2016 年 度 上 智 大 学 大 学 院 新 入 生 奨 学 金 出 願 要 項 上 智 大 学 大 学 院 新 入 生 奨 学 金 は 本 学 大 学 院 への 入 学 を 第 一 志 望 とする 者 で 経 済 的 理 由 により 入 学 が 困 難 かつ 大 学 の 成 績 が 優 秀 な 者 に 対 して 学 資 金 の 給 付 を 行 い 人 材 の 育 成 に 資 することを 目 的 とした 奨 学 金 です 募 集 対 象 2016 年 度 上 智 大 学 大 学 院 入 試 出 願 者 で 上 記 の 趣 旨 に 該 当 する 者 給 付 額 上 智 大 学 大 学 院 新 入 生 奨 学 金 規 程 に 基 づき 選 考 し 採 用 者 については 下 記 のいずれか の 額 を 給 付 します 1 授 業 料 相 当 額 ( 年 額 ) 2 授 業 料 半 額 相 当 額 ( 年 額 ) 3 授 業 料 3 分 の 1 相 当 額 ( 年 額 ) 採 用 期 間 2016 年 度 (2016 年 4 月 ~ 2017 年 3 月 ) 願 書 受 付 期 間 9 月 入 試 受 験 者 8 月 18 日 ( 火 )~8 月 21 日 ( 金 ) 締 切 日 消 印 有 効 2 月 入 試 受 験 者 2016 年 1 月 5 日 ( 火 )~1 月 8 日 ( 金 ) 締 切 日 消 印 有 効 7 月 入 試 受 験 者 2016 年 7 月 4 日 ( 月 )~7 月 7 日 ( 木 ) 締 切 日 消 印 有 効 入 学 願 書 とは 別 便 で 郵 送 してください 必 ず 簡 易 書 留 郵 便 を 利 用 してください 窓 口 に 持 参 する 場 合 本 人 以 外 の 提 出 は 受 付 しません < 土 日 祝 日 は 窓 口 での 受 付 はしていません> 願 書 受 付 期 間 以 外 は 如 何 なる 理 由 でも 受 付 しません 提 出 書 類 以 下 の1~8の 書 類 が 必 要 です (ただし578は 該 当 者 のみ) 1 奨 学 金 申 込 書 ( 本 学 所 定 用 紙 ) 2 生 活 状 況 報 告 書 ( 本 学 所 定 用 紙 ) 家 族 欄 には 次 項 に 注 意 して 父 母 配 偶 者 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 を 記 入 すること 出 願 者 本 人 について 記 入 する 必 要 はありません 1/4
1) 父 母 は 別 居 離 別 死 別 等 を 問 わず 記 入 してください 2) 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 は 同 居 別 居 を 問 わず 記 入 してください ただし 経 済 的 に 独 立 している 場 合 は 記 入 の 必 要 はありません 家 族 欄 の 年 収 : 平 成 27 年 度 の 所 得 証 明 書 <2014 年 1 月 ~12 月 の 所 得 対 象 >の 総 所 得 金 額 を 記 入 してください 家 族 欄 の 学 校 名 : 国 公 私 立 の 別 も 記 入 してください 本 人 の 履 歴 : 高 等 学 校 卒 業 から 現 在 まで 空 白 の 期 間 がないように 記 入 してください 3 成 績 関 係 書 類 博 士 前 期 課 程 受 験 者 出 身 ( 在 籍 ) 大 学 の 成 績 証 明 書 (コピー 不 可 ) 博 士 後 期 課 程 受 験 者 出 身 ( 在 籍 ) 大 学 院 博 士 前 期 課 程 ( 修 士 課 程 )の 成 績 証 明 書 (コピー 不 可 ) 海 外 の 大 学 で 成 績 証 明 書 の 発 行 が 原 本 1 部 のみの 場 合 は 原 本 証 明 をとったものか 原 本 を 提 示 した 場 合 のみ コピーの 提 出 を 受 け 付 けます 4 父 母 本 人 配 偶 者 の 所 得 に 関 する 証 明 書 類 父 母 配 偶 者 の 所 得 < 別 紙 父 母 本 人 配 偶 者 等 の 所 得 に 関 する 証 明 書 参 照 > 父 母 両 方 の 所 得 に 関 する 証 明 書 が 必 要 です 配 偶 者 がいる 場 合 は 配 偶 者 の 所 得 に 関 する 証 明 書 も 必 要 です 所 得 の 種 類 に 応 じて 別 紙 父 母 本 人 配 偶 者 等 の 所 得 に 関 する 証 明 書 に 記 載 の 書 類 を 提 出 してください 本 人 の 所 得 < 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 または 非 課 税 証 明 書 > 本 奨 学 金 出 願 者 は 必 ず 平 成 27 年 度 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 <2014 年 1 月 ~12 月 の 所 得 対 象 >( 所 得 の 無 い 方 は 非 課 税 証 明 書 )を 提 出 する 必 要 があります 海 外 勤 務 の 場 合 国 か 州 等 が 発 行 する 公 的 証 明 書 を 取 得 する 必 要 があります 国 によって 事 情 が 異 なるので 該 当 する 方 は 各 出 願 受 付 締 切 3 日 前 までに 学 生 セ ンターに 確 認 してください 5 上 記 4 以 外 の 所 得 に 関 する 証 明 書 類 生 計 を 一 にしている 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 のうち 18 歳 以 上 の 方 全 員 の 所 得 証 明 書 ま たは 非 課 税 証 明 書 < 平 成 27 年 度 の 証 明 書 <2014 年 1 月 ~12 月 の 所 得 対 象 > 就 学 者 で 在 学 証 明 書 を 提 出 する 方 は 不 要 です (7 参 照 ) 経 済 的 に 独 立 している 方 は 不 要 です 6 住 民 票 本 人 及 び 生 活 状 況 報 告 書 の 家 族 欄 に 記 載 された 方 全 員 が 記 載 された 住 民 票 ( 居 住 地 が 分 かれている 場 合 は それぞれが 住 民 登 録 している 自 治 体 で 取 得 すること) 世 帯 主 氏 名 戸 籍 の 筆 頭 者 氏 名 が 記 載 されたものを 提 出 すること 2/4
7 就 学 者 の 在 学 証 明 書 ( 高 等 学 校 以 上 / 正 規 生 / 本 人 以 外 ) 学 生 証 のコピーは 不 可 です 8 その 他 の 提 出 書 類 出 願 時 現 在 生 計 を 一 にする 家 族 ( 出 願 者 本 人 を 含 む)が 次 に 該 当 する 場 合 当 該 関 係 書 類 を 提 出 すれば 考 慮 します 事 由 必 要 書 類 発 行 先 長 期 療 養 者 (6 か 月 以 上 療 養 中 の 人 療 養 を 必 要 とする 人 で 年 間 医 療 費 が 10 万 円 を 超 える 見 込 みがある 方 ) 障 害 者 ( 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 けた 障 害 のある 人 常 に 就 床 を 要 する 要 介 護 の 人 等 ) 地 震 火 災 風 水 害 の 被 害 を 受 け た 場 合 過 去 1 年 間 に 被 害 を 受 け 将 来 2 年 以 上 に 渡 り 著 しく 困 窮 状 態 に おかれる 場 合 1 医 療 費 薬 剤 費 の 明 細 書 領 収 書 ( 写 し) ( 直 近 6 ヶ 月 分 ) 2 1を 基 に 年 額 ( 見 込 )を 計 算 した 説 明 書 き ( 療 養 者 直 筆 のもの) 障 害 者 手 帳 ( 写 し) 1 基 本 的 生 活 生 産 手 段 に 被 害 を 受 けた 場 合 そ の 被 害 額 がわかる 書 類 ただし 保 険 損 害 賠 償 で 補 填 された 金 額 は 除 く 2 災 害 救 助 法 適 用 地 域 に 居 住 もしくは 勤 務 し 被 害 に 遭 われた 場 合 罹 災 証 明 書 を 提 出 病 院 薬 局 市 区 町 村 役 場 罹 災 証 明 書 : 市 区 町 村 役 場 書 類 記 入 上 の 注 意 1 出 願 書 類 は 必 ず 本 人 が 記 入 し 黒 のペンまたはボールペンを 使 用 してください 2 書 類 の 訂 正 に 際 しては 定 規 で 2 本 線 (=)を 引 き 訂 正 印 を 押 印 してください 修 正 液 は 使 用 しないこと 3 署 名 ( 誓 約 ) 欄 は 本 人 連 帯 保 証 人 とも それぞれ 自 署 してください 4 印 鑑 は 必 ず 各 自 のもの( 別 印 )を 使 用 し 朱 肉 で 鮮 明 に 押 してください(スタンプ 印 は 不 可 ) 5 原 則 として 連 帯 保 証 人 は 父 母 のどちらかとしてください 6 書 類 不 備 の 場 合 記 入 内 容 に 虚 偽 がある 場 合 は 選 考 対 象 から 除 外 します また 採 用 後 に 虚 偽 が 判 明 した 場 合 には 奨 学 金 の 返 還 を 求 めることがあるため 正 確 に 記 入 して ください 7 提 出 された 出 願 書 類 は 各 種 奨 学 金 の 本 学 での 選 考 以 外 の 目 的 には 使 用 しません 8 提 出 された 出 願 書 類 は 返 還 しません 選 考 提 出 された 申 込 書 生 活 状 況 報 告 書 等 の 内 容 及 び 学 業 成 績 入 試 成 績 を 考 慮 し 選 考 します 採 否 通 知 採 用 者 へは 採 用 通 知 及 び 奨 学 金 採 用 額 を 減 額 した 学 費 の 振 込 用 紙 を 入 学 手 続 書 類 に 同 封 し 郵 送 します また 保 証 人 にも 採 用 通 知 を 郵 送 します 不 採 用 者 へは 不 採 用 通 知 を 入 学 手 続 書 類 に 同 封 し 郵 送 します 3/4
入 学 手 続 に 必 要 な 費 用 の 納 入 方 法 奨 学 金 出 願 者 は 入 学 手 続 書 類 に 同 封 された 奨 学 金 採 否 通 知 を 確 認 の 上 入 学 手 続 に 必 要 な 費 用 を 納 入 してください 採 用 の 場 合 は 入 学 手 続 書 類 に 奨 学 金 採 用 額 を 減 額 し た 学 費 の 振 込 用 紙 を 同 封 しますので 減 額 された 振 込 用 紙 を 使 用 して 入 学 手 続 に 必 要 な 費 用 を 納 入 してください 不 採 用 者 は 入 学 手 続 書 類 に 同 封 された 学 費 全 額 分 記 載 の 振 込 用 紙 を 使 用 して 入 学 手 続 に 必 要 な 費 用 を 納 入 してください 東 日 本 大 震 災 その 他 の 大 規 模 災 害 の 被 害 に 遭 われた 方 2016 年 度 の 経 済 支 援 の 内 容 については 実 施 の 有 無 も 含 め 7 月 下 旬 までに 本 学 ホーム ページに 掲 載 する 予 定 です 本 学 からの 支 援 を 希 望 する 方 は 必 ず 確 認 してください そ の 他 1 上 智 大 学 大 学 院 新 入 生 奨 学 金 は 経 済 的 に 困 難 な 状 況 にある 学 生 を 対 象 としていますの で 父 母 及 び 本 人 の 前 年 の 年 収 が 多 い 場 合 採 用 になりません 父 母 及 び 本 人 の 年 収 合 計 が 給 与 収 入 で 700 万 円 ( 税 込 ) 営 業 所 得 等 で 400 万 円 を 超 える 場 合 は 採 用 が 難 し くなります 2 奨 学 生 として 採 用 された 者 については 下 記 の 点 に 注 意 してください 給 付 対 象 期 間 が 2016 年 度 の 他 の 上 智 大 学 奨 学 金 には 出 願 できない 場 合 があります 日 本 学 生 支 援 機 構 等 の 本 学 以 外 の 奨 学 金 には 出 願 することができます 新 入 生 奨 学 金 は 1 年 間 のみの 採 用 です 次 年 度 以 降 授 業 料 減 額 の 奨 学 金 を 希 望 する 場 合 には 上 智 大 学 修 学 奨 励 奨 学 金 に 出 願 する 必 要 があります 2017 年 度 の 授 業 料 対 象 の 上 智 大 学 修 学 奨 励 奨 学 金 に 出 願 を 希 望 する 場 合 は 2016 年 9 月 30 日 の 掲 示 を 必 ず 確 認 してください ( 上 智 大 学 修 学 奨 励 奨 学 金 への 出 願 は ガイダンス 出 席 が 必 須 となっています ) 願 書 提 出 先 問 合 せ 先 102-8554 東 京 都 千 代 田 区 紀 尾 井 町 7-1 上 智 大 学 学 生 センター 経 済 支 援 担 当 (2 号 館 1 階 ) TEL 03(3238)3523 窓 口 取 扱 時 間 午 前 9 時 30 分 ~ 午 前 11 時 30 分 午 後 12 時 30 分 ~ 午 後 5 時 夏 期 休 業 8 月 10 日 ( 月 )~17 日 ( 月 ) 冬 期 休 業 12 月 23 日 ( 水 )~2016 年 1 月 4 日 ( 月 ) 上 記 休 業 日 及 び 土 日 祝 祭 日 は 業 務 を 行 っておりません その 他 の 休 業 日 は 大 学 ホームページでご 確 認 ください 4/4
父 母 本 人 配 偶 者 等 の 所 得 に 関 する 証 明 書 1. 全 ての 方 ( 父 母 本 人 配 偶 者 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 等 )が 提 出 する 書 類 1 市 区 町 村 発 行 の 平 成 27 年 度 所 得 証 明 書 非 課 税 証 明 書 または 課 税 台 帳 未 登 載 証 明 書 2014 年 1 月 ~12 月 の 所 得 を 対 象 とした 年 間 の 総 収 入 配 偶 者 扶 養 控 除 が 記 載 され ているもの 2015 年 1 月 1 日 現 在 住 民 登 録 を 行 っていた 市 区 町 村 役 場 で 発 行 されます 市 民 税 県 民 税 特 別 徴 収 税 額 の 決 定 通 知 書 は 不 可 です この 証 明 書 の 名 称 は 各 地 方 自 治 体 により 異 なります 対 象 の 年 度 と 証 明 内 容 をよく 確 認 のうえ 取 得 してください 所 得 のない 場 合 でも 無 収 入 であることを 証 明 するために 非 課 税 証 明 書 または 課 税 台 帳 未 登 載 証 明 書 が 必 要 です 海 外 赴 任 のために 発 行 されない 方 は 各 出 願 受 付 締 め 切 り 日 3 日 前 までに 学 生 センターに 相 談 し てください 2.( 父 母 配 偶 者 で) 該 当 する 方 が 必 ず 提 出 する 必 要 がある 書 類 2 平 成 26 年 分 (2014 年 1 月 ~12 月 分 )の 源 泉 徴 収 票 のコピー 源 泉 徴 収 票 の 発 行 を 受 けている 方 は 提 出 してください 勤 務 先 から 昨 年 末 ~ 今 年 初 めに 受 取 っています 3 確 定 申 告 書 ( 控 )のコピー < 両 面 > 2015 年 2 月 ~3 月 に 申 告 したもの 確 定 申 告 をした 方 は 提 出 してください 4 国 や 州 が 発 行 する 所 得 に 関 する 公 的 証 明 書 2014 年 1 月 ~12 月 の 間 に 海 外 で 収 入 を 得 ていた 方 は 国 や 州 が 発 行 する 所 得 に 関 する 公 的 証 明 書 を 取 得 する 必 要 があります 国 によって 事 情 が 異 なるので 該 当 する 方 は 各 出 願 受 付 締 め 切 り 日 3 日 前 までに 学 生 センターに 相 談 してください なお 本 社 所 在 地 が 日 本 で 源 泉 徴 収 票 が 発 行 されている 場 合 は 2の 源 泉 徴 収 票 のコピーを 提 出 してくださ い 5 年 金 交 付 通 知 書 年 金 額 払 込 通 知 書 (はがき)または 公 的 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票 のコピー 年 金 を 受 給 している 方 は 提 出 してください 遺 族 年 金 障 害 者 年 金 等 も 提 出 が 必 要 です 6 生 活 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 生 活 保 護 を 受 けている 方 は 提 出 してください 福 祉 事 務 所 で 発 行 されます 7 退 職 金 ( 支 給 額 無 支 給 ) 証 明 書 2014 年 1 月 ~ 出 願 日 までに 退 職 した 方 は 提 出 してください 退 職 した 企 業 で 発 行 されます 8 退 職 証 明 書 2014 年 1 月 ~ 出 願 日 までに 退 職 した 方 は 提 出 してください 退 職 した 企 業 で 発 行 されます 退 職 理 由 ( 自 己 都 合 会 社 都 合 懲 戒 免 職 等 )が 記 載 され たものを 取 得 してください 1/2
9 廃 業 証 明 書 2014 年 1 月 ~ 出 願 日 までに 事 業 を 廃 業 した 方 は 提 出 してください 税 務 署 や 各 自 治 体 の 税 務 課 で 発 行 されます 10 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 のコピー( 両 面 ) 失 業 給 付 金 を 受 給 している 方 受 給 予 定 の 方 は 提 出 してください 職 業 安 定 所 で 発 行 されます 11 年 収 見 込 み 証 明 書 (2015 年 1 月 ~12 月 分 ) 2015 年 1 月 以 降 転 職 した 方 は 提 出 してください 転 職 後 の 企 業 で 発 行 されます 12 今 後 の 経 済 状 況 の 見 通 しを 示 すもの 及 び 現 在 の 収 入 を 証 明 するもの 2014 年 1 月 ~12 月 の 収 入 に 対 して 2015 年 1 月 ~12 月 以 降 の 年 収 に 大 きな 変 動 が 予 想 される 場 合 に 提 出 してください 所 得 を 得 ている 方 が 作 成 してください 現 在 および 今 後 の 経 済 状 況 生 活 費 の 出 所 今 後 の 就 職 予 定 等 を 考 慮 した 見 通 しの 収 入 額 を 記 載 してください 所 得 を 得 ている 方 が 作 成 する 書 類 については A4 版 レポート 用 紙 または 便 箋 で 作 成 してく ださい 3. 注 意 事 項 状 況 に 応 じて 別 途 書 類 の 提 出 を 求 める 場 合 があります 提 出 された 書 類 は 各 種 奨 学 金 の 本 学 での 選 考 以 外 の 目 的 には 使 用 しません 提 出 された 書 類 は 一 切 返 却 いたしません 4. 出 願 書 類 例 ( 参 考 ) 転 職 転 業 等 により 2014 年 1 月 ~12 月 と 2015 年 1 月 ~12 月 以 降 の 年 収 に 大 きな 変 動 が 無 い 場 合 出 願 書 類 は 以 下 のとおりです 参 考 にしてください 給 与 収 入 のみの 方 自 営 業 自 由 業 農 業 収 入 のみの 方 会 社 経 営 の 収 入 のみの 方 給 与 収 入 が 主 で その 他 の 収 入 があり 確 定 申 告 している 方 収 入 が 無 かった 方 1と2 両 方 提 出 1と3 両 方 提 出 1と2 両 方 提 出 1 2 3 全 て 提 出 1のみ 提 出 2/2