株 式 会 社 むすびあい アンケート 記 入 のお 願 い 事 業 者 名 ご 担 当 者 名 連 絡 先 ホーム 名 メールアドレス パンフレットに 記 載 されている 箇 所 は 省 略 して 結 構 です 基 本 情 報 該 当 する 箇 所 にご 記 入 印 でご 記 載 下 さい 特 定 施 設 ( 一 般 型 特 定 施 設 ( 介 護 専 用 型 外 部 サービス 利 用 型 特 定 施 設 施 設 分 類 住 宅 型 有 料 サ 高 住 グループホーム 高 齢 者 住 宅 特 養 老 健 ケアハウス 高 優 賃 介 護 保 険 事 業 所 番 号 県 市 指 定 ( 事 業 所 番 号 号 建 物 新 築 改 装 ( 改 装 の 用 途 : 開 設 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 土 地 自 社 所 有 賃 貸 借 賃 貸 借 の 場 合 契 約 開 始 年 月 と 期 間 ( 建 物 自 社 所 有 賃 貸 借 賃 貸 借 の 場 合 契 約 開 始 年 月 と 期 間 ( 木 造 鉄 筋 鉄 骨 鉄 筋 コンクリート その 他 ( 建 物 構 造 敷 地 面 積 : 平 米 延 べ 床 面 積 : 平 米 地 上 階 地 下 階 建 居 室 数 定 員 室 定 員 : 名 個 室 m2 ~ m2 ( 全 室 居 室 広 さ 2 人 室 m2 ~ m2 ( 全 室 多 床 室 m2 ~ m2 ( 全 室 最 寄 駅 1 線 駅 から 徒 歩 分 最 寄 駅 2 線 駅 から 徒 歩 分 最 寄 駅 3 線 駅 から 徒 歩 分 バス 利 用 の 場 合 乗 り 場 からバス 名 / 行 き 乗 車 バス 停 名 下 車 徒 歩 分 車 の 場 合 線 駅 より 車 で 分 道 Ⅰ.C.より 分 駐 車 場 来 客 用 台 利 用 者 用 台 ( 月 間 円 なし
~ 入 居 条 件 情 報 ~ 該 当 する 箇 所 にご 記 入 印 でご 記 載 下 さい 年 齢 歳 以 上 自 立 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 自 立 に がない 場 合 夫 婦 入 居 の 際 一 方 が 自 立 でも 入 居 は( 可 能 不 可 能 若 年 入 居 相 談 2 号 保 険 者 であれば 可 能 要 相 談 不 可 身 元 保 証 人 1 名 必 要 2 名 必 要 2 名 以 上 必 要 不 要 でも 相 談 可 能 居 住 の 権 利 形 態 利 用 権 方 式 建 物 賃 貸 借 方 式 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 支 払 方 式 一 時 金 方 式 月 払 い 方 式 選 択 方 式 介 護 居 室 区 分 全 室 個 室 相 部 屋 あり 入 居 金 保 全 措 置 有 料 老 人 ホーム 協 会 保 証 銀 行 保 証 保 険 会 社 保 証 大 企 業 保 証 なし 生 活 保 護 相 談 可 要 相 談 不 可 生 活 保 護 受 入 れ 条 同 一 自 治 体 のみ 他 自 治 体 からの 受 入 可 受 給 保 護 費 による 件 支 援 でも 可 要 介 護 1 以 上 要 介 護 2 以 上 要 介 護 3 以 上 要 介 護 4 以 上 ( 複 数 回 答 可 認 知 症 受 け 入 れ 可 能 不 可 能 認 知 症 受 け 入 れ 体 験 入 居 なし あり(ありの 場 合 :1 泊 円 で 最 長 日 まで 玄 関 の 施 錠 あり なし ペット 受 け 入 れ 可 能 ( 種 類 頭 数 大 きさ 不 可 サークル 活 動 華 道 茶 道 書 道 囲 碁 将 棋 麻 雀 カラオケ 詩 吟 手 芸 喫 煙 居 室 で 可 屋 内 専 用 スペースで 可 屋 外 のみ 可 その 他 不 可 喫 煙 の 管 理 施 設 ( 事 務 所 預 かりで 管 理 本 人 管 理 喫 煙 備 考 飲 酒 居 室 で 可 屋 内 専 用 スペースで 可 屋 外 のみ 可 その 他 不 可 飲 酒 の 管 理 施 設 ( 事 務 所 預 かりで 管 理 本 人 管 理 飲 酒 備 考 見 学 送 迎 可 能 不 可 状 況 により 相 談 見 学 時 の 送 迎 範 囲 最 寄 駅 まで 同 一 市 区 町 村 内 自 宅 まで 距 離 (ホームから km 圏 内 見 学 時 の 食 事 無 料 で 可 能 有 料 で 可 能 (1 食 円 不 可 周 辺 の 環 境 ゲストルーム( 宿 泊 可 海 が 見 える 買 い 物 便 利 公 園 あり あり なし 居 室 設 備 基 本 情 報 当 てはまる 項 目 に レ チェックをお 願 い 致 します エアコン ナースコール カーテン 収 納 家 具 脱 臭 装 置 テレビ 回 線 洗 面 台 電 動 ベッド キッチン( 全 居 室 キッチン( 一 部 居 室 トイレ(カーテン トイレ(ドア ウォシュレット 電 話 線 スプリンクラー 浴 室 ( 全 居 室 浴 室 ( 一 部 居 室 生 活 センサー 居 室 内 モニター インターネット 環 境
居 室 の 特 長 PRを100 字 以 上 でお 願 いします! 共 用 部 設 備 基 本 情 報 当 てはまる 項 目 に レ チェックをお 願 い 致 します キッチン ユニットバス 喫 煙 ルーム カラオケ ラウンジ 図 書 コーナー 大 浴 場 麻 雀 シアター ビリヤード 屋 上 庭 園 園 芸 用 畑 ゲストルーム 理 美 容 室 陶 芸 室 ~ 併 設 事 業 ~ クリニック 名 該 当 する 科 目 に をつけて 下 さい 併 設 とは 同 じ 建 物 内 にある 事 を 指 します 同 一 敷 地 内 隣 の 敷 地 にある 場 合 は 隣 接 となりますので クリニック 名 事 業 所 名 の 横 に 隣 接 と 記 入 して 下 さい 診 療 科 目 併 設 事 業 事 業 所 名 を お 書 き 下 さい 内 科 外 科 整 形 外 科 精 神 科 歯 科 リハ 科 循 環 器 科 精 神 内 科 形 成 外 科 脳 神 経 外 科 診 療 内 科 婦 人 科 皮 膚 科 泌 尿 器 科 耳 鼻 咽 喉 科 腎 臓 内 科 ( 透 析 薬 局 名 : 訪 問 介 護 : 薬 局 名 : 訪 問 看 護 : 居 宅 介 護 支 援 : 小 規 模 多 機 能 : グループホーム: 訪 問 介 護 : 通 所 介 護 : 有 料 老 人 ホーム: ~ 介 護 詳 細 情 報 ~ 入 居 者 数 対 職 員 比 率 介 護 士 配 置 下 線 以 外 は 数 字 (と をつけて 下 さい 対 以 上 日 中 (8:00~18:00: 勤 務 不 在 夜 間 帯 (18:00~ 翌 8:00: 勤 務 不 在 夜 間 最 少 職 員 数 24 時 間 常 駐 日 勤 ( 時 間 帯 : ~ 夜 間 帯 ( 時 間 帯 : ~ 夜 間 最 少 職 員 数 < 日 中 > 利 用 者 : 職 員 1 < 夜 間 帯 > 夜 間 最 少 職 員 数 : 人 介 護 手 法 ユニットケア グループケア フロア 分 け 介 護 認 知 所 のみ 住 み 分 け 混 在 型
~ 施 設 特 長 詳 細 情 報 ~ 食 事 選 択 (セレクト 食 可 能 ( 選 択 可 能 な 食 事 : 朝 食 昼 食 夕 食 不 可 食 事 提 供 会 社 自 社 宅 配 の 場 合 ( 委 託 ( 会 社 名 3 食 提 供 朝 夕 提 供 宅 配 ( 会 社 名 昼 夕 提 供 夕 のみ 提 供 1 食 あたりの 費 用 ( 朝 円 昼 円 夕 円 可 能 ( カロリー 制 限 糖 尿 病 食 腎 臓 病 食 不 可 治 療 食 対 応 刻 み 食 対 応 極 刻 み 食 対 応 ペースト 食 対 応 ソフト 食 対 応 上 記 のお 食 事 は 有 料 (1 食 につき 円 加 算 無 料 入 浴 設 備 ストレッチャー リフト 浴 座 浴 ミスト 浴 大 浴 場 個 人 浴 室 ( 室 あり 温 泉 あり( 天 然 温 泉 準 天 然 温 泉 なし 入 浴 回 数 週 2 回 週 3 回 制 限 なし 応 相 談 入 浴 回 数 備 考 記 入 箇 所 以 外 は 該 当 するものに (もしくは をつけて 下 さい 規 定 回 数 以 上 は1 回 円 で 対 応 可 理 学 療 法 士 : 毎 日 週 5 日 非 常 勤 ( 頻 度 : 不 在 作 業 療 法 士 : 毎 日 週 5 日 非 常 勤 ( 頻 度 : 不 在 言 語 聴 覚 士 : 毎 日 週 5 日 非 常 勤 ( 頻 度 : 不 在 柔 道 整 復 師 : 毎 日 週 5 日 非 常 勤 ( 頻 度 : 不 在 あん 摩 マッサージ 師 : 毎 日 週 5 日 非 常 勤 ( 頻 度 : 不 在 看 護 師 準 看 護 師 : 集 団 リハ: 個 別 リハ: 毎 日 週 1 回 週 1 回 週 5 日 週 2 回 週 2 回 非 常 勤 ( 頻 度 : 週 3 回 週 3 回 週 3 回 以 上 週 3 回 以 上 不 在 なし なし リハビリ 機 材 平 行 棒 バイク パワリハ ターミナルケア 対 応 可 能 応 相 談 不 可 対 応 条 件 ( 複 数 回 答 可 医 療 行 為 が 無 く 施 設 職 員 体 制 の 中 で 対 応 できるレベルであれば 可 能 在 宅 医 療 程 度 の 医 療 行 為 で 施 設 職 員 体 制 の 中 で 対 応 できるレベルであれば 可 能 麻 薬 系 などの 特 殊 な 服 薬 が 無 ければ 可 能 訪 問 医 ( 主 治 医 との 連 絡 体 制 が 確 立 出 来 れば 可 能 施 設 側 と 家 族 間 での 同 意 書 があれば 可 能 認 知 症 症 状 病 名 の 左 枠 に : 可 : 応 相 談 : 不 可 アルツハイマー 脳 血 管 性 認 知 症 レビー 小 体 型 ピック 病 高 次 脳 機 能 障 害 徘 徊 帰 宅 願 望 奇 声 被 害 妄 想 粗 暴 行 為 幻 覚 幻 聴 不 穏 異 食 行 為 昼 夜 逆 転 介 護 拒 否 医 療 対 応 症 状 病 名 の 左 枠 に : 可 : 応 相 談 : 不 可 ( 括 弧 の 中 は 該 当 するものに をお 書 き 下 さい 胃 ろう(2 回 3 回 鼻 腔 栄 養 腸 ろう 気 管 切 開 IVH バルーン ストマ 在 宅 酸 素 褥 瘡 ALS 痰 吸 引 ( 可 の 場 合 日 中 のみ 昼 夜 ともOK 脊 椎 小 脳 変 性 症 人 工 呼 吸 器 簡 易 式 人 工 呼 吸 器 B C 型 肝 炎 インスリン( 可 応 相 談 の 場 合 自 己 注 射 なら 施 設 対 応 可 透 析 ( 可 の 場 合 病 院 送 迎 可 家 族 送 迎 求 施 設 送 迎 で 可 ( 有 料 無 料 MRSA( 可 応 相 談 の 場 合 キャリアなら 可 不 可 末 期 がん( 可 応 相 談 の 場 合 麻 酔 科 医 との 連 携 あり なし 疥 癬 梅 毒 肺 結 核 H I V 誤 嚥 性 肺 炎 喘 息 気 管 支 炎 結 核 パーキンソン 病 廃 用 症 候 群 鬱 病 統 合 失 調 症 リウマチ 骨 粗 鬆 症 脳 卒 中 脳 梗 塞 等 心 臓 病 狭 心 症 等 癌 ペースメーカー 全 盲
協 力 医 療 機 関 について 協 力 医 療 機 関 名 (1 診 療 科 目 内 科 外 科 整 形 外 科 精 神 科 歯 科 循 環 器 科 精 神 内 科 形 成 外 科 脳 神 経 外 科 リハ 科 診 療 内 科 協 力 内 容 協 力 医 療 機 関 名 (2 協 力 内 容 診 療 科 目 婦 人 科 皮 膚 科 泌 尿 器 科 耳 鼻 咽 喉 科 腎 臓 内 科 ( 透 析 提 携 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 訪 問 診 療 内 科 外 科 整 形 外 科 精 神 科 歯 科 リハ 科 循 環 器 科 精 神 内 科 形 成 外 科 脳 神 経 外 科 診 療 内 科 婦 人 科 皮 膚 科 泌 尿 器 科 耳 鼻 咽 喉 科 腎 臓 内 科 ( 透 析 提 携 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 訪 問 診 療 協 力 医 療 機 関 名 (3 協 力 内 容 診 療 科 目 内 科 外 科 整 形 外 科 精 神 科 歯 科 リハ 科 循 環 器 科 精 神 内 科 形 成 外 科 脳 神 経 外 科 診 療 内 科 婦 人 科 皮 膚 科 泌 尿 器 科 耳 鼻 咽 喉 科 腎 臓 内 科 ( 透 析 提 携 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 訪 問 診 療
住 宅 型 サ 高 住 などの 在 宅 系 運 営 事 業 者 のみ 返 答 をお 願 いします 1 入 居 後 の 介 護 に 関 して 特 定 施 設 と 同 じように 終 身 的 な 介 護 を 見 込 む 事 は 出 来 ますか? はい いいえ いいえの 場 合 どの 程 度 のレベルに 達 した 場 合 に 退 去 相 談 が 必 要 になりますか? 認 知 症 が 進 行 し 過 度 な 徘 徊 昼 夜 逆 転 などの 問 題 行 動 が 認 められる 場 合 車 椅 子 介 護 が 必 要 になり 全 面 的 に 介 護 が 必 要 になった 場 合 施 設 職 員 では 対 応 が 出 来 ない 医 療 サポートが 必 要 になった 場 合 いかなる 状 況 でも 自 立 した 生 活 が 出 来 ないと 施 設 が 判 断 した 場 合 2 継 続 入 居 が 出 来 なくなった 場 合 介 護 対 応 型 施 設 との 協 力 ( 紹 介 体 制 はありますか? あり なし ありの 場 合 協 力 施 設 の 種 別 は 下 記 のいずれに 該 当 しますか? 特 別 養 護 老 人 ホーム 老 人 保 健 施 設 グループホーム 療 養 型 医 療 施 設 有 料 老 人 ホーム その 他 協 力 施 設 名 : ~ 料 金 詳 細 ~ 月 額 利 用 料 該 当 する 方 法 に をつけて 下 さ い 自 立 入 居 可 能 な 場 合 の 加 算 金 上 乗 せ( 介 護 費 用 一 括 償 却 ( 入 居 時 契 約 時 年 次 償 却 年 償 却 ( 初 期 償 却 % 初 期 償 却 なし 均 等 償 却 管 理 費 の 使 途 共 有 部 分 建 物 の 維 持 管 理 費 運 営 にかかわる 人 件 費 共 用 部 分 の 水 道 光 熱 費 その 他 その 他 の 場 合 名 称 : 居 室 の 水 道 光 熱 費 管 理 費 に 含 む 管 理 費 に 含 まない あり( 入 居 時 円 月 額 円 なし 介 護 保 険 の 上 限 を 超 えたサービス 費 請 求 あり なし ありの 場 合 全 額 請 求 上 限 ありで 費 用 請 求 ( 費 用 上 限 円 / 月 個 別 サービス 費 用 ( 当 てはまる 箇 所 に 印 と1 回 あたりの 金 額 を 記 入 ください 1 項 目 1or2 箇 所 に がつきます 介 護 保 険 もしくは 規 定 回 数 以 上 の 1 回 目 から サービス 名 称 月 額 料 金 内 対 応 は 別 料 金 別 料 金 機 能 訓 練 通 院 介 助 ( 協 力 医 療 機 関 通 院 介 助 ( 協 力 医 療 機 関 外 居 室 配 膳 買 い 物 代 行 ( 通 常 区 域 買 い 物 代 行 ( 区 域 外 服 薬 管 理 支 援 入 院 中 の 洗 濯 物 回 収 付 き 添 い( 外 出 通 院 など ~ 外 出 訪 問 ~ 外 出 訪 問 について( 可 能 か 不 可 能 か 届 け 出 は 必 要 ですか? 可 能 な 場 合 にはどういった 条 件 がありますか? ご 入 居 者 の 外 出 : 可 不 可 ( 条 件 : ご 入 居 者 の 外 泊 : 可 不 可 ( 条 件 : ご 家 族 ゲストの 来 訪 : 可 不 可 ( 条 件 : ご 家 族 ゲストの 宿 泊 : 可 不 可 ( 条 件 :
~PRコメント~ 以 下 はホームページで 使 用 しますので 入 居 見 込 客 にアピールするような 内 容 でお 願 いします 1 項 目 150 文 字 以 上 でお 願 い 致 します 施 設 の 運 営 理 念 や 方 針 をご 記 入 ください! 施 設 PR 介 護 に 関 しての 取 り 組 み PR 認 知 症 の 方 への 介 護 に 関 しての 取 り 組 み PR お 食 事 に 関 してのPR
入 居 検 討 者 に 向 けて 一 言 サークル 活 動 の 様 子 について アクティビティについての 取 り 組 み PR 施 設 長 からのコメント 職 員 からのコメント
ご 入 居 様 の 声 レクリエーション 食 事 イベント 風 景 の 写 真 も 掲 載 可 能 です 写 真 は 何 枚 でも 掲 載 出 来 ます ので 利 用 者 様 の 顔 などの 情 報 に 配 慮 いただきお 写 真 をいただければと 思 います また ホームページに 入 居 担 当 相 談 員 や 施 設 長 様 の 写 真 も 併 せて 掲 載 可 能 です こんな 方 が 入 居 対 応 をしてくれるんだ というアピールにもつながりますので 職 員 様 のお 写 真 もいただければと 思 います 今 回 記 載 いただいた 内 容 は 新 規 ホームページで 活 用 させていただきます 事 をご 了 承 ください 写 真 については 下 記 メールアドレスもしくはCD-Rでの 郵 送 をお 願 い 申 し 上 げます ご 記 入 終 了 後 下 記 番 号 もしくはメールまでご 返 信 をお 願 い 致 します ご 協 力 ありがとうございました
分 類 名 称 意 味 入 居 要 件 認 知 症 可 認 知 症 の 方 も 入 所 できます 入 居 年 齢 相 談 可 対 象 年 齢 以 外 の 方 でも 入 居 相 談 いたします 駅 から10 分 以 内 徒 歩 10 分 以 内 に 駅 があります 環 境 買 物 便 利 徒 歩 10 分 以 内 に 商 業 施 設 (スーパー デパートなどがあります 静 かな 環 境 閑 静 な 環 境 にあるホームです 自 然 豊 か 徒 歩 10 分 以 内 に 山 川 など 散 策 ができる 自 然 環 境 があります 入 居 金 0 円 入 居 一 時 金 が 一 切 かかりません 料 金 プラン 選 択 可 ご 利 用 者 様 が 選 択 できる 料 金 プランをご 用 意 してます 入 居 金 保 全 措 置 あり 入 居 金 の 保 全 措 置 があるホームです 契 約 形 態 医 療 介 護 体 制 終 身 利 用 権 期 間 利 用 権 分 譲 賃 貸 ユニットケア 方 式 24H 看 護 リハビリ 充 実 ターミナルケア クリニック 併 設 二 人 部 屋 あり 多 床 室 あり 家 族 宿 泊 可 入 居 するときに 一 時 金 を 支 払 う 代 わりに お 部 屋 と 共 用 施 設 を 終 身 利 用 することができる 権 利 を 取 得 します 入 居 するときに 一 時 金 を 支 払 う 代 わりに お 部 屋 と 共 用 施 設 を 契 約 した 期 間 内 に 利 用 することができる 権 利 を 取 得 します 一 般 のマンションを 購 入 するのと 同 様 に 専 用 のお 部 屋 を 不 動 産 として 買 い 取 る 契 約 です 知 事 の 認 可 を 受 けた 建 物 で ご 利 用 者 様 が 退 去 するときに 終 了 す る 賃 貸 契 約 です ユニットケア 方 式 のホームです 看 護 師 が24 時 間 常 駐 対 応 します 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 が 施 設 で 週 1 回 以 上 リハビ リを 行 っています 終 末 期 ケア 対 応 のホームです クリニックが 併 設 ( 敷 地 内 外 問 わずされたホームです ご 夫 婦 や 血 縁 関 係 者 様 どうしで 一 つの 部 屋 に 住 むことが 出 来 ます 一 つのお 部 屋 に 複 数 人 数 でお 入 りいただく 形 式 のお 部 屋 があります ご 家 族 が 宿 泊 できるお 部 屋 があります 施 設 居 室 サービス 開 設 一 年 以 内 天 然 温 泉 機 械 浴 あり 娯 楽 設 備 あり 建 物 内 喫 煙 可 建 物 外 喫 煙 可 山 が 見 える 家 具 付 ペットOK 園 芸 可 食 事 選 択 可 サークル 活 動 あり 徒 歩 の 時 間 換 算 に 関 しては 分 速 80mでの 換 算 でお 願 いします 看 護 師 24 時 間 常 駐 基 準 :24 時 間 を 通 じ 施 設 内 に 看 護 師 が 業 務 の 内 容 問 わず 常 駐 していること PT OT ST 勤 務 基 準 : 老 人 ホーム 運 営 母 体 に 所 属 し ホームに 週 1 回 以 上 訪 問 している 認 知 症 医 療 面 の 入 居 相 談 について: 認 知 症 のホームページ 上 の 記 載 につい て 部 屋 広 い 一 人 当 たりの 居 室 面 積 が25m 2 以 上 の 部 屋 がある 全 室 とは 限 りません お 風 呂 つき (ミニキッチンつき 海 が 見 える 開 設 して1 年 以 内 のホームです 天 然 温 泉 を 利 用 できます 機 械 浴 ( 座 浴 リフト 浴 ストレッチャータイプ ミスト 浴 等 があります 娯 楽 (カラオケやゲームなどをお 楽 しみいただける 設 備 があります 建 物 内 で 喫 煙 ができます 建 物 外 で 喫 煙 ができます お 風 呂 があるお 部 屋 があります 全 室 とは 限 りません (ミニキッチンがあるお 部 屋 があります 全 室 とは 限 りません 海 が 見 えるお 部 屋 があります 全 室 とは 限 りません 山 が 見 えるお 部 屋 があります 全 室 とは 限 りません お 部 屋 に 家 具 が 備 え 付 けられています ペットを 飼 うことが 出 来 ます ホームのお 庭 で 花 や 野 菜 を 育 てることが 出 来 ます お 食 事 を 数 パターンの 中 からお 選 びいただける 方 式 です 趣 味 スポーツサークルがあります 診 療 情 報 提 供 所 サマリー 面 談 などの 情 報 に 基 づき 入 居 判 定 会 議 にてOK が 出 たケースに 関 しては 入 居 受 け 入 れが 可 能 である ホームページ 上 にアンケート 内 容 の 詳 細 は 記 載 は 致 しませんが 弊 社 の 相 談 時 に 活 用 させていただきたくアンケートにさせていただきました ホームページ 上 では 印 や 印 がついていても100% 入 居 保 障 をされるので 医 療 面 のホームページ 上 の 記 載 について はなく 利 用 者 の 身 体 状 況 を 総 合 的 に 勘 案 し 入 居 判 定 会 でOKが 出 た 場 合 の み 入 居 が 可 能 になる 旨 を 記 載 致 します