医 療 法 人 社 団 純 正 会 介 護 老 人 保 健 施 設 老 人 保 健 施 設 エスポワール 和 泉 デイケアでは 安 全 で 安 心 した 在 宅 生 活 の 実 現 を 目 指 し 健 康 管 理 リハビリ テーション 入 浴 食 事 レクリエーション 活 動 等 のサービス を 提 供 いたします ご 利 用 者 様 が 可 能 な 限 り 自 宅 やその 地 域 において 自 立 した 生 活 を 営 むことが 出 来 るよう 援 助 していくことを 目 的 と しています 月 曜 日 ~ 金 曜 日 ( 祝 日 も 営 業 しております) 9:45~16:00 定 員 20 名 / 日 1 日 の 流 れ 9:00~ 9:30 9:45 送 迎 ( 住 所 により 変 動 ) 到 着 朝 のあいさつ バイタル 測 定 10:00 入 浴 ( 午 前 中 ) 10:30 個 別 リハビリ 12:20 昼 食 13:45 集 団 体 操 集 団 リハビリ 外 も 見 える 大 きなお 風 呂 と 座 った 状 態 でも 入 れる 機 械 浴 があり 利 用 者 様 に 合 わせた 入 浴 が 行 えま す 施 設 内 で 調 理 した 出 来 立 てのおいしいお 食 事 を 提 供 しております 14:30 おやつ 15:00 レクリエーション 16:00 帰 りのあいさつ 帰 宅 送 迎 経 験 豊 富 な 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 によるリハビリやマッサージを 受 けられます
リハビリテーションだけでなく 楽 しいイベントを 行 っています お 花 見 散 歩 ドライブなど 季 節 を 感 じられる 行 事 を 行 っています エスポワール 和 泉 では 経 験 豊 かなスタッフを 配 置 しております 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 看 護 師 介 護 士 がチームとなって 対 応 をしております 安 心 してデイケアをご 利 用 できるよう 一 日 体 験 も 行 っています 横 浜 市 泉 区 戸 塚 区 瀬 谷 区 旭 区 (さちが 丘 ) 藤 沢 市 ( 湘 南 台 円 行 亀 井 野 高 倉 ) 大 和 市 ( 下 和 田 ) その 他 の 地 域 でもお 気 軽 にご 相 談 下 さい 相 鉄 いずみ 野 線 ゆめが 丘 駅 いずみ 中 央 駅 横 浜 市 営 地 下 鉄 下 飯 田 駅 徒 歩 10 分 徒 歩 12 分 徒 歩 15 分 住 所 245-0016 横 浜 市 泉 区 和 泉 町 2604-1 電 話 FAX 045-805-6711 045-805-6712 担 当 支 援 相 談 員 15.05
エスポワ-ル 和 泉 通 所 受 け 入 れ 基 準 = 問 題 ございません =ご 相 談 ください =お 受 けできかねます 項 目 受 入 れ 備 考 麻 痺 脳 神 経 系 言 語 障 害 寝 たきり 嚥 下 障 害 循 環 器 系 ペ-スメ-カ- 使 用 者 手 術 後 一 カ 月 程 経 過 されている 方 呼 吸 器 系 喘 息 発 作 をおこす 方 発 作 の 頻 度 により 人 工 肛 門 消 化 器 系 胃 ろう 栄 養 経 鼻 栄 養 腎 尿 路 系 留 置 カーテーテル 使 用 者 感 覚 器 系 精 神 科 難 聴 全 盲 認 知 症 老 人 性 うつ 病 その 他 精 神 疾 患 B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 感 染 症 疥 癬 梅 毒 MRSA 応 相 談 在 宅 酸 素 の 方 応 相 談 褥 瘡 応 相 談 その 他 吸 引 応 相 談 末 期 癌 インスリンの 投 与 が 必 要 な 方 応 相 談 上 記 については 判 断 の 目 安 を 記 載 したものですので 実 際 の 通 所 にあたっては 個 々のご 様 子 に 応 じて 判 断 させて いただきます 上 記 以 外 のご 症 状 につきましては 支 援 相 談 員 にお 気 軽 にご 相 談 ください 15.04
ご 利 用 までの 流 れ ご 見 学 施 設 の 詳 細 についてご 説 明 施 設 をご 案 内 いたします 土 曜 日 日 曜 日 祝 祭 日 も 受 け 付 けております お 手 数 ですがご 見 学 をスムーズにしていただく 為 にご 予 約 ください 045-805-6711 受 付 時 間 /9:00~17:00 デイケアご 見 学 は 平 日 でしたら 実 際 の 利 用 風 景 がご 覧 になれます お 申 込 み 以 下 の 書 類 を 提 出 していただきます 1. 利 用 申 込 書 ADL 状 況 調 査 票 http://www.esp-izumi.com/doc/form.pdf 2. 健 康 診 断 書 ( 横 浜 市 指 定 用 紙 ) http://www.esp-izumi.com/doc/checkup.pdf (ホームページよりダウンロードできます) ご 面 談 当 施 設 にてご 本 人 のお 身 体 のご 様 子 等 を 確 認 致 します 必 要 に 応 じて 病 院 やご 自 宅 に 伺 います エスポワール 和 泉 通 所 判 定 会 議 2 日 以 内 に 審 査 結 果 はご 連 絡 いたします 利 用 契 約 締 結 以 下 の 書 類 などが 必 要 になりますので ご 準 備 をお 願 い 致 します 1. 介 護 保 険 証 2. 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 ( 認 定 者 の 方 ) 3. 健 康 保 険 証 ( 国 民 健 康 保 険 後 期 高 齢 者 証 等 ) 4.ご 本 人 及 び 保 証 人 2 名 計 3 名 分 の 印 鑑 (シャチハタ 印 不 可 ) 5. 保 証 人 2 名 分 の 身 分 証 明 書 ( 運 転 免 許 証 健 康 保 険 証 等 ) 6. 口 座 振 替 用 の 金 融 機 関 名 と 口 座 番 号 銀 行 お 届 け 印 エスポワール 和 泉 での 通 所 利 用 がスタート 15.04
通 所 利 用 申 込 書 介 護 老 人 保 健 施 設 エスポワール 和 泉 施 設 長 殿 西 暦 20 年 月 日 紹 介 先 : 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 ( 担 当 : )TEL: 介 護 認 定 度 : 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 利 用 者 フリカ ナ 氏 名 住 所 - 男 女 明 大 昭 電 話 年 月 日 生 申 請 中 歳 相 談 者 氏 名 住 所 勤 務 先 名 1. 通 所 リハビリテーション 続 柄 電 話 電 話 利 用 希 望 月 火 水 木 金 送 迎 希 望 : 有 無 入 浴 希 望 : 有 無 計 週 回 2. ショートステイ 利 用 の 希 望 有 無 利 用 理 由 1. 身 体 的 介 護 困 難 2. 認 知 症 で 介 護 困 難 3. その 他 ( 移 動 排 泄 入 浴 食 事 着 脱 ) ( 徘 徊 不 眠 不 隠 不 潔 行 為 幻 覚 妄 想 ) 1. 在 宅 生 活 中 ( 同 居 別 居 ) かかりつけ 医 : 病 院 医 院 現 在 の 状 況 2. 入 院 中 3. 入 所 病 歴 ( 病 院 ) 入 院 日 H / / ~ H / / ( ) 入 所 日 H / / ~ H / / 氏 名 続 柄 年 齢 住 所 電 話 連 絡 先 1 2 3 15.04
( 注 )この 様 式 は 基 本 的 な 健 康 診 断 書 です 疾 患 に ( 横 浜 市 介 護 老 人 保 健 施 設 共 通 様 式 ) 基 づく 検 査 データがありましたら 添 付 してください フリガナ 健 康 診 断 書 男 生 年 月 日 明 治 大 正 昭 和 氏 名 女 年 月 日 ( 歳 ) 住 所 TEL 病 名 既 往 歴 症 状 経 過 処 方 内 容 ( 身 長 cm)( 体 重 kg)( 血 圧 / mmhg)( 脈 拍 回 / 分 ) 検 査 所 見 検 査 日 年 月 日 胸 部 レントゲン 撮 影 日 年 月 日 蛋 白 - ± + 所 見 尿 糖 - ± + 潜 血 - ± + 感 染 症 H B s 抗 原 精 密 - + H C V 抗 体 - + 疥 癬 - + 部 位 ( ) 異 常 あり 異 常 なし 皮 膚 疾 患 ( 含 褥 瘡 ) 無 有 ( ) 結 核 の 既 往 無 有 ( 歳 ) アレルギー( 食 物 薬 ) 無 有 ( ) 視 力 障 害 麻 痺 無 有 ( ) 聴 力 障 害 拘 縮 無 有 ( ) 言 語 障 害 特 記 事 項 無 有 ( ) 無 有 ( ) 無 有 ( ) 上 記 のとおり 診 断 いたします 平 成 年 月 日 医 療 機 関 名 所 在 地 医 師 氏 名 印
医 療 情 報 提 供 のお 願 い 医 療 機 関 各 位 平 素 は 健 康 診 断 書 作 成 にご 協 力 いただき 誠 にありがとうございます 当 施 設 の 利 用 希 望 者 様 の 受 入 審 査 に 際 し 介 護 老 人 保 健 施 設 にて 適 切 に 介 護 できるかどうか の 判 断 に 用 いますので 下 記 の 検 査 データをお 知 らせ 下 さいますようお 願 い 致 します 尚 検 査 データは3ヶ 月 以 内 の 検 査 値 でお 願 い 致 します 検 査 日 平 成 年 月 日 WBC RBC Hb Ht PLT CRP GOT GPT ALP LDH 尿 酸 TP Alb BUN Cr Na K 総 コレステロール 中 性 脂 肪 FBS その 他 (HbA1c ) MRSA( 鼻 )( ) 糖 尿 病 疾 患 のあるかたはHbA1cの 検 査 をお 願 いします 検 査 データのコピーを 添 付 して 下 さい 過 去 の 検 査 データもございましたらコピーで 結 構 ですのでお 知 らせ 下 さい お 手 数 をおかけしますが 宜 しくお 願 い 致 します * 当 施 設 ご 利 用 希 望 者 様 へ 健 康 診 断 書 と 併 せて 医 療 機 関 にご 提 出 ください
食 事 排 泄 清 潔 更 衣 移 動 ADL 状 況 調 査 票 ( ) 様 介 護 度 ( ) 項 目 内 容 形 態 常 食 粥 ( ) 刻 み( ) 一 口 大 ペースト 摂 取 方 法 自 立 ( 箸 スプーン フォーク) 一 部 介 助 全 介 助 カロリー 数 塩 分 量 カロリー( ) 塩 分 ( ) 問 題 工 夫 方 法 日 中 : 自 立 トイレまで 誘 導 ス ホ ン 等 の 上 げ 下 ろし 介 助 Pトイレ( 自 立 介 護 ) パット オムツ 便 秘 有 無 有 無 夜 間 の 対 応 問 題 工 夫 洗 身 自 立 一 部 介 護 全 介 護 洗 髪 自 立 一 部 介 護 全 介 護 問 題 工 夫 更 衣 自 立 一 部 介 護 全 介 護 ホ タンのかけはずし 自 立 一 部 介 護 全 介 護 ス ホ ンの 上 げ 下 ろし 自 立 一 部 介 護 全 介 護 靴 下 着 脱 自 立 一 部 介 護 全 介 護 問 題 工 夫 歩 行 自 立 歩 行 杖 歩 行 歩 行 器 つたえ 歩 行 這 う 車 椅 子 ふらつき 有 無 ( 転 倒 の 危 険 性 有 無 ) 車 椅 子 操 作 自 立 一 部 介 護 全 介 護 立 ち 上 がり 自 立 一 部 介 護 全 介 護 移 乗 自 立 一 部 介 護 全 介 護 端 座 位 保 持 可 能 不 可 車 椅 子 からの 立 ち 上 がりの 危 険 性 有 無 立 位 保 持 可 能 不 可 可 能 な 場 合 おおよその 時 間 ( ) 問 題 工 夫 身 の 回 り 寝 返 り 自 立 一 部 介 助 全 介 助 義 歯 管 理 自 立 一 部 介 助 全 介 助 起 き 上 がり 自 立 一 部 介 助 全 介 助 整 理 整 頓 自 立 一 部 介 助 全 介 助 歯 磨 き 自 立 一 部 介 助 全 介 助 爪 きり 自 立 一 部 介 助 全 介 助 うがい 自 立 一 部 介 助 全 介 助 髭 剃 り 自 立 一 部 介 助 全 介 助 洗 顔 自 立 一 部 介 助 全 介 助 手 洗 い 自 立 一 部 介 助 全 介 助 耳 の 手 入 れ 意 思 疎 通 可 能 不 可 問 題 行 動 有 無 視 力 聴 力 視 力 ( ) 聴 力 ( ) 運 動 障 害 有 無 麻 痺 有 無 拘 縮 有 無 自 立 定 時 の 声 掛 け 方 法 一 般 特 浴 他 その 他 ( ) 好 き 嫌 い 好 ( ) 嫌 ( ) 嫌 いなものはどの 程 度 の 苦 手 さかも 記 入 をお 願 い 致 します 水 分 とろみ ( 有 無 ) 他 ( ) 尿 意 便 意 の 有 無 有 無 1 日 の 排 泄 回 数 夜 間 : 自 立 トイレまで 誘 導 ス ホ ン 等 の 上 げ 下 ろし 介 助 Pトイレ( 自 立 介 護 ) パット オムツ 日 中 ( 回 ) 夜 間 ( 回 ) 自 立 一 部 介 助 全 介 助 15.04
要 介 護 度 保 険 適 用 (1 割 負 担 )/ 日 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 入 浴 介 助 加 算 利 用 料 金 表 通 所 生 活 行 為 向 上 リハビリテーション 加 算 / 月 リハビリテーション マネジメント 加 算 / 月 食 費 2015 年 8 月 現 在 ( 単 位 : 円 ) 1 割 負 担 2 割 負 担 合 計 / 日 8 日 間 利 用 合 計 / 日 8 日 間 利 用 要 介 護 1 790 20 55 2,176 1,110 680 4,831 15,646 8,982 25,852 要 介 護 2 952 20 55 2,176 1,110 680 4,993 16,942 9,306 28,444 要 介 護 3 1,112 20 55 2,176 1,110 680 5,153 18,222 9,626 31,004 要 介 護 4 1,277 20 55 2,176 1,110 680 5,318 19,542 9,956 33,644 要 介 護 5 1,438 20 55 2,176 1,110 680 5,479 20,830 10,278 36,220 金 額 はあくまでも 目 安 になります 詳 細 はお 問 い 合 わせ 下 さい 上 記 の 加 算 項 目 は1 割 負 担 で 記 載 しております
利 用 料 金 表 予 防 通 所 要 介 護 度 保 険 適 用 (1 割 負 担 )/ 月 運 動 機 能 向 上 加 算 / 月 サービス 提 供 体 制 食 費 / 日 加 算 / 月 1 割 負 担 2 割 負 担 合 計 / 日 合 計 / 日 要 支 援 1 1,972 245 79 680 2,976 5,272 要 支 援 2 4,042 245 157 680 5,124 9,568 金 額 はあくまでも 目 安 になります 詳 細 はお 問 い 合 わせ 下 さい 上 記 の 加 算 項 目 は1 割 負 担 で 記 載 しております
加 算 項 目 ( 通 所 リハビリテーション) 項 目 金 額 摘 要 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 1 1 日 310 円 退 院 もしくは 利 用 開 始 日 より1 月 までの 算 定 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 2 1 日 128 円 退 院 もしくは 利 用 開 始 日 より1 月 以 上 3 月 までの 算 定 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 2 1 日 172 円 退 院 もしくは 利 用 開 始 日 より 算 定 認 知 症 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 1 日 512 円 入 所 から3ヵ 月 以 内 に 軽 度 認 知 症 の 方 に 集 中 的 なリハヒ リテーションを 実 施 した 場 合 若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算 1 日 128 円 若 年 性 認 知 症 のご 利 用 者 様 に 対 してサービスを 行 った 場 合 栄 養 改 善 加 算 1 日 320 円 低 栄 養 状 態 の 改 善 を 目 的 として 実 施 した 場 合 (1 月 2 回 限 度 ) 口 腔 機 能 向 上 加 算 1 日 320 円 口 腔 機 能 向 上 を 目 的 として 口 腔 清 掃 摂 食 嚥 下 に 関 する 訓 練 を 実 施 した 場 合 重 度 療 養 管 理 加 算 1 日 214 円 要 介 護 4 5の 方 でストーマ 胃 ろうの 処 置 をしている 場 合 訪 問 指 導 等 加 算 1 月 1174 円 理 学 療 法 士 が 居 宅 を 訪 問 し 機 能 検 査 等 行 いリハビリ 計 画 の 見 直 し 作 成 を 行 った 場 合 サービス 提 供 体 制 加 算 Ⅰ 1 日 26 円 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ 1 月 介 護 職 員 の 処 遇 改 善 にかかわる 加 算 加 算 項 目 ( 予 防 通 所 リハビリテーション) 項 目 金 額 内 容 栄 養 改 善 加 算 1 月 320 円 低 栄 養 状 態 の 改 善 を 目 的 として 実 施 した 場 合 (1 月 2 回 限 度 ) 口 腔 機 能 向 上 加 算 1 月 320 円 口 腔 機 能 向 上 を 目 的 として 口 腔 清 掃 摂 食 嚥 下 に 関 する 訓 練 を 実 施 した 場 合 選 択 的 サービス 複 数 実 施 加 算 1 月 1024 円 運 動 機 能 向 上 栄 養 改 善 口 腔 機 能 向 上 サービスの 中 で2 種 類 のサービスを 実 施 した 場 合 1 月 1494 円 運 動 機 能 向 上 栄 養 改 善 口 腔 機 能 向 上 サービスの 中 で3 種 類 のサービスを 実 施 した 場 合 若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算 1 月 512 円 若 年 性 認 知 症 のご 利 用 者 様 に 対 してサービスを 行 った 場 合 サービス 提 供 体 制 加 算 Ⅰ1 1 日 104 円 サービス 提 供 体 制 加 算 Ⅰ2 1 日 206 円 事 業 所 評 価 加 算 1 月 256 円 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ 1 月 介 護 職 員 の 処 遇 改 善 にかかわる 加 算 15.08.01