早 期 再 分 極 群 における 突 然 死 の 高 リスク 群 の 同 定 に 関 する 研 究 新 潟 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 循 環 器 血 液 内 分 泌 代 謝 学 分 野 教 授 相 澤 義 房 ( 共 同 研 究 者 ) 新 潟 大 学 大 学 院 医 学 部 保 健 学 科 准 教 授 池 主 雅 臣 新 潟 大 学 医 歯 学 総 合 病 院 第 一 内 科 講 師 古 嶋 博 司 同 助 教 渡 部 裕 同 特 任 助 教 佐 藤 光 希 はじめに 心 臓 病 のない 健 康 人 とみなせる 人 にも 致 死 的 不 整 脈 が 発 生 することが 知 られ 特 発 性 心 室 細 動 と 呼 ばれている 男 性 で 若 年 者 から 中 高 年 者 に 多 い 申 請 者 は 心 電 図 でJ 波 を 伴 う 心 室 細 動 例 について 最 初 の 報 告 をしてきたが (1,2) 近 年 になり 再 確 認 された (3) J 波 に 関 しては 不 明 点 が 多 く 本 研 究 はJ 波 の 頻 度 とその 臨 床 的 あるいは 心 臓 電 気 生 理 学 的 意 義 を 明 らかにすることを 目 的 とした 1) 日 本 人 における 早 期 再 分 極 所 見 の 検 討 我 が 国 の 健 常 者 における 早 期 再 分 極 の 頻 度 や 特 徴 は 知 られていない そこで 本 学 医 歯 学 総 合 病 院 を 受 診 し 健 常 者 とみなせる 例 において J 波 を 中 心 に 早 期 再 分 極 所 見 について 検 討 した (4) 対 象 と 方 法 : 当 院 外 来 で 心 電 図 検 査 を 受 け 明 らかな 心 疾 患 患 者 を 除 外 された 20-59 歳 の 症 例 1,936 人 ( 男 性 977 人 女 性 959 人 )で 早 期 再 分 極 について 検 討 した J 波 は QRS の 終 末 部 位 に 心 電 図 の 基 線 より 0.1mV 以 上 の 上 昇 を 示 すスラーまたはノッチで 隣 合 う2つ 以 上 の 誘 導 に 認 めるものを 陽 性 とした ( 図 1) ST 上 昇 は 基 線 から 0.1mV 以 上 の 上 昇 を 示 すものを 陽 性 として J 波 を 認 める 誘 導 から 下 壁 (II,III,aVF) 左 前 胸 部 (V3-), 右 前 胸 部 (V1-2)および 高 位 側 壁 (I,aVL)に 分 類 した 図 1. 早 期 再 分 極 の 診 断 結 果 :J 波 の 頻 度 は 222/1,936 人 (11.5%)で 男 性 は 女 性 に 比 べて 高 かった(14.7% vs.8.1%, p < 0.001) 20-39 歳 と 40-59 歳 に 分 類 した 場 合 男 性 では 若 年 群 に J 波 が 多 く(19.7% vs. 12.1%,p < 0.001) 女 性 では 年 齢 による 差 がなかった( 図 2) J 波 陽 性 222 症 例 のうち 下 壁 誘 導 のみに 限 局 していたのは 168 人 (75.7%) 左 前 胸 部 誘 導 に 限 局 73
していたのが 1 人 (0.5%) 高 位 側 壁 誘 導 に 限 局 していた 症 例 はいなかった 複 数 領 域 の 局 在 の 組 み 合 わせでは 下 壁 誘 導 と 左 前 胸 部 誘 導 の 組 み 合 わせが 34 人 (15.3%)で 最 も 多 かった 下 壁 誘 導 と 高 位 側 壁 誘 導 の 組 み 合 わせが 7 人 (3.2%) 左 前 胸 部 誘 導 と 高 位 側 壁 誘 導 の 組 み 合 わせが 5 人 (2.3%) そして 全 ての 誘 導 領 域 に J 波 が 存 在 した 症 例 は 7 人 (3.2%)であった 最 大 J 波 高 の 平 均 は0.21±0.12(0.10-0.69)mVであり Ⅲ 誘 導 で 認 められることが 最 も 多 かった(47 %) ST 上 昇 は 全 体 の 12/1936 人 (0.6%)で 全 例 J 波 陽 性 症 例 で 全 例 男 性 であった(12/977=1.23 %) 図 2. J 波 の 頻 度 と 性 年 齢 2)WPW 症 候 群 におけるJ 波 の 検 討 WPW 症 候 群 では 心 房 細 動 時 の 早 い 心 室 興 奮 から 心 室 細 動 をきたして 突 然 死 する 危 険 がある 心 房 細 動 時 の 早 い 心 室 興 奮 はケント 束 を 介 して 心 房 から 心 室 に 短 い 間 隔 で 興 奮 伝 導 が 生 じるためで した がってケント 束 の 不 応 期 が 短 い 例 では 突 然 死 の 危 険 があるとされてきた このためカテーテルアブレ ーションという 方 法 でケント 束 を 焼 灼 し 離 断 すれば 心 室 細 動 は 回 避 されることになる 申 請 者 は WPW 症 候 群 で J 波 を 認 めたことから (5) 本 症 候 群 における J 波 とその 意 義 について 検 討 した (6) 対 象 と 方 法 : 対 象 は 本 学 大 学 病 院 でカテーテルアブレーションをうけた 110 例 の WPW 症 候 群 で 全 例 にデルタ 波 を 認 めアブレーションで 焼 灼 に 成 功 した アブレーションと J 波 の 所 見 との 関 係 からサブ グループに 分 けて 各 群 間 で 臨 床 像 および 心 臓 電 気 生 理 学 的 所 見 を 比 較 検 討 した 結 果 :110 例 中 の 63 例 (57.3%)に J 波 を 認 め アブレーション 前 のみは 22 例 に 後 のみは 19 例 に 前 後 に 認 める 例 は 22 例 であった 術 前 のみに J 波 を 認 めた 群 では 若 年 の 女 性 に 多 く 術 後 に J 波 が 認 められる 群 では 心 房 細 動 歴 が 多 く 心 室 の 不 応 期 が 有 意 に 短 縮 していた J 波 は 心 筋 の 電 気 生 理 学 的 性 質 を 反 映 し 心 室 細 動 の 発 生 にも 関 わっている 可 能 性 がある 3) 虚 血 性 心 臓 病 におけるJ 波 の 検 討 狭 心 症 の 発 作 時 や 心 筋 梗 塞 の 急 性 期 には J 波 が 認 められ 心 室 細 動 の 発 症 の 危 険 因 子 となる 可 能 性 がある (7,8) また 心 筋 梗 塞 初 期 に 発 症 す る 心 室 細 動 は 突 然 死 の 家 族 歴 と 関 連 すること が 報 告 されている そこで J 波 を 含 む 虚 血 時 の 74
心 電 図 所 見 とその 意 義 を 検 討 した 対 象 と 方 法 : 急 性 期 に 心 室 細 動 を 合 併 した 82 例 の 臨 床 所 見 冠 動 脈 所 見 心 機 能 および 心 電 図 所 見 を 心 室 細 動 の 非 合 併 例 150 例 と 比 較 検 討 した 結 果 : 心 室 細 動 合 併 例 では 臨 床 像 梗 塞 部 位 責 任 血 管 および 心 機 能 には 非 合 併 例 と 有 意 の 差 はな かった しかし 心 室 細 動 合 併 例 の ST 上 昇 は 有 意 に 高 度 で ST 上 昇 のパターンとして ラムダ 型 ま たは 単 相 性 を 示 した これらの 波 形 は 心 室 細 動 の 陽 性 および 陰 性 予 測 度 極 め 高 く(それぞれ 100 %と 85%) 心 室 細 動 の 危 険 因 子 であった 特 徴 的 な ST 変 化 の 成 因 に J 波 の 関 与 が 考 えられ これに は 伝 導 遅 延 またはイオンチャネル(Ito)の 亢 進 による J 波 の 関 与 やイオンチャネルの 遺 伝 子 異 常 の 関 与 を 推 定 されるものであった (9) 図 4. ST パターンと 心 室 細 動 の 関 係 Control: 心 室 細 動 非 合 併 群 Pre-VF: 心 室 細 動 合 併 例 Post-VF: 心 室 細 動 合 併 例 で 発 症 後 の 除 細 動 後 に 心 電 図 が 記 録 された 群 Type I と II はラムダ 型 または 単 相 性 ST 変 化 で 心 室 細 動 例 に 多 い Type III は 従 来 からの 典 型 的 なST 異 常 4) 特 発 性 心 室 細 動 における J 波 の 検 討 特 発 性 心 室 細 動 例 の J 波 は 健 常 者 に 比 較 し 振 幅 や 変 動 が 大 であることが 報 告 されているが まだそ の 特 徴 は 知 られていない 申 請 者 は 特 発 性 心 室 細 動 の 最 初 の 報 告 以 来 (1,2) J 波 の 徐 脈 依 存 性 の 振 幅 増 大 に 注 目 してきたが ここでは 徐 脈 時 の J 波 の 振 幅 を 検 討 した (10) 対 象 と 方 法 : 自 験 例 の 特 発 性 心 室 細 動 例 84 例 における J 波 の 頻 度 を 健 常 人 と 比 較 した 次 いで 多 施 設 共 同 試 験 から J 波 陽 性 の 40 例 において 期 外 収 縮 など 良 性 の 不 整 脈 を 機 に 突 然 の RR 間 隔 の 延 長 ( 徐 脈 ) 時 の J 波 の 振 幅 を 測 定 し( 図 5) 増 大 群 と 非 増 大 群 および 正 常 コントロール 群 とで 比 較 検 討 した RR 延 長 前 の2 3 拍 の J 波 の 振 幅 延 長 による 徐 脈 時 の 振 幅 (Post-Pause J) 徐 脈 後 の 次 の1 拍 目 での J 波 の 振 幅 を 計 測 し 各 群 および 群 間 で 比 較 した ST T の 変 化 も 検 討 した 結 果 : 特 発 性 心 室 細 動 の 約 50%に J 波 75
を 認 めた 特 発 性 心 室 細 動 群 の J 波 の 振 幅 はコントロール 群 よりも 大 で 徐 脈 依 存 性 の J 波 の 増 高 が 検 討 可 能 であった 15 例 (55.6%)で 増 高 12 例 で 不 変 であった コントロール 群 では 全 例 で 徐 脈 依 存 性 の J 波 の 増 高 は 認 められなかった J 波 の 増 高 する 所 見 は 特 発 性 心 室 細 動 の 特 異 性 および 陽 性 予 測 率 に 極 めて 優 れていた 考 察 1992 年 の 報 告 以 後 (1,2) 近 年 になった 心 疾 患 を 伴 わない 特 発 性 心 室 細 動 での J 波 はほぼ 確 立 された (3) ここでの 一 連 の 研 究 におり 多 くの 事 実 が 判 明 した 先 ず J 波 は 健 常 人 の 10% 台 に 認 められることが ここでも 確 認 できた (4) また 若 年 男 性 に 多 いことも 判 明 した 一 方 WPW 症 候 群 では J 波 の 頻 度 は 高 く J 波 を 伴 う 例 では 心 室 不 応 期 が 短 いことなどが 確 認 され 心 室 細 動 による 突 然 死 との 新 たな 関 わりが 推 定 される (5,6) 心 筋 梗 塞 の 急 性 期 には 心 室 細 動 による 突 然 死 するが ここでも J 波 を 含 めた 心 電 図 の 特 徴 的 な 波 形 が 指 摘 でき 心 筋 梗 塞 急 性 期 の 突 然 死 とJ 波 の 関 わりが 証 明 された (9) 特 発 心 室 細 動 のJ 波 の 徐 脈 依 存 性 の 増 強 は 当 初 から 指 摘 してきたが (1) 20 年 来 の 症 例 の 蓄 積 の 検 討 からもこの 様 な J 波 の 動 態 は 特 発 性 心 室 細 動 の 診 断 に 極 めて 有 用 であることが 確 認 された (9) 今 後 種 々の 疾 患 に みられる J 波 の 成 因 は 機 序 の 検 討 のため 新 たな 研 究 が 必 要 となる (10) 要 約 早 期 再 分 極 所 見 の J 波 は 幾 つかの 疾 患 で 高 頻 度 に 認 められたが 伝 導 遅 延 も 含 まれる 可 能 性 があ りその 機 序 や 成 因 の 検 討 が 必 要 である (11) 特 発 性 心 室 細 動 における J 波 の 特 徴 のひとつは 徐 脈 依 存 性 の 振 幅 増 大 で その 診 断 的 価 値 は 大 と 思 われた 文 献 1)Aizawa Y, Tamura M, Chinushi M, et al. An attempt at electrical catheter ablation of the arrhvthmogenic area in idiopathic ventricular fibrillation. Am Heart J 1992;123:257-260. 2)Aizawa Y, Tamura1, Chinushi M et al. Idiopathic ventricular fibrillation and bradycardia-dependent intraventricular block. Am Heart J 1993; 126:1473-4 3)Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Aizawa Y et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008;358:2016-2023. 4) 佐 藤 光 希, 池 主 雅 臣 相 澤 義 房 他 成 人 における J 波 の 頻 度 とその 特 徴 - 外 来 症 例 における 検 討 - 心 電 図 5)Nagao S, Hayashi Y, Yagihara N, Sato A, Watanabe H, Furushima H, Chinushi M, Aizawa Y. Preexcitation unmasks J waves: 2 cases. J Electrocardiol. 2011 May-Jun;44(3):359-62. 6)Yagihara N, Chinushi M, Aizawa Y et al. The prevalence of early repolarization in Wolff-Parkinson-White syndrome with a special reference to J waves and the effects of catheter ablation. 7)Yagihara N, Sato A, Furushima H, Aizawa Y et.al: Ischemia induced prominent J waves in a patient with 76
Brugada syndrome. Intern Med.2010; 49:1979-82. 8)Kitazawa H, Aizawa Y, Wakasugi T, et.al: Evolving J waves prior to ventricular fibrillation postoperative coronary bypass: Intern Med 2011 (in press) 9)Aizawa Y, Jastrzebski M Ozawa T, Chinushi M et al. Characteristics of Electrocardiographic Repolarization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Ventricular Fibrillation. J Eelecrocardiol 2012 (submitted) 10)Aizawa A, Satoh A, Watanabe H, Chinushi M, Haissaguerre M et al. Dynamicity of J wave in idiopathic ventricular fibrillation with a special reference to pause-dependent augmentation of J wave. ( 投 稿 中 ) 11)Watanabe H, Nogami A, Aizawa Y et al. Shimizu W, Makita. Electrocardiographic Characteristics and SCN5A Mutations in Idiopathic Ventricular Fibrillation Associated with Early Repolarization. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2011; (in press). 77