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事 故 報 告 書 のデータ 化 傾 向 分 析 対 策 立 案 を 演 習 形 式 で 学 習 する 研 修 の 手 順 書 < 事 故 分 析 編 : 講 師 用 > 国 土 交 通 省 大 臣 官 房 運 輸 安 全 監 理 官

更 新 履 歴 VERSION DATE REMARKS Ver1.0 2013/1/15 新 規 作 成 1

研 修 の 目 的 過 去 の 評 価 における 状 況 から 多 くの 運 輸 事 業 者 は 事 故 報 告 書 を 収 集 して 傾 向 分 析 を 実 施 し 対 策 を 策 定 する 取 組 みが 十 分 でないため 事 故 やヒヤリ ハット 情 報 等 の 活 用 に もとづく 事 故 の 是 正 措 置 予 防 措 置 が 有 効 に 機 能 していな いことが 見 受 けられます このことから 運 輸 事 業 者 の 事 故 分 析 要 員 が 事 故 報 告 書 の データ 化 から 傾 向 分 析 対 策 立 案 といった 一 連 の 過 程 を 演 習 形 式 で 学 習 することで 力 量 向 上 を 図 ることを 目 的 とし 自 社 の 事 故 等 の 傾 向 に 応 じた 対 策 立 案 を 通 じて 是 正 措 置 予 防 措 置 が 有 効 に 機 能 することを 期 待 しています 2

研 修 の 進 め 方 研 修 は 以 下 のステップで 進 みます ステップ 目 安 時 間 1. 説 明 1-1. 研 修 教 材 の 確 認 1-2. 研 修 対 象 事 業 者 の 設 定 確 認 1-3. 演 習 結 果 のヒントと 手 順 の 説 明 10 分 10 分 10 分 2-1. 事 故 情 報 のデータ 入 力 90 分 2. 演 習 2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 2-3. 傾 向 分 析 から 対 策 原 案 の 策 定 2-4. 対 策 原 案 の 発 表 講 評 90 分 90 分 1 人 20 分 +10 分 3

講 師 用 手 順 研 修 の 進 め 方 1 研 修 は 一 人 での 作 業 となります 各 員 には 研 修 教 材 として 以 下 のものを 印 刷 して 用 意 して おいてください 事 故 報 告 書 :50 枚 事 故 データ 入 力 フォーマット エクセルファイル 傾 向 分 析 資 料 (フォーマット) 4M4E 整 理 シート(フォーマット) 事 故 防 止 対 策 原 案 シート(フォーマット) 4

講 師 用 手 順 研 修 の 進 め 方 2 また 各 員 には 作 業 用 のPCを1 台 用 意 し 以 下 のファイルを 保 存 しておきます 事 故 データ 入 力 フォーマット エクセルファイル 傾 向 分 析 資 料 (フォーマット) 4M4E 整 理 シート(フォーマット) 事 故 防 止 対 策 原 案 シート(フォーマット) 本 研 修 の 説 明 は PCのエクセルのバージョンが2007に 対 応 しています しかし 2010でもほぼ 同 じオペレーションで 作 業 が 可 能 です 5

1-1. 研 修 教 材 の 確 認 お 手 元 にある 研 修 教 材 には 以 下 のものがあります 本 研 修 資 料 事 故 報 告 書 :50 枚 事 故 データ 入 力 フォーマット エクセルファイル( 既 に30 件 が 入 力 済 み)が 印 刷 されたもの 傾 向 分 析 資 料 (フォーマット) 4M4E 整 理 シート(フォーマット) 事 故 防 止 対 策 原 案 シート(フォーマット) 事 故 データ 入 力 フォーマット エクセルファイル 作 業 用 PC( 作 業 用 PCには 以 下 のファイルが 保 存 されています 1. 事 故 データ 入 力 フォーマット エクセルファイル 2. 傾 向 分 析 資 料 (フォーマット) エクセルファイル 3. 4M4E 整 理 シート エクセルファイル 4. 事 故 防 止 対 策 原 案 シート エクセルファイル 6

1-2. 評 価 対 象 事 業 者 の 設 定 今 回 の 演 習 における 研 修 対 象 事 業 者 は 以 下 のような 概 要 です 会 社 名 業 種 業 務 概 要 : 柴 刈 (しばかり)ロジスティクス 株 式 会 社 : 一 般 貨 物 自 動 車 運 送 事 業 者 : 主 要 業 務 は 都 内 近 郊 に 展 開 しているスーパーチェーンの 店 舗 に 対 するドライ チルド 製 品 の 配 送 : 本 社 営 業 所 他 に 共 同 配 送 センター 内 に 営 業 所 2カ 所 営 業 所 保 有 車 両 数 :120 台 (2t 車 :100 台 4t 車 :20 台 ) 車 両 の 装 備 : 全 車 にドラレコ デジタコ バックカメラ 配 備 運 行 シフト :1 日 2 便 1 便 : 出 庫 3~4 時 帰 庫 12 時 前 後 2 便 : 出 庫 12 時 ~13 時 帰 庫 22 時 前 後 乗 務 員 の 勤 務 体 制 :3 勤 1 休 又 は4 勤 1 休 の 組 み 合 わせ 7

1-2. 評 価 対 象 事 業 者 の 設 定 今 回 の 演 習 における 研 修 対 象 事 業 者 は 以 下 のような 安 全 管 理 体 制 を 持 っています ( 概 要 ) 経 営 トップ ( 柴 刈 会 長 ) 経 営 トップ ( 柴 刈 社 長 ) 安 全 統 括 管 理 者 ( 柴 刈 専 務 ) 内 部 監 査 室 安 全 管 理 課 ( 安 全 教 育 等 担 当 ) 人 事 総 務 経 理 課 本 社 営 業 所 長 A 営 業 所 長 B 営 業 所 長 本 社 営 業 所 運 行 管 理 者 A 営 業 所 運 行 管 理 者 B 営 業 所 運 行 管 理 者 8

講 師 用 手 順 1-2. 研 修 対 象 事 業 者 の 設 定 これ 以 上 の 情 報 を 求 められた 場 合 今 回 の 研 修 では 事 故 の 傾 向 から 対 策 立 案 を 導 くトレーニングなので 先 入 観 を 与 えてしまうような 付 加 情 報 は 伝 えません と 説 明 をして ください 質 問 される 可 能 性 のある 項 目 例 社 員 の 年 齢 構 成 社 員 の 経 験 年 数 の 構 成 主 要 業 以 外 の 配 送 の 有 無 等 9

1-3. 演 習 結 果 のヒントと 手 順 の 説 明 演 習 で 使 う 事 例 には 傾 向 分 析 結 果 として 最 低 8つの 傾 向 が 意 図 的 に 組 み 込 まれています 傾 向 を 見 つけるためのヒ ントは 以 下 の 通 りです 事 故 統 計 から 明 らかに 数 が 多 いと 分 かる 傾 向 が4つ 事 故 統 計 では 数 が 最 も 多 いわけではないが 報 告 書 を 読 んだ 上 で 以 下 の 観 点 から 考 えると 分 かるものが3つ 1. 管 理 者 が 管 理 強 化 すべき 事 故 2. 重 大 事 故 につながりやすい 事 故 3. 対 策 が 立 てやすい 事 故 報 告 書 を 精 緻 に 読 み 込 む 必 要 のあるものが1つ( 発 見 難 易 度 が 高 い) 10

講 師 用 手 順 1-3. 演 習 結 果 のヒントと 手 順 の 説 明 意 図 的 に 組 み 込 まれた8つの 事 故 傾 向 とは 以 下 の 通 りです 事 故 件 数 が 明 らかに 多 いもの4つ 1. 経 験 年 数 3 年 以 下 の 事 故 が 圧 倒 的 に 多 い(6 割 以 上 ) 2. 庫 内 事 故 ( 隣 の 車 両 工 作 物 等 )が 多 い 3. 休 日 明 けの 事 故 が 多 い 4. 心 理 的 要 因 としてあせり 運 転 ( 急 いでいた)が 多 い 対 策 が 立 てやすい 事 故 1. バック 事 故 が 多 く 記 述 内 にバックアイカメラの 起 因 有 り 重 大 事 故 につながりやすい 事 故 1. 場 所 起 因 ( 植 込 み 交 差 点 左 折 対 自 転 車 )の 事 故 が 一 定 数 有 り 管 理 者 が 管 理 強 化 すべき 事 故 1. 狭 路 抜 け 道 使 用 による 事 項 傾 向 有 り 報 告 書 を 読 み 返 す 必 要 のある 事 故 1. 回 送 中 の 事 故 報 告 書 を 良 く 見 ると 帰 庫 0~60 分 前 に 事 故 が 集 中 している 11

1-3. 演 習 結 果 のヒントと 手 順 の 説 明 演 習 は 以 下 のステップで 行 います 各 ステップで 使 用 する 教 材 は 右 記 のとおりです ステップ 使 用 する 教 材 2-1. 事 故 情 報 のデータ 入 力 事 故 報 告 書 入 力 フォーマット 2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 入 力 フォーマット 2-3. 傾 向 分 析 から 対 策 原 案 の 策 定 4M4E 整 理 シート 2-4. 対 策 原 案 の 発 表 事 故 防 止 対 策 原 案 シート 12

2-1. 事 故 情 報 のデータ 入 力 1 傾 向 分 析 のために 事 故 報 告 書 の 情 報 入 力 フォーマット に 従 ってデータ 化 していきます 既 に 報 告 書 番 号 1~30はデータ 化 されていますので 入 力 作 業 は31 番 以 降 の20 件 です 事 故 報 告 書 入 力 フォーマット 13

2-1. 事 故 情 報 のデータ 入 力 2 入 力 フォーマット は 以 下 の 例 規 に 従 って 記 入 してください 列 B~Dは 半 角 数 字 で 入 力 してください 列 E~Iは 選 択 式 です 列 Gは 祝 日 の 場 合 1 を 選 択 してください 列 F 及 びYにおいては 次 のように 入 力 してください ( 例 :4 時 00 分 の 場 合 4~8 時 を 選 択 してください ) 列 J~Lは 入 力 しなくても 分 析 に 影 響 はありません 列 M 及 びNは 選 択 式 です 構 内 事 故 の 場 合 は 列 Mは その 他 列 Nは 0 を 選 択 してく ださい 列 Oは 入 力 しなくても 分 析 に 影 響 はありません 列 P~Q 及 び 列 S~Uは 選 択 式 です 列 Rの 氏 名 は 全 て 全 角 で 入 力 し 姓 と 名 の 間 は 全 角 スペースを 入 れてください 列 Vは 半 角 数 字 で 入 力 してください 列 W~Yは 選 択 式 です 列 Z~ABは 半 角 数 字 で 入 力 してください 列 AC~AJは 選 択 式 です 構 内 事 故 の 場 合 は 列 AC 及 びADに 0 を 選 択 してください 列 AK~BFは 事 故 報 告 書 で 選 択 をされていた 場 合 半 角 数 字 の 1 を 入 力 してください 14

講 師 用 手 順 2-1. 事 故 情 報 のデータ 入 力 前 例 と 異 なったデータの 入 れ 方 をすると ピボットテーブル を 使 った 傾 向 分 析 が 正 しく 行 えなくなるため データの 入 力 の 際 は 例 規 を 整 えるよう 促 してください 選 択 式 入 力 欄 の 背 景 は 水 色 になっています 15

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 1 エクセルのピボットテーブルを 使 い 入 力 フォーマット から 単 純 集 計 や クロス 集 計 及 びそのグラフを 作 成 し 事 故 データから 把 握 することができる 事 故 の 傾 向 (= 評 価 対 象 事 業 者 の 脆 弱 性 )を 導 き 出 します 特 徴 的 な 集 計 表 やグラフはエクセルの 別 シートなどに 抜 き 出 しておいて 傾 向 分 析 資 料 としましょう (フォーマットは 自 由 ) 入 力 フォーマット 単 純 集 計 傾 向 分 析 資 料 グラフ クロス 集 計 16

講 師 用 手 順 2-2.ピボットを 使 った 傾 向 分 析 本 研 修 のデータには 以 下 の 傾 向 が 組 み 込 まれています 単 純 集 計 経 験 年 数 3 年 以 下 の 事 故 が 圧 倒 的 に 多 い(6 割 以 上 ) 庫 内 事 故 ( 隣 の 車 両 工 作 物 等 )が 多 い 休 日 明 けの 事 故 が 多 い 心 理 的 要 因 としてあせり 運 転 ( 急 いでいた)が 多 い クロス 集 計 場 所 起 因 ( 植 込 み 交 差 点 左 折 対 自 転 車 )の 事 故 が 一 定 数 有 り 単 純 集 計 + 報 告 書 の 読 み 直 し バック 事 故 が 多 く 記 述 内 にバックアイカメラの 起 因 有 り 狭 路 抜 け 道 使 用 による 事 項 傾 向 有 り 回 送 中 の 事 故 報 告 書 を 良 く 見 ると 帰 庫 30~60 分 前 に 事 故 が 集 中 している 研 修 対 象 事 業 者 への 説 明 の 観 点 から 傾 向 分 析 資 料 はな るべく 作 成 するように 促 してください 17

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 2 エクセル2007のピボットテーブルを 使 った 単 純 集 計 1 エクセルのバージョンが2003 以 前 の 場 合 は 以 下 の 手 順 書 とは 操 作 が 異 なりますので 講 師 にお 声 掛 けください 挿 入 タブ から ピボットテーブル ボタンを 押 下 します 18

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 2 エクセル2007のピボットテーブルを 使 った 単 純 集 計 2 ピボットテーブルの 作 成 ダイアログが 出 てくるので テーブル 又 は 範 囲 を 選 択 で 集 計 元 の 表 ( 入 力 フォーマット)を 全 てを 選 択 し 新 規 ワークシート が 選 択 された 状 態 ( 赤 丸 )でOKボタンをクリックします 19

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 2 エクセル2007のピボットテーブルを 使 った 単 純 集 計 3 ピボットテーブル 作 成 用 のシートが 新 たに 作 成 されます 特 徴 的 な 傾 向 が 出 た 場 合 このシートは 消 す 必 要 がありません 新 たなピボットテーブルを 作 成 したい 場 合 は 1まで 戻 ってやり 直 し てください 20

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 2 エクセル2007のピボットテーブルを 使 った 単 純 集 計 4 ドラッグ&ドロップとは:マウスの 左 ボタンを 押 し ながらマウスを 移 動 することを "ドラッグ" とい い ドラッグした 移 動 先 で 押 し 続 けている 左 ボタ ンを 離 すことを "ドロップ" 集 計 したい 項 目 ( 例 では 曜 日 )を ピボットテーブルの フィールドリスト から 列 ラベル へドラッグ&ドロップします 21

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 2 エクセル2007のピボットテーブルを 使 った 単 純 集 計 5 次 に 集 計 したい 項 目 ( 例 では 曜 日 )を ピボットテーブル のフィールドリスト から 値 へドラッグ&ドロップします 22

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 2 エクセル2007のピボットテーブルを 使 った 単 純 集 計 6 画 面 通 りにならない 場 合 は 無 理 に 進 めようとせず エクセル2007のピボットテーブルを 使 った 単 純 集 計 1 に 戻 ってやり 直 してください 23

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 3 エクセル2007のピボットテーブルを 使 ったグラフ 作 成 1 ピボットテーブルのデータでグラフを 作 成 する 場 合 は ピ ボットテーブルにフォーカスが 当 たっている 状 態 で オプ ションタブ から ピボットグラフ を 押 下 して 作 成 したいグ ラフを 選 択 してください 24

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 3 エクセル2007のピボットテーブルを 使 ったグラフ 作 成 2 作 ったテーブルとグラフを 別 のエクセルシート 等 にコピーしたい 場 合 は コピーしたい 範 囲 を 選 択 し 右 クリック コピー します 25

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 3 エクセル2007のピボットテーブルを 使 ったグラフ 作 成 3 先 程 のテーブルとグラフを 別 シートに 貼 り 付 け することで 新 たな 資 料 にまとめることが 可 能 になります 複 数 のテーブルとグラフをコ ピーすることで 傾 向 分 析 資 料 を 作 成 することが 可 能 です 26

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 4 エクセル2007のピボットテーブルを 使 ったクロス 集 計 1 横 ( 列 )に 集 計 したい 項 目 ( 例 では 行 動 類 型 )を ピボットテーブル のフィールドリスト から 列 ラベル へドラッグ&ドロップします この 画 面 に 至 るまでは エクセル2007のピ ボットテーブルを 使 った 単 純 集 計 2 の 操 作 と 同 様 27

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 4 エクセル2007のピボットテーブルを 使 ったクロス 集 計 2 次 に 縦 ( 行 )に 集 計 したい 項 目 ( 例 では 年 齢 )を ピボットテーブルの フィールドリスト から 行 ラベル へドラッグ&ドロップします 28

2-2.ピボットテーブルを 使 った 傾 向 分 析 4 エクセル2007のピボットテーブルを 使 ったクロス 集 計 3 最 後 に 集 計 したい 項 目 ( 例 では 年 齢 )を ピボットテーブルのフィー ルドリスト から 値 へドラッグ&ドロップします 複 数 フィールドの 比 較 グラフは 別 途 実 演 します 29

2-3. 傾 向 分 析 から 対 策 原 案 の 策 定 1 事 故 データの 傾 向 分 析 から 研 修 対 象 事 業 者 の 脆 弱 性 を 把 握 することができたら その 脆 弱 性 に 対 して4M4E 分 析 の 考 えを 用 いて 対 策 案 を 整 理 してください 4M4E 分 析 とは ある 事 象 について 4つのMによって 要 因 を 分 析 し 4つのEによって 対 策 立 案 を 行 います 1 見 えてきた 脆 弱 性 に 対 して 4Mに 観 点 から 背 景 要 因 を 導 き 出 す ( 無 い 場 合 は 無 いでOK) 4Mとは Man: 本 人 事 故 の 相 手 など 人 的 な 要 因 Machine: 車 両 設 備 などハード 面 の 要 因 Media: 照 明 騒 音 人 間 関 係 など 周 囲 の 環 境 に 関 する 要 因 Management: 制 度 や 管 理 の 体 制 など 管 理 上 の 要 因 2 導 き 出 された 背 景 要 因 に 対 して 4Eの 観 点 から 対 策 案 を 考 え 出 す ( 無 い 場 合 は 無 いでOK) 4Eとは Education: 教 育 訓 練 による 対 策 Engineering: 技 術 工 学 的 な 対 策 Enforcement: 強 化 徹 底 による 対 策 Example: 模 範 事 例 による 対 策 30

事 故 分 析 手 法 (4M4E) エラー1 事 象 2 エラー2 Man ( 人 ) Machine (もの) Media ( 環 境 ) Management ( 管 理 ) Education ( 人 ) Engineering (もの) Environment ( 環 境 ) Enforcement ( 管 理 ) 時 系 列 分 析 事 故 全 体 の 構 造 を 把 握 した 上 で 問 題 点 (エラー 等 )を 捉 える 要 因 分 析 エラーを 誘 発 する 要 因 を 4Mの 視 点 から 抽 出 する なぜなぜ 分 析 で 掘 下 げる 対 策 策 定 誘 発 要 因 への 対 策 を 4Eの 視 点 から 策 定 する 43

2-3. 傾 向 分 析 から 対 策 原 案 の 策 定 2 4M4E 整 理 シート に 脆 弱 性 とそれに 対 する 対 策 案 を 整 理 します 32

2-4. 対 策 原 案 の 発 表 整 理 した 対 策 案 の 中 から 研 修 対 象 事 業 者 に 提 案 する 内 容 を 絞 り 込 んでください 絞 り 込 んだものは 事 故 防 止 対 策 原 案 シート に 記 載 し 発 表 してください 発 表 時 には 傾 向 分 析 の 過 程 を 明 らかにするために 以 下 の 資 料 を 提 示 してください 傾 向 分 析 資 料 4M4E 整 理 シート 事 故 防 止 対 策 原 案 シート 33

ご 清 聴 ありがとうございました 国 土 交 通 省 大 臣 官 房 運 輸 安 全 監 理 官 室 34