借 入 希 望 条 件 借 入 希 望 時 期 希 望 利 率 償 還 期 間 ( 据 置 期 間 ) 特 養 等 整 備 支 援 融 資 資 金 平 成 年 月 年 ( 年 ) 融 資 取 扱 金 融 機 関 既 往 借 入 金 の 有 無 と 借 入 残 高 融 資 取 扱 金 融 機 関 借

様 式 第 1 号 埼 玉 県 特 別 養 護 老 人 ホーム 等 整 備 支 援 融 資 資 金 借 入 申 込 書 融 資 取 扱 金 融 機 関 [ フ リ ガ ナ ] 住 所 様 都 道 府 県 等 提 出 日 融 資 取 扱 金 融 機 関 提 出 日 TEL 年 月 日 年 月 日 [ フ リ ガ ナ ] 法 人 の 名 称 [ フ リ ガ ナ ] 氏 名 ( 法 人 の 場 合 は 代 表 者 ) 借 入 申 込 施 設 法 人 設 立 年 月 日 理 事 長 生 年 月 日 施 設 種 類 実 印 ( ) 施 設 名 称 借 入 申 込 金 額 施 設 貸 付 資 金 今 次 計 画 の 概 要 担 保 保 証 人 別 紙 申 込 計 画 の 概 要 のとおり 1. 不 動 産 担 保 別 紙 担 保 物 件 の 状 況 のとおり 2. 無 担 保 連 帯 保 証 人 名 別 紙 連 帯 保 証 人 承 諾 書 のとおり 住 所 連 絡 先 及 び 事 務 担 当 者 連 絡 先 フ リ ガ ナ 氏 名 ( 職 名 ) ( ) 電 話 FAX 本 融 資 申 込 書 を 審 査 した 結 果 埼 玉 県 特 別 養 護 老 人 ホーム 等 整 備 支 援 融 資 資 金 の 貸 付 の 対 象 として 妥 当 であると 認 められる 平 成 年 月 日 埼 玉 県 知 事 印 6

借 入 希 望 条 件 借 入 希 望 時 期 希 望 利 率 償 還 期 間 ( 据 置 期 間 ) 特 養 等 整 備 支 援 融 資 資 金 平 成 年 月 年 ( 年 ) 融 資 取 扱 金 融 機 関 既 往 借 入 金 の 有 無 と 借 入 残 高 融 資 取 扱 金 融 機 関 借 入 業 績 の 有 無 融 資 取 扱 金 融 機 関 借 入 残 高 ( 平 成 年 月 現 在 ) 有 無 (うち 今 次 申 込 施 設 残 高 ) 法 人 の 沿 革 平 成 年 月 平 成 年 月 ( 参 考 ) 理 事 長 が 関 係 している 関 連 法 人 がある 場 合 は その 法 人 名 施 設 種 類 施 設 名 経 営 施 設 の 状 況 ( 既 設 法 人 の 場 合 のみ 記 入 ) 施 設 の 名 称 施 設 の 種 類 所 在 地 認 可 年 月 日 又 は 開 設 年 月 日 定 員 又 は 病 床 数 定 員 等 現 員 等 ( 注 )1.デイサービスセンター 在 宅 介 護 支 援 センター 等 も 漏 れなく 記 入 してください 2.この 欄 で 不 足 する 場 合 は コピーのうえ 記 入 してください 7

申 込 計 画 の 概 要 ( 当 該 項 目 に 印 を 付 し 必 要 項 目 を 記 入 のこと) 施 設 の 開 設 地 計 画 の 概 要 1. 新 設 事 業 [ア 建 築 イ 賃 貸 ウ 購 入 ] 2. 増 床 事 業 [ア 建 築 イ 賃 貸 ウ 購 入 ] 2. 設 備 備 品 整 備 事 業 [ 内 訳 ~ 別 紙 のとおり] 3. 土 地 取 得 事 業 [ 取 得 面 積 m2] 4.その 他 建 物 構 造 等 1 耐 火 2 準 耐 火 3 その 他 地 上 階 地 下 階 建 設 計 画 建 物 の 延 べ 面 積 m2 工 事 期 間 ( 着 工 ) 平 成 年 月 ( 竣 工 ) 平 成 年 月 施 設 の 種 類 特 別 養 護 老 人 ホーム デイサービス その 他 その 他 2 定 現 在 ( 個 室 ) {ショートスティ } 員 増 減 ( ) ( 個 室 ) {ショートスティ } 等 完 成 後 ( 個 室 ) {ショートスティ } 施 設 長 予 定 者 現 在 の 職 業 所 有 地 m2 敷 (うち 地 今 回 取 ( 得 ) m2) の 状 借 私 有 地 況 地 公 有 地 小 合 区 計 計 分 建 築 工 事 費 等 所 要 資 金 の 総 額 1 贈 与 者 ( 法 人 との 関 係 ) 2 購 入 先 ( 法 人 との 関 係 ) 3 購 入 額 ( 購 入 財 源 法 人 自 己 資 金 ) 4 所 有 権 移 転 ( 予 定 ) 年 月 日 m2 1 所 有 者 氏 名 ( 法 人 との 関 係 ) m2 2 ア 無 償 貸 与 イ 有 償 貸 与 ( 借 料 年 額 ) m2 3 借 地 ( 地 上 ) 権 の 設 定 ( 予 定 )の 有 無 ( 有 無 ) m2 ( 注 ) 借 地 ( 私 有 地 )の 場 合 は 添 付 資 料 を 提 出 してください 取 扱 金 融 機 関 借 入 金 補 助 金 県 単 補 助 金 年 月 日 贈 与 金 その 他 の 資 金 自 己 資 金 等 申 設 備 備 品 整 備 費 資 込 金 施 土 地 取 得 費 計 設 画 経 営 資 金 市 補 助 金 うち 移 管 時 積 立 金 調 達 財 源 内 訳 対 象 外 経 費 ( ) 合 計 県 補 助 金 補 市 町 村 等 補 助 金 助 民 間 補 助 金 金 法 的 制 度 的 補 助 金 合 計 内 訳 その 他 の 補 助 金 そ の 他 借 入 金 借 入 先 借 入 金 額 償 還 計 画 年 度 ( 内 定 済 申 請 中 ) 年 度 ( 内 定 済 申 請 中 ) 市 町 村 名 年 度 ( 内 定 済 申 請 中 ) 1. 自 転 車 振 興 会 2. 日 本 小 型 指 導 者 振 興 会 3. 日 本 船 舶 振 興 会 年 度 ( 内 定 済 申 請 中 ) 借 入 時 期 別 紙 借 入 金 償 還 計 画 のとおり 償 還 期 間 等 利 息 4. 中 央 競 馬 馬 主 社 会 福 祉 事 業 団 5. 日 本 障 害 者 雇 用 促 進 協 会 償 還 財 源 内 訳 8

添 付 書 類 一 覧 表 1 ) 印 をしたものは 原 則 的 に 必 要 な 書 類 ですので 添 付 してください 2 )1の 他 今 回 の 計 画 内 容 応 じた 必 要 書 類 を 添 付 し 印 をしてください 添 付 書 類 既 設 創 設 C 連 帯 保 証 人 に 関 する 書 類 既 設 創 設 1 法 人 沿 革 等 一 覧 表 前 年 度 の 所 得 証 明 書 ( 市 区 村 長 発 行 )( 原 本 ) 2 借 入 対 象 事 業 費 及 び 貸 付 額 の 限 度 額 計 算 表 印 鑑 証 明 書 ( 原 本 ) 3 建 築 資 金 等 の 贈 与 者 の 状 況 4 担 保 物 件 の 状 況 添 付 書 類 既 設 創 設 5 連 帯 保 証 人 承 諾 書 D 担 保 物 件 に 関 する 書 類 6 施 設 運 営 収 支 計 画 書 ( 短 期 長 期 ) 登 記 簿 謄 本 ( 原 本 ) 7 借 入 金 償 還 計 画 表 評 価 書 ( 原 本 ) 8 借 入 金 償 還 財 源 内 訳 公 図 写 9 償 還 財 源 者 等 資 産 及 び 負 債 状 況 調 10 資 金 収 支 ( 見 込 ) 計 算 書 E 償 還 財 源 に 関 する 書 類 既 設 創 設 資 金 収 支 ( 見 込 ) 計 算 書 の 収 入 及 び 1 個 人 が 贈 与 する 場 合 11 支 出 の 算 出 根 拠 贈 与 契 約 書 の 写 12 人 件 費 ( 職 員 ) 内 訳 前 年 度 の 所 得 証 明 書 ( 市 区 村 長 発 行 )( 原 本 ) 13 借 入 元 利 金 償 還 額 の 内 訳 印 鑑 証 明 書 ( 原 本 ) 14 既 往 借 入 金 の 状 況 - 直 近 2か 年 決 算 書 ( 償 還 者 が 会 社 等 を 経 営 している 場 合 ) 15 建 築 工 事 費 等 見 積 書 2 法 人 が 贈 与 する 場 合 16 設 備 備 品 購 入 内 訳 書 贈 与 契 約 書 の 写 法 人 の 定 款 A 借 入 申 込 者 の 状 況 の 関 係 既 設 創 設 法 人 の 議 決 機 関 議 事 録 写 し 法 人 登 記 簿 謄 本 ( 原 本 ) 法 人 の 直 近 2か 年 の 決 算 書 定 款 ( 創 設 法 人 は 案 文 ) 3 後 援 会 の 寄 付 の 場 合 直 近 2か 年 の 全 会 計 の 決 算 書 ( 貸 借 対 照 表 ) - 寄 付 申 込 書 の 写 直 近 2か 年 の 全 会 計 の 決 算 書 ( 収 支 計 算 書 ) - 後 援 会 の 会 則 理 事 長 の 履 歴 書 ( 創 設 法 人 の 場 合 は 予 定 者 ) 議 事 録 の 写 施 設 の 概 要 (パンフレット 等 ) - 直 近 2か 年 決 算 書 借 入 及 び 担 保 提 供 に 関 する 理 事 会 議 事 録 ( 創 設 法 人 の 場 合 設 立 準 備 委 員 会 ) F 建 築 資 金 に 関 する 書 類 既 設 創 設 施 設 の 配 置 図 案 内 図 B 資 金 計 画 に 関 する 書 類 既 設 創 設 建 物 の 平 面 図 ( 施 設 が 複 数 ある 場 合 色 分 け) 1 補 助 金 の 場 合 建 築 建 物 の 求 積 表 補 助 金 交 付 決 定 ( 内 示 ) 書 の 写 し 敷 地 面 積 表 補 助 金 額 算 定 の 根 拠 となる 書 類 敷 地 造 成 図 面 2 借 入 金 の 場 合 融 資 証 明 書 写 及 び 償 還 計 画 表 敷 地 造 成 工 事 の 求 積 表 3 個 人 贈 与 金 の 場 合 建 設 敷 地 の 公 図 贈 与 契 約 書 の 写 建 設 敷 地 が 借 地 の 場 合 は 贈 与 者 の 預 金 残 高 証 明 書 ( 原 本 ) 賃 借 契 約 書 の 写 し 印 鑑 証 明 書 ( 原 本 ) 4 法 人 贈 与 金 の 場 合 G 土 地 取 得 資 金 に 関 する 書 類 既 設 創 設 贈 与 契 約 書 の 写 1 土 地 の 見 取 り 図 贈 与 法 人 の 定 款 2 売 買 予 約 書 の 写 し 贈 与 法 人 の 議 決 機 関 議 事 録 写 し 贈 与 法 人 の 直 近 2か 年 の 決 算 書 預 金 残 高 証 明 書 5 後 援 会 の 寄 付 の 場 合 寄 付 申 込 書 の 写 後 援 会 の 会 則 議 事 録 の 写 直 近 2か 年 決 算 書 預 金 残 高 証 明 書 ( 原 本 ) 6 自 己 資 金 の 場 合 預 金 残 高 証 明 書 ( 原 本 ) 9

1. 法 人 沿 革 等 一 覧 表 法 人 沿 革 ( 既 設 法 人 のみ 提 出 ) 年 月 沿 革 ( 法 人 設 立 施 設 開 設 等 ) 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 ( 注 ) 1 改 築 や 定 員 の 変 更 も 記 載 してください 2 上 記 の 内 容 が 網 羅 されている 別 資 料 でも 結 構 です 開 設 施 設 ( 事 業 )の 状 況 施 設 種 類 定 員 ( 注 ) 1 施 設 種 類 ごとに 記 載 してください 2 上 記 の 内 容 が 網 羅 されている 別 資 料 でも 結 構 です 10

法 人 役 員 一 覧 ( 平 成 年 月 日 現 在 ) 氏 名 職 業 又 は 勤 務 先 現 在 までの 主 な 経 歴 社 会 福 祉 法 人 の 場 合 は 福 祉 地 域 の 代 表 及 び 親 役 職 社 会 福 祉 法 人 の 場 合 は 社 会 福 祉 関 係 歴 現 住 所 族 関 係 等 についてご 記 入 事 業 の 内 容 下 さい ( 理 事 長 ) ( 理 事 ) ( 理 事 ) ( 理 事 ) ( 理 事 ) ( 理 事 ) ( 理 事 ) ( 理 事 ) ( 理 事 ) ( 監 事 ) ( 監 事 ) 注 )1. 上 記 の 内 容 が 網 羅 されている 既 存 資 料 があれば 作 成 は 不 要 です 既 存 資 料 の 写 しを 提 出 してください 2.この 欄 で 不 足 する 場 合 は コピーの 上 ご 記 入 下 さい 法 人 の 役 員 ( 創 設 法 人 の 場 合 は 予 定 者 ) 全 員 について 記 入 して 下 さい 職 業 又 は 勤 務 先 及 び 事 業 の 内 容 は 職 業 ( 個 人 営 業 の 場 合 は 商 号 等 ) 勤 務 先 名 役 職 名 及 び 勤 務 先 の 事 業 内 容 を 具 体 的 に 記 入 して 下 さい 現 在 までの 主 な 経 歴 は 特 に 福 祉 関 係 業 務 に 携 わった 経 歴 を 具 体 的 に 記 入 してください 特 に 創 設 法 人 の 場 合 は 法 人 設 立 の 要 件 となる 役 員 構 成 について 平 成 12 年 12 月 1 日 老 発 第 794 号 社 会 福 祉 法 人 の 認 可 について の 別 紙 1の 第 3を 具 備 していることが 必 要 です 11

氏 名 職 業 又 は 勤 務 先 現 在 までの 主 な 経 歴 社 会 福 祉 法 人 の 場 合 は 役 職 社 会 福 祉 法 人 の 場 合 は 社 会 福 祉 関 係 歴 現 住 所 事 業 の 内 容 ( 評 議 員 ) 福 祉 地 域 の 代 表 及 び 親 族 関 係 等 についてご 記 入 下 さい ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) ( 評 議 員 ) 注 )1. 上 記 の 内 容 が 網 羅 されている 既 存 資 料 があれば 作 成 は 不 要 です 既 存 資 料 の 写 しを 提 出 してください 2.この 欄 で 不 足 する 場 合 は コピーの 上 ご 記 入 下 さい 法 人 の 役 員 ( 創 設 法 人 の 場 合 は 予 定 者 ) 全 員 について 記 入 して 下 さい 職 業 又 は 勤 務 先 及 び 事 業 の 内 容 は 職 業 ( 個 人 営 業 の 場 合 は 商 号 等 ) 勤 務 先 名 役 職 名 及 び 勤 務 先 の 事 業 内 容 を 具 体 的 に 記 入 して 下 さい 現 在 までの 主 な 経 歴 は 特 に 福 祉 関 係 業 務 に 携 わった 経 歴 を 具 体 的 に 記 入 してください 特 に 創 設 法 人 の 場 合 は 法 人 設 立 の 要 件 となる 役 員 構 成 について 平 成 12 年 12 月 1 日 老 発 第 794 号 社 会 福 祉 法 人 の 認 可 について の 別 紙 1の 第 3を 具 備 していることが 必 要 です 12

2 借 入 対 象 事 業 費 及 び 貸 付 額 の 限 度 額 計 算 表 区 分 設 置 者 の 総 事 業 費 対 象 経 費 の 総 支 出 ( 予 定 ) 額 基 準 事 業 費 ( 基 準 単 価 定 員 数 ) 県 補 助 金 県 補 助 金 を 除 く 法 的 制 度 的 補 助 ( 借 入 ) 金 市 町 村 補 助 金 融 資 率 支 援 融 資 基 本 額 (C-D) G-E 実 支 出 額 - 補 助 ( 融 資 ) 額 B-(D+E+F) 融 資 限 度 額 HとIのうち 小 さ い 額 A 円 B 円 C 円 D 円 E 円 F 円 G % H 円 I 円 J 円 1 施 設 整 備 費 施 設 の 種 類 主 体 工 事 費 暖 房 設 備 工 事 費 冷 房 設 備 工 事 費 特 別 養 護 冷 暖 房 設 備 工 事 費 老 人 ホーム 浄 化 槽 設 備 工 事 費 昇 降 機 設 備 工 事 費 施 設 定 員 数 スフ リンクラー 設 備 工 事 費 人 介 護 用 リフト 等 設 備 工 事 費 工 事 事 務 費 その 他 工 事 費 施 設 整 備 費 合 計 2 設 備 整 備 費 90% 1 施 設 整 備 費 施 設 の 種 類 主 体 工 事 費 暖 房 設 備 工 事 費 短 期 入 所 冷 房 設 備 工 事 費 用 居 室 冷 暖 房 設 備 工 事 費 浄 化 槽 設 備 工 事 費 施 設 定 員 数 昇 降 機 設 備 工 事 費 人 設 備 整 備 費 合 計 施 設 及 び 設 備 整 備 費 合 計 スフ リンクラー 設 備 工 事 費 介 護 用 リフト 等 設 備 工 事 費 工 事 事 務 費 その 他 工 事 費 施 設 整 備 費 合 計 2 設 備 整 備 費 90% 90% (1) 施 設 及 び 設 備 整 備 費 合 計 1 施 設 整 備 費 施 設 の 種 類 主 体 工 事 費 暖 房 設 備 工 事 費 老 人 デイサービス 冷 房 設 備 工 事 費 センター 冷 暖 房 設 備 工 事 費 施 設 定 員 数 人 設 備 整 備 費 合 計 90% 浄 化 槽 設 備 工 事 費 昇 降 機 設 備 工 事 費 スフ リンクラー 設 備 工 事 費 介 護 用 リフト 等 設 備 工 事 費 工 事 事 務 費 その 他 工 事 費 本 体 基 準 額 利 用 人 員 加 算 (2) 施 設 整 備 費 合 計 90% 2 設 備 整 備 費 設 備 整 備 費 合 計 90% 施 設 及 び 設 備 整 備 費 合 計 土 地 取 得 資 金 土 地 取 得 費 90% (3) (4) 特 別 養 護 老 人 ホーム 融 資 限 度 額 合 計 (1) 短 期 入 所 用 居 室 融 資 限 度 額 合 計 (2) 老 人 デイサービスセンター 融 資 限 度 額 合 計 (3) 土 地 取 得 資 金 融 資 限 度 額 合 計 (4) > 融 資 申 込 額 (10 万 円 単 位 ) + > 融 資 申 込 額 (10 万 円 単 位 ) + > 融 資 申 込 額 (10 万 円 単 位 ) + > 融 資 申 込 額 (10 万 円 単 位 ) 合 計 融 資 申 込 額 (10 万 円 単 位 ) > 融 資 最 低 限 度 額 2,000 13

3. 建 築 資 金 等 の 贈 与 者 ( 共 同 募 金 会 の 指 定 寄 付 を 含 む)の 状 況 氏 名 法 人 との 関 係 職 業 又 は 勤 務 先 贈 与 金 額 生 年 月 日 年 齢 理 事 長 との 関 係 ( 役 職 ) 入 金 予 定 年 月 日 贈 与 金 の 源 泉 1. 不 動 産 売 却 平 成 年 月 予 定 ( 売 却 面 積 m2) ~ 預 金 残 高 証 書 等 を 添 付 2. 有 価 証 券 売 却 業 種 ( 年 月 入 金 済 ) ( 年 月 ) 創 業 ~ 寄 付 金 領 収 証 法 人 預 金 通 帳 の 写 しを 添 付 ) 3. 相 続 財 産 資 本 金 ( 共 同 募 金 ) ( 年 相 続 ) 年 月 日 生 年 商 私 的 寄 付 の 場 合 の 資 金 使 途 4. 長 年 の 蓄 積 ( ) 従 業 員 建 築 資 金 5.その 他 ( 具 体 的 に) ( 医 療 機 関 の 場 合 ) 整 備 備 品 資 金 病 床 数 診 療 科 目 土 地 購 入 資 金 経 営 資 金 その 他 ( ) 1. 不 動 産 売 却 年 月 予 定 ( 売 却 面 積 m2) ~ 預 金 残 高 証 書 等 を 添 付 2. 有 価 証 券 売 却 業 種 ( 年 月 入 金 済 ) ( 年 月 ) 創 業 ~ 寄 付 金 領 収 証 法 人 預 金 通 帳 の 写 しを 添 付 ) 3. 相 続 財 産 資 本 金 ( 共 同 募 金 ) ( 年 相 続 ) 年 月 日 生 年 商 私 的 寄 付 の 場 合 の 資 金 使 途 4. 長 年 の 蓄 積 ( ) 従 業 員 建 築 資 金 5.その 他 ( 具 体 的 に) ( 医 療 機 関 の 場 合 ) 整 備 備 品 資 金 病 床 数 診 療 科 目 土 地 購 入 資 金 経 営 資 金 その 他 ( ) 平 成 年 月 予 定 1. 不 動 産 売 却 ( 売 却 面 積 m2) ~ 預 金 残 高 証 書 等 を 添 付 2. 有 価 証 券 売 却 業 種 ( 年 月 入 金 済 ) ( 年 月 ) 創 業 ~ 寄 付 金 領 収 証 法 人 預 金 通 帳 の 写 しを 添 付 ) 3. 相 続 財 産 資 本 金 ( 共 同 募 金 ) ( 年 相 続 ) 年 月 日 生 年 商 私 的 寄 付 の 場 合 の 資 金 使 途 4. 長 年 の 蓄 積 ( ) 従 業 員 建 築 資 金 5.その 他 ( 具 体 的 に) ( 医 療 機 関 の 場 合 ) 整 備 備 品 資 金 病 床 数 診 療 科 目 土 地 購 入 資 金 経 営 資 金 その 他 ( ) 平 成 年 月 予 定 1. 不 動 産 売 却 ( 売 却 面 積 m2) ~ 預 金 残 高 証 書 等 を 添 付 2. 有 価 証 券 売 却 業 種 ( 年 月 入 金 済 ) ( 年 月 ) 創 業 ~ 寄 付 金 領 収 証 法 人 預 金 通 帳 の 写 しを 添 付 ) 3. 相 続 財 産 資 本 金 ( 共 同 募 金 ) ( 年 相 続 ) 年 月 日 生 年 商 私 的 寄 付 の 場 合 の 資 金 使 途 4. 長 年 の 蓄 積 ( ) 従 業 員 建 築 資 金 5.その 他 ( 具 体 的 に) ( 医 療 機 関 の 場 合 ) 整 備 備 品 資 金 病 床 数 診 療 科 目 土 地 購 入 資 金 経 営 資 金 その 他 ( ) 平 成 年 月 予 定 1. 不 動 産 売 却 ( 売 却 面 積 m2) ~ 預 金 残 高 証 書 等 を 添 付 2. 有 価 証 券 売 却 業 種 ( 年 月 入 金 済 ) ( 年 月 ) 創 業 ~ 寄 付 金 領 収 証 法 人 預 金 通 帳 の 写 しを 添 付 ) 3. 相 続 財 産 資 本 金 ( 共 同 募 金 ) ( 年 相 続 ) 年 月 日 生 年 商 私 的 寄 付 の 場 合 の 資 金 使 途 4. 長 年 の 蓄 積 ( ) 従 業 員 建 築 資 金 5.その 他 ( 具 体 的 に) ( 医 療 機 関 の 場 合 ) 整 備 備 品 資 金 病 床 数 診 療 科 目 土 地 購 入 資 金 経 営 資 金 その 他 ( ) 平 成 年 月 予 定 1. 不 動 産 売 却 ( 売 却 面 積 m2) ~ 預 金 残 高 証 書 等 を 添 付 2. 有 価 証 券 売 却 業 種 ( 年 月 入 金 済 ) ( 年 月 ) 創 業 ~ 寄 付 金 領 収 証 法 人 預 金 通 帳 の 写 しを 添 付 ) 3. 相 続 財 産 資 本 金 ( 共 同 募 金 ) ( 年 相 続 ) 年 月 日 生 年 商 私 的 寄 付 の 場 合 の 資 金 使 途 4. 長 年 の 蓄 積 ( ) 従 業 員 建 築 資 金 5.その 他 ( 具 体 的 に) ( 医 療 機 関 の 場 合 ) 整 備 備 品 資 金 病 床 数 診 療 科 目 土 地 購 入 資 金 経 営 資 金 その 他 ( ) 14

4 担 保 物 件 の 状 況 区 分 土 地 建 物 物 件 番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 小 計 筆 番 号 融 資 対 象 建 物 家 屋 番 号 種 類 床 面 積 m2 1 2 3 4 5 6 小 計 棟 所 在 地 物 件 の 表 示 担 保 利 用 状 況 所 有 者 地 番 地 目 地 積 (m2) 順 位 更 地 建 物 付 地 今 回 敷 地 注 登 記 簿 謄 本 を 確 認 の 上 記 入 して 下 さい ( 融 資 対 象 建 物 については 見 込 みにより 記 入 してください ) 15

5. 連 帯 保 証 人 承 諾 書 取 扱 金 融 機 関 様 平 成 年 月 日 私 は 社 会 福 祉 法 人 が から 借 入 を 予 定 している の 建 築 資 金 等 にかかる 債 務 に 付 いて 連 帯 保 証 人 となることを 承 諾 い たします フ リ ガ ナ 住 所 フ リ ガ ナ 氏 名 連 絡 先 借 入 申 込 者 との 関 係 現 職 業 又 は 連 絡 先 職 業 種 等 年 月 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 [ 電 話 ( ) - ( ) - ( )] 理 事 長 との 関 係 経 歴 資 産 及 び 負 債 の 状 況 資 産 負 債 科 土 建 目 預 金 現 金 有 価 証 券 そ の 他 計 (A) 借 入 金 そ の 他 計 (B) 地 物 正 味 資 産 (A-B) 金 額 ( 時 価 ) 内 訳 ( 宅 地 ) m2 (その 他 の 土 地 ) m2 ( 計 ) m2 ( 住 宅 ) m2 (その 他 ) m2 ( 計 ) m2 [ 借 入 金 の 内 訳 ] [ 借 入 先 名 ] [ 残 高 ] [ 借 入 先 名 ] [ 残 高 ] [ 借 入 先 名 ] [ 残 高 前 年 度 の 課 税 所 得 金 額 注 ) 1 欄 につきましては 必 ず 本 人 が 署 名 の 上 実 印 を 捺 印 し かつ 印 鑑 証 明 書 ( 原 本 )を 添 付 してください 2 前 年 度 の 所 得 証 明 書 ( 市 町 村 長 発 行 のもの)の 原 本 を 添 付 してください 3 金 額 ( 時 価 ) 欄 は 売 買 事 例 等 を 参 考 にして 記 入 してください 16

6. 施 設 運 営 収 支 計 画 表 ( 短 期 ) 特 養 入 所 者 数 ( 人 ) 稼 働 率 (%) ショートステイ 利 用 者 数 ( 人 ) 稼 働 率 (%) 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 収 入 特 養 介 護 報 酬 食 費 ホテルコスト ショート 介 護 報 酬 食 費 ホテルコスト 合 計 支 出 人 件 費 事 務 費 研 修 費 消 耗 品 費 光 熱 水 費 修 繕 費 通 信 運 搬 費 業 務 委 託 費 損 害 等 保 険 料 土 地 賃 貸 料 その 他 事 務 費 事 業 費 給 食 費 保 健 衛 生 費 被 服 費 光 熱 水 費 消 耗 品 費 修 繕 費 その 他 事 業 費 利 息 支 払 借 入 金 元 金 支 払 合 計 収 支 差 額 割 合 (%) 当 期 末 支 払 資 金 残 高 借 入 残 高 注 ) 特 養 及 びショートステイ 以 外 の 事 業 を 実 施 する 場 合 は 利 用 者 数 欄 収 入 欄 等 を 適 宜 追 加 すること 17

6. 施 設 運 営 収 支 計 画 表 ( 長 期 ) 特 養 入 所 者 数 ( 人 ) 稼 働 率 (%) ショートステイ 利 用 者 数 ( 人 ) 稼 働 率 (%) 初 年 度 2 年 目 3 年 目 4 年 目 5 年 目 6 年 目 7 年 目 8 年 目 9 年 目 10 年 目 11 年 目 12 年 目 13 年 目 14 年 目 15 年 目 16 年 目 17 年 目 18 年 目 19 年 目 20 年 目 合 計 割 合 (%) 収 入 特 養 介 護 報 酬 食 費 ホテルコスト ショート 介 護 報 酬 食 費 ホテルコスト 合 計 支 出 人 件 費 事 務 費 研 修 費 消 耗 品 費 光 熱 水 費 修 繕 費 通 信 運 搬 費 業 務 委 託 費 損 害 等 保 険 料 土 地 賃 貸 料 その 他 事 務 費 事 業 費 給 食 費 保 健 衛 生 費 被 服 費 光 熱 水 費 消 耗 品 費 修 繕 費 その 他 事 業 費 利 息 支 払 借 入 金 元 金 支 払 合 計 収 支 差 額 単 位 : 当 期 末 支 払 資 金 残 高 借 入 残 高 注 ) 特 養 及 びショートステイ 以 外 の 事 業 を 実 施 する 場 合 は 利 用 者 数 欄 収 入 欄 等 を 適 宜 追 加 すること 施 設 運 営 長 期 事 業 計 画 初 年 度 2 年 目 3 年 目 4 年 目 5 年 目 6 年 目 7 年 目 8 年 目 9 年 目 10 年 目 11 年 目 12 年 目 13 年 目 14 年 目 15 年 目 16 年 目 17 年 目 18 年 目 19 年 目 20 年 目 注 ) 施 設 の 修 繕 計 画 など 中 長 期 的 な 事 業 計 画 について 記 入 すること 18

7. 借 入 金 償 還 計 画 表 償 還 額 左 に 対 する 償 還 財 源 内 訳 ( 財 源 別 個 人 別 に 記 入 してください) 償 元 金 元 金 残 高 利 息 合 計 ホテルコスト 介 護 報 酬 等 還 ( 万 円 単 位 とし ( 未 満 は 年 による 償 還 による 償 還 介 護 保 険 寄 附 による 次 端 数 は 初 年 度 四 捨 五 入 ) 報 酬 充 当 充 当 に 計 上 ) 1 2 31-2 4 3-4 初 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 計 ( 注 ) 1 利 息 は 借 入 希 望 条 件 に 記 載 した 希 望 利 率 で 計 算 してください なお 貸 付 利 率 は 改 定 される 場 合 があります 2 取 扱 金 融 機 関 以 外 の 借 入 金 についても 作 成 してください 3 この 用 紙 で 不 足 する 場 合 は コピーのうえご 記 入 ください 4 上 記 の 内 容 が 網 羅 されている 別 資 料 でも 結 構 です 19

8. 借 入 金 償 還 財 源 内 訳 (1) 介 護 保 険 収 入 ( 別 紙 資 金 収 支 ( 見 込 ) 計 算 書 のとおり) (2) 経 理 区 分 間 繰 入 金 ( 民 間 施 設 給 与 等 改 善 費 加 算 分 ) 一 人 当 たり 民 改 費 施 設 種 類 施 設 名 加 算 額 定 員 ( 人 ) 月 数 繰 入 金 限 度 額 ( ) 合 計 (3) 市 町 村 からの 助 成 等 元 金 全 部 一 部 割 合 ( /10) 期 間 ( ) 年 間 利 息 全 部 一 部 割 合 ( /10) 期 間 ( ) 年 間 その 他 名 称 年 額 ( ) 積 算 根 拠 (4) 個 人 からの 償 還 贈 与 金 氏 名 同 居 親 族 との 合 算 額 ( 前 年 度 の 総 所 得 金 額 ) 氏 名 ( 年 齢 ) 同 居 親 族 贈 与 承 継 者 状 況 生 年 月 日 ( 年 齢 ) 法 人 と の 関 係 理 事 長 と の 関 係 職 業 又 は 勤 務 先 名 ( 役 職 ) 事 業 の 内 容 前 年 度 の 総 所 得 続 前 年 度 の 総 所 得 金 額 最 多 負 担 年 度 の 負 担 予 定 額 (うち 総 借 入 分 ) 氏 名 ( 年 齢 ) 続 柄 職 業 又 は 勤 務 先 名 ( 役 職 ) 事 業 の 内 容 柄 職 業 又 は 勤 務 先 名 ( 役 職 ) 事 業 の 内 容 前 年 度 の 総 所 得 金 額 20

注 1 贈 与 者 の 年 齢 は 問 いませんが 借 入 金 の 償 還 金 の 贈 与 が 可 能 な 所 得 等 があることが 必 要 です 2 償 還 金 贈 与 者 が61 以 上 の 場 合 には 60 以 下 の 贈 与 者 の 承 継 者 ( 贈 与 契 約 書 の 丙 の 方 ) をお 願 いします 3 前 年 度 の 総 所 得 金 額 には 譲 渡 所 得 を 一 時 所 得 金 額 は 含 まないでください 4 贈 与 者 の 承 継 者 の 状 況 まで 必 ず 記 入 してください 5 贈 与 契 約 書 の 写 前 年 度 の 所 得 証 明 書 ( 原 本 ) 及 び 印 鑑 証 明 書 ( 原 本 )を 添 付 してください なお 所 得 証 明 書 及 び 印 鑑 証 明 書 については 合 算 する 同 居 親 族 及 び 承 継 者 分 についても 添 付 してください 6 原 則 として 償 還 贈 与 者 が 承 継 者 になることはできません 7 この 用 紙 で 不 足 する 場 合 は コピーのうえご 記 入 ください 21

9. 理 事 長 償 還 財 源 者 等 資 産 及 び 負 債 状 況 調 取 扱 金 融 機 関 様 私 の 資 産 及 び 負 債 の 状 況 を 次 のとおり 報 告 します 住 所 ( ) 氏 名 実 印 連 絡 先 TEL 科 目 金 額 内 訳 ( 宅 地 ) (その 他 の 土 地 ) ( 計 ) 土 地 m2 m2 m2 ( 住 宅 ) (その 他 ) ( 計 ) 資 産 建 物 m2 m2 m2 預 金 現 金 有 価 証 券 そ の 他 計 (A) 負 債 借 入 金 そ の 他 計 (B) [ 借 入 金 の 内 訳 ] [ 借 入 先 名 ] [ 残 高 ] [ 借 入 先 名 ] [ 残 高 ] [ 借 入 先 名 ] [ 残 高 ] [ 借 入 先 名 ] [ 残 高 ] 正 味 資 産 (A-B) 前 年 度 の 所 得 金 額 贈 与 理 由 ( 注 ) ( ) 欄 につきましては 必 ず 本 人 が 署 名 のうえ 実 印 を 捺 印 してください 22

10. 資 金 収 支 見 込 計 算 書 単 位 : 勘 定 科 目 合 計 特 養 ホーム 短 期 入 所 老 人 デイ その 他 介 護 保 険 収 入 支 援 費 収 入 利 用 料 収 入 措 置 費 収 入 収 入 運 営 費 収 入 私 的 利 用 料 収 入 事 業 収 入 経 常 経 費 補 助 金 収 入 経 常 活 動 収 支 寄 付 金 収 入 雑 収 入 経 常 収 入 計 (1) 人 件 費 支 出 (うち 役 員 報 酬 ) 支 出 事 務 費 支 出 事 業 費 支 出 (うち 給 食 費 支 出 ) 減 価 償 却 費 経 常 支 出 計 (2) 経 常 活 動 資 金 収 支 差 額 (3)(1)-(2) 注 1 2 3 この 計 算 書 では 最 多 負 担 年 次 の 収 支 を 見 込 んでください 必 要 な 勘 定 科 目 のみ 記 入 してください 介 護 保 険 収 入 を 見 込 む 際 の 介 護 給 付 費 単 位 数 1 単 位 の 単 価 食 事 の 提 供 に 要 する 費 用 の 額 等 は 平 成 15 年 2 月 24 日 厚 生 労 働 省 告 示 第 50 号 により 積 算 してくださ い 支 援 費 については 平 成 15 年 2 月 21 日 厚 生 労 働 省 告 示 第 27 号 により 積 算 し てください 4 5 経 常 経 費 補 助 金 収 入 は 交 付 要 綱 に 基 づき 算 出 した 額 を 計 上 してください ( 交 付 要 綱 を 添 付 ) 今 次 借 入 申 込 施 設 事 業 分 について 記 入 してください ただし 今 次 借 入 金 の 償 還 財 源 を 今 次 申 込 施 設 事 業 以 外 からも 予 定 している 場 合 は その 施 設 事 業 分 について も 記 入 してください 6 個 別 の 積 算 については 任 意 の 様 式 の 内 訳 書 を 添 付 してください 23

14. 既 往 借 入 金 の 状 況 ( 前 年 度 末 現 在 ) 貸 付 契 約 年 月 当 初 借 入 額 借 入 目 的 前 年 度 償 還 額 * 償 還 財 源 内 訳 借 入 先 名 年 利 率 ( 償 還 期 間 ) ( 元 金 残 高 ) ( 具 体 的 に) ( 元 金 利 息 ) ( 個 人 贈 与 の 場 合 は 個 人 内 訳 を 記 入 ) 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 年 月 % 元 金 ( ) ( ) 利 息 元 金 元 金 計 利 息 利 息 ( ) 計 計 備 考 24

15. 建 築 工 事 費 見 積 書 ( 借 入 申 込 者 ) 平 成 年 月 日 社 会 福 祉 法 人 理 事 長 様 ( 見 積 業 者 ) 住 所 名 称 代 表 者 工 事 名 1. 建 築 工 事 費 ( 1) 2. 設 計 監 理 費 合 計 (1+2) 見 積 額 には 消 費 税 も 含 む 建 築 面 積 工 事 期 間 ( 着 工 ) 年 月 ~ 年 月 m2 工 事 概 要 建 築 構 造 区 分 階 数 延 床 面 積 建 築 工 事 費 ( ) 内 訳 耐 火 地 上 階 地 下 階 m2 準 耐 火 地 上 階 地 下 階 その 他 地 上 階 地 下 階 計 m2 2 備 考 1 建 築 面 積 構 造 区 分 階 数 延 べ 面 積 欄 については 建 築 基 準 法 に 基 づき 記 入 してください 2 1と 2は 同 額 になります 3 面 積 については 小 数 点 第 2 位 までの 記 入 としてください 4 原 本 を 提 出 してください 建 築 工 事 費 設 計 監 理 費 の 按 分 方 法 について 1 それぞれの 施 設 区 分 における 延 べ 床 面 積 により 建 築 工 事 費 設 計 監 理 費 を 按 分 してください 2 ただし 特 殊 付 帯 設 備 工 事 費 のうち いずれかの 施 設 にその 工 事 費 が 限 定 されているものについては その 工 事 費 を 按 分 する 必 要 はありません 25

建 築 工 事 内 訳 書 区 分 その 他 施 設 合 計 特 別 養 護 老 人 ホーム 短 期 入 所 用 居 室 老 人 テ イサーヒ スセンター ( ) (1+2+3+4) 1 2 3 4 1 建 築 工 事 費 2 介 護 用 リフト 等 設 備 工 事 費 3 その 他 工 事 費 合 計 注 1. 各 工 事 について 見 積 業 者 が 異 なるときは 業 者 ごとに 作 成 して 下 さい 26

16. 設 備 備 品 購 入 内 訳 書 ( 施 設 事 業 名 ) 整 備 事 業 ( 申 込 計 画 の 概 要 の 資 金 計 画 欄 における 施 設 区 分 ごとに 作 成 してください ) ( 単 位 : ) 品 名 単 価 数 量 金 額 合 計 注 一 品 10 万 円 以 上 の 備 品 に 付 いては 品 名 ごと 種 別 記 入 し その 他 の 備 品 等 は まとめて その 他 の 備 品 等 として 記 入 してください 27

平 成 年 月 日 社 会 福 祉 法 人 理 事 長 様 住 所 氏 名 実 印 施 設 建 築 及 び 抵 当 権 設 定 承 諾 書 貴 法 人 に 対 し 賃 貸 している 下 記 土 地 に この 度 施 設 を 建 築 し 当 該 建 物 に 埼 玉 県 特 別 養 護 老 人 ホーム 等 整 備 支 援 融 資 取 扱 金 融 機 関 が 抵 当 権 を 設 定 することを 承 諾 しま す また 貴 法 人 が 埼 玉 県 特 別 養 護 老 人 ホーム 等 整 備 支 援 融 資 による 施 設 整 備 資 金 等 の 借 入 れに 際 し 下 記 土 地 の 所 有 権 に 埼 玉 県 特 別 養 護 老 人 ホーム 等 整 備 支 援 融 資 取 扱 金 融 機 関 が 抵 当 権 を 設 定 することを 承 諾 します 記 所 在 地 番 地 目 地 積 不 動 産 の 表 示 28

意 見 書 添 付 様 式 今 次 整 備 計 画 で 予 定 している 市 町 村 単 独 補 助 金 の 概 要 ( 施 設 事 業 種 ごとに 提 出 してください) 補 助 対 象 法 人 名 施 設 名 対 象 整 備 事 業 の 概 要 制 度 の 名 称 補 助 根 拠 補 助 予 定 額 (2 年 以 上 にわたる 場 合 には 事 業 完 成 まで の 全 ての 補 助 予 定 額 ) 補 助 の 期 間 建 築 資 金 設 備 備 品 整 備 資 金 土 地 取 得 資 金 経 営 資 金 その 他 ( ) 合 計 年 度 ~ 年 度 備 考 1 補 助 金 交 付 要 綱 等 があるものについては 補 助 要 綱 等 の 写 しを 添 付 すること 2 備 考 欄 には 議 決 を 経 た 後 補 助 決 定 する 等 補 助 金 を 交 付 するにあたり 条 件 となる 事 項 等 について 記 載 してください 3 補 助 予 定 額 は にチェックを 入 れて 金 額 を 資 産 使 途 ごとに 分 けて 記 載 してください 上 記 のとおり 予 定 する 平 成 年 月 日 市 町 村 長 ( 担 当 部 局 長 名 ) 印 融 資 取 扱 金 融 機 関 様 29

ホテルコスト 概 算 算 出 表 1 建 設 費 の 部 (1) 特 養 本 体 個 人 スペース 面 積 1 (m2) 個 人 スペースに 係 る 建 設 費 償 却 年 数 施 設 定 員 1 人 あたりの 月 額 ホテルコスト 特 養 本 体 個 人 スペース 注 1 建 物 建 設 費 借 入 額 ( 年 ) 12 月 ( 人 ) ( 経 費 内 訳 から 転 記 ) 利 息 総 額 - + 建 物 総 面 積 (m2) (2)ショートステイ 個 人 スペース 面 積 2 (m2) 個 人 スペースに 係 る 建 設 費 償 却 年 数 施 設 定 員 1 人 あたりの 月 額 ホテルコスト ショートステイ 個 人 スペース 建 物 建 設 費 借 入 額 ( 年 ) 12 月 ( 人 ) ( 経 費 内 訳 から 転 記 ) + 利 息 総 額 建 物 総 面 積 (m2) 2 光 熱 水 費 の 部 (1) 特 養 本 体 個 人 スペース 面 積 3 (m2) 個 人 スペースに 係 る 光 熱 水 費 定 員 ( 特 養 本 体 ) 光 熱 水 費 総 額 ( 月 ( 人 ) 額 見 込 ) 建 物 総 面 積 (m2) 1 人 あたりの 月 額 ホテルコスト (2)ショートステイ 個 人 スペース 面 積 4 (m2) 個 人 スペースに 係 る 光 熱 水 費 定 員 (ショート) 光 熱 水 費 総 額 ( 月 ( 人 ) 額 見 込 ) 建 物 総 面 積 (m2) 1 人 あたりの 月 額 ホテルコスト 3 器 具 備 品 費 用 の 部 償 却 年 数 施 設 定 員 特 養 本 体 分 ( 年 ) 12 月 ( 人 ) 器 具 備 品 費 用 個 室 及 び 個 室 の 近 くにあって 尐 数 の 入 居 者 が 食 事 や 談 話 に 使 用 する 場 所 で 使 用 するテーブル 椅 子 テレビ 冷 蔵 庫 食 器 等 の 備 品 償 却 年 数 施 設 定 員 をさす ショートステイ 分 ( 年 ) 12 月 ( 人 ) 持 参 品 ベッドなどの 公 的 補 助 対 象 物 品 を 除 く 5 1 人 あたりの 月 額 ホテルコスト 6 1 人 あたりの 月 額 ホテルコスト ホテルコスト 収 入 小 規 模 生 活 単 位 型 特 養 ( 本 体 )の 入 居 者 1 人 あたりのホテルコスト 月 額 (1+3+5) 定 員 ( 特 養 本 体 ) 入 居 率 ( 人 ) 0.95 小 規 模 生 活 単 位 型 特 養 併 設 ショートステイの 利 用 者 1 人 あたりのホテルコスト 月 額 (2+4+6) 定 員 (ショート) 入 居 率 ( 人 ) 0.5 12 月 12 月 ホテルコスト 総 収 入 年 額 ホテルコスト 総 収 入 年 額 ホテルコスト 総 収 入 ( 特 養 +ショート) + 年 額 小 規 模 生 活 単 位 型 特 養 併 設 ショートステイの 利 用 者 1 人 あたりのホテルコスト( 日 額 ) 月 額 (2+4+6) 12 月 365 日 ショートステイ 日 額 ホテルコスト 収 入 の 借 入 金 償 還 財 源 充 当 可 能 額 小 規 模 生 活 単 位 型 特 養 ( 本 体 )の 入 居 者 1 人 あたりのホテルコスト 月 額 (1+5) 定 員 ( 特 養 本 体 ) 入 居 率 ホテルコスト 総 収 入 ( 整 備 費 ) ( 償 還 財 源 ) ( 人 ) 年 額 0.95 12 月 小 規 模 生 活 単 位 型 併 設 ショートステイの 利 用 者 1 人 あたりのホテルコスト 月 額 (2+6) 定 員 (ショート) 入 居 率 ホテルコスト 総 収 入 ( 整 備 費 ) ( 償 還 財 源 ) ( 人 ) 年 額 0.5 12 月 償 還 財 源 充 当 可 能 ホテルコスト + 年 額 注 1 個 人 スペース 建 設 費 充 当 補 助 金 ( 補 助 対 象 経 費 超 過 分 補 助 金 ) 特 養 分 施 設 整 備 補 助 金 合 計 ( 市 単 独 補 助 含 む) - 特 養 公 共 スペース 分 ( 補 助 対 象 経 費 ) 30

贈 与 契 約 書 ( 例 ) ( 以 下 甲 という )と 社 会 福 祉 法 人 理 事 長 ( 以 下 乙 と いう )は 次 のとおり 贈 与 契 約 を 締 結 した 第 1 条 甲 は 社 会 福 祉 法 人 会 が 新 たに 経 営 しようとする 施 設 園 の 建 築 資 金 等 として 金 万 円 を 同 法 人 に 贈 与 することを 約 し 乙 はこれ を 承 諾 した 第 2 条 甲 は 前 条 による 贈 与 を 工 事 着 工 後 速 やかに 行 わなければならない 第 3 条 甲 は 当 該 事 業 にかかる 総 経 費 が 減 額 され 又 は 補 助 金 等 が 増 額 された 場 合 であっても 第 1 条 にかかる 贈 与 を 履 行 しなければならない 第 4 条 この 契 約 に 定 めていない 事 項 については 甲 乙 は 誠 意 を 持 って 協 議 の 上 決 定 するものとする 上 記 契 約 を 証 するため 同 文 2 通 を 作 成 し 甲 乙 署 名 捺 印 のうえ 各 1 通 を 所 持 する 平 成 年 月 日 甲 住 所 氏 名 印 乙 住 所 氏 名 代 表 者 印 ( 注 ) 1 代 表 者 が 贈 与 する 場 合 は 職 務 代 理 者 を 選 任 すること 2 必 ず 本 人 が 署 名 の 上 実 印 を 捺 印 し かつ 印 鑑 証 明 書 ( 原 本 )を 添 付 してください 3 創 設 法 人 の 場 合 第 2 条 の 贈 与 は 同 法 人 設 立 後 1 週 間 以 内 に 行 わなければならない こと 31

別 紙 1 補 助 金 計 算 書 施 設 の 種 類 特 別 養 護 老 人 ホーム 施 設 の 名 称 定 員 数 人 区 分 1 施 設 整 備 費 主 体 工 事 費 暖 房 設 備 工 事 費 冷 房 設 備 工 事 費 冷 暖 房 設 備 工 事 費 浄 化 槽 設 備 工 事 費 昇 降 機 設 備 工 事 費 スフ リンクラー 設 備 工 事 費 工 事 事 務 費 その 他 工 事 費 算 定 基 準 による 算 定 額 等 対 象 経 費 の 設 置 者 の 寄 附 金 総 支 出 ( 予 定 ) 差 引 額 総 事 業 費 その 他 の 収 入 選 定 額 県 費 補 助 基 準 額 県 費 補 助 金 所 要 額 額 定 員 単 価 算 定 額 A 円 B ( A) 円 C 円 D (A-C) 円 E 人 F 円 G (E F) 円 H 円 I 円 J 円 施 設 整 備 費 合 計 2 設 備 整 備 費 設 備 整 備 費 合 計 施 設 及 び 設 備 整 備 費 合 計 ( 選 定 額 の1/2) 注 1 施 設 別 に 別 葉 で 作 成 すること 2 工 事 事 務 費 について B 欄 には 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 の2.6% 相 当 額 までを 限 度 に 計 上 できること 3 社 会 福 祉 法 人 の 場 合 は 寄 附 金 その 他 の 収 入 欄 (C 欄 )には 本 補 助 金 の 対 象 経 費 と 重 複 する 市 町 村 補 助 金 以 外 の 補 助 金 のみが 計 上 されること 4 選 定 額 (H 欄 )には 対 象 経 費 の 総 支 出 額 (B 欄 )と 差 引 額 (D 欄 )のうち 小 さい 方 の 額 を 記 載 すること 5 県 費 補 助 基 準 額 (I 欄 )には 算 定 額 (G 欄 )と 選 定 額 ( 設 備 整 備 補 については 選 定 額 の1/2)(H 欄 )のうち 小 さい 方 の 額 を 記 載 すること 32

設 備 整 備 費 ( 備 品 ) 見 積 書 平 成 年 月 日 様 見 積 者 住 所 法 人 名 代 表 者 名 次 のとおりに 見 積 ります 記 1 施 設 名 2 見 積 金 額 金 円 3 見 積 金 額 内 訳 区 分 見 積 金 額 内 訳 特 別 養 護 老 人 ホーム 特 養 本 体 ショートステイ 送 迎 バス 非 常 通 報 装 置 設 備 感 染 予 防 対 策 設 備 老 人 デイサービスセンター 基 本 事 業 部 門 入 浴 部 門 給 食 部 門 老 人 介 護 支 援 センター 居 宅 介 護 支 援 事 業 合 計 備 考 33