本 制 度 がお 役 にたつ 場 合 <お 支 払 事 例 > 本 制 度 は 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 に をプラスしたプランで 理 学 療 法 業 務 中 の 事 故 の 他 に 日 常 生 活 上 の 事 故 によって 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 負 った 場

公 益 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 会 員 の 皆 様 へ 平 成 27 年 度 版 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 制 度 のご 案 内 ( 正 式 名 称 : 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 ) 予 防 理 学 療 法 についても 保 険 の 対 象 となります 理 学 療 法 業 務 や 日 常 生 活 上 の 事 故 によって ご 加 入 の 皆 様 が 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 負 担 する ことによって 被 る 損 害 に 対 して 保 険 金 をお 支 払 いします ( 公 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 の 会 員 の 皆 様 のみがご 加 入 いただける 補 償 制 度 です 本 制 度 のご 加 入 は( 公 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 への 入 会 を 承 認 されてからとなります 保 険 期 間 平 成 27 年 4 月 1 日 午 後 4 時 ~ 平 成 28 年 4 月 1 日 午 後 4 時 (1 年 間 ) 新 規 申 込 締 切 平 成 26 年 度 加 入 者 変 更 締 切 ( 不 継 続 個 賠 削 除 住 所 変 更 改 姓 ) 平 成 27 年 3 月 14 日 ( 土 ) 以 降 のお 申 込 は 中 途 加 入 の 取 扱 となります 毎 月 15 日 締 切 翌 月 1 日 保 険 期 間 開 始 ( 保 険 期 間 終 期 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 申 込 変 更 方 法 ( 公 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 のホームページからお 申 込 変 更 ください http://www.japanpt.or.jp/ ホームページが 閲 覧 利 用 できない 場 合 は 12ページの 加 入 申 込 票 をコピーし 必 要 事 項 を 記 入 押 印 のうえ ( 公 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 宛 郵 送 ください ( 送 付 先 住 所 は 加 入 申 込 票 に 記 載 しております 加 入 申 込 票 到 着 日 が 受 付 日 となります ) 平 成 26 年 度 に 本 制 度 にご 加 入 の 皆 様 前 年 から 加 入 されている 皆 さまについては 加 入 内 容 の 変 更 や 継 続 停 止 のご 連 絡 がない 場 合 今 回 の 募 集 においては 前 年 同 内 容 での 自 動 継 続 の 取 扱 いとさせていただきます 従 いまして 平 成 26 年 度 に 本 制 度 にご 加 入 いただいている 会 員 様 の 場 合 新 たにお 申 込 をいただく 必 要 はございません ( 該 当 の 方 には 別 途 自 動 継 続 のご 案 内 をお 送 りしております ) 1

本 制 度 がお 役 にたつ 場 合 <お 支 払 事 例 > 本 制 度 は 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 に をプラスしたプランで 理 学 療 法 業 務 中 の 事 故 の 他 に 日 常 生 活 上 の 事 故 によって 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 負 った 場 合 に 保 険 金 をお 支 払 いします 理 学 療 法 業 務 に 関 わる 事 故 < 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 > 身 体 に 障 害 のある 者 に 対 する 理 学 療 法 業 務 中 の 事 故 右 ひじ 屈 曲 の 関 節 可 動 域 運 動 中 誤 って 上 腕 骨 を 骨 折 させた 歩 行 練 習 の 際 介 助 誘 導 を 怠 ったため 患 者 が 転 倒 し ケガをした 温 熱 療 法 の 方 法 を 誤 り 患 者 に 火 傷 を 負 わせてしまった リハビリを 行 う 患 者 を 取 り 違 え 誤 ったリハビリを 行 った 結 果 症 状 を 悪 化 させた 老 健 施 設 におけるリハビリ 中 患 者 の 補 聴 器 に 器 具 をぶつけて 破 損 させた 摂 食 嚥 下 指 導 の 一 環 として 患 者 の 食 事 介 助 を 理 学 療 法 士 が 行 った 際 誤 嚥 による 事 故 が 発 生 した 入 院 患 者 との 会 話 中 不 用 意 な 発 言 により 名 誉 き 損 で 訴 えられた( 人 格 権 侵 害 ) 健 常 者 に 対 する 理 学 療 法 業 務 中 の 事 故 運 動 系 の 部 活 動 にトレーナーとして 依 頼 を 受 けて 参 加 し ケガの 予 防 的 処 置 としてテーピングなどの 理 学 療 法 を 行 った 結 果 該 当 箇 所 を 痛 めてしまった 理 学 療 法 士 が 健 常 者 の 筋 力 測 定 を 行 い 利 用 者 を 肉 離 れさせてしまった 健 康 増 進 事 業 に 参 加 中 地 域 在 住 高 齢 者 ( 健 常 者 )の 測 定 中 にケガを 負 わせてしまった 理 学 療 法 士 が 地 域 包 括 支 援 センターで 勤 務 中 医 師 の 指 示 がなくても 行 える 予 防 理 学 療 法 で 利 用 者 に ケガを 負 わせてしまった 研 究 実 験 中 の 事 故 ( 健 常 者 に 対 する 研 究 実 験 を 含 む ) 理 学 療 法 士 が 教 育 医 療 機 関 で 臨 床 研 修 中 被 験 者 にケガを 負 わせた 研 究 を 行 う 中 で 患 者 にケガを 負 わせた 日 常 生 活 に 関 わる 事 故 < > 自 転 車 の 運 転 を 誤 り 通 行 人 に 衝 突 し ケガをさせた マンションの 専 有 部 分 の 配 水 管 を 詰 まらせて 水 漏 れが 発 生 し 階 下 の 部 屋 の 家 具 等 を 汚 した 買 い 物 中 商 品 の 陶 器 を 落 としてしまい 破 損 させた 子 供 がマンションのベランダから 物 を 落 としてしまい 通 行 人 にケガをさせた ホームパーティーで 出 した 料 理 で 調 理 ミスが 原 因 で 食 中 毒 が 発 生 来 客 が 腹 痛 を 起 こして 入 院 した ご 注 意 は 本 制 度 の 加 入 者 ( 記 名 被 保 険 者 )に 加 えて 事 故 発 生 時 点 において 以 下 の 範 囲 に 該 当 する 方 々 が 自 動 的 に 被 保 険 者 となり これらの 方 が 事 故 を 起 こし 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 負 担 された 場 合 も 保 険 金 お 支 払 いの 対 象 となります 記 名 被 保 険 者 の 配 偶 者 記 名 被 保 険 者 またはその 配 偶 者 のいずれかと 同 居 の 親 族 記 名 被 保 険 者 またはその 配 偶 者 のいずれかと 別 居 の 未 婚 の 子 記 名 被 保 険 者 またはその 配 偶 者 とこれらの 者 以 外 の 者 との 同 居 別 居 の 別 および 続 柄 は 損 害 の 原 因 となった 事 故 発 生 時 におけるものをいいます のご 加 入 にあたっては 補 償 内 容 が 同 様 の 保 険 契 約 ( 異 なる 保 険 種 類 の 特 約 を 含 みます)が 他 に あると 補 償 の 重 複 が 生 じることがあります 補 償 内 容 の 差 異 や 保 険 金 額 ご 加 入 の 要 否 をご 確 認 いただいたうえで ご 加 入 ください が 不 要 な 場 合 は 引 受 保 険 会 社 または 取 扱 代 理 店 までお 申 し 出 ください 2

支 払 限 度 額 保 険 種 類 補 償 項 目 支 払 限 度 額 身 体 賠 償 1 事 故 につき 1 億 円 / 保 険 期 間 中 3 億 円 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 ( 理 学 療 法 業 務 ) 財 物 賠 償 1 事 故 につき 100 万 円 1 事 故 および 保 険 期 間 中 人 格 権 侵 害 ( 被 害 者 1 名 につき 50 万 円 ) 100 万 円 ( 日 常 生 活 ) 1 事 故 につき 初 期 対 応 費 用 500 万 円 ( 見 舞 金 品 は1 名 につき 10 万 円 ) 身 体 財 物 1 事 故 につき 3,000 万 円 1 免 責 金 額 は 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 ともにありません 2 上 記 プランのみのご 案 内 となります 保 険 料 年 間 保 険 料 4,000 円 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 2, 780 円 + 1, 220 円 原 則 として 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 と をセットでお 申 込 いただきます 補 償 が 重 複 し が 不 要 な 場 合 は 引 受 保 険 会 社 または 取 扱 代 理 店 までお 申 し 出 ください 保 険 料 のお 支 払 方 法 < 平 成 27 年 度 新 規 加 入 の 方 (4 月 1 日 補 償 開 始 / 保 険 期 間 1 年 間 )> 楽 天 カード もしくは コンビニ 払 込 票 でのお 支 払 いとなります 詳 細 は 協 会 ホームページお 申 込 画 面 を 参 照 ください < 平 成 27 年 度 中 途 加 入 の 方 (5 月 1 日 以 降 補 償 開 始 )> コンビニ 払 込 票 でのお 支 払 いとなります 保 険 期 間 開 始 月 の20 日 前 後 に 送 付 する 加 入 者 証 に 払 込 票 を 同 封 し ますのでお 手 続 き 願 います( 払 込 手 数 料 はご 加 入 者 負 担 となります ) < 継 続 加 入 の 方 > 基 本 的 には 昨 年 度 同 様 の 払 込 方 法 となります 中 途 加 入 の 場 合 の 保 険 料 平 成 27 年 5 月 1 日 以 降 を 始 期 日 とする 中 途 加 入 の 場 合 保 険 料 は 始 期 日 から 満 期 日 ( 平 成 28 年 4 月 1 日 )までの 月 割 となります( 下 表 ) 受 付 締 切 日 始 期 日 保 険 料 平 成 27 年 3 月 15 日 平 成 27 年 4 月 1 日 4,000 円 平 成 27 年 4 月 15 日 平 成 27 年 5 月 1 日 3,670 円 平 成 27 年 5 月 15 日 平 成 27 年 6 月 1 日 3,340 円 平 成 27 年 6 月 15 日 平 成 27 年 7 月 1 日 3,010 円 平 成 27 年 7 月 15 日 平 成 27 年 8 月 1 日 2,660 円 平 成 27 年 8 月 15 日 平 成 27 年 9 月 1 日 2,330 円 受 付 締 切 日 始 期 日 保 険 料 平 成 27 年 9 月 15 日 平 成 27 年 10 月 1 日 2,000 円 平 成 27 年 10 月 15 日 平 成 27 年 11 月 1 日 1,670 円 平 成 27 年 11 月 15 日 平 成 27 年 12 月 1 日 1,340 円 平 成 27 年 12 月 15 日 平 成 28 年 1 月 1 日 1,010 円 平 成 28 年 1 月 15 日 平 成 28 年 2 月 1 日 660 円 平 成 28 年 2 月 15 日 平 成 28 年 3 月 1 日 330 円 3

理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 Q&A Q.1 A.1 Q.2 A.2 Q.3 A.3 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 とはどのような 制 度 ですか? 理 学 療 法 業 務 の 遂 行 に 伴 う 賠 償 事 故 から( 公 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 の 会 員 を 保 護 する 目 的 で 創 設 された 制 度 で 協 会 が 代 表 して 引 受 保 険 会 社 と 保 険 契 約 の 締 結 を 行 い 協 会 会 員 にのみ 案 内 をしています 病 院 勤 務 の 場 合 勤 務 先 の 病 院 が 保 険 ( 病 院 賠 償 責 任 保 険 )に 加 入 していれば この 制 度 に 加 入 する 必 要 はありませんか? 理 学 療 法 士 個 人 の 過 失 が 認 められる 場 合 個 人 として 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 問 われる 可 能 性 がありますが 個 人 責 任 は 病 院 を 被 保 険 者 とした 病 院 賠 償 責 任 保 険 では 補 償 され ず 本 制 度 に 加 入 していないと 補 償 されません また 病 院 賠 償 責 任 保 険 で 一 旦 保 険 金 が 支 払 われた 後 に 職 員 個 人 の 責 任 が 判 明 した 場 合 同 保 険 の 引 受 保 険 会 社 より 当 該 職 員 に 求 償 がなされるケースも 出 てきていますが こういった 場 合 でも 本 制 度 に 加 入 してい れば 求 償 分 についての 補 償 がされます 本 制 度 の 保 険 料 は 年 末 調 整 ( 保 険 料 控 除 )の 対 象 になりますか? 対 象 となりません Q.4 A.4 Q.5 A.5 Q.6 A.6 医 療 施 設 外 で 行 う 訪 問 療 法 や 地 域 支 援 活 動 等 での 事 故 は 対 象 と なりますか? 理 学 療 法 士 として 業 務 中 の 事 故 は 施 設 の 内 外 を 問 わず 対 象 となります ただし 医 師 法 違 反 や 薬 品 の 投 与 ( 医 師 しか 行 えない 医 療 行 為 や 医 師 の 指 示 なく 診 療 の 補 助 行 為 を 行 っ た 場 合 ) また 美 容 を 唯 一 の 目 的 とする 行 為 については 対 象 となりません 自 動 車 事 故 を 起 こし 患 者 や 第 三 者 にケガを 負 わせた 場 合 は 対 象 とな りますか? 自 動 車 事 故 は 自 動 車 保 険 の 範 ちゅうとなり 本 制 度 では 対 象 となりません ただし 自 動 車 搭 乗 中 に 理 学 療 法 行 為 を 行 い 自 動 車 の 運 行 とは 関 係 なく 本 制 度 で 保 険 金 をお 支 払 いする 事 故 が 起 こった 場 合 には 対 象 となります 業 務 中 の 本 人 のケガは 対 象 になりますか? 本 保 険 では 対 象 になりません(ご 家 族 のケガも 同 様 です) 4

補 償 の 概 要 1. 共 通 保 険 金 をお 支 払 いしない 主 な 場 合 2. 理 学 療 法 業 務 に 関 わる 賠 償 事 故 ( 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 ) 等 3. 日 常 生 活 に 関 わる 賠 償 事 故 ( ) ( 注 1) ( 注 2) または 銃 器 の 所 有 使 用 または 管 理 に 起 因 する 損 害 賠 償 責 任 ( 注 1) 原 動 機 付 自 転 車 を 含 み ゴルフ 場 敷 地 内 におけるゴルフカート 自 転 車 身 体 障 害 者 用 車 いす 歩 行 補 助 車 および 原 動 力 がもっぱら 人 力 であるもの を 除 きます ( 注 2) 空 気 銃 を 除 きます 保 険 の 保 険 金 をお 支 払 いする 主 な 場 合 種 類 < 身 体 障 害 財 物 損 壊 補 償 > 被 保 険 者 またはその 使 用 人 その 他 被 保 険 者 の 業 務 の 補 助 者 が 日 本 国 内 において 理 学 療 法 業 務 を 遂 行 することにより 次 に 掲 げる 事 故 が 発 生 し 被 保 険 者 が 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 負 担 することにより 被 る 損 害 に 対 して 保 険 金 をお 支 払 いします( 保 険 期 間 中 に 身 体 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 上 記 以 外 にもお 支 払 いしない 場 合 があります 保 険 金 をお 支 払 いしない 場 合 の 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 の 保 険 金 を 支 払 わない 場 合 等 の 項 目 に 記 載 されておりますので 必 ずご 確 認 ください 障 害 が 発 見 された 場 合 に 限 ります ) ⑴ 被 保 険 者 またはその 使 用 人 その 他 被 保 険 者 の 業 務 の 補 助 者 が 職 業 上 相 当 な 注 意 を 用 いなかったことに 起 因 して 生 じた 他 人 (その 理 学 療 法 業 務 の 対 象 となる 者 に 限 り ます )の 身 体 の 障 害 ⑵ 被 保 険 者 が 理 学 療 法 業 務 遂 行 のために 所 有 使 用 または 管 理 する 施 設 もしくは 設 備 に 起 因 して 生 じた 他 人 ( 被 保 険 者 またはその 使 用 人 その 他 業 務 の 補 助 者 以 外 の 者 を いいます )の 身 体 の 障 害 または 財 物 の 損 壊 理 学 療 法 業 務 とは 以 下 のとおりです 1 身 体 の 障 害 のある 者 に 対 して 主 としてその 基 本 的 動 作 能 力 の 回 復 を 図 るため 治 療 体 操 その 他 の 運 動 を 行 わせる 業 務 および 電 気 刺 激 マッサージ 温 熱 その 他 の 物 理 的 手 段 を 加 える 業 務 2 身 体 に 障 害 の 発 生 が 予 測 されるものに 対 し 主 としてその 心 身 機 能 の 維 持 または 向 上 を 図 るため 運 動 を 行 わせ および 徒 手 的 操 作 その 他 の 物 理 的 手 段 を 加 える 業 務 3 1および2の 業 務 に 関 して 業 務 の 対 象 者 およびその 親 族 に 対 して 行 う 指 導 業 務 4 1から3までの 業 務 に 付 随 して 行 う 業 務 < 人 格 権 侵 害 補 償 > 日 本 国 内 において 理 学 療 法 業 務 の 遂 行 に 起 因 して 保 険 期 間 中 に 被 保 険 者 または 被 保 険 者 以 外 の 者 が 行 った 次 に 掲 げる 不 当 な 行 為 により 被 保 険 者 が 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 負 担 することによって 被 る 損 害 に 対 して 保 険 金 をお 支 払 いします ⑴ 不 当 な 身 体 の 拘 束 による 自 由 の 侵 害 または 名 誉 き 損 ⑵ 口 頭 文 書 図 画 その 他 これらに 類 する 表 示 行 為 による 名 誉 き 損 またはプライバシー の 侵 害 < 初 期 対 応 費 用 補 償 > 保 険 金 支 払 いの 対 象 となる 事 故 が 日 本 国 内 において 保 険 期 間 中 に 発 生 した 場 合 被 保 険 者 が 緊 急 的 対 応 のために 要 した 次 のいずれかに 該 当 する 初 期 対 応 費 用 を 負 担 することに よって 被 る 損 害 に 対 して 保 険 金 をお 支 払 いします( 被 保 険 者 が 現 実 に 支 出 した 費 用 ( 通 常 要 する 費 用 に 限 ります )であって 損 害 の 発 生 もしくは 拡 大 の 防 止 または 事 故 による 被 保 険 者 の 損 害 賠 償 責 任 に 関 する 争 訟 の 解 決 について 有 益 かつ 必 要 と 引 受 保 険 会 社 が 認 めた 費 用 に 限 ります ) ⑴ 事 故 現 場 の 保 存 に 要 する 費 用 ⑵ 事 故 現 場 の 取 片 付 けに 要 する 費 用 ⑶ 事 故 状 況 または 原 因 を 調 査 するために 要 した 費 用 ⑷ 事 故 の 調 査 を 目 的 として 被 保 険 者 の 使 用 人 を 事 故 現 場 に 派 遣 するために 要 した 交 通 費 宿 泊 費 または 通 信 費 等 の 費 用 ⑸ 事 故 が 他 人 の 身 体 の 障 害 ( 注 1) である 場 合 において その 身 体 の 障 害 ( 注 1) について 見 舞 品 の 購 入 見 舞 金 または 弔 慰 金 に 要 した 費 用 ただし 社 会 通 念 上 妥 当 な 額 であって ( 注 1) かつ1 名 につき10 万 円 を 限 度 とし 身 体 の 障 害 を 被 った 者 が 損 害 賠 償 請 求 を 行 う 意 思 を 有 していないにもかかわらず 被 保 険 者 の 社 会 的 地 位 取 引 上 の 政 策 個 人 的 ( 注 2) 同 情 等 を 理 由 としてなされる 給 付 を 除 きます ( 注 1) 身 体 の 障 害 傷 害 または 疾 病 をいい これらに 起 因 する 後 遺 障 害 および 死 亡 を 含 みます ( 注 2) 社 会 的 地 位 取 引 上 の 政 策 個 人 的 同 情 等 を 理 由 としてなされる 給 付 名 目 を 問 いません ( 注 個 賠 住 宅 ) の 所 有 使 用 または 管 理 に 起 因 する 偶 然 な 事 故 あるいは 被 保 険 者 の 日 常 生 活 に 償 起 因 する 偶 然 な 事 故 により 他 人 の 生 命 または 身 体 を 害 したり 他 人 の 財 物 を 損 壊 して 被 責 保 険 者 が 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 負 った 場 合 に 保 険 金 をお 支 払 いします 日 本 国 内 で 任 発 生 した 事 故 が 対 象 となります 保 ( 注 ) 記 名 被 保 険 者 の 居 住 の 用 に 供 される 住 宅 をいい 敷 地 内 の 動 産 および 不 動 産 を 含 み 人 険 ます 5 お 支 払 いする 保 険 金 の 種 類 保 険 金 の 種 類 内 容 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 に 基 づいて 損 害 賠 償 請 求 権 者 に 対 して 支 払 う 1 損 害 賠 償 金 べき 治 療 費 や 修 理 費 等 ( 損 害 賠 償 請 求 権 者 に 対 する 遅 延 損 害 金 を 含 み ます ) 事 故 が 発 生 した 場 合 の 損 害 の 発 生 2 損 害 防 止 費 用 または 拡 大 の 防 止 のために 必 要 また は 有 益 であった 費 用 発 生 した 事 故 について 他 人 から 損 害 の 賠 償 を 受 けることができる 場 合 3 権 利 保 全 行 使 費 用 に その 権 利 を 保 全 または 行 使 する ために 必 要 な 手 続 に 要 した 費 用 4 緊 急 措 置 費 用 5 協 力 費 用 6 争 訟 費 用 7 初 期 対 応 費 用 事 故 が 発 生 した 場 合 の 緊 急 措 置 ( 他 人 の 生 命 や 身 体 を 害 した 場 合 にお ける 被 害 者 の 応 急 手 当 等 )に 要 した 費 用 引 受 保 険 会 社 が 発 生 した 事 故 の 解 決 にあたる 場 合 引 受 保 険 会 社 へ 協 力 するために 要 した 費 用 損 害 賠 償 に 関 する 争 訟 について 支 出 した 訴 訟 費 用 弁 護 士 報 酬 等 の 費 用 左 記 のとおり 1 上 記 1から4の 保 険 金 については それぞれの 規 定 によ り 計 算 した 損 害 の 額 から 加 入 者 証 記 載 の 免 責 金 額 を 差 し 引 いた 額 をお 支 払 いします ただし 加 入 者 証 記 載 の 支 払 限 度 額 を 限 度 とします なお 2 損 害 防 止 費 用 およ び4 緊 急 措 置 費 用 を 除 き 事 前 に 引 受 保 険 会 社 の 同 意 が 必 要 となりますので 必 ず 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わ せください 2 上 記 5 協 力 費 用 および6 争 訟 費 用 の 保 険 金 については 原 則 として 支 払 限 度 額 の 適 用 はありません ただし 6 争 訟 費 用 については1 損 害 賠 償 金 の 額 が 支 払 限 度 額 を 超 える 場 合 には 次 の 金 額 を 限 度 とします お 支 払 いする 争 訟 費 用 の 額 = 6 争 訟 費 用 の 額 支 払 限 度 額 1 損 害 賠 償 金 の 額 3 被 保 険 者 が 損 害 賠 償 請 求 権 者 に 対 して 支 払 わなければ ならない 損 害 賠 償 金 の 額 は 適 用 される 法 律 の 規 定 被 害 者 に 生 じた 損 害 の 額 および 被 保 険 者 の 過 失 割 合 等 に よって 決 まります 被 保 険 者 が 法 律 上 の 賠 償 責 任 がな いにもかかわらず 被 害 者 に 対 して 支 払 った 見 舞 金 等 は 初 期 対 応 費 用 補 償 特 約 で 対 象 となる 場 合 を 除 き 保 険 金 のお 支 払 い 対 象 とはなりません

ご 注 意 事 項 この 保 険 は 公 益 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 が 保 険 契 約 者 となる 団 体 契 約 です この 保 険 にご 加 入 いただけるのは 申 込 人 記 名 被 保 険 者 が 公 益 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 の 会 員 ( 休 会 者 を 含 みます ) である 場 合 に 限 ります この 保 険 契 約 は 共 同 保 険 に 関 する 特 約 に 基 づく 共 同 保 険 契 約 です 引 受 保 険 会 社 は それぞれの 引 受 割 合 または 支 払 限 度 額 に 応 じ 連 帯 することなく 単 独 別 個 に 保 険 契 約 上 の 責 任 を 負 います また 三 井 住 友 海 上 は 幹 事 保 険 会 社 として 他 の 引 受 保 険 会 社 の 業 務 および 事 務 の 代 理 代 行 を 行 います 引 受 保 険 会 社 およびその 引 受 割 合 は 次 のとおりです 三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 株 式 会 社 ( 幹 事 会 社 ) 引 受 割 合 80% 株 式 会 社 損 害 保 険 ジャパン 20% < 保 険 会 社 破 綻 時 等 の 取 扱 い>( 平 成 27 年 1 月 現 在 ) 引 受 保 険 会 社 の 経 営 が 破 綻 した 場 合 など 保 険 会 社 の 業 務 または 財 産 の 状 況 の 変 化 によって ご 加 入 時 にお 約 束 した 保 険 金 解 約 返 れい 金 等 のお 支 払 いが 一 定 期 間 凍 結 されたり 金 額 が 削 減 されることがあります 引 受 保 険 会 社 が 経 営 破 綻 に 陥 った 場 合 の 保 険 契 約 者 保 護 の 仕 組 みとして 損 害 保 険 契 約 者 保 護 機 構 があり 引 受 保 険 会 社 も 加 入 しております この 保 険 は 保 険 契 約 者 が 個 人 小 規 模 法 人 ( 破 綻 時 に 常 時 使 用 する 従 業 員 等 の 数 が20 人 以 下 の 法 人 をいいます )また はマンション 管 理 組 合 である 場 合 に 限 り 損 害 保 険 契 約 者 保 護 機 構 の 補 償 対 象 となります( 保 険 契 約 者 が 個 人 小 規 模 法 人 マンション 管 理 組 合 ( 以 下 個 人 等 といいます ) 以 外 の 者 である 保 険 契 約 であっても その 被 保 険 者 である 個 人 等 がその 保 険 料 を 実 質 的 に 負 担 すべきこととされているもののうち その 被 保 険 者 にかかわる 部 分 については 上 記 補 償 の 対 象 となります ) 補 償 対 象 となる 場 合 には 保 険 金 や 解 約 返 れい 金 は80%まで 補 償 されます ただし 破 綻 前 に 発 生 した 事 故 および 破 綻 時 か ら3か 月 までに 発 生 した 事 故 による 保 険 金 は100% 補 償 されます は 募 集 の 結 果 記 名 被 保 険 者 が 団 体 契 約 としての 最 低 限 度 (10 名 )を 下 回 った 場 合 には ご 契 約 が 成 立 しません また 個 別 でのご 契 約 もお 引 受 しておりませんので あらかじめご 了 承 願 います 詳 細 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください この 保 険 契 約 に 関 する 個 人 情 報 について 引 受 保 険 会 社 が 次 の 取 扱 いを 行 うことに 同 意 のうえお 申 し 込 みください 個 人 情 報 の 取 扱 いについて この 保 険 契 約 に 関 する 個 人 情 報 は 引 受 保 険 会 社 がこの 保 険 引 受 の 審 査 および 履 行 のために 利 用 するほか 引 受 保 険 会 社 および 引 受 保 険 会 社 のグループのそれぞれの 会 社 が この 保 険 契 約 以 外 の 商 品 サービスのご 案 内 ご 提 供 や 保 険 引 受 の 審 査 および 保 険 契 約 の 履 行 のために 利 用 したり 提 携 先 委 託 先 等 の 商 品 サービスのご 案 内 のために 利 用 することがあります 1 引 受 保 険 会 社 および 引 受 保 険 会 社 のグループ 会 社 の 商 品 サービス 等 の 例 損 害 保 険 生 命 保 険 商 品 投 資 信 託 ローン 等 の 金 融 商 品 リスクマネジメントサービス 2 提 携 先 等 の 商 品 サービスのご 案 内 の 例 自 動 車 購 入 車 検 の 斡 旋 上 記 の 商 品 やサービスには 変 更 や 追 加 が 生 じることがあります ただし 保 健 医 療 等 の 特 別 な 非 公 開 情 報 (センシティブ 情 報 )の 利 用 目 的 は 保 険 業 法 施 行 規 則 に 従 い 業 務 の 適 切 な 運 営 の 確 保 その 他 必 要 と 認 められる 範 囲 に 限 定 します また この 保 険 契 約 に 関 する 個 人 情 報 の 利 用 目 的 の 達 成 に 必 要 な 範 囲 内 で 業 務 委 託 先 ( 保 険 代 理 店 を 含 む) 保 険 仲 立 人 医 療 機 関 保 険 金 の 請 求 支 払 いに 関 する 関 係 先 等 に 提 供 することがあります 契 約 等 の 情 報 交 換 について 引 受 保 険 会 社 は この 保 険 契 約 に 関 する 個 人 情 報 について 保 険 契 約 の 締 結 ならびに 保 険 金 支 払 いの 健 全 な 運 営 のため 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 損 害 保 険 会 社 等 の 間 で 登 録 または 交 換 を 実 施 することがあります 再 保 険 について 引 受 保 険 会 社 は この 保 険 契 約 に 関 する 個 人 情 報 を 再 保 険 契 約 の 締 結 再 保 険 契 約 に 基 づく 通 知 報 告 再 保 険 金 の 請 求 等 のために 再 保 険 引 受 会 社 に 提 供 することがあります 引 受 保 険 会 社 の 個 人 情 報 の 取 扱 いに 関 する 詳 細 商 品 サービス 内 容 引 受 保 険 会 社 のグループ 会 社 の 名 称 契 約 等 情 報 交 換 制 度 等 については 三 井 住 友 海 上 ホームページ(http://www.ms-ins.com)または 引 受 保 険 会 社 のホームページをご 覧 ください ご 加 入 内 容 確 認 事 項 ( ) ご 加 入 に 際 し 以 下 の 事 項 を 十 分 にご 確 認 ください 本 確 認 事 項 は ご 加 入 いただく 保 険 契 約 がお 客 さまのご 希 望 にそった 内 容 であることを 確 認 させていただくために 必 要 な 事 項 です お 手 数 ですが 次 の1~4の 項 目 について 今 回 ご 加 入 の 保 険 契 約 がお 客 さまのご 希 望 にそった 内 容 となっていること ならびに 他 の 保 険 契 約 との 重 複 について 加 入 申 込 票 本 パンフレット 等 でご 確 認 ください 1 保 険 の 種 類 補 償 内 容 セットしている 特 約 2 支 払 限 度 額 3 被 保 険 者 の 範 囲 4 保 険 期 間 なお ご 加 入 にあたりご 不 明 な 点 や 疑 問 点 がございましたら 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください 6

事 故 が 起 こった 場 合 の 手 続 き ⑴ 事 故 にあわれたときの 引 受 保 険 会 社 へのご 連 絡 等 事 故 が 発 生 したときは あわてず 落 ち 着 いて 次 の 処 置 を 行 ったうえで 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 にご 連 絡 ください 保 険 金 請 求 手 続 について 詳 しくご 案 内 いたします 1ケガ 人 の 救 護 ( 救 急 車 は119 番 ) 2 損 害 の 発 生 および 拡 大 の 防 止 三 井 住 友 海 上 へのご 連 絡 は 3 相 手 の 確 認 24 時 間 365 日 事 故 受 付 サービス 0120-2 事 故 は 4 目 撃 者 の 確 認 58-1 いち 早 く 89 ( 無 料 )へ 三 井 住 友 海 上 事 故 受 付 センター ⑵ 保 険 金 のご 請 求 時 にご 提 出 いただく 書 類 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 方 (これらの 方 の 代 理 人 を 含 みます )が 保 険 金 の 請 求 を 行 うときは 次 表 の 書 類 のうち 事 故 受 付 後 に 引 受 保 険 会 社 が 求 めるものをご 提 出 いただきます 詳 細 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 にご 相 談 ください 1 特 約 に 基 づいて 保 険 金 の 請 求 を 行 うときは 次 表 の 書 類 のほか それぞれの 特 約 に 定 める 書 類 をご 提 出 いただきます 2 事 故 の 内 容 損 害 の 額 傷 害 の 程 度 等 に 応 じて 次 表 の 書 類 以 外 の 書 類 をご 提 出 いただくようお 願 いする 場 合 がありますので ご 了 承 くだ さい 保 険 金 のご 請 求 に 必 要 な 書 類 書 類 の 例 ⑴ 引 受 保 険 会 社 所 定 の 保 険 金 請 求 書 引 受 保 険 会 社 所 定 の 保 険 金 請 求 書 ⑵ 引 受 保 険 会 社 所 定 の 事 故 内 容 報 告 書 損 害 または 費 用 の 発 生 を 確 認 警 察 署 消 防 署 の 証 明 書 交 通 事 故 証 明 書 事 故 原 因 損 害 状 況 に 関 する ( 注 ) する 書 類 およびその 他 これに 類 する 書 類 写 真 画 像 データ 修 理 業 者 からの 報 告 書 損 害 明 細 書 免 責 事 由 該 当 性 ( 注 ) 事 故 発 生 の 状 況 日 時 場 所 事 故 原 因 損 害 または 費 用 発 生 の を 確 認 する 書 類 有 無 を 確 認 するための 書 類 をいいます ⑶ 損 害 賠 償 の 額 および 損 害 賠 償 請 求 権 者 を 確 認 する 書 類 1 他 人 の 身 体 障 害 の 程 度 損 害 の 額 および 損 害 賠 償 請 求 権 者 を 確 認 診 断 書 後 遺 障 害 診 断 書 死 亡 診 断 書 診 療 報 酬 明 細 書 治 療 費 および 治 する 書 類 療 にかかわる 交 通 費 諸 雑 費 の 領 収 書 明 細 書 休 業 損 害 証 明 書 源 泉 徴 収 票 住 民 票 戸 籍 謄 本 2 他 人 の 財 物 損 壊 ( 損 壊 財 物 の 使 用 不 能 による 間 接 損 害 を 含 みま 修 理 見 積 書 領 収 書 取 得 時 の 領 収 書 決 算 書 類 事 故 前 後 の 売 上 計 画 す )の 程 度 損 害 の 額 および 損 害 賠 償 請 求 権 者 を 確 認 する 書 類 実 績 自 動 車 検 査 証 ( 写 ) 建 物 登 記 簿 謄 本 戸 籍 謄 ( 抄 ) 本 全 部 ( 個 人 ) 事 項 証 明 書 3 1および2のほか 損 害 の 額 被 害 者 および 損 害 賠 償 請 求 権 者 を 確 認 する 書 類 4 損 害 賠 償 請 求 権 者 に 対 して 負 担 する 損 害 賠 償 の 額 および 損 害 賠 示 談 書 判 決 書 引 受 保 険 会 社 所 定 の 念 書 および 損 害 賠 償 請 求 権 者 から 償 金 の 支 払 いまたは 保 険 金 の 支 払 いに 関 する 損 害 賠 償 請 求 権 者 の 領 収 書 の 承 諾 を 確 認 する 書 類 ⑷ 被 保 険 者 が 負 担 した 費 用 の 額 を 示 す 書 類 支 出 された 損 害 防 止 費 用 権 利 保 全 行 使 費 用 緊 急 措 置 費 用 協 力 費 用 争 訟 費 用 等 の 費 用 が 確 認 できる 書 類 明 細 書 ⑸ 損 害 が 生 じた 物 の 価 額 損 害 の 額 または 費 用 の 額 を 確 認 する 書 類 1 損 害 が 生 じた 物 の 価 額 を 確 認 する 書 類 売 買 契 約 書 購 入 時 の 領 収 書 保 証 書 被 害 物 の 写 真 画 像 データ 2 損 害 の 額 費 用 の 額 およびその 支 出 を 確 認 する 書 類 修 理 見 積 書 請 求 書 領 収 書 調 査 に 関 する 同 意 書 ⑹ その 他 必 要 に 応 じて 引 受 保 険 会 社 が 求 める 書 類 住 民 票 戸 籍 謄 本 委 任 状 印 鑑 証 明 書 法 人 代 表 者 資 格 証 明 書 代 表 者 事 1 保 険 金 請 求 権 者 を 確 認 する 書 類 項 証 明 書 2 引 受 保 険 会 社 が 事 故 または 損 害 の 調 査 を 行 うために 必 要 な 書 類 引 受 保 険 会 社 所 定 の 同 意 書 3 他 から 支 払 われる 損 害 賠 償 金 保 険 金 給 付 金 等 の 額 を 確 認 する 示 談 書 判 決 書 被 害 者 からの 領 収 書 保 険 会 社 からの 支 払 通 知 書 労 災 書 類 支 給 決 定 通 知 4 第 三 者 の 加 害 行 為 共 同 不 法 行 為 の 場 合 等 に 第 三 者 等 に 対 する 権 権 利 移 転 証 ( 兼 ) 念 書 利 の 移 転 を 確 認 する 書 類 5 保 険 金 の 請 求 を 第 三 者 に 委 任 したことを 確 認 する 書 類 委 任 を 証 する 書 類 および 委 任 を 受 けた 方 の 印 鑑 証 明 書 または 法 人 代 表 者 資 格 証 明 書 もしくは 代 表 者 事 項 証 明 書 は 重 度 の 後 遺 障 害 が 生 じ 意 思 能 力 を 喪 失 した 等 被 保 険 者 に 保 険 金 を 請 求 できない 事 情 がある 場 合 は 被 保 険 者 の 親 族 のう ち 一 定 の 条 件 を 満 たす 方 が 代 理 人 として 保 険 金 を 請 求 できる 場 合 があります( 代 理 請 求 人 制 度 ) 詳 細 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 まで お 問 い 合 わせください ( 注 1) ( 注 2) 引 受 保 険 会 社 は 保 険 金 請 求 に 必 要 な 書 類 をご 提 出 いただいてからその 日 を 含 めて30 日 以 内 に 保 険 金 をお 支 払 いするために 必 要 な 事 項 の 確 認 を 終 えて 保 険 金 をお 支 払 いします ( 注 3) ( 注 1) 保 険 金 請 求 に 必 要 な 書 類 は 上 記 の 表 をご 覧 ください 代 理 請 求 人 制 度 をご 利 用 の 場 合 は 被 保 険 者 が 保 険 金 を 請 求 できない 事 情 を 示 す 書 類 をご 提 出 いただきます ( 注 2) 保 険 金 をお 支 払 いする 事 由 発 生 の 有 無 保 険 金 をお 支 払 いしない 事 由 の 有 無 保 険 金 の 算 出 保 険 契 約 の 効 力 の 有 無 その 他 引 受 保 険 会 社 がお 支 払 いすべき 保 険 金 の 額 の 確 定 のために 確 認 が 必 要 な 事 項 をいいます ( 注 3) 必 要 な 事 項 の 確 認 を 行 うために 警 察 など 公 の 機 関 の 捜 査 結 果 の 照 会 損 害 保 険 鑑 定 人 医 療 機 関 など 専 門 機 関 の 診 断 鑑 定 等 の 結 果 の 照 会 災 害 救 助 法 が 適 用 された 被 災 地 における 調 査 日 本 国 外 における 調 査 等 が 不 可 欠 な 場 合 には 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 に 定 める 日 数 までに 保 険 金 をお 支 払 いします この 場 合 引 受 保 険 会 社 は 確 認 が 必 要 な 事 項 およびその 確 認 を 終 える 時 期 を 被 保 険 者 に 通 知 します 保 険 金 請 求 権 については 時 効 (3 年 )がありますのでご 注 意 ください 保 険 金 請 求 権 の 発 生 時 期 等 の 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 で ご 確 認 ください 損 害 賠 償 請 求 権 者 は 損 害 賠 償 金 にかかわる 被 保 険 者 の 保 険 金 請 求 権 について 保 険 法 に 基 づく 先 取 特 権 ( 他 の 債 権 者 よりも 優 先 して 弁 済 を 受 け る 権 利 )を 有 します また 原 則 としてこれらの 保 険 金 請 求 権 の 譲 渡 質 権 設 定 差 押 えはできません 示 談 交 渉 は 必 ず 引 受 保 険 会 社 とご 相 談 いただきながらおすすめください 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 では 保 険 会 社 が 被 保 険 者 に 代 わって 損 害 賠 償 請 求 権 者 との 示 談 交 渉 を 行 う 示 談 交 渉 のサービス を 行 いませんが 万 一 被 保 険 者 が 損 害 賠 償 責 任 を 負 う 事 故 が 発 生 した 場 合 には 賠 償 問 題 が 円 満 に 解 決 するようご 相 談 に 応 じさせていただきます なお あらか じめ 引 受 保 険 会 社 の 同 意 を 得 ないで 損 害 賠 償 責 任 を 認 めたり 損 害 賠 償 金 等 を 支 払 われた 場 合 には 損 害 賠 償 責 任 がないと 認 められる 額 等 が 保 険 金 から 差 し 引 かれることがありますのでご 注 意 ください は 日 本 国 内 において 発 生 した 賠 償 事 故 について 示 談 交 渉 サービス を 行 います < 示 談 交 渉 サービス> 日 本 国 内 において 発 生 した 賠 償 事 故 について 被 保 険 者 のお 申 出 があり かつ 被 害 者 の 同 意 が 得 られれば 引 受 保 険 会 社 は 原 則 として 被 保 険 者 のために 示 談 交 渉 をお 引 受 いたします また 賠 償 事 故 で 保 険 金 が 支 払 われる 場 合 被 害 者 が 保 険 金 相 当 の 損 害 賠 償 額 を 引 受 保 険 会 社 へ 直 接 請 求 することもできます < 示 談 交 渉 を 行 うことができない 主 な 場 合 > 1 回 の 事 故 につき 被 保 険 者 が 負 担 する 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 の 額 が 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 特 約 で 定 める 支 払 限 度 額 を 明 らかに 超 える 場 合 または 免 責 金 額 を 明 らかに 下 回 る 場 合 相 手 の 方 が 引 受 保 険 会 社 との 交 渉 に 同 意 されない 場 合 相 手 の 方 との 交 渉 に 際 し 正 当 な 理 由 なく 被 保 険 者 が 引 受 保 険 会 社 への 協 力 を 拒 んだ 場 合 被 保 険 者 に 対 する 損 害 賠 償 請 求 に 関 する 訴 訟 が 日 本 国 外 の 裁 判 所 に 提 起 された 場 合 7

2013 年 10 月 1 日 以 降 始 期 契 約 用 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 を ご 加 入 いただくお 客 さまへ 重 要 事 項 のご 説 明 加 入 申 込 票 への 署 名 または 記 名 押 印 は この 書 面 の 受 領 印 を 兼 ねています この 書 面 では 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 に 関 する 重 要 事 項 についてご 説 明 しておりますので 内 容 を 十 分 ご 確 認 ください ご 加 入 の 内 容 は 保 険 種 類 に 応 じた 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 に よって 定 まります 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 が 必 要 な 場 合 には 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 申 出 ください 申 込 人 と 被 保 険 者 が 異 なる 場 合 には この 書 面 に 記 載 の 事 項 につき 被 保 険 者 の 方 にも 必 ずご 説 明 ください この 書 面 を ご 加 入 後 にお 届 けする 加 入 者 証 とあわせて 保 管 くださいますようお 願 いいたします 契 約 概 要 のご 説 明 ご 加 入 に 際 して 特 にご 確 認 いただきたい 事 項 をこの 契 約 概 要 に 記 載 しています ご 加 入 される 前 に 必 ずお 読 みいただき お 申 込 みくださいますようお 願 いいたします この 書 面 はご 加 入 に 関 するすべての 内 容 を 記 載 しているものではありません 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 でご 確 認 く ださい また ご 不 明 な 点 については 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください ⒈ 商 品 の 仕 組 みおよび 引 受 条 件 等 ⑴ 商 品 の 仕 組 み < 保 険 の 種 類 > < 特 別 約 款 > < 特 約 > 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 賠 償 責 任 保 険 普 通 保 険 約 款 理 学 療 法 士 特 別 約 款 理 学 療 法 士 追 加 特 約 人 格 権 侵 害 補 償 特 約 ( 理 学 療 法 士 特 別 約 款 用 ) 対 物 賠 償 責 任 補 償 特 約 ( 理 学 療 法 士 特 別 約 款 用 ) 初 期 対 応 費 用 補 償 特 約 普 通 保 険 約 款 個 人 特 別 約 款 下 記 ⑶セットできる 主 な 特 約 をご 参 照 ください ⑵ 補 償 内 容 被 保 険 者 保 険 の 種 類 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 被 保 険 者 加 入 申 込 票 ( 引 受 保 険 会 社 にこのご 加 入 の 申 込 みをするために 提 出 する 書 類 をいい 申 込 みに 必 要 な 内 容 を 記 載 した 付 属 書 類 がある 場 合 は これらの 書 類 を 含 みます )の 記 名 被 保 険 者 欄 に 記 載 された 方 が 被 保 険 者 となります 次 の 方 が 被 保 険 者 となります 1 記 名 被 保 険 者 2 記 名 被 保 険 者 の 配 偶 者 3 1または2のいずれかと 同 居 の 親 族 4 1または2のいずれかと 別 居 の 未 婚 の 子 記 名 被 保 険 者 またはその 配 偶 者 とこれらの 者 以 外 の 者 との 同 居 別 居 の 別 および 続 柄 は 損 害 の 原 因 となった 事 故 発 生 の 時 におけるものをいいます 保 険 金 をお 支 払 いする 主 な 場 合 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 をご 参 照 ください お 支 払 いする 保 険 金 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 をご 参 照 ください 保 険 金 をお 支 払 いしない 主 な 場 合 補 償 の 種 類 ごとに 保 険 金 をお 支 払 いしない 場 合 があります 主 な 場 合 については 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 をご 参 照 ください 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 記 載 の 免 責 事 由 以 外 にもお 支 払 いしない 場 合 があります 保 険 金 をお 支 払 いしない 場 合 の 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 の 保 険 金 を 支 払 わない 場 合 等 の 項 目 に 記 載 されて おりますのでご 確 認 ください ⑶ セットできる 主 な 特 約 この 契 約 においては お 客 さまの 任 意 でセットできる 特 約 はありません ⑷ 保 険 期 間 この 保 険 の 保 険 期 間 は1 年 間 です お 客 さまが 実 際 にご 加 入 いただく 保 険 期 間 につきましては 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 または 加 入 申 込 票 の 保 険 期 間 欄 にてご 確 認 ください ⑸ 引 受 条 件 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 をご 参 照 ください ⒉ 保 険 料 保 険 料 は 支 払 限 度 額 免 責 金 額 保 険 期 間 等 によって 決 まります 詳 細 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせ ください お 客 さまが 実 際 にご 加 入 いただく 保 険 料 につきましては 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 または 加 入 申 込 票 の 保 険 料 欄 にてご 確 認 ください ⒊ 保 険 料 の 払 込 方 法 について 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 をご 参 照 ください ⒋ 満 期 返 れい 金 契 約 者 配 当 金 この 保 険 には 満 期 返 れい 金 契 約 者 配 当 金 はありません ⒌ 解 約 返 れい 金 の 有 無 ご 加 入 の 脱 退 ( 解 約 )に 際 しては ご 加 入 の 条 件 に 応 じ ご 加 入 の 保 険 期 間 のうち 未 経 過 であった 期 間 の 保 険 料 を 解 約 返 れい 金 として 返 還 いたしますが 始 期 日 から 解 約 日 までの 期 間 に 応 じてお 払 込 みいただくべき 保 険 料 の 払 込 状 況 により 追 加 のご 請 求 をさせていただく 場 合 があります 詳 細 は 注 意 喚 起 情 報 のご 説 明 の ⒍ 解 約 と 解 約 返 れい 金 をご 参 照 ください 用 語 については 用 語 のご 説 明 をご 参 照 ください 8

注 意 喚 起 情 報 のご 説 明 ご 加 入 に 際 して 申 込 人 にとって 不 利 益 になる 事 項 等 特 にご 注 意 いただきたい 事 項 をこの 注 意 喚 起 情 報 に 記 載 しています ご 加 入 される 前 に 必 ずお 読 みいただき ご 加 入 くださいますようお 願 いいたします この 書 面 はご 加 入 に 関 するすべての 内 容 を 記 載 しているものではありません 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 でご 確 認 く ださい また ご 不 明 な 点 については 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください ⒈ ご 加 入 申 込 みの 撤 回 等 (クーリングオフ) この 保 険 は ( 公 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 がご 契 約 者 となる 団 体 契 約 であることから クーリングオフの 対 象 ではありません ⒉ 告 知 義 務 通 知 義 務 等 ~ご 加 入 申 込 時 の 注 意 事 項 ご 加 入 後 にご 連 絡 いただくべき 事 項 ( 通 知 義 務 )~ ⑴ ご 加 入 時 の 注 意 事 項 ( 告 知 義 務 加 入 申 込 票 記 入 上 の 注 意 事 項 ) 特 にご 注 意 ください 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 申 込 人 および 被 保 険 者 には ご 加 入 時 に 加 入 申 込 票 ( 引 受 保 険 会 社 にこのご 加 入 の 申 込 みをするために 提 出 する 書 類 をいい 申 込 みに 必 要 な 内 容 を 記 載 した 付 属 書 類 がある 場 合 は これらの 書 類 を 含 みます )の 記 載 事 項 について 事 実 を 正 確 に 告 知 いただく 義 務 ( 告 知 義 務 )があり 取 扱 代 理 店 には 告 知 受 領 権 があります( 取 扱 代 理 店 に 対 して 告 知 いただいた 事 項 は 引 受 保 険 会 社 に 告 知 いただいたものと なります ) 加 入 申 込 票 に 記 載 された 内 容 のうち 印 がついている 項 目 は 危 険 に 関 する 重 要 な 事 項 です この 項 目 が 事 実 と 違 っている 場 合 また は 事 実 を 記 載 しなかった 場 合 は ご 契 約 を 解 除 し 保 険 金 をお 支 払 いできないことがありますので 加 入 申 込 票 の 記 載 内 容 を 必 ずご 確 認 ください 被 保 険 者 には ご 加 入 時 に 危 険 に 関 する 重 要 な 事 項 として 引 受 保 険 会 社 が 告 知 を 求 めたもの( 告 知 事 項 )について 事 実 を 正 確 に 告 知 い ただく 義 務 ( 告 知 義 務 )があり 取 扱 代 理 店 には 告 知 受 領 権 があります( 取 扱 代 理 店 に 対 して 告 知 いただいた 事 項 は 引 受 保 険 会 社 に 告 知 いただいたものとなります ) 加 入 申 込 票 に 記 載 された 内 容 のうち 印 がついている 項 目 が 告 知 事 項 です この 項 目 が 事 実 と 違 っている 場 合 または 事 実 を 記 載 し なかった 場 合 には ご 契 約 を 解 除 し 保 険 金 をお 支 払 いできないことがありますので 加 入 申 込 票 の 記 載 内 容 を 必 ずご 確 認 ください この 保 険 契 約 と 補 償 の 範 囲 が 重 なる 他 の 保 険 契 約 等 について 既 にご 加 入 されている 場 合 補 償 の 重 複 が 生 じることがありますので 必 ずその 内 容 ( 保 険 の 種 類 保 険 金 額 等 )を 告 知 してください 補 償 の 範 囲 が 重 なるのは この 保 険 契 約 と 異 なる 保 険 種 類 にセットされた 特 約 の 補 償 内 容 が 同 一 となっているような 場 合 もあります ご 不 明 の 場 合 は 現 在 ご 加 入 されている 保 険 契 約 の 内 容 が 確 認 できる 書 類 をご 準 備 のうえ 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせ ください ⑵ ご 加 入 後 にご 連 絡 いただくべき 事 項 ( 通 知 義 務 等 ) 特 にご 注 意 ください 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 ご 加 入 後 次 のいずれかに 該 当 する 事 実 が 発 生 した 場 合 には あらかじめ( 事 実 の 発 生 が 申 込 人 または 被 保 険 者 の 責 任 によらない 場 合 は 遅 滞 なく) 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 にご 通 知 ください ご 通 知 がない 場 合 ご 契 約 を 解 除 し 保 険 金 をお 支 払 いできないことがありますので 十 分 ご 注 意 ください ご 加 入 時 にご 提 出 いただいた 告 知 書 申 告 書 等 の 記 載 内 容 に 変 更 が 生 じる 場 合 保 険 の 対 象 ( 施 設 業 務 等 )に 変 更 ( 追 加 および 削 除 を 含 みます )が 生 じる 場 合 この 保 険 には 通 知 義 務 の 対 象 となる 項 目 は 存 在 しません また ご 加 入 後 次 のいずれかに 該 当 する 事 実 が 発 生 した 場 合 には ご 加 入 内 容 の 変 更 等 が 必 要 となりますので 遅 滞 なく 取 扱 代 理 店 ま たは 引 受 保 険 会 社 にご 通 知 ください ご 住 所 の 変 更 等 加 入 者 証 に 記 載 された 事 項 を 変 更 した 場 合 ⒊ 補 償 の 開 始 時 期 始 期 日 の 午 後 4 時 ( 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 加 入 申 込 票 またはセットされる 特 約 にこれと 異 なる 時 刻 が 記 載 さ れている 場 合 にはその 時 刻 )に 補 償 を 開 始 します 保 険 料 は 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 記 載 の 方 法 により 払 込 みください 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 記 載 の 方 法 により 保 険 料 を 払 込 みいただけない 場 合 には 保 険 期 間 が 始 まった 後 であっても 始 期 日 から 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 が 保 険 料 を 領 収 するまでの 間 に 生 じた 事 故 に 対 しては 保 険 金 をお 支 払 いしません ⒋ 保 険 金 をお 支 払 いしない 主 な 場 合 等 ⑴ 保 険 金 をお 支 払 いしない 主 な 場 合 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 をご 参 照 ください 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 記 載 の 免 責 事 由 以 外 に もお 支 払 いしない 場 合 があります 保 険 金 をお 支 払 いしない 場 合 の 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 の 保 険 金 を 支 払 わない 場 合 等 の 項 目 に 記 載 されておりますので 必 ずご 確 認 ください ⑵ 重 大 事 由 による 解 除 次 のことがあった 場 合 は ご 契 約 を 解 除 し 保 険 金 をお 支 払 いできないことがあります 1 引 受 保 険 会 社 に 保 険 金 を 支 払 わせることを 目 的 として 損 害 を 生 じさせ または 生 じさせようとしたこと 2 保 険 金 の 請 求 について 詐 欺 を 行 い または 行 おうとしたこと 3 暴 力 団 関 係 者 その 他 の 反 社 会 的 勢 力 に 該 当 すると 認 められたこと 4 1~3と 同 程 度 に 引 受 保 険 会 社 の 信 頼 を 損 ない 保 険 契 約 の 存 続 を 困 難 とする 重 大 な 事 由 を 生 じさせたこと ⑶ 失 効 について においては 被 保 険 者 の 全 員 が 死 亡 された 場 合 このご 加 入 は 失 効 となります この 場 合 未 経 過 期 間 分 の 保 険 料 を 返 還 します 詳 細 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 にお 問 い 合 わせください 9

⒌ 保 険 料 の 払 込 猶 予 期 間 等 の 取 扱 い 保 険 料 は 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 記 載 の 方 法 により 払 込 みください 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 記 載 の 方 法 により 保 険 料 を 払 込 みいただけない 場 合 には 保 険 金 をお 支 払 いできません また ご 契 約 を 解 除 させていただくことがあ ります ⒍ 解 約 と 解 約 返 れい 金 ご 加 入 を 中 途 で 脱 退 ( 解 約 )される 場 合 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 に 速 やかにお 申 出 くだ さい 脱 退 ( 解 約 )の 条 件 により 解 約 日 から 満 期 日 までの 期 間 に 応 じて 解 約 返 れい 金 を 返 還 させていた だきます ただし 解 約 返 れい 金 は 原 則 として 未 経 過 期 間 ( 図 をご 参 照 ください ) 分 よりも 少 なく なります 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 でご 確 認 ください 始 期 日 から 解 約 日 までの 期 間 に 応 じてお 払 込 みいただくべき 保 険 料 について 追 加 のご 請 求 をさせ ていただくことがあります 追 加 のご 請 求 をさせていただいたときには その 保 険 料 を 払 込 みいた だく 必 要 があります ⒎ 保 険 会 社 破 綻 時 等 の 取 扱 い 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 をご 参 照 ください 始 期 日 解 約 日 満 期 日 保 険 期 間 未 経 過 期 間 用 語 については 用 語 のご 説 明 をご 参 照 ください この 保 険 商 品 に 関 するお 問 い 合 わせは 取 扱 代 理 店 株 式 会 社 イースタン エージェンシー 107-0052 東 京 都 港 区 赤 坂 3-21-5 三 銀 ビル506 TEL:03-3584-0910 FAX:03-3584-0912 E-Mail:pt@e-toiawase.net 保 険 に 関 するご 相 談 苦 情 お 問 い 合 わせは 三 井 住 友 海 上 お 客 さまデスク 0120-632-277( 無 料 ) 受 付 時 間 平 日 9:00~20:00 土 日 祝 日 9:00~17:00 ( 年 末 年 始 は 休 業 させていただきます ) 万 一 事 故 が 起 こった 場 合 は 取 扱 代 理 店 または 事 故 受 付 センターまでご 連 絡 ください 24 時 間 365 日 事 故 受 付 サービス 三 井 住 友 海 上 事 故 受 付 センター 0120-258-189( 無 料 ) 指 定 紛 争 解 決 機 関 引 受 保 険 会 社 は 保 険 業 法 に 基 づく 金 融 庁 長 官 の 指 定 を 受 けた 指 定 紛 争 解 決 機 関 である 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 と 手 続 実 施 基 本 契 約 を 締 結 しています 引 受 保 険 会 社 との 間 で 問 題 を 解 決 できない 場 合 には 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 にご 相 談 いただくか 解 決 の 申 し 立 てを 行 うことができます 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 そんぽADRセンター 0570-022-808 ナビダイヤル( 有 料 ) 受 付 時 間 平 日 9:15~17:00 詳 しくは 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 のホームページをご 覧 ください (http://www.sonpo.or.jp/) 10

ご 加 入 に 際 してご 確 認 いただきたいその 他 の 事 項 を 記 載 しています ご 加 入 される 前 に 必 ずお 読 みいただき ご 加 入 くださいますよ うお 願 いいたします この 書 面 はご 加 入 に 関 するすべての 内 容 を 記 載 しているものではありません 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 および 特 約 でご 確 認 ください また ご 不 明 な 点 については 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください ⒈ お 申 込 時 にご 注 意 いただきたいこと~ 注 意 喚 起 情 報 のほかにご 注 意 いただきたいこと~ ⑴ 取 扱 代 理 店 の 権 限 取 扱 代 理 店 は 引 受 保 険 会 社 との 委 託 契 約 に 基 づき 保 険 契 約 の 締 結 保 険 料 の 領 収 保 険 料 領 収 証 の 交 付 契 約 の 管 理 業 務 等 の 代 理 業 務 を 行 っています したがって 取 扱 代 理 店 にお 申 込 みいただき 有 効 に 成 立 したご 契 約 は 引 受 保 険 会 社 と 直 接 契 約 されたものとなります ⑵ ご 加 入 条 件 次 のような 場 合 には 保 険 期 間 終 了 後 継 続 加 入 できないことや 補 償 内 容 を 変 更 させていただくことがあります あらかじめ ご 了 承 ください 著 しく 保 険 金 請 求 の 頻 度 が 高 い 等 加 入 者 相 互 間 の 公 平 性 を 逸 脱 する 極 端 な 保 険 金 支 払 またはその 請 求 があった 場 合 ⑶ 補 償 の 重 複 について 本 契 約 ( 賠 償 責 任 補 償 )のご 加 入 にあたっては 補 償 内 容 が 同 様 の 保 険 契 約 ( 異 なる 保 険 種 類 の 特 約 を 含 みます )が 他 にあ る 場 合 補 償 の 重 複 が 生 じることがあります 補 償 内 容 の 差 異 や 支 払 限 度 額 ご 加 入 の 要 否 をご 確 認 いただいたうえでご 加 入 ください < 補 償 が 重 複 する 可 能 性 のある 主 なご 契 約 > 今 回 ご 加 入 いただく 補 償 賠 償 責 任 保 険 その 他 のご 説 明 補 償 の 重 複 が 生 じる 他 の 保 険 契 約 の 例 自 動 車 保 険 日 常 生 活 賠 償 特 約 ⒉ お 申 込 後 にご 注 意 いただきたいこと~ 注 意 喚 起 情 報 のほかにご 注 意 いただきたいこと~ ご 加 入 いただいた 後 にお 届 けする 加 入 者 証 は 内 容 をご 確 認 のうえ 大 切 に 保 管 してください 用 語 説 明 カ 行 解 約 日 保 険 期 間 の 中 途 で 保 険 契 約 が 解 約 された 日 をいいます 危 険 記 名 被 保 険 者 損 害 の 発 生 の 可 能 性 をいいます 加 入 者 証 に 記 載 された 被 保 険 者 をいいます 加 入 申 込 票 および 加 入 者 証 の 記 名 被 保 険 者 欄 に 記 載 されます ( 記 名 被 保 険 者 欄 が 空 欄 の 場 合 は 申 込 人 本 人 を 記 名 被 保 険 者 として 設 定 されたものとみなします ) サ 行 始 期 日 保 険 期 間 の 初 日 をいいます タ 行 失 効 支 払 限 度 額 親 族 特 別 約 款 特 約 保 険 契 約 の 全 部 または 一 部 の 効 力 を 将 来 に 向 かって 失 うことをいいます 保 険 契 約 により 補 償 される 損 害 が 発 生 した 場 合 に 引 受 保 険 会 社 が 支 払 うべき 保 険 金 の 限 度 額 をいいます 6 親 等 内 の 血 族 配 偶 者 および3 親 等 内 の 姻 族 をいいます オプションとなる 補 償 内 容 など 普 通 保 険 約 款 に 定 められた 事 項 を 特 別 に 補 充 変 更 する 事 項 を 定 めたもので す ハ 行 配 偶 者 婚 姻 の 届 出 をしていないが 事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 にある 方 を 含 みます 払 込 期 日 被 保 険 者 普 通 保 険 約 款 保 険 期 間 保 険 金 保 険 契 約 者 保 険 料 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 のご 案 内 記 載 の 払 込 期 日 をいいます マ 行 満 期 日 保 険 期 間 の 末 日 をいいます 未 婚 免 責 金 額 用 語 のご 説 明 ご 加 入 いただいた 保 険 契 約 で 補 償 を 受 けられる 方 をいいます 基 本 となる 補 償 内 容 および 契 約 手 続 等 に 関 する 原 則 的 な 事 項 を 定 めたものです 保 険 責 任 の 始 まる 日 から 終 了 する 日 までの 期 間 であって 加 入 者 証 記 載 の 保 険 期 間 をいいます 普 通 保 険 約 款 特 別 約 款 およびセットされた 特 約 により 補 償 される 損 害 が 生 じた 場 合 に 引 受 保 険 会 社 がお 支 払 いすべき 金 銭 をいいます 引 受 保 険 会 社 に 保 険 契 約 のお 申 込 みをされる 方 で 保 険 料 の 支 払 義 務 を 負 う 方 をいいます 申 込 人 が 保 険 契 約 に 基 づいて 引 受 保 険 会 社 に 払 い 込 むべき 金 銭 をいいます これまでに 婚 姻 歴 がないことをいいます 支 払 保 険 金 の 計 算 にあたって 損 害 の 額 から 差 し 引 く 金 額 で 自 己 負 担 となる 金 額 をいいます 11

この 加 入 申 込 票 は 郵 送 用 申 込 票 となります 協 会 ホームページからお 手 続 きされる 場 合 この 加 入 申 込 票 は 不 要 です 公 益 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 御 中 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 加 入 申 込 票 私 は 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 に 加 入 いたしたく 下 記 記 載 事 項 に 相 違 がないことを 確 認 のうえ 加 入 を 申 込 します <ご 加 入 時 の 確 認 事 項 > 私 は 公 益 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 の 会 員 です 私 は 保 険 契 約 についての 重 要 な 事 項 に 関 する 説 明 書 類 を 受 け 取 り ご 加 入 内 容 確 認 事 項 について 確 認 するととも に 個 人 情 報 の 取 扱 いに 同 意 のうえ 加 入 を 申 し 込 みます (ご 注 意 ) 加 入 申 込 票 には 事 実 を 正 確 にご 回 答 ( 記 入 )ください 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 保 険 において 印 の 項 目 は 危 険 に 関 する 重 要 な 項 目 です ご 回 答 内 容 が 事 実 と 相 違 する 場 合 または 事 実 を 記 載 しなかった 場 合 は 保 険 契 約 を 解 除 し 保 険 金 をお 支 払 いできないことがありますので 十 分 にご 確 認 のうえご 回 答 ( 記 入 )ください 個 人 賠 償 責 任 保 険 において 印 の 項 目 はご 契 約 に 際 して 引 受 保 険 会 社 がおたずねする 特 に 重 要 な 項 目 ( 告 知 事 項 )であり ご 回 答 内 容 が 事 実 と 相 違 する 場 合 または 事 実 を 記 載 しなかった 場 合 はご 契 約 を 解 除 し 保 険 金 をお 支 払 いでき ないことがありますので 十 分 にご 確 認 のうえご 回 答 ( 記 入 )ください 申 込 日 平 成 年 月 日 会 員 番 号 氏 名 住 所 (ご 自 宅 ) フリガナ - 印 申 込 印 兼 加 入 時 確 認 事 項 同 意 印 生 年 月 日 大 正 昭 和 年 月 日 平 成 性 別 男 女 ご 自 宅 - - 電 話 番 号 勤 務 先 - - 加 入 の 有 無 に 加 入 しない 場 合 は 右 に をご 記 入 ください 加 入 しない この 保 険 契 約 で 保 険 金 のお 支 払 他 対 象 となる 損 害 を 補 償 する 他 の の 保 険 契 約 等 がある (ありのと 保 きは 右 欄 に 記 入 記 入 がない 場 険 合 は なし となります ) 契 約 等 保 険 会 社 保 険 種 類 支 払 限 度 額 過 去 3 年 間 における 事 故 あ り ありの 場 合 回 ご 加 入 手 続 き 1お 申 込 は( 公 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 のホームページからお 手 続 きください http://www.japanpt.or.jp/ 2ホームページが 閲 覧 利 用 できない 場 合 は 本 加 入 申 込 票 をコピーし 必 要 事 項 を 記 入 押 印 のうえ 理 学 療 法 士 協 会 宛 郵 送 ください( 申 込 票 到 着 日 が 受 付 日 となります ) 郵 送 先 : 151-0051 東 京 都 渋 谷 区 千 駄 ヶ 谷 3-8-5 公 益 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 理 学 療 法 士 賠 償 責 任 補 償 制 度 係 3 後 日 加 入 者 証 を 送 付 させていただきますので 住 所 欄 にはご 自 宅 の 住 所 をご 記 入 ください 4 新 入 会 員 の 方 は( 公 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 の 入 会 を 承 認 された 後 にお 申 込 ください 翌 年 度 以 降 の 継 続 について 前 年 から 加 入 されている 皆 さまについては 加 入 内 容 の 変 更 や 継 続 停 止 のご 連 絡 がない 場 合 今 回 の 募 集 においては 前 年 同 内 容 での 自 動 継 続 の 取 扱 いとさせていただきます 保 険 会 社 使 用 欄 加 入 者 番 号 保 険 開 始 日 保 険 料 円 お 問 い 合 わせ 先 取 扱 代 理 店 引 受 幹 事 保 険 会 社 株 式 会 社 イースタン エージェンシー 三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 株 式 会 社 107-0052 東 京 都 港 区 赤 坂 3-21-5 三 銀 ビル506 公 務 開 発 部 営 業 第 一 課 E-Mail:pt@e-toiawase.net 101-8011 東 京 都 千 代 田 区 神 田 駿 河 台 3-11-1 TEL:03-3584-0910 FAX:03-3584-0912 TEL:03-3259-3017 FAX:03-3293-8609 *お 問 い 合 わせは 極 力 E-Mailにてお 願 いいたします 12 A14-103545 使 用 期 限 2016 年 4 月 1 日