本 音 を 言 いましょう! 画 像 診 断 でDCISは 診 断 できるの? 造 影 CT, 造 影 MRIはどこまで 信 頼 できるのか? 東 京 共 済 病 院 乳 腺 外 科 馬 場 紀 行 まずはDCISの 定 義 乳 腺 導 管 上 皮 に 発 生 した 癌 細 胞 が 基 底 膜 を 越 して 間 質 に 浸 潤 していない! Atypical ductal hyperplasia(adh)と の 線 引 きが 主 観 的! 血 管 リンパ 管 癌 細 胞 カルシウム 基 底 膜 1 2 理 学 的 診 断 DCISの 画 像 診 断 :MMG 非 触 知 が 多 い! 診 断 できるわけない! 乳 頭 出 血 があれば わかりやすい! 人 間 の 眼 は 診 断 機 器 ほどの 感 度 はない! ある 程 度 経 験 と センスに 左 右 される 予 後 がよいので 健 診 医 のモチベーションは 落 ちがち 乳 癌 健 診 により 発 見 率 が 急 増! MMG 毎 度 おなじみ 石 灰 化! Fineでductal patternなら 信 頼 できる Mammographyで 効 率 良 く 検 出 可 能 かならずしもnon-invasiveである 保 証 はない! 乳 癌 健 診 で 疑 陽 性 を 増 加 させて 臨 床 の 重 しになる! 細 胞 診 の 重 荷 になる! 3 4 MMG 所 見 カテゴリー1: 正 常 所 見 のみ カテゴリー2: 良 性 所 見 カテゴリー3: 良 悪 性 鑑 別 を 要 する 所 見 カテゴリー4: 乳 癌 を 疑 う 所 見 カテゴリー5: 乳 癌 であることが 確 実 な 所 見 MMG 所 見 腫 瘤 像 石 灰 化 構 築 5 6
MMG 所 見 : 腫 瘤 MMG 所 見 : 石 灰 化 カテゴリー3 FAD! カテゴリー4 カテゴリー5 カテゴリー1,2 2 3 カテゴリー4,5 7 8 DCISの 石 灰 化 :MMG 石 灰 化 の 実 態 :MMG MMG 健 診 のC3が 異 常 に 多 い! 経 過 観 察 かMMT 診 断 か? 疑 陽 性 が 多 くなり かなりきつい 経 過 観 察 を 強 いられる MMT 健 診 はやればやるほど 負 担 増! 9 10 石 灰 化 の 実 態 :MMG カテゴリー3 4ならDCISの 可 能 性 大 カテゴリー2 程 度 の 所 見 でDCISありうる 非 典 型 的 なことが 特 徴 かもしれない これは 正 式 な 試 験 では 絶 対 に 言 わないこと! MMGにおけるDCIS カテゴリー1~5すべての 所 見 をとりうる 石 灰 化 のみで 探 そうとすると 危 険! FAD 程 度 の 腫 瘤 所 見 であることも 多 い! DCISの 決 め 手 となる 所 見 は 多 くはない 11 12
超 音 波 検 査 とDCIS 乳 腺 の 解 剖 と 超 音 波 所 見 USには 微 小 石 灰 化 が 検 出 できないという 致 命 的 な 欠 点 がある cooper 皮 膚 前 方 境 界 線 乳 管 の 拡 張 嚢 胞 内 腫 瘤 等 の 間 接 的 所 見 に 左 右 される 単 なる 腫 瘤 所 見 のDCISも 経 験 的 に 少 なく ない! 乳 腺 胸 筋 後 方 境 界 線 13 14 超 音 波 検 査 とDCIS 経 験 に 左 右 される! 意 外 と 医 師 の 理 解 が 少 ない! 若 い 女 性 の 腫 瘤 所 見 の 認 識 には 有 用! 生 検 のガイドとして 手 軽 に 利 用 できる! 超 音 波 検 査 とDCIS カテゴリー 分 類 が 複 雑 カテゴリー 分 類 とDCISとの 関 係 が 不 明 瞭 カテゴリー2 5いずれもDCISでありうる これは 正 式 な 試 験 では 絶 対 に 答 えないこと! 生 検 の 適 応 ガイドとして 有 用 割 り 切 りが 臨 床 では 大 切! 15 16 超 音 波 診 断 カテゴリー1 正 常 所 見 のみ カテゴリー2 良 性 所 見 カテゴリー3a 良 性 の 可 能 性 大 カテゴリー3b 悪 性 もありうる カテゴリー4a 悪 性 > 良 性 カテゴリー4b 悪 性 >> 良 性 カテゴリー5 悪 性 17 内 部 エコーレベル 高 (C2-5) 腫 瘤 充 実 性 混 合 性 (C3-5) のう 胞 性 (C2) 等 ー 低 境 界 部 不 明 瞭 明 瞭 粗 造 明 瞭 平 滑 Haloあり C5(4) あり C4 境 界 断 裂 なし C3,4 後 方 エコー 減 弱 C2 不 変 増 強 微 細 点 状 ー 点 状 スポットあり C4,5 小 C2 D/W 18 大 C3,4
超 音 波 検 査 とDCIS 超 音 波 検 査 とDCIS カテゴリー3が 案 外 多 い カテゴリー4で 乳 管 内 進 展 が 目 立 つもの さらに 腫 瘤 内 に 石 灰 化 があれば 診 断 しや すい 乳 管 拡 張 + 乳 管 内 腫 瘤 状 病 変 もある 19 20 超 音 波 検 査 とDCIS 超 音 波 検 査 とDCIS 21 22 超 音 波 検 査 とDCIS 乳 腺 症 と 紛 らわしいことがある 腫 瘤 が 乳 腺 外 に 出 ることは 原 則 なし 不 規 則 に 拡 張 した 乳 管 嚢 胞 内 腫 瘤 に 注 意 を 払 う 造 影 CT MRIをどう 使 いこなす? DCISの 診 断 が 確 定 していることが 原 則 画 像 診 断 でDCISを 確 定 することは 邪 道! 病 変 の 広 がりを 把 握 治 療 法 を 決 める! 術 後 の 経 過 観 察 にも 向 かない! 23 24
造 影 CT MRIの 利 点 微 細 な 血 流 を 可 視 化 する 血 流 の 多 いところは 腫 瘍 であるというドグマ 高 感 度 画 像 処 理 プログラム 発 達 当 然 偽 陽 性 多 くなる 乳 腺 用 のセッテイングも 改 良 されている 3 次 元 像 が 有 用! 造 影 CTにおけるDCIS 所 見 限 局 腫 瘤 嚢 胞 内 腫 瘤 多 発 腫 瘤 ( 時 に 数 珠 状 ) 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 (ヒゲ) 乳 管 内 進 展 がメイン 顆 粒 状 所 見 の 集 合 乳 腺 症 と 区 別 ができず 範 囲 が 設 定 できず 25 26 限 局 性 腫 瘤 嚢 胞 内 腫 瘤 多 発 腫 瘤 ( 時 に 数 珠 状 ) 27 28 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 (ヒゲ) 乳 管 内 進 展 メイン 顆 粒 状 所 見 の 集 合 体 乳 頭 方 向 に 延 びるヒゲ 29 30
乳 腺 症 と 混 在 造 影 CTとDCIS 広 がり 把 握 のために 行 う! 3D 画 像 が 有 用! 乳 管 内 進 展 範 囲 副 病 変 のチェック 偽 陽 性 も 多 い! 患 者 さんの 年 齢 で 読 影 の 難 易 度 が 変 わる! 31 32 造 影 MRIにおけるDCIS 所 見 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 多 発 腫 瘤 多 様 な 副 病 変 のために 読 影 困 難 3D 画 像 が 作 りやすい 若 い 患 者 さんの 所 見 は 読 みにくい! 高 磁 場 ほどノイズをひろう! 33 34 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 多 発 腫 瘤 35 36
多 発 腫 瘤 読 影 困 難 37 38 画 像 診 断 によるDCIS 診 断 結 果 画 像 診 断 によるDCIS 診 断 結 果 Year age MMG US CT MRI cytology ope prognosis 08 66 mass mass T P L+SNB NED 42 calc mass WDS P Brt+S+TE NED WDS 60 mass mass T P L+SNB NED 59 N mass T P L+SNB NED 45 mass mass Ts WDS N Brt+TE NED 07 32 N mass TDS T P L+SNB NED 38 N mass TDS WDS P Brt+SNB+TE NED 06 66 mass mass T P L+SNB NED 46 calc mass WDS P Q+SNB REC 51 calc mass WDS WDS P Brt+SNB NED 67 calc N WDS N Brt+SNB NED 05 51 N mass T T( 他 ) N L+SNB NED 50 N mass T P L+SNB NED 45 N mass T N L+SNB NED 04 44 N mass WDS N Brt NED 55 calc mass,calc T P L+SNB NED 56 N mass WDS N L NED Year age MMG US CT MRI cytology ope prognosis 02 44 N density WDS WDS P L+SNB NED 54 calc N TDS P L NED 36 mass,calc mass,calc WDS N L+SNB NED 50 calc mass WDS P L+SNB NED 01 00 44 N N TDS N L NED 70 N N T P L NED 74 calc N T TDS P L NED 61 calc mass WDS N Brt NED Total 28 16 21 27/27 9/9 17 03 47 calc mass WDS N L NED 78 N N N L+SNB NED T 65 mass mass T P L+SNB NED 39 40 Case 1: 66 female Kennshin 1.0cm, elastic tumor Case 1: 66 female MMG Lt MLO FAD C3 41 42
Case 1: 66 female Case 1: 66 female FNA US DCIS suspected Tumor with DC C4a 43 Case 1: 66 female 44 Case 1: 66 female Pathology CT DCIS Tumor 10mm Carcinoma, most likely 45 Case 2: 35 female 46 Case 2: 35 female Rt. Breast tumor US 1.5cm, elastic Distortion C4a MP, likely 47 48
Case 2: 35 female Case 2: 35 female FNA DCIS < IDC MRI CT 49 50 Case 2: 35 female Case 3: 30 female Pathology DCIS 3.5 cm Lt. Breast tumor 1.5 cm, elastic 51 52 Case 3: 30 female US Case 3: 30 female FNA Tumor + DC DCIS, most likely C4a DCIS suspect 53 54
Case 3: 30 female Case 3: 30 female Pathology DCIS 2.0 cm CT MRI 55 Case 4: 37 female 56 Case 4: 37 female US Rt. Breast tumor Tumor + DC 1.5cm, round C4a soft 57 Case 4: 37 female 58 Case 4: 37 female FNA CT DCIS > IDC Tumor with DC Carcinoma, likely 59 60
Case 4: 37 female Case 5: 60 female Pathology DCIS with calc 3.0 cm Kenshin Lt. Breast tumor 2.0 cm, vague 61 62 Case 5: 60 female Case 5: 60 female MMG US Grouped Calcificication C4 Abnormal density Distortion? C3b 63 64 Case 5: 60 female Case 5: 60 female FNA CT DCIS > IDC Localized tumor Carcinoma, mosot likely 65 66
Case 5: 60 female Pathology DCIS 3.0 cm DCISと 画 像 診 断 典 型 的 なもの MMG : calcification US: intraductal spread CT: wide intraductal spread MR: wide intraductal spread 非 典 型 的 特 に 良 性 と 判 定 される 所 見 が 多 い MMG:C3 US: MP DCISを 念 頭 におけるかがポイント 67 68