< 地 域 密 着 型 サービス> 定 期 巡 回 随 時 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者

別 紙 様 式 基 準 日 平 成 27 年 4 月 日 現 在 重 要 事 項 説 明 書 施 設 名 定 員 室 数 66 アミーユレジデンス 高 円 寺 人 66 室 有 料 老 人 ホームの 類 型 表 示 事 項 類 型 居 住 の 権 利 形 態 利 用 料 の 支 払 方 式 入 居 時 の 要 件 介 護 保 険 の 利 用 居 室 区 分 介 護 に 関 わる 職 員 体 制 介 護 付 ( 一 般 型 ) 利 用 権 方 式 月 払 い 方 式 専 用 型 ( 要 介 護 のみ) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ( 一 般 型 ) 定 員 人 3: 以 上 事 業 主 体 名 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 代 表 者 職 氏 名 設 立 年 月 日 主 な 事 業 等 事 業 主 体 が 東 京 都 内 で 実 施 する 介 護 保 険 制 度 による 指 定 介 護 サービス 介 護 サービスの 種 類 < 居 宅 サービス> 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 通 所 介 護 通 所 リハビリテーション 短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 福 祉 用 具 貸 与 特 定 福 祉 用 具 販 売 法 人 等 の 種 別 称 フ リ カ ナ 7-3 電 話 番 号 連 絡 先 フ ァ ッ ク ス 番 号 ホ ー ム ペ ー ジ http:// www.amille.jp/ 名 称 23 岡 山 県 岡 山 市 南 区 西 市 522- 主 な 事 業 所 の 名 称 86-242-577 平 成 9 年 5 月 26 日 有 料 老 人 ホーム サービス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 グループホームの 運 営 居 宅 サービス 事 業 箇 所 数 9 営 利 法 人 カフ シキカ イシャメッセーシ 株 式 会 社 メッセージ 86-242-55 役 職 名 代 表 取 締 役 氏 名 古 江 博 所 在 地 メッセージケアサービス 王 子 神 谷 足 立 区 新 田 -3-9 アミーユ 竹 ノ 塚 サンフラワー 足 立 区 保 木 間 5 丁 目 7-2 / 3 ページ

< 地 域 密 着 型 サービス> 定 期 巡 回 随 時 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 複 合 型 サービス 居 宅 介 護 支 援 メッセーシ ケアフ ランセンター 王 子 神 谷 足 立 区 新 田 -3-9 < 居 宅 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 訪 問 介 護 9 メッセージケアサービス 王 子 神 谷 足 立 区 新 田 -3-9 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 介 護 予 防 訪 問 看 護 介 護 予 防 訪 問 リハビリテーション 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リハビリテーション 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 4 アミーユ 竹 ノ 塚 サンフラワー 足 立 区 保 木 間 5 丁 目 7-2 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 介 護 予 防 特 定 福 祉 用 具 販 売 < 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 介 護 予 防 支 援 < 介 護 保 険 施 設 > 介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 介 護 療 養 型 医 療 施 設 2 / 3 ページ

2 事 業 所 概 要 名 所 在 地 介 護 保 険 事 業 所 番 号 届 出 年 月 日 届 出 上 の 開 設 年 月 日 新 規 指 定 年 月 日 ( 初 回 ) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 指 定 の 有 効 期 間 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 新 規 指 定 年 月 日 ( 初 回 ) 指 定 の 有 効 期 間 3-5327-565 管 理 者 職 氏 名 役 職 名 担 当 マネージャー( 施 設 長 ) 氏 名 坂 本 拓 也 事 業 開 始 年 月 日 フ リ カ ナ アミーユレシ テ ンスコウエンシ 称 名 称 アミーユレジデンス 高 円 寺 66-2 電 話 番 号 連 絡 先 フ ァ ッ ク ス 番 号 ホ ー ム ペ ー ジ http:// www.amille.jp/ 東 京 都 杉 並 区 高 円 寺 北 二 丁 目 29 番 8 号 第 3757482 号 3-5327-566 平 成 24 年 月 日 平 成 24 年 月 6 日 平 成 24 年 月 日 平 成 24 年 月 日 平 成 3 年 月 3 日 - - まで まで 事 業 所 へ の ア ク セ ス JR 中 央 線 高 円 寺 駅 から 徒 歩 7 分 施 設 設 備 等 の 状 況 敷 地 権 利 形 態 賃 貸 借 抵 当 権 面 積 9.7 m2 権 利 形 態 賃 貸 借 抵 当 権 延 床 面 積 3242.4 m2 うち 有 料 老 人 ホーム 分 3242.4 m2 竣 工 日 平 成 24 年 9 月 28 日 建 物 地 上 6 階 地 下 階 階 数 うち 有 料 老 人 ホーム 分 地 上 6 階 地 下 階 構 造 耐 火 建 築 物 建 築 物 用 途 区 分 老 人 ホーム 併 設 施 設 等 ( ) 賃 貸 借 契 約 の 概 要 建 物 契 約 期 間 平 成 24 年 月 日 ~ 平 成 44 年 月 3 日 自 動 更 新 階 定 員 室 数 面 積 階 人 2 25.2 m2 ~ 25.2 m2 2 階 人 4 25.2 m2 ~ 25.2 m2 居 室 3 階 人 4 25.2 m2 ~ 25.2 m2 4 階 人 4 25.2 m2 ~ 25.2 m2 5 階 人 4 25.2 m2 ~ 25.2 m2 一 時 介 護 室 便 所 浴 室 食 堂 6 階 人 8 25.2 m2 ~ 25.2 m2 階 定 員 室 数 面 積 m2 ~ m2 m2 ~ m2 居 室 全 室 設 置 共 同 便 所 7 箇 所 ( 男 女 共 用 ) 居 室 全 室 設 置 共 同 浴 室 個 浴 : 大 浴 槽 : 機 械 浴 : 併 設 施 設 との 共 用 ( ) 兼 用 ( 談 話 室 機 能 訓 練 室 と 兼 用 ) 併 設 施 設 との 共 用 ( ) そ の 他 の 共 用 施 設 ( 洗 濯 室 健 康 管 理 室 駐 車 場 ) エ レ ベ ー タ ー 2 基 消 防 設 備 自 動 火 災 報 知 設 備 : 火 災 通 報 装 置 : スプリンクラー: 緊 急 呼 出 装 置 居 室 : 便 所 : 浴 室 : 脱 衣 室 : 3 / 3 ページ

3 従 業 者 に 関 する 事 項 職 種 別 の 従 業 者 の 人 数 及 びその 勤 務 形 態 職 種 2 看 護 職 員 : 派 遣 計 画 作 成 担 当 者 調 理 員 事 務 員 資 格 有 料 老 人 ホームの 職 員 の 人 数 及 びその 勤 務 形 態 週 間 のうち の 看 護 師 計 画 作 成 担 当 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 32 時 間 介 護 支 援 専 門 員 作 業 療 法 士 生 活 相 談 員 栄 養 士 実 人 数 管 理 者 ( 施 設 長 ) 看 護 職 員 : 直 接 雇 用 介 護 職 員 : 直 接 雇 用 機 能 訓 練 指 導 員 その 他 従 業 者 3-7 非 週 間 のうち の 従 業 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 介 護 福 祉 士 実 務 者 研 修 介 護 職 員 の 資 格 延 べ 人 数 介 護 職 員 初 任 者 研 修 資 格 3-2 資 格 理 学 療 法 士 3-3 4 5 介 護 職 員 : 派 遣 言 語 聴 覚 士 機 能 訓 練 指 導 員 の 資 格 延 べ 人 数 看 護 師 又 は 准 看 護 師 柔 道 整 復 師 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 3 4 管 理 者 ( 施 設 長 )の 資 格 2 非 非 上 記 時 間 帯 の 職 員 配 置 数 介 護 職 員 2 職 種 夜 勤 宿 直 体 制 介 護 職 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 実 人 数 配 置 職 員 数 が 最 も 少 ない 時 間 帯 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 従 業 者 の 人 数 等 生 活 相 談 員 看 護 職 員 2 時 分 ~ 7 時 分 非 合 計 人 以 上 兼 務 状 況 等 人. 計 画 作 成 担 当 者 と 兼 2 人.5 務 4 人 機 能 訓 練 指 導 員 と 兼 3. 人 務 7 人 人 人 人 合 計 換 算 人 数. 2 人.5 人 人 人 人 人 4 時 間 介 護 職 員 初 任 者 研 修 人 人 看 護 職 員 と 同 じのため 記 入 省 略 人 7. 換 算 人 数 看 護 職 員 と 兼 務 生 活 相 談 員 と 兼 務 委 託 委 託 地 区 本 部 で 一 括 処 理 人 以 上 兼 務 状 況 4 / 3 ページ

5- 資 格 介 護 福 祉 士 実 務 者 研 修 介 護 支 援 専 門 員 資 格 5-2 資 格 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 師 5-3 介 護 職 員 の 資 格 従 業 者 の 職 種 別 勤 続 年 数 別 人 数 ( 本 事 業 所 における 勤 続 年 数 ) 3 年 以 上 5 年 未 満 5 年 以 上 年 未 満 機 能 訓 練 指 導 員 の 資 格 合 計 延 べ 人 数 看 護 師 又 は 准 看 護 師 年 未 満 年 以 上 3 年 未 満 年 以 上 延 べ 人 数 介 護 職 員 初 任 者 研 修 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 勤 続 年 数 看 護 職 員 及 び 介 護 職 員 人 当 たり( 換 算 )の 利 用 者 数 職 種 看 護 職 員 介 護 職 員 非 非 非 非 非 2 2 6 生 活 相 談 員 3-と 同 じのため 記 入 省 略 3-2と 同 じのため 記 入 省 略 機 能 訓 練 指 導 員 3 8 2 非 2.7 人 計 画 作 成 担 当 者 非 2 5 / 3 ページ

4 サービスの 内 容 提 供 するサービス 食 事 の 提 供 サービス 食 事 介 助 サービス 入 浴 介 助 サービス 排 せつ 介 助 サービス 居 室 の 清 掃 洗 濯 サービス 等 家 事 援 助 サービス 相 談 対 応 サービス 健 康 管 理 サービス( 年 2 回 の 健 康 診 断 実 施 ) 服 薬 管 理 サービス 金 銭 管 理 サービス ( 委 託 ) 定 期 的 な 安 否 確 認 の 方 法 巡 回 ( 夜 間 にも 夜 勤 ヘルパーが 巡 回 ) 頻 度 は 入 居 者 の 意 向 を 確 認 また 意 見 交 換 等 を 行 い できる 限 りそれを 尊 重 する 施 設 で 対 応 で きる 医 療 的 ケ アの 内 容 医 療 機 関 との 連 携 協 力 協 力 医 療 機 関 () 協 力 医 療 機 関 (2) 日 中 は 看 護 職 員 が 常 駐 しておりインスリンの 管 理 胃 瘻 への 対 応 など 可 能 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 まがみ 内 科 クリニック 東 京 都 杉 並 区 堀 ノ 内 -8-6 内 科 : 直 線 距 離 3km, 所 要 時 間 5 分 訪 問 診 療 日 常 の 健 康 相 談 入 院 を 要 する 場 合 の 斡 旋 年 2 回 の 健 康 診 断 の 実 施 機 会 等 ( 医 療 費 その 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ) 医 療 法 人 社 団 三 心 会 中 野 なおクリニック 東 京 都 中 野 区 弥 生 町 2-4-9ツナシマ 第 3ビル2F 内 科 : 直 線 距 離.5km 所 要 時 間 5 分 訪 問 診 療 日 常 の 健 康 相 談 入 院 を 要 する 場 合 の 斡 旋 年 2 回 の 健 康 診 断 の 実 施 機 会 等 ( 医 療 費 その 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ) 協 力 医 療 機 関 (3) 協 力 歯 科 医 療 機 関 () 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 社 会 医 療 法 人 河 北 医 療 財 団 河 北 サテライトクリニック 東 京 都 杉 並 区 阿 佐 谷 北 丁 目 3 2 内 科 : 直 線 距 離.5km 所 要 時 間 5 分 訪 問 診 療 日 常 の 健 康 相 談 入 院 を 要 する 場 合 の 斡 旋 年 2 回 の 健 康 診 断 の 実 施 機 会 等 ( 医 療 費 その 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ) 医 療 法 人 社 団 コンパス 東 京 東 コンパスデンタルクリニック 三 鷹 東 京 都 三 鷹 市 下 連 雀 3-2-クレストメゾン 三 鷹 BF 歯 科 : 直 線 距 離 6km 所 要 時 間 25 分 訪 問 歯 科 診 療 ( 医 療 費 その 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ) 介 護 保 険 加 算 サービス 等 個 別 機 能 訓 練 加 算 夜 間 看 護 体 制 加 算 看 取 り 介 護 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅱ) 医 療 機 関 連 携 加 算 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サービスの 実 施 短 期 利 用 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 算 定 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 によるサービス 提 供 運 営 懇 談 会 の 開 催 自 費 によるショートステイ 事 業 不 可 ( 年 2 回 予 定 ) 6 / 3 ページ

入 居 に 当 たっての 留 意 事 項 入 居 の 条 件 身 元 引 受 人 等 の 条 件 義 務 等 年 齢 要 介 護 度 医 療 的 ケア 認 知 症 65 歳 以 上 要 介 護 要 相 談 対 応 可 要 介 護 状 態 の 原 因 が 介 護 保 険 で 指 定 する 特 定 疾 病 である4~64 その 他 歳 の 方. 入 居 者 は 入 居 時 に 身 元 保 証 人 を 立 てるものとする 2. 身 元 保 証 人 は 入 居 者 に 債 務 不 履 行 があったときは 本 契 約 から 生 ずる 一 切 の 金 銭 債 務 について 連 帯 して 履 行 の 責 を 負 うとともに 入 居 契 約 書 第 条 ( 甲 の 契 約 解 除 )の 適 用 を 受 ける 場 合 には 入 居 者 の 身 柄 を 引 き 取 る 責 任 を 負 うものとする 3. 身 元 保 証 人 は 住 所 又 は 氏 名 を 変 更 したときは その 旨 を 速 やかに 事 業 者 に 通 知 しなければならない 4. 入 居 者 は 身 元 保 証 人 が 死 亡 等 で 変 更 するときは その 旨 を 速 やかに 事 業 者 に 通 知 し 代 わりの 者 を 身 元 保 証 人 として 立 てなければならない 体 験 入 居 入 院 時 の 契 約 の 取 扱 い やむを 得 ず 身 体 拘 束 を 行 う 場 合 の 手 続 利 用 期 間 利 用 料 金 3 日 間 食 費 のみ 徴 収 ( 日 あたり,44 円 / 税 抜 価 格,3 円 ) その 他 入 院 により 不 在 の 場 合 は 家 賃 管 理 費 を 頂 き 食 費 は 不 在 日 数 に 応 じ 返 却 いたします 基 本 的 に 入 院 期 間 中 も 入 居 契 約 は 存 続 するため 退 院 後 は 入 院 前 の 居 室 に 戻 ることができますが 入 院 が 長 期 (2ヶ 月 以 上 )にわたる 場 合 はお 客 様 の 費 用 負 担 を 鑑 み 一 時 的 に 退 去 及 び 退 院 時 の 再 入 居 契 約 の 締 結 をご 相 談 させ ていただくことがます 切 迫 性 非 代 替 性 一 時 性 の 三 要 素 を 満 たす 条 件 であるか 検 討 し その 結 果 やむを 得 ないと 判 断 された 場 合 には 事 前 に 地 区 本 部 長 の 承 認 を 経 て 身 元 保 証 人 の 同 意 を 得 た 上 で 実 施 するものとする 実 施 に 際 しては 拘 束 方 法 や 時 間 拘 束 実 施 時 の 心 身 の 状 態 を 記 録 し 早 期 拘 束 解 除 に 向 けた 取 り 組 みを 行 います. 事 業 者 は 入 居 者 が 以 下 のいずれかに 該 当 するときには 3ヶ 月 の 予 告 期 間 をおいて 契 約 を 解 除 することができる ただし 契 約 の 解 除 に 際 し ては 入 居 者 の 事 情 を 十 分 に 斟 酌 し 身 元 保 証 人 も 含 めた 協 議 の 上 決 定 するものとする 施 設 からの 契 約 解 除 () 入 院 又 は 外 泊 が 連 続 して2ヶ 月 を 超 えるとき 又 は 予 想 されるとき で 復 帰 の 目 途 がたたないとき ただし 退 去 後 に 入 居 者 が 復 帰 を 希 望 す る 場 合 事 業 者 は 他 の 事 業 所 への 入 居 も 含 めてその 実 現 に 努 めるものとす る (2) 共 同 生 活 の 秩 序 を 著 しく 乱 し 他 の 入 居 者 に 迷 惑 をかける 恐 れがある とき ただし この 場 合 は 事 業 者 の 一 方 的 な 判 断 によらず 入 居 者 及 び 身 元 保 証 人 に 対 し 弁 明 の 機 会 を 与 えるものとする (3) 利 用 料 等 その 他 の 支 払 いを 怠 って その 滞 納 期 間 が2ヶ 月 を 超 え 催 告 をしたにもかかわらず 支 払 いの 意 思 がしめされないとき (4) 不 正 の 手 段 によって 入 居 したとき (5) 提 出 書 類 等 で 虚 偽 の 申 告 があったとき (6) 介 護 保 険 の 認 定 更 新 において 自 立 と 認 定 されたとき (7) 常 時 医 療 行 為 が 必 要 となるなど 入 居 者 の 身 体 状 況 が 事 業 者 の 介 護 の 範 囲 をこえたとき ただし この 場 合 は 医 師 の 意 見 を 聞 き 一 定 の 観 察 期 間 を 経 た 上 で 入 居 者 及 び 身 元 保 証 人 の 同 意 を 得 るものとする 要 介 護 時 における 居 室 の 住 み 替 えに 関 する 事 項 一 時 介 護 室 への 移 動 判 断 基 準 手 続 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 7 / 3 ページ

その 他 の 居 室 への 移 動. 事 業 者 の 都 合 により アミーユ 施 設 における 居 室 の 変 更 を 行 う 場 合 の 事 務 手 続 き 及 び 費 用 負 担 については 以 下 に 準 じて 処 理 するものとす る () 同 一 施 設 内 での 変 更 については 入 居 者 は 費 用 負 担 を 要 しない た だし 介 護 保 険 上 の 扱 いが 変 わる 場 合 は 事 業 者 の 指 示 により 入 居 者 及 び 身 元 保 証 人 は 各 種 契 約 書 等 の 変 更 等 の 事 務 手 続 きに 協 力 するものとす る (2) 事 業 者 の 都 合 に 基 づき 居 室 の 変 更 を 行 う 場 合 事 業 者 は 入 居 者 の 不 利 益 とならないように 医 師 の 意 見 を 聞 き 一 定 の 観 察 期 間 を 経 た 上 で 入 判 断 基 準 手 続 居 者 及 び 身 元 保 証 人 の 同 意 を 得 るものとする 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 2. 入 居 者 または 身 元 保 証 人 の 都 合 により アミーユ 施 設 における 居 室 の 変 更 を 行 う 場 合 の 事 務 手 続 き 及 び 費 用 負 担 については 以 下 に 準 じて 処 理 するものとする () 同 一 施 設 内 での 変 更 については 入 居 者 は 今 まで 使 っていた 居 室 の クリーニング 費 用 及 び 経 年 的 変 化 を 除 いた 入 居 当 時 の 居 室 の 状 態 を 回 復 す るための 費 用 を 負 担 し 移 動 後 ヶ 月 以 内 に 事 業 者 へ 支 払 うものとする また 介 護 保 険 上 の 扱 いが 変 わる 場 合 は 事 業 者 の 指 示 により 入 居 者 及 び 身 元 保 証 人 は 各 種 契 約 書 等 の 変 更 等 の 事 務 手 続 きに 協 力 するものとす る 8 / 3 ページ

提 携 ホーム 等 への 転 居 アミーユレジデンス 石 神 井 公 園 ( 家 賃 6, 円 管 理 費 36,72 円 食 費 35,64 円 )ほか. 入 居 者 又 は 身 元 保 証 人 の 都 合 により 事 業 者 が 運 営 する 異 なるホーム 間 での 変 更 については 通 常 の 退 去 及 び 入 居 と 同 様 の 扱 いを 基 本 とする 2. 事 業 者 の 都 合 により 事 業 者 が 運 営 する 異 なるホーム 間 での 変 更 につ いては 入 居 者 は 費 用 の 負 担 を 要 しない ただし 事 業 者 の 指 示 によ 判 断 基 準 手 続 り 入 居 者 及 び 身 元 保 証 人 は 退 去 と 再 入 居 に 必 要 な 事 務 手 続 きに 協 力 す るものとする 事 業 者 の 都 合 によりホーム 間 での 変 更 を 行 う 場 合 事 業 者 は 入 居 者 の 不 利 益 とならないように 医 師 の 意 見 を 聞 き 一 定 の 観 察 期 間 を 経 た 上 で 入 居 者 及 び 身 元 保 証 人 へ 説 明 し 同 意 を 得 るものとする 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 苦 情 対 応 窓 口 窓 口 の 名 称 電 話 番 号 対 応 時 間 窓 口 の 名 称 2 電 話 番 号 対 応 時 間 窓 口 の 名 称 3 電 話 番 号 対 応 時 間 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 転 居 先 の 施 設 の 仕 様 による アミーユレジデンス 高 円 寺 3-5327ー565 9 時 9 時 ~ 8 時 ( 左 時 間 を 基 本 とし 勤 務 表 による ) アミーユお 客 様 相 談 室 2-57-2255 9 時 ~ 8 時 ( 定 休 日 : 土 曜 日 曜 祝 日 年 末 年 始 ) 東 京 都 福 祉 保 健 局 高 齢 社 会 対 策 部 施 設 支 援 課 2 東 京 都 福 祉 保 健 局 高 齢 社 会 対 策 部 介 護 保 険 課 3 東 京 都 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 4 杉 並 区 保 健 福 祉 部 高 齢 者 施 策 課 3-532-4537 23-532-4597 33-6238-77 43-332-2 ~ 7 時 ( 定 休 日 : 土 曜 日 曜 祝 日 年 末 年 始 ) 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 する 体 制 第 三 者 による 評 価 の 実 施 状 況 等 アンケート 調 査 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 する 取 組 東 京 都 福 祉 サービス 第 三 者 評 価 の 実 施 その 他 機 関 による 第 三 者 評 価 の 実 施 保 険 の 名 称 : 福 祉 事 業 者 賠 償 責 任 保 険 ( 三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 ) 結 果 の 公 表 結 果 の 公 表 9 / 3 ページ

5 入 居 者 介 護 度 別 年 齢 別 入 居 者 数 平 均 年 齢 : 87.4 歳 入 居 者 数 合 計 : 入 居 継 続 期 間 別 入 居 者 数 直 近 年 間 に 退 去 した 者 の 人 数 と 理 由 自 宅 家 族 同 居 介 護 老 人 福 祉 施 設 ( 特 養 等 ) へ 転 居 介 護 老 人 保 健 施 設 へ 転 居 介 護 療 養 型 医 療 施 設 へ 転 居 他 の 有 料 老 人 ホームへの 転 居 その 他 の 福 祉 施 設 高 齢 者 住 宅 等 への 転 居 その 他 男 性 : 2 人 女 性 : 合 計 42 人 54 人 年 齢 介 護 度 自 立 要 支 援 要 支 援 2 要 介 護 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 65 歳 未 満 65 歳 以 上 75 歳 未 満 75 歳 以 上 85 歳 未 満 85 歳 以 上 入 居 期 間 入 居 者 数 男 女 別 入 居 者 数 合 計 6 月 未 満 7 4 3 3 6 月 以 上 年 未 満 入 居 率 ( 一 時 的 に 不 在 となっている 者 を 含 む ) 理 由 医 療 機 関 ( 入 院 ) 死 亡 介 護 度 8 3 年 以 上 5 年 未 満 3 2 2 8 2 2 5 年 以 上 年 未 満 82 % ( 定 員 に 対 する 入 居 者 数 ) 3 人 自 立 要 支 援 要 支 援 2 要 介 護 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 2 年 以 上 5 年 未 満 退 去 者 数 合 計 : 5 年 以 上 4 7 7 8 8 7 9 2 4 3 4 合 計 54 2 2 2 4 / 3 ページ

6 利 用 料 金 入 居 準 備 費 用 内 訳 明 細 支 払 日 支 払 方 法 解 約 時 の 返 還 敷 金 保 証 金 金 額 家 賃 及 びサービスの 対 価 プランの 名 称 前 払 金 円 円 月 額 利 用 料 退 去 時 に 滞 納 家 賃 及 び 居 室 の 原 状 回 復 費 用 を 除 き 全 額 返 還 する 家 賃 相 当 額 ( 内 訳 ) 管 理 費 介 護 費 用 食 費 光 熱 水 費 256,68 8, 34,56 42,2 実 費 前 払 い 金 ( 月 額 単 価 の 説 明 ) 前 払 金 ( 想 定 居 住 期 間 の 説 明 ) ( 老 人 福 祉 法 第 29 条 第 6 項 経 過 措 置 期 間 の 料 金 の 説 明 ) 各 料 金 の 内 訳 明 細 家 賃 相 当 額 管 理 費 建 物 所 有 者 への 賃 料 支 払 を 元 に 算 出 8, 円 共 有 部 分 の 水 道 光 熱 費 事 務 経 費 衛 生 管 理 費 保 守 管 理 費 等 34,56 円 ( 税 抜 価 格 32, 円 ) 自 立 要 支 援 になった 場 合 日 あたり2,6 円 ( 消 費 税 込 / 税 抜 価 格 2, 円 )で 入 居 の 継 続 が 可 能 介 護 費 用 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 朝 食 378 円 昼 食 72 円 夕 食 594 円 間 食 円 日 当 たり 44 円 3 日 で 積 算 そのほか 昼 夕 食 セット,88 円 / 日 で 提 供 厨 房 管 理 運 営 費 ( 食 事 をキャンセルする 場 合 の 取 扱 いについて) 食 費 食 事 サービスを 利 用 する 日 の4 日 前 の 午 前 時 までに 書 面 で 通 知 することにより 食 事 サービ スの 利 用 の 一 時 停 止 又 は 利 用 する 一 日 の 食 事 の 変 更 をすることができる 食 事 サービスの 利 用 の 一 時 停 止 があった 場 合 には 一 時 停 止 した 日 数 分 の 食 費 を また 利 用 する 一 日 の 食 事 の 変 更 があった 場 合 には 入 居 契 約 書 第 6 条 第 項 に 定 める3 食 セットの 単 価 から 変 更 後 の 食 事 に 関 する 食 費 の 単 価 を 差 し 引 いた 残 額 を 乙 に 返 還 するものとする 居 室 部 分 の 電 気 代 は 利 用 量 に 応 じた 金 額 :kw/34 円 ( 税 抜 価 格 ) 使 用 量 消 費 税 光 熱 水 費 居 室 部 分 の 水 道 代 は 利 用 量 に 応 じた 金 額 :m3/362 円 ( 税 抜 価 格 ) 使 用 量 消 費 税 / 3 ページ

前 払 金 の 取 扱 い 支 払 日 支 払 方 法 償 却 開 始 日 返 還 対 象 とし ない 額 位 置 づけ 契 約 終 了 時 の 返 還 金 の 算 定 方 式 短 期 解 約 ( 死 亡 退 去 含 む) の 返 還 金 の 算 定 方 式 返 還 期 限 保 全 措 置 その 他 留 意 事 項 期 間 :3か 月 契 約 終 了 日 から 保 全 先 : 起 算 日 : 入 居 した 日 日 以 内 月 額 利 用 料 の 取 扱 い 支 払 日 支 払 方 法 毎 月 27 日 ( 金 融 機 関 が 休 日 の 場 合 は 翌 営 業 日 )に 基 本 利 用 料 ( 家 賃 食 費 管 理 費 )の 翌 月 分 と その 他 の 利 用 料 の 前 月 分 を 支 払 う その 他 留 意 事 項 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 集 金 を 三 菱 UFJファクター 株 式 会 社 に 委 託 し 本 契 約 と 同 時 に 同 社 の 提 供 する ワイドネット 利 用 の 申 込 みを 行 うものとする 要 介 護 度 に 応 じて 利 用 料 の 割 を 負 担 する 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 一 部 有 料 (サービスごとの 料 金 は 一 覧 表 のとおり) 料 金 改 定 の 手 続 経 済 事 情 の 変 動 公 租 公 課 の 増 額 近 隣 の 同 種 有 料 老 人 ホ-ムの 利 用 料 との 比 較 により 著 しく 不 相 応 となった 場 合 ヵ 月 前 に 入 居 者 に 通 知 し 協 議 のうえ 改 定 を 行 う 料 金 プランの 一 例 プランの 名 称 最 も 一 般 的 標 準 的 なプランについて 記 入 すること 単 位 : 円 入 居 準 備 費 用 敷 金 ( 保 証 金 ) 前 払 金 月 額 利 用 料 256,68 2 / 3 ページ

利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 及 び 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 添 付 書 類 : 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 東 京 都 有 料 老 人 ホーム 設 置 運 営 指 導 指 針 との 適 合 表 重 要 事 項 説 明 書 及 び 一 覧 表 適 合 表 の 各 項 目 に ついて 説 明 を 受 け 理 解 しました 説 明 者 職 氏 名 年 月 日 署 名 印 3 / 3 ページ