任 意 継 続 手 続 き 郵 送 する 前 最 後 もう 一 度 ご 確 認 くさだい チェック! 健 康 保 険 任 意 継 続 資 格 取 得 書 確 認 書 - 必 ずご 確 認 ください- 取 得 書 裏 面 (ダウンロード 場 合 は2 枚 目 ) 署 名 欄 署 名 捺 はさましたか? 住 民 票 1 通 (3か 以 内 発 行 さたも コピー 可 ) 退 職 わかるも(お 持 ち 方 み) 初 回 分 保 険 料 過 不 足 ないよう いま 一 度 ご 確 認 ください 当 組 合 受 付 が 喪 失 ( 退 職 翌 )から が 替 わっていない 方 1か 分 替 わっている 方 2か 分 前 納 を 希 望 さる 方 み 任 意 継 続 健 康 保 険 前 納 込 書 受 付 後 納 付 書 をお 送 りします 扶 養 家 族 がいる 方 み 健 康 保 険 被 扶 養 者 ( 異 動 ) 届 添 付 書 類 異 動 届 裏 面 (ダウンロード 場 合 は2 枚 目 )をご 確 認 うえ 漏 なく 同 封 してください 現 書 留 が 当 組 合 到 着 次 第 概 ね 当 または 翌 営 業 健 康 保 険 証 を 書 留 郵 便 て 発 送 します 退 職 より 前 送 らる 場 合 は 資 格 喪 失 ( 退 職 翌 ) 以 降 資 格 喪 失 確 認 後 発 送 します 送 付 先 231-0033 横 浜 市 中 区 長 者 町 3-8-11 リッシュアヴェニュー5 階 神 奈 川 県 医 療 従 事 者 健 康 保 険 組 合 適 用 担 当 Tel 045-641-3400 Fax 045-222-7718
決 定 伺 成 証 返 8001 成 起 案 資 格 取 得 資 格 喪 失 成 喪 失 時 報 酬 額 前 度 公 示 金 額 保 任 険 意 料 継 額 続 340 千 記 番 第 1 回 保 険 料 納 付 任 意 継 続 資 格 取 得 任 意 継 続 喪 失 予 定 千 被 扶 養 者 数 ( ) 高 齢 受 給 者 証 一 般 保 険 料 調 整 保 険 料 介 護 保 険 料 合 計 額 ( 基 本 保 険 料 ) ( 特 定 保 険 料 ) 常 務 理 事 部 長 課 長 太 枠 内 を 記 入 して 下 さい 健 康 保 険 喪 失 前 被 保 険 者 証 資 格 喪 失 が 勤 務 を していた 事 業 所 記 番 名 上 記 とおり します 成 現 住 所 氏 名 電 話 称 所 在 地 被 扶 養 者 - 電 話 番 ( ) - 神 奈 川 県 医 療 従 事 者 健 康 保 険 組 合 理 事 長 殿 健 保 組 合 使 用 欄 任 意 継 続 資 格 取 得 書 済 未 氏 名 性 別 生 和 成 生 資 格 を 喪 失 成 し た 際 標 ( 退 職 した 翌 を 記 入 ) 準 報 酬 額 代 理 提 者 署 名 り( 名 ) し 資 格 喪 失 届 証 回 収 当 事 務 担 当 者 名 続 柄 才 千 改 めて 審 査 が 必 要 ですで 被 扶 養 者 ( 異 動 ) 届 必 要 な 書 類 を 添 付 うえ 再 提 して 下 さい 電 話 て 確 認 資 格 喪 失 確 認 方 法 証 明 書 等 で 確 認 課 長 代 理 係 注 意 事 項 1 2 3 こ 書 は 被 保 険 者 資 格 喪 失 ( 退 職 翌 ) か ら 2 0 以 内 当 組 合 事 務 所 提 し な け ば 効 な り ま 天 災 地 変 交 通 通 信 等 ス ト ラ イ キ 以 外 理 由 よ る 遅 は 効 で 第 1 回 保 険 料 納 付 期 は こ 書 が 受 理 さ た で
確 認 書 - 必 ずご 確 認 ください - 1. 任 意 継 続 加 期 間 ついて 最 2 間 となります 但 し 以 下 理 由 該 当 した 場 合 は 2 を 経 過 する 前 資 格 を 喪 失 します 1 毎 保 険 料 を 納 付 期 限 まで 納 付 しなかったとき 2 就 職 等 より 健 康 保 険 等 なったとき 3 が 亡 くならたとき 4 が 後 期 齢 者 医 療 制 度 加 さたとき 国 健 康 保 険 る や ご 家 族 健 康 保 険 等 扶 養 る という 理 由 で 任 意 継 続 をやめることはできません 2. 保 険 料 納 付 法 ついて 保 険 料 は 以 下 いずか 法 で 納 付 してください 1 納 付 書 て 毎 納 付 する 法 ( 融 機 関 窓 で 振 込 む 場 合 は 数 料 がかかります) 毎 10 ( 組 合 休 業 ときは 翌 営 業 )が 納 付 期 限 となっています 毎 初 め 納 付 書 を 郵 送 いたします 5 まで 納 付 書 が 届 かない 場 合 は 必 ず 当 組 合 までご 連 絡 ください 2 前 納 て 6 ヶ 分 12 ヶ 分 加 翌 分 から 度 末 (3 ) 分 まで 納 付 していただく 法 保 険 料 を 前 納 て 納 付 する 場 合 は 保 険 料 が 割 引 さます 上 記 ついて 確 認 了 承 しました また 代 理 人 として 本 人 連 絡 することを 約 束 します 成 ( 本 人 代 理 人 ) 氏 名
こ 届 ( 被 扶 養 者 異 動 届 ) 添 付 して 提 するも 一 覧 添 付 していただく 書 類 は すべて コピー でも 受 付 いたします 1. 2. 3. 4. 5. 配 偶 者 子 孫 弟 妹 父 母 祖 父 母 配 偶 者 父 母 配 偶 者 祖 父 母 配 偶 者 子 収 入 関 する 証 明 書 ( 公 的 なも) 注 1 イ 昼 間 部 学 生 ( 大 学 生 予 備 校 生 専 門 学 生 高 校 生 等 ) 金 を 受 給 している 人 は 直 近 金 振 込 通 知 書 学 生 証 または 在 学 証 明 書 注 2 20 歳 以 上 60 歳 未 満 は 国 民 金 第 3 かかる 届 書 昼 間 部 高 校 生 は 備 考 欄 学 校 名 学 を 記 入 すば 省 略 可 内 縁 関 係 場 合 は 住 民 票 ( 続 柄 が 記 載 さている) 注 2 住 民 票 ( 続 柄 が 記 載 さている) 注 2 配 偶 者 子 5. ア 昼 間 部 学 生 ( 大 学 生 予 備 校 生 専 門 学 生 高 校 生 等 ) つづき ウ 昼 間 部 学 生 以 外 ( 定 時 制 通 信 制 を 含 む) 学 生 証 または 在 学 証 明 書 注 2 収 入 関 する 証 明 書 ( 公 的 なも) 注 1 昼 間 部 高 校 生 は 備 考 欄 学 校 名 学 を 記 入 すば 省 略 可 金 を 受 給 している 人 は 直 近 金 振 込 通 知 書 住 民 票 ( 続 柄 が 記 載 さている) 注 2 イ 昼 間 部 学 生 以 外 ( 定 時 制 通 信 制 を 含 む) 収 入 関 する 証 明 書 ( 公 的 なも) 注 1 ア 義 務 教 育 終 了 前 金 を 受 給 している 人 は 直 近 金 振 込 通 知 書 住 民 票 ( 続 柄 が 記 載 さている) 注 2 収 入 関 する 証 明 書 ( 公 的 なも) 注 1 イ 昼 間 部 学 生 ( 大 学 生 予 備 校 生 専 門 学 生 高 校 生 等 ) 金 を 受 給 している 人 は 直 近 金 振 込 通 知 書 学 生 証 または 在 学 証 明 書 注 2 兄 姉 昼 間 部 高 校 生 は 職 業 欄 学 校 名 学 を 記 入 すば 省 略 可 住 民 票 ( 続 柄 が 記 載 さている) 注 2 6. 配 偶 者 兄 弟 姉 妹 住 民 票 ( 続 柄 が 記 載 さている) 注 2 収 入 関 する 証 明 書 ( 公 的 なも) 注 1 金 を 受 給 している 人 は 直 近 金 振 込 通 知 書 3 親 等 以 内 親 族 ウ 昼 間 部 学 生 以 外 ( 定 時 制 通 信 制 を 含 む) 収 入 関 する 証 明 書 ( 公 的 なも) 注 1 ア 義 務 教 育 終 了 前 金 を 受 給 している 人 は 直 近 金 振 込 通 知 書 住 民 票 ( 続 柄 が 記 載 さている) 注 2 住 民 票 ( 続 柄 が 記 載 さている) 注 2 届 際 注 意 事 項 注 1 注 2 そ 他 課 税 ( 非 課 税 ) 証 明 書 や 所 得 課 税 証 明 書 などは 各 市 町 村 役 場 よっては 書 式 内 容 が 異 なります 必 ず 収 入 内 訳 がある 書 式 もをご 用 意 ください 源 泉 徴 収 票 は 収 入 関 する 証 明 書 含 まませんで ご 注 意 ください 自 営 業 等 で 給 与 所 得 でなく 事 業 所 得 不 動 産 所 得 等 がある 方 は 直 近 確 定 告 書 ( 第 一 表 第 二 表 損 益 計 算 書 又 は 収 支 内 訳 書 )を 添 付 してください 退 職 したばかり 場 合 は 退 職 証 明 書 もしくは 離 職 票 また 自 営 業 だった 場 合 は 廃 業 証 明 書 等 を 添 付 してください 住 民 票 や 在 学 証 明 書 は 必 ず 事 実 発 生 以 後 3ヶ 以 内 発 行 したもを 添 付 してください 失 業 給 付 受 給 中 は 支 給 額 が1 あたり3,612 (60 歳 以 上 あっては5,000 ) 以 上 場 合 扶 養 認 定 を 受 けることはできません 失 業 給 付 が 終 了 した 場 合 は 上 記 添 付 書 類 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 両 面 を 付 け 加 えてください 夫 婦 共 同 で 扶 養 している 家 族 を 認 定 する 場 合 原 則 として 間 収 入 多 い 方 扶 養 家 族 として 認 定 します 確 認 書 類 としては 1 が 性 場 合 配 偶 者 収 入 関 する 証 明 書 ( 公 的 なも) 注 1 金 を 受 給 している 人 は 金 振 込 通 知 書 そ 他 注 1 準 ずる 書 類 を 添 付 してください 2 が 性 場 合 確 認 する 書 類 添 付 は 不 要 です 配 偶 者 より 収 入 が 多 いことを 確 認 うえ 提 してください
常 務 理 事 事 務 局 長 課 長 課 長 補 佐 係 員 健 康 保 険 被 扶 養 者 ( 異 動 ) 届 成 提 証 記 及 び 番 記 番 氏 名 性 別 配 偶 者 生 和 成 資 格 取 得 和 成 標 準 報 酬 額 千 住 所 1 2 3 4 性 別 続 柄 ( 氏 ) ( フ リ ガ ナ ) 被 扶 養 者 氏 名 ( 名 ) ( 氏 ) ( 名 ) ( 氏 ) ( 名 ) ( 氏 ) ( 名 ) 被 扶 養 者 生 職 業 配 偶 者 証 添 付 被 扶 養 者 住 所 被 扶 養 者 なった 被 扶 養 者 でなくなった 理 由 間 収 入 額 雇 用 保 険 ( 給 与 金 等 ) 受 給 受 給 中 受 給 予 定 待 期 中 受 給 しない 金 受 給 受 給 終 了 ( 要 添 付 書 類 ) 受 給 中 受 給 予 定 待 期 中 受 給 しない 金 受 給 受 給 終 了 ( 要 添 付 書 類 ) 受 給 中 受 給 予 定 待 期 中 受 給 しない 金 受 給 受 給 終 了 ( 要 添 付 書 類 ) 受 給 中 受 給 予 定 待 期 中 受 給 しない 金 受 給 受 給 終 了 ( 要 添 付 書 類 ) 備 考 学 校 名 学 などそ 他 特 記 事 項 を 記 載 してください 事 業 所 所 在 地 事 業 所 名 称 - 被 扶 養 者 を 外 す 場 合 は 外 る 方 証 を 添 付 してください 紛 失 などして 添 付 できない 場 合 は 別 途 証 滅 失 届 を 提 してください 受 付 付 事 業 主 氏 名 社 会 保 険 労 務 士 提 代 行 者 電 話 番 ( ) 医 従 23-12