 がんワクチン 健 康 被 害 総 合 相 談 窓 口 厚 生 労 働 省 委 託 業 者 03-5524-8137 月 ~ 金 曜 日 9:00~21:00 静 岡 県 健 康 福 祉 部 054-221-2986 月 ~ 金 曜 日 8:30~17:15 子 宮 頸 がんワクチン 接 種 後 に 生 じた 症 状 による 学 校 生 活 に 関 する 相 談 窓 口 静 岡 県 教 育 委 員 会 事 務 局 054-221-3176 月 ~ 金 曜 日 8:30~17:15 子 宮 頸 がんワクチン 接 種 後 に 生 じた 症 状 の 診 療 ができる 医 療 機 関 病 院 名 電 話 番 号 順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 静 岡 病 院 麻 酔 科 055-948-3111 浜 松 医 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 産 科 婦 人 科 053-435-2662 子 宮 頸 がんワクチン 接 種 後 に 生 じた 症 状 が 重 く 医 療 機 関 に 受 診 した 方 接 種 との 関 連 性 が 認 定 されると 医 療 費 や 医 療 手 当 が 支 給 される 場 合 があります 認 定 を 受 けるためには 独 立 行 政 法 人 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 (PMDA)に 請 求 する 必 要 がありますが 支 給 対 象 となるのは 請 求 した 日 から 遡 って5 年 以 内 に 受 けた 医 療 に 限 られていますので 至 急 請 求 いただきますようお 願 いいたします 具 体 的 な 請 求 方 法 必 要 書 類 請 求 書 類 の 様 式 やその 記 載 方 法 等 については 以 下 の 相 談 窓 口 にお 問 合 せください 独 立 行 政 法 人 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 (PMDA) フリーダイヤル 0120-149-931 ご 利 用 になれない 方 は 03-3506-9411 月 ~ 金 曜 日 9:00~17:00 < 参 考 > 子 宮 頸 がんワクチンに 関 する 現 状 平 成 22 年 11 月 から 国 が 予 算 化 した 子 宮 頸 がん 等 ワクチン 接 種 緊 急 促 進 臨 時 特 例 交 付 金 により 県 が 基 金 を 設 置 し 市 町 が 実 施 するワクチン 接 種 ( 任 意 接 種 を 無 料 で 実 施 できるようにする)に 対 する 助 成 制 度 を 創 設 しました その 後 平 成 25 年 4 月 からは 定 期 接 種 化 されたものの 接 種 者 の 一 部 にワクチン 接 種 との 因 果 関 係 を 否 定 できない 持 続 的 な 疼 痛 が 見 られ たことから 平 成 25 年 6 月 に 国 は 子 宮 頸 がんワクチンの 積 極 的 勧 奨 の 差 控 えを 決 定 しました 平 成 28 年 2 月 現 在 も 再 開 さ れていません 現 在 国 では 原 因 究 明 に 努 めています
<アンケート 用 紙 > 全 部 で3ページです 身 体 の 状 態 や 学 校 生 活 などについて おうかがいします 質 問 1. 中 学 1 年 から 現 在 までの 間 に 次 のような 身 体 の 不 調 を 経 験 しましたか? 経 験 したことがあれ 番 号 ( 該 当 の 番 号 に ) ば その 番 号 に をつけ 右 の 項 目 にご 記 入 ください ただし 風 邪 をひいて 頭 が 痛 かったな ど 原 因 がはっきりしている 一 時 的 な 症 状 は あり に 含 めないでください 症 状 いつ 頃 から 始 まりましたか? 受 診 しましたか? (どちらかに ) 現 在 もありますか? (どちらかに ) 1 月 経 不 順 月 経 量 の 異 常 2 関 節 やからだの 痛 み 3 いつもひどく 頭 が 痛 い 4 身 体 がだるい すぐに 疲 れる 5 集 中 できない 6 物 覚 えが 悪 くなった 7 簡 単 な 計 算 ができなくなった 簡 単 な 漢 字 が 思 い 出 せなくなった 8 なかなか 眠 れない 9 異 常 に 長 く 寝 てしまう 10 身 体 が 自 分 の 意 思 に 反 して 動 く 11 普 通 に 歩 けなくなった 杖 や 車 いすが 必 要 になった 12 突 然 脱 力 する 13 筋 肉 に 力 が 入 らない 14 視 野 に 異 常 がある 15 視 力 が 急 に 低 下 した 16 いつもめまいがする 17 足 がいつも 冷 たい 18 皮 膚 が 荒 れてきた ( 湿 疹 イボなどが 出 てきた) 19 過 呼 吸 その 他 具 体 的 症 状 をさしつかえなければご 記 入 ください 20 ( ) 次 ページへ 続 きます
質 問 2. 質 問 1でいずれかの 症 状 の 経 験 があると 答 えた 方 にお 聞 きします その 症 状 のために 学 校 生 活 やクラブ 活 動 進 学 就 職 などに 影 響 がありましたか? (1) 学 校 生 活 について(あてはまるものすべてに をつけてください) 1 欠 席 した( 頻 度 は? 週 2~3 回 以 上 週 1 回 程 度 月 2~3 回 程 度 月 1 回 以 下 ) 2 遅 刻 した( 頻 度 は? 週 2~3 回 以 上 週 1 回 程 度 月 2~3 回 程 度 月 1 回 以 下 ) 3 早 退 した( 頻 度 は? 週 2~3 回 以 上 週 1 回 程 度 月 2~3 回 程 度 月 1 回 以 下 ) 4 留 年 した 5 退 学 した 6 進 路 変 更 した 7 特 に 影 響 はなかった (1)-1 1~6と 答 えた 方 は 原 因 となった 症 状 は 質 問 1の 表 の 内 何 番 の 症 状 ですか? (2)クラブ 活 動 について(どちらかに をつけてください) 1 影 響 があった 2 特 に 影 響 はなかった (2)-1 影 響 があったと 答 えた 方 は 原 因 となった 症 状 は 質 問 1の 表 の 内 何 番 の 症 状 ですか? (3) 進 学 就 職 について(どちらかに をつけてください) 1 影 響 があった 2 特 に 影 響 はなかった (3)-1 影 響 があったと 答 えた 方 は 原 因 となった 症 状 は 質 問 1の 表 の 内 何 番 の 症 状 ですか? 学 校 生 活 クラブ 活 動 進 学 就 職 などの 影 響 があったことについて よろしければ 具 体 的 にご 記 入 ください 次 ページへ 続 きます
ワクチンやあなたのことについて おうかがいします 質 問 3. 子 宮 頸 がんワクチンには2 種 類 ありますが どちらを 接 種 しましたか?( をつけてください) 1 サーバリックス(2 価 ワクチン) 2 ガーダシル(4 価 ワクチン) 3 わからない 子 宮 頸 がんワクチンには2 種 類 あり どちらか 一 方 を 選 択 して 接 種 します どちらのワクチンで 接 種 したかは 母 子 健 康 手 帳 など 接 種 を 受 け た 時 に 接 種 記 録 を 記 載 したものを 御 確 認 ください なお ガーダシルの 使 用 が 開 始 されたのは 平 成 23 年 9 月 からのため 平 成 23 年 8 月 以 前 に 接 種 を 開 始 された 方 は サーバリックスで 接 種 を 受 けています 質 問 4. 子 宮 頸 がんワクチンは 何 回 接 種 しましたか?( をつけてください) 1 回 2 回 3 回 質 問 5.あなたの 生 年 月 日 にあてはまるものに をつけてください ( 保 護 者 の 方 が 回 答 される 場 合 は お 子 さまの 生 年 月 日 ) 1 平 成 6 年 4 月 2 日 から 平 成 7 年 4 月 1 日 2 平 成 7 年 4 月 2 日 から 平 成 8 年 4 月 1 日 3 平 成 8 年 4 月 2 日 から 平 成 9 年 4 月 1 日 4 平 成 9 年 4 月 2 日 から 平 成 10 年 4 月 1 日 5 平 成 10 年 4 月 2 日 から 平 成 11 年 4 月 1 日 6 平 成 11 年 4 月 2 日 から 平 成 12 年 4 月 1 日 7 平 成 12 年 4 月 2 日 から 平 成 13 年 4 月 1 日 質 問 6.アンケートのご 記 入 日 をおしえてください アンケート 記 入 日 平 成 年 月 日 アンケートは 以 上 です この 用 紙 は 3 月 18 日 ( 金 )までにFAXいただくか 同 封 の 封 筒 に 入 れポストに 投 函 して いただきますようお 願 いいたします ご 協 力 ありがとうございました このアンケートに 関 する 問 い 合 わせ 先 長 泉 町 健 康 増 進 課 保 健 支 援 チーム 住 所 411-0933 長 泉 町 納 米 里 549 ウェルピアながいずみ 電 話 055-986-8760 FAX 055-986-8713