Cervical dysplasia Cryosurgery 荒 木 産 婦 人 科 肛 門 科 荒 木 常 男 作 成 子 宮 頸 部 異 形 成 上 皮 の 冷 凍 手 術 2013 年 4 月 28 日 概 略 子 宮 頸 がんを 防 止 する 手 術 の 一 種 安 全 かつ 有 効 ほとんどの 異 常 な 子 宮 頸 部 の 細 胞 ( 異 形 成 上 皮 )は 治 療 なしでも 消 失 します しかし 時 に 異 形 成 上 皮 は 癌 に 変 化 することがあります 前 癌 症 状 の 異 常 な 細 胞 ( 異 形 成 上 皮 )の 治 療 は 子 宮 頸 癌 を 防 止 するために 非 常 に 効 果 的 です そういうわけで 定 期 的 な PAP テスト( 細 胞 診 検 査 )を 受 けて 異 常 な 結 果 の 場 合 放 置 することなく 精 密 検 査 や 治 療 をすることは とても 重 要 です 子 宮 頚 部 異 形 成 上 皮 は 前 癌 状 態 なので それが 癌 に 進 展 する 危 険 度 を 理 解 することは 治 療 選 択 の 判 断 のために 重 要 です これらの 判 断 は 異 常 状 態 と 患 者 の 持 つ 危 険 要 因 に 左 右 されます この 一 連 の 前 癌 状 態 の 取 り 扱 いは 臨 床 医 により 異 なる 可 能 性 がありますが 病 理 組 織 で 診 断 された 子 宮 頚 部 異 形 成 上 皮 の 悪 化 率 は 全 世 界 の 研 究 者 ( 元 近 畿 大 学 学 長 の 野 田 起 一 郎 医 師 らの 報 告 も 含 まれていま す)の 報 告 を 集 計 すると 次 の 表 のように 要 約 されます ( 下 記 6 の 文 献 の 引 用 です オーストラ リア メルボルン 市 の 王 立 女 性 病 院 の Ostor Andrew G. 氏 の 発 表 です 1950 年 から 1990 年 までの 報 告 の 集 計 ) 大 事 なことですが この 数 字 は 多 数 例 の 集 計 の 割 合 であって 個 々の 患 者 さんにおけ る 悪 化 率 を 示 すものではありません より 最 近 には 若 い 女 性 ないし 青 年 期 の 子 宮 頚 部 異 形 成 上 皮 の 自 然 消 失 の 割 合 はもっと 高 率 と 研 究 者 は 報 告 しています すなわち 24 から 36 か 月 の 観 察 で 90 から 100%の 消 失 が 認 められています Table. Rates of Progression of CIN [6] 表. 子 宮 頚 部 異 形 成 上 皮 の 悪 化 率 CIN % % % Progression % Progression 子 宮 頸 部 上 皮 内 異 形 成 Regression 消 失 Persistence 存 続 to CIS 上 皮 内 癌 へ 悪 化 to invasion 浸 潤 癌 へ 悪 化 CIN 1: 軽 度 異 形 成 57 32 11 1 CIN 2: 中 等 度 異 形 成 43 35 22 5 CIN 3: 高 度 異 形 成 及 び 上 皮 内 癌 32 <56 >12 (6)Ostor Andrew G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. Apr 1993;12(2):186-92. 冷 凍 手 術 が 必 要 であると あなたが 宣 告 されたり あるいは 心 配 している 友 人 家 族 またはパー トナーがそうであった 場 合 に あなたは 多 くの 質 問 をするかもしれません 冷 凍 手 術 について 一 般 に 尋 ねられるいくらかの 疑 問 にお 答 えします 1) 冷 凍 手 術 とは 何 ですか? 原 理 : 圧 縮 炭 酸 ガスの 急 速 断 熱 膨 張 による 冷 却 これは Joule-Tomson 効 果 と 言 います 圧 縮 炭 酸 ガスが 器 具 の 先 端 の 中 で 急 速 膨 張 して 約 -70 まで 冷 却 されます その 結 果 接 触 した 子 宮 膣 部 の 上 皮 組 織 は 3~4mm の 上 皮 下 まで-20 に 冷 却 凍 結 (4 分 )されます そし て 気 体 凝 集 熱 解 凍 させ 再 び 凍 結 (3 分 )- 融 解 させることにより その 上 皮 組 織 は 壊 死 に 陥 ります 1
冷 凍 手 術 は 頸 部 の 異 常 な 細 胞 の 除 去 のための 手 術 です 細 胞 を 凍 らせるために 頸 部 に 非 常 に 冷 えた 金 属 製 の 先 端 の 接 触 によって 実 施 されます その 後 新 しい 通 常 の 細 胞 が 同 じ 場 所 に 再 生 します 異 常 な 細 胞 あるいは 所 見 が 細 胞 診 子 宮 膣 部 拡 大 鏡 検 査 ( 下 の 写 真 1.) 組 織 診 などによ って 見 つかったあと 冷 凍 手 術 は 実 行 されるでしょう 3. 冷 凍 手 術 矢 状 断 面 図 2. 器 具 1. 子 宮 膣 部 の 膣 部 拡 大 鏡 検 査 器 具 に 装 着 される 適 切 な 先 端 は 異 形 成 上 皮 の 分 布 に 合 わせて 選 択 されます ( 上 の 写 真 2.) 先 端 は 子 宮 膣 部 に 密 着 され もし 内 子 宮 口 まで 冷 凍 が 必 要 ならば 先 端 は 頚 管 の 中 に 挿 入 されます ( 上 の 写 真 3.)(この 絵 の 先 端 よりもっと 細 いものも 使 用 されます ) 2) 冷 凍 手 術 は どれくらい 効 果 的 ですか? 1 冷 凍 手 術 は 85~90 パーセントの 異 形 成 上 皮 を 取 り 除 きます しかし 異 常 な 細 胞 が 頸 管 の 奥 に 存 在 していれば その 異 形 成 上 皮 を 取 り 除 くことは 困 難 です ( 当 院 では 頚 管 の 奥 の 異 形 性 上 皮 まで 十 分 に 凍 結 するために 先 に 述 べたように 適 切 な 先 端 を 併 用 します) 2 (3 ヵ 月 後 の 細 胞 診 や 膣 部 拡 大 鏡 検 査 の 結 果 で)この 一 回 の 冷 凍 手 術 であなたの 異 形 成 上 皮 が 除 去 されていないならば 再 び 冷 凍 手 術 が 必 要 かもしれません あるいは 担 当 医 師 は 他 の 手 術 ( 電 気 凝 固 など)を 推 薦 するかもしれません 3) どのように 冷 凍 手 術 は 行 われますか? 2 1 細 胞 診 検 査 を 受 けるのに 用 いられる 同 じ 内 診 台 に あなたは 横 になります 2 金 属 の 膣 鏡 を 膣 に 挿 入 します 3 通 常 医 師 は 冷 凍 手 術 の 前 に 膣 部 拡 大 鏡 検 査 を 行 います この 検 査 は あなたの 担 当 医 師 がより 明 らかにあなたの 頸 部 の 上 で 異 常 部 分 を 発 見 するためのものです 4 その 後 担 当 医 師 は 子 宮 頸 部 の 表 面 で 異 常 な 組 織 を 速 く 凍 らせるクリオプローブと 呼 ば れている 器 具 を 挿 入 します 5 冷 凍 手 術 は 膣 部 拡 大 鏡 で 確 認 された 異 形 性 上 皮 部 分 を 7 分 間 凍 結 冷 凍 します この 凍 結 冷 凍 は 解 凍 後 約 3 分 間 の 待 機 時 間 を 間 に 挟 んで 4 分 間 と 3 分 間 の 2 分 割 で 行 われます ほとんどの 患 者 さんの 場 合 異 形 性 上 皮 部 分 の 局 在 に 適 合 した 先 端 (チップ)を 選 択 交
換 して 冷 凍 凍 結 は6 箇 所 に 繰 り 返 し 行 われます その 結 果 凍 結 回 数 は 12 回 行 われ 手 術 所 要 時 間 は 50 分 ぐらいになります その 結 果 炭 酸 ガスは 6.6kg(1500L) 消 費 されます 6 手 術 の 途 中 で 休 憩 を30 分 ぐらい 置 くことがあります ( 内 診 台 とは 別 のベッドで 休 みま す) 7 より 快 適 に 冷 凍 手 術 を 行 うために 点 滴 と 仙 骨 硬 膜 外 麻 酔 を 行 います 又 心 電 計 血 圧 計 酸 素 飽 和 度 測 定 器 は 装 着 して 連 続 観 察 します それは 心 肺 機 能 の 異 常 を 瞬 時 に 発 見 して 適 切 な 対 処 を 行 うためです 4) 冷 凍 手 術 は 痛 いですか? 大 部 分 の 女 性 は 冷 凍 手 術 の 際 軽 度 の 下 腹 部 痛 か 圧 迫 感 を 感 じます 何 人 かは 膣 に 冷 感 覚 を 覚 えます 一 部 の 女 性 には まったく 不 快 がありません 5) 私 は 冷 凍 手 術 に 備 えるために 何 をしなければなりませんか? 1 当 院 では 点 滴 と 仙 骨 硬 膜 外 麻 酔 を 行 います それで 朝 食 は 絶 食 です ただし 午 前 7 時 まで 飲 水 はよろしいです 2 あなたの 月 経 の 直 後 に 冷 凍 手 術 を 予 定 してください 再 び 月 経 が 来 るまでの 期 間 適 当 な 環 境 が 組 織 の 修 復 に 保 障 されるからです 閉 経 された 方 は この 時 期 限 定 はありません 6) 手 術 の 後 どのようなことが 起 きますか 1 冷 凍 手 術 の 後 3~4 週 間 まで 続 く 水 様 性 の 帯 下 の 増 加 が 見 られます これは 頸 部 の 壊 死 組 織 の 脱 落 に 起 因 します この 帯 下 はとても 重 症 の 場 合 もあり 若 干 の 血 液 の 混 入 があるか もしれません あなたが 凍 った 組 織 から 失 っている 水 分 を 補 給 するために 多 めの 飲 み 物 を 摂 取 してください 3 冷 凍 手 術 を 受 けた 後 数 週 間 は 膣 洗 を 避 け タンポンは 使 わないようにしてください 3
4 あなたがもう 一 度 セックスするためにどれくらい 待 たなければならないかについては あな たの 担 当 医 に 相 談 してください 一 般 に 膣 性 交 は 手 術 後 2~3 週 間 待 たなければなりません これは 子 宮 頸 部 に 回 復 時 間 を 保 証 し 感 染 の 危 険 性 を 減 らすためです しかし 膣 に 何 も 挿 入 することが 必 要 でない 他 の 性 的 行 為 は 可 能 です 4 経 口 避 妊 薬 は 従 前 どおり 内 服 を 続 けてください 7) 冷 凍 手 術 は 安 全 ですか? 1 大 部 分 の 女 性 は 冷 凍 手 術 の 後 大 した 重 篤 な 副 作 用 はありません 冷 凍 手 術 のまれな 合 併 症 は 以 下 のとおりです o heavy bleeding 大 量 出 血 o fainting 元 気 がなくなること o a flare-up of a pelvic infection 骨 盤 感 染 症 の 再 燃 o freeze burns on the wall of the vagina 膣 の 壁 の 凍 傷 2 以 下 の 症 状 が 出 れば あなたは 医 師 を 受 診 しなければなりません o abdominal pain 腹 痛 o fever or chills 熱 または 寒 け o vaginal discharge that smells bad 膣 からの 悪 臭 帯 下 o heavy bleeding 大 量 出 血 3 非 常 にまれな 合 併 症 が 起 こらない 限 り 冷 凍 手 術 はあなたの 妊 娠 可 能 性 に 影 響 を 及 ぼしませ ん 8) 妊 娠 中 の 冷 凍 手 術 担 当 医 は 通 常 妊 婦 の 異 常 な 子 宮 頸 部 の 細 胞 を 処 理 するために 出 産 の 後 まで 待 とうとします 通 常 異 常 な 子 宮 頸 部 の 細 胞 が 癌 になるのに 長 い 間 かかるので 手 術 を 延 ばしても 命 に 別 状 は ありません 9) 他 に 子 宮 頸 部 の 異 形 性 上 皮 の 治 療 方 法 はありますか? はい 有 ります 以 下 の1 2 3の 3 つの 方 法 が 有 ります 1 laser レーザー レーザービームは 異 常 な 組 織 を 破 壊 するか 切 り 離 すのに 用 いられま す 2 LEEP 小 さな 電 線 ループが 使 われる LEEP は 異 常 な 組 織 を 切 り 離 します 3 cone biopsy 円 錐 形 くさび 型 に 組 織 を 頸 部 から 切 り 取 る 円 錐 生 検 切 り 取 られた 組 織 は 病 理 検 査 室 で 検 査 されます 円 錐 生 検 は 頸 部 の 中 により 深 く 行 く 異 常 を 診 断 したり 治 療 するのに 用 いられます それは 通 常 麻 酔 をうけて 手 術 室 で 実 行 されます 4
4 場 合 によっては 異 常 が 穏 やかであるならば 異 形 成 上 皮 を 慎 重 にパップテストで 経 過 観 察 し 続 けることができます 先 に 説 明 したように 異 形 成 上 皮 は 同 じもののままであった り さらに 悪 化 したり 自 然 に 消 失 したりする 可 能 性 があります 異 形 成 上 皮 が 自 然 に 消 失 しないならば 治 療 が 後 で 必 要 になるかもしれません 担 当 医 師 は あなたのために 最 善 の 計 画 を 検 討 します 異 形 成 上 皮 の 治 療 法 の 比 較 項 目 冷 凍 手 術 レーザー 焼 灼 LEEP コールドナイフ 円 錐 生 検 効 果 90% 前 後 有 効 有 効 有 効 副 障 害 長 期 の 水 様 帯 下 出 血 出 血 早 産 の 危 険 子 宮 留 血 腫 麻 酔 実 施 必 要 必 要 組 織 検 体 の 採 取 不 可 能 不 可 能 可 能 可 能 電 力 不 要 必 要 必 要 不 要 相 対 的 費 用 廉 価 手 技 の 難 易 容 易 容 易 熟 練 熟 練 手 術 時 間 約 分 50 20 20 20 10) どこで 私 は 冷 凍 手 術 を 受 けることができますか? 当 院 で 実 施 しています 11) 術 前 検 査 血 液 検 査 心 電 図 検 査 頚 管 分 泌 物 細 菌 検 査 (クラミジアなど) 子 宮 卵 巣 超 音 波 検 査 等 を 行 います 12) 術 後 診 察 翌 日 1 週 後 2 週 後 1 か 月 後 2 か 月 後 3 か 月 後 (この 時 細 胞 診 検 査 を 行 い 再 度 冷 凍 手 術 や 他 の 治 療 が 必 要 か 検 討 します) 13) 費 用 3 割 負 担 方 で 約 38000 円 です 保 険 診 療 分 2876 点 8630 円 (3 割 負 担 で) 保 険 外 負 担 使 用 炭 酸 ガス 代 ベッド 使 用 料 31370 円 術 後 管 理 料 など 合 計 40000 円 5