平 成 23 年 度 第 4 回 神 戸 市 保 健 医 療 審 議 会 保 健 医 療 連 絡 協 議 専 門 分 科 会 ( 議 事 録 ) 日 時 : 平 成 23 年 10 月 17 日 ( 月 ) 午 後 1 時 30 分 ~2 時 32 分 場 所 : 神 戸 市 役 所 1 号 館 14 階 大 会 議 室 議 題 : 病 院 開 設 許 可 事 務 に 係 る 意 見 について 神 戸 掖 済 会 病 院 ( 増 床 ) ( 仮 称 ) 明 芳 外 科 リハビリテーション 病 院 ( 新 設 ) 診 療 所 病 院 ( 仮 称 ) 坂 井 整 形 外 科 クリニック( 新 設 ) 有 床 診 療 所 議 題 病 院 開 設 許 可 事 務 に 係 る 意 見 について 事 務 局 より 病 院 開 設 許 可 等 事 務 に 関 する 事 前 協 議 事 務 処 理 要 領 ( 資 料 2) 病 床 整 備 ( 配 分 ) 結 果 及 び 付 記 事 項 ( 資 料 3)の 説 明 神 戸 掖 済 会 病 院 開 設 者 より 資 料 4 の 説 明 質 疑 垂 水 には 集 中 治 療 室 を 備 える 病 院 がなく 貴 院 が 今 回 それを 救 急 患 者 用 に 導 入 されるということで 期 待 をしている 看 護 師 25 名 増 員 予 定 とのことであるが 進 捗 具 合 はどうか また 災 害 時 には 何 名 程 度 の 看 護 師 が すぐに 病 院 へ 駆 けつけられる 体 制 か また 看 護 師 の 職 員 寮 を 使 うという 話 だが 大 丈 夫 なのか 伺 いた い 看 護 師 は 応 募 で 少 しずつ 確 保 しており 増 床 までに 何 とか 間 に 合 わせたい 災 害 時 の 対 応 については 病 院 近 辺 で 居 を 構 え 自 転 車 等 ですぐに 駆 けつけることができる 者 が 多 く また 職 員 寮 には 空 室 があり 有 効 利 用 したいと 考 える ICU( 集 中 治 療 室 )について 入 院 患 者 の 手 術 後 処 置 用 に 利 用 する 場 合 と 救 急 患 者 用 に 利 用 する 場 合 では どれぐらいの 比 率 になると 見 込 まれているか 主 には 脳 外 科 と 循 環 器 疾 患 急 性 心 筋 梗 塞 急 性 心 不 全 など 救 急 患 者 用 に 利 用 することを 考 えてい る 入 院 患 者 については 例 えば 当 院 の 腹 部 外 科 で ICU を 利 用 しないといけないような 症 例 は 今 のとこ ろ 多 くない ただ ICU の 導 入 で 今 後 はより 重 度 の 手 術 にも 対 応 できるようになると 考 えている 当 初 は 救 急 に 特 化 して 利 用 されるということで 承 知 した ICU で 救 急 患 者 の 対 応 をされたあと 一 般 病 棟 移 送 のためのベッドコントロールが 必 要 となる また 地 域 へ 患 者 を 返 していくという 点 で 他 医 療 機 関 との 役 割 分 担 も 重 要 になる その 辺 り 何 か 新 しい 仕 組 みを 考 えておられるのか 整 形 外 科 において 既 に 骨 折 等 では 亜 急 性 期 病 床 や 回 復 期 リハビリ 病 床 へ 早 期 に 移 っていただく 院 内 体 制 や 地 域 連 携 システムがある 心 筋 梗 塞 やくも 膜 下 出 血 での 転 院 については まだ 完 全 にシステム ができあがっているわけではないが 全 てを 当 院 で 診 ると 効 率 が 悪 いこともあるため リハビリはリハ ビリの 専 門 病 院 のほうへ 移 っていただくというような 連 携 を 考 えている 院 内 でのベッドコントロールと 地 域 連 携 の 仕 組 みの 双 方 を 上 手 く 作 って 頂 きたい ( 仮 称 ) 明 芳 外 科 リハビリテーション 病 院 開 設 者 より 資 料 5 の 説 明 1
質 疑 透 析 について 32 床 の 病 床 に 対 し 導 入 期 対 応 と 慢 性 期 対 応 の 比 率 はどのように 予 定 されているの か 今 まで 当 院 は 導 入 期 対 応 が 主 であった 慢 性 期 については 二 次 三 次 救 急 機 関 からの 逆 紹 介 へ 対 応 が 多 い 二 次 三 次 救 急 機 関 の 逆 紹 介 対 応 としても 緊 急 透 析 や 透 析 導 入 の 症 例 は 多 いと 思 うが 増 床 される 病 床 の 内 何 床 程 度 をそれにあてられるのか 急 性 期 の 場 合 は 急 性 期 の 病 院 での 対 応 をお 願 いする 必 要 がある その 後 段 階 について 当 院 に 紹 介 していただき 対 応 することを 考 えている 病 床 部 会 で 抱 負 を 語 られたとおりに 今 後 さまざまな 合 併 症 がある 場 合 における 透 析 に 対 応 される には それ 相 応 の 医 師 の 増 員 が 必 要 になると 思 うが そのあたりのお 考 えはどうか 当 院 では 現 在 でも 後 送 ができないような 重 篤 な 患 者 に 対 応 をしていることから 透 析 専 門 医 や 非 常 勤 医 からの 協 力 が 得 られている 増 床 に 際 して 医 師 2 名 の 増 員 を 考 えており また 透 析 専 門 医 の 雇 用 も 検 討 している 一 方 循 環 器 系 消 化 器 系 の 合 併 症 に 対 応 するため 全 身 管 理 も 重 要 と 考 える 複 雑 な 症 例 例 えば 糖 尿 病 性 の 脳 梗 塞 或 いは 心 筋 梗 塞 心 不 全 等 の 患 者 は 紹 介 元 の 病 院 に 返 すこ とが 難 しい そういった 患 者 に 対 応 するには そういった 症 例 に 対 応 できる 医 師 が 何 名 在 院 しているか という 点 と そのための 病 床 を 何 床 準 備 するかという 点 が 非 常 に 重 要 である 紹 介 元 となる 急 性 期 病 院 の 立 場 からしても 明 確 にお 聞 かせいただきたい 点 である 当 然 紹 介 元 の 対 応 を 最 優 先 に 病 床 を 準 備 する 当 院 では 今 まで 逆 紹 介 ではない 患 者 は 殆 どいない 殆 どすべて 二 次 三 次 救 急 の 受 け 皿 として 病 床 を 準 備 する 予 定 である また 当 院 の 看 護 師 や 看 護 助 手 は 重 症 患 者 の 受 け 入 れについての 経 験 値 が 高 い 透 析 患 者 の 生 活 を 支 えるという 面 で 看 護 師 の 役 割 は 非 常 に 大 きいが 貴 院 の 看 護 師 と 准 看 護 師 看 護 助 手 の 配 置 予 定 数 は 法 定 必 要 数 と 同 数 になっている 今 後 認 定 看 護 師 や 臨 床 工 学 技 士 の 採 用 等 に ついて どのようにお 考 えなのか 聞 かせていただきたい 臨 床 医 師 は 2 名 採 用 している また 当 院 で 長 く 勤 める 准 看 護 師 で 何 十 年 と 透 析 を 専 門 にやってき ているスタッフがいる 医 療 安 全 確 保 という 観 点 から それで 本 当 に 十 分 であるのか 疑 問 である その 点 は 改 善 点 としてお 考 えいただきたい リハビリについて OT( 作 業 療 法 士 ) PT( 理 学 療 法 士 )の 配 置 はそれぞれ 2 名 ずつということだが 増 床 後 重 症 患 者 を 受 け 入 れられるにあたっては リハビリ 対 応 を 十 分 に 準 備 しなければ その 後 患 者 を 在 宅 医 療 へ 返 すということはかなり 困 難 と 考 える この 体 制 で 足 りるのか 重 症 患 者 は 消 炎 鎮 痛 処 置 を 施 し ベッド 上 でのリハビリを 行 っている 少 しでもご 自 分 で 動 ける 患 者 については リハビリ 室 で 訓 練 を 行 う 患 者 一 人 に 何 名 で 対 応 されるのか 具 体 的 にどのようなリハビリプランを 想 定 されているのか 例 え ば 合 併 症 のある 血 管 疾 患 の 患 者 では 足 腰 のサポートが 重 要 である 1 対 1 のリハビリでは 通 常 1 回 20 分 程 度 を 要 する どういった 症 例 をどのように 対 応 され それに 対 して 人 員 配 置 は 十 分 であるの か PT2 名 OT2 名 の 計 4 名 を 配 置 予 定 であるが 当 院 はリハビリに 重 点 をおいており 不 足 するようで 2
あれば 人 数 を 増 やしていきたい 今 の 診 療 所 では 既 に 配 置 されているのか 現 在 は 有 床 診 療 所 であることから OT PT は 配 置 していない マッサージ 師 1 名 とその 助 手 を 配 置 している リハビリには 嚥 下 の 対 応 が 必 要 だが ST( 言 語 聴 覚 士 )は 配 置 されない 予 定 とみうける それで 十 分 なリハビリが 可 能 であるのか 非 常 に 不 透 明 と 感 じるため お 聞 きした 私 も OT PT2 名 ずつの 体 制 では 少 ないと 感 じる 委 員 の 要 望 もあり 開 設 にあたり 再 考 いただきたい 重 症 な 患 者 に 対 応 されるためにも 必 ずご 検 討 願 う 合 併 症 や 腎 不 全 などの 重 症 疾 患 で 透 析 が 必 要 な 状 態 では 患 者 の 予 後 は 対 応 する 施 設 によって 大 き な 違 いが 出 てくる そういった 観 点 からも 専 門 職 員 の 人 数 を 是 非 増 やして 頂 き 慢 性 透 析 だけでは なく 急 性 期 の 患 者 にも 対 応 するという 院 長 のご 対 応 をお 願 いしたい 承 知 した 繰 り 返 しになるが 重 症 患 者 にはリハビリや 周 辺 ケアが 大 変 重 要 であり 十 分 に 準 備 をお 願 いする 審 議 神 戸 掖 済 会 病 院 地 元 の 垂 水 区 医 師 会 から 意 見 書 は 届 いていないのか 開 設 予 定 者 からは 区 の 医 師 会 へ 既 に 説 明 に 赴 かれ 内 容 についても 了 承 されていると 聞 いている 掖 済 会 病 院 についてお 認 めしてよろしいか ( 仮 称 ) 明 芳 外 科 リハビリテーション 病 院 説 明 資 料 の 内 容 と 口 頭 説 明 されたことの 整 合 性 が 少 々 取 れていないと 感 じた 須 磨 区 医 師 会 の 意 見 書 が 添 付 されており 承 認 されている 点 大 丈 夫 であろうとは 思 うが 重 症 の 透 析 患 者 に 対 応 する 医 師 を 含 めて どのように 対 応 するかという 点 については 良 くわからない 現 実 に そのような 患 者 を 多 数 預 かっている 病 院 として 大 いに 期 待 をしており 患 者 を 送 り 任 せる 立 場 の 急 性 期 病 院 としては きっちりと 確 かめたい 当 審 議 会 の 複 数 の 委 員 から 重 症 で 複 雑 な 症 例 の 患 者 に 対 し 透 析 専 門 医 以 外 でも 適 切 なケアができ る 医 師 を 配 置 できるのかと 問 われていることについて 答 えることができていない 須 磨 区 医 師 会 長 の 承 認 の 文 書 が 提 出 されているが 疑 問 点 が 多 い 関 連 グループで 老 健 施 設 等 を 持 っておられるが そこで 話 を 聞 く 限 りでは 入 所 者 の QOL( 生 活 の 質 ) を 考 慮 しながら 適 切 に 対 応 されているようだ しかし 急 性 期 対 応 となると 非 常 に 疑 問 がある 医 療 安 全 という 観 点 が 配 慮 されていないと 感 じるし 急 性 期 患 者 の QOL に 着 目 すれば 各 委 員 から 意 見 があっ たように ST や 歯 科 衛 生 師 の 採 用 による 十 分 なリハビリ 体 制 つまりチーム 医 療 体 制 が 必 要 になる にもかかわらず その 辺 りの 説 明 が 不 透 明 と 感 じた 開 設 にあたり 審 議 会 から 一 定 の 条 件 を 出 しては いかがか 病 床 部 会 で 院 長 が 語 られた 抱 負 では 今 後 認 知 症 を 抱 えた 透 析 患 者 の 対 応 が 課 題 になるであろうか ら そのような 症 例 に 対 応 していきたいということで 非 常 に 明 快 であった しかし 今 日 の 説 明 では 3
診 療 内 容 をどのようにしていきたいという 点 が 不 透 明 であったと 思 う 今 日 の 委 員 の 意 見 を 集 約 し 分 科 会 長 と 相 談 の 上 開 設 の 条 件 として 守 っていただきたいことを 明 記 したい 医 師 の 確 保 とリハビリ 体 制 の 充 実 といった 点 を 中 心 に 副 分 科 会 長 と 協 議 し 当 審 議 会 意 見 に 附 帯 条 件 を 付 けるということで 承 認 してよろしいか ( 仮 称 ) 坂 井 整 形 外 科 クリニック 開 設 者 より 資 料 6 の 説 明 質 疑 入 院 患 者 について 夜 間 対 応 をどのようにされるのか 確 認 したい 当 院 の 基 本 方 針 として 健 康 な 患 者 の 半 月 板 損 傷 についての 対 応 を 一 番 の 診 療 対 象 とすることを 予 定 している その 他 日 帰 り 手 術 で 対 応 可 能 な 患 者 を 対 象 とすることを 予 定 している 手 術 後 に 患 者 が 安 静 する 場 所 を 確 保 するのが 今 回 の 病 床 開 設 の 目 的 であり そこでは 基 本 的 に 夜 越 しをしない 日 帰 り できない 患 者 については 最 初 から 協 力 病 院 に 依 頼 し そちらで 手 術 いただく 考 えである しかしながら 不 可 抗 力 でお 泊 りいただくような 場 合 も 想 定 している 月 に 一 度 にも 満 たないと 考 え ているが その 様 な 場 合 は 医 師 が 診 療 所 に 宿 直 する 予 定 である 看 護 師 を 宿 直 させることも 可 能 である が 緊 急 の 場 合 など 医 師 が 宿 直 するのがもっとも 安 全 と 考 えている 薬 剤 は 院 外 処 方 が 前 提 になるのか 院 外 処 方 を 前 提 にするが 緊 急 薬 剤 に 関 しては 院 内 に 揃 える 予 定 にしている 0 泊 1 日 とは 診 療 報 酬 上 どのような 扱 いとなるのか 短 期 滞 在 型 の 手 術 点 数 が 定 められており 例 えば 手 術 後 の 回 復 室 使 用 も 短 期 滞 在 型 の 手 術 医 療 となり 入 院 とは 別 枠 の 診 療 報 酬 が 請 求 できる 但 し それには 認 可 が 必 要 であり 条 件 を 満 たすように 計 画 を 進 めているところである 認 可 されれば 1 床 を 持 つことは 経 営 上 大 きな 負 担 にならないと 考 えてい る 開 設 が 認 められた 次 のステップとして その 申 請 を 予 定 されているということか そうである 申 請 には 実 績 が 必 要 となる 認 可 されると 先 ほどの 診 療 報 酬 を 請 求 できるようになる 手 術 については 殆 ど 内 視 鏡 施 術 を 前 提 にされているのか そうである ひざの 内 視 鏡 手 術 や ばね 指 巻 き 爪 の 手 術 或 いは 局 所 麻 酔 で 少 々 切 開 することを 想 定 している 一 般 整 形 外 科 では 手 術 室 を 使 用 せず 病 室 で 対 応 する 場 合 が 多 い そこでは 感 染 リスク や 洗 浄 ができないという 問 題 がある また 手 術 後 抗 生 剤 の 点 滴 を 一 般 の 外 来 患 者 と 同 様 に 施 すより も 回 復 室 で 施 し そこで 2 3 時 間 安 静 にしていただき 帰 っていただく 方 が 良 いと 考 える 現 在 の 診 療 所 でも 夜 間 は 21 時 位 まで 診 療 を 行 っており それまでに 患 者 を 帰 せないことは 今 後 も 基 本 的 にな いであろうし 問 題 があるようであれば 協 力 病 院 が 近 くにあるのでそちらにお 送 りする 実 際 のケー スとして ブロック 注 射 で 気 分 を 悪 くされた 患 者 を 協 力 病 院 にお 送 りし 入 院 させていただき 私 が 翌 朝 に 回 診 をする 形 で 病 診 連 携 を 行 ったことがある 患 者 ニーズを 考 慮 し 今 回 の 計 画 を 作 った 地 元 医 師 会 の 意 見 書 は 取 得 済 みか 10 月 14 日 付 けで 頂 戴 している 4
審 議 ( 仮 称 ) 坂 井 整 形 外 科 クリニック 病 院 内 で 例 えば 詰 所 の 横 の 部 屋 で 休 んでいただくだけでも 短 期 滞 在 型 入 院 加 算 を 請 求 できるので あろうか 診 療 報 酬 には 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 がある これは 日 帰 り 手 術 や 1 泊 2 日 入 院 による 手 術 4 泊 5 日 入 院 による 短 期 滞 在 手 術 の 基 本 料 である これらは 一 定 の 基 準 に 適 合 すると 請 求 できるように なると 記 述 されている 入 院 の 診 療 報 酬 であるのか 加 算 であるのか 短 期 滞 在 手 術 の 基 本 料 ということであり 加 算 ではない 外 来 対 応 ではなく 手 術 室 で 対 応 する 必 要 があるのか そうである それが 要 件 の 一 つとなっている 形 成 外 科 などでは 当 初 1 泊 を 予 定 しながらも 手 術 当 日 にお 帰 り 頂 くような 場 合 が 多 い 眼 科 などでもそうである 当 院 の 眼 科 では 基 本 的 に 当 日 お 帰 りいただく そうでないと 病 床 が 追 いつかない 需 要 は 間 違 いなく 増 えるであろう 口 腔 外 科 でもそうなるのではないか 冠 動 脈 手 術 の 患 者 は 日 帰 りされているのか 当 院 では 2 泊 3 日 で 対 応 しているが 現 在 1 泊 2 日 のパスを 作 成 している 心 臓 カテーテル 検 査 で は 日 帰 りの 患 者 もおられる 神 戸 大 学 医 学 部 付 属 病 院 でも 入 院 をしていただくようにしている それでは 他 に 意 見 はよろしいか 坂 井 整 形 外 科 クリニックについて 承 認 してよろしいか 今 後 の 予 定 について 事 務 局 から 説 明 本 日 の 3 件 について 当 協 議 会 の 意 見 書 ならびに 議 事 録 については 事 務 局 で 文 案 作 成 し 分 科 会 長 副 分 科 会 長 の 確 認 を 経 て 本 日 出 席 の 委 員 に 確 認 させていただいた 上 で 県 に 提 出 させていただく それでは 閉 会 とする 5