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医 療 保 険 約 款 における 法 的 問 題 上 智 大 学 甘 利 公 人 1.はじめに 医 療 保 険 は 被 保 険 者 が 傷 害 または 疾 病 を 被 り その 直 接 の 結 果 として 入 院 手 術 をした ときに 保 険 金 を 支 払 うものである 被 保 険 者 が 傷 害 や 疾 病 を 原 因 として 入 院 手 術 をしたこ とが 保 険 事 故 となっている 医 療 保 険 は 疾 病 の 発 生 の 有 無 および 発 生 時 点 の 不 明 確 な 事 象 を も 担 保 し かつ 高 額 な 保 険 金 を 支 払 うものであるから その 性 質 上 逆 選 択 やモラルリスクを 誘 発 する 可 能 性 の 高 いことが 指 摘 されている そこで ある 医 療 保 険 の 約 款 では 当 会 社 は 被 保 険 者 が 保 険 期 間 中 に 入 院 を 開 始 した 場 合 に 限 り 保 険 金 を 支 払 います と 規 定 し その2 項 では 前 項 の 規 定 にかかわらず この 保 険 契 約 が 初 年 度 契 約 である 場 合 において 入 院 の 原 因 となった 身 体 障 害 を 被 った 時 が 保 険 期 間 の 開 始 時 より 前 であるときは 当 会 社 は 保 険 金 を 支 払 いません と 規 定 している この 規 定 は 始 期 前 発 病 不 担 保 条 項 ( 以 下 始 期 前 発 病 という)といわれており 告 知 義 務 制 度 を 補 う 機 能 を 果 たしている 始 期 前 発 病 につ いては 三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 が 金 融 庁 から 約 款 上 は 医 師 の 診 断 により 始 期 前 発 病 が 認 定 された 場 合 に 免 責 が 適 用 されるが 社 員 が 医 師 の 診 断 に 基 づかずに 自 ら 判 定 を 行 う 等 免 責 が 不 適 切 に 適 用 された 事 例 がある 旨 が 指 摘 された そこで 本 報 告 は この 始 期 前 発 病 の 規 定 について その 適 用 範 囲 を 約 款 解 釈 上 の 法 律 問 題 として 検 討 する 2. 始 期 前 発 病 不 担 保 条 項 と 告 知 義 務 制 度 の 関 係 告 知 義 務 制 度 と 始 期 前 発 病 の 条 項 は ともに 保 険 事 故 の 偶 然 性 を 確 保 するための 制 度 であ るという 点 において 共 通 性 を 有 している しかし 両 者 は 適 用 要 件 と 法 的 効 果 を 異 にしてい るから その 関 係 が 問 題 となる 告 知 義 務 制 度 は 保 険 契 約 締 結 時 において 保 険 事 故 発 生 に 影 響 を 及 ぼす 重 要 な 事 項 について 告 知 を 求 め 危 険 選 択 を 行 い 予 定 事 故 発 生 率 を 維 持 する ことにより 契 約 当 事 者 間 の 衡 平 を 図 る 制 度 である また 始 期 前 発 病 は 契 約 締 結 後 に 危 険 選 択 を 行 って 告 知 義 務 制 度 によっては 果 たせない 危 険 の 選 択 を 補 完 しようとする 制 度 で ある 両 制 度 は 共 に 予 定 事 故 率 を 維 持 する 機 能 を 有 するものであるが その 機 能 と 効 果 は 1

別 々のものであり 別 個 の 制 度 として 理 解 されている 多 くの 裁 判 例 も 同 様 の 立 場 である したがって 医 療 保 険 の 始 期 前 発 病 の 条 項 も 同 様 の 趣 旨 で 定 められているのであるから 始 期 前 発 病 と 告 知 義 務 の 関 係 についても 同 じことがいえる 3. 始 期 前 発 病 不 担 保 条 項 における 因 果 関 係 生 命 保 険 の 約 款 において 責 任 開 始 時 以 後 の 傷 害 または 疾 病 を 原 因 とする 高 度 障 害 状 態 に 限 定 した 理 由 は 純 保 険 料 の 算 定 の 基 礎 となる 予 定 障 害 率 を 維 持 するために 契 約 自 由 の 原 則 に 従 い 保 険 者 が 担 保 すべき 障 害 危 険 の 範 囲 を 責 任 開 始 時 以 後 の 疾 病 等 に 限 定 したものであ る また 始 期 前 発 病 の 条 項 における 時 期 的 制 限 は 高 度 障 害 保 険 金 支 払 事 由 の 客 観 的 要 件 を 定 めるものであるから 高 度 障 害 の 原 因 となった 高 度 障 害 等 が 責 任 開 始 時 以 前 に 発 生 して いた 場 合 には 保 険 契 約 者 が 右 疾 病 等 を 知 っていたか 否 か 告 知 の 有 無 に 関 係 なく また 保 険 者 が 疾 病 等 を 知 っていたか 過 失 により 知 らなかったか 否 かを 問 わず 保 険 者 は 保 険 金 の 支 払 を 拒 絶 できると 解 されている 医 療 保 険 について 始 期 前 発 病 に 関 して 公 表 された 裁 判 例 はこれまでにないので 同 様 の 趣 旨 の 生 命 保 険 における 高 度 障 害 条 項 の 始 期 前 発 病 条 項 の 議 論 が 医 療 保 険 のそれの 適 用 範 囲 を 検 討 するにあたって 参 酌 に 値 するものと 考 える 両 者 は 保 険 事 故 が 傷 害 や 疾 病 を 原 因 と する 点 においては 共 通 するものがあり 少 なくともそれぞれの 保 険 約 款 において 設 けられて いる 始 期 前 発 病 条 項 の 趣 旨 すなわち 予 定 事 故 率 の 維 持 にあるのは 明 白 である そこで 高 度 障 害 状 態 の 原 因 となった 疾 病 との 因 果 関 係 について 判 示 した 裁 判 例 を 検 討 しなければなら ない 1 大 阪 地 判 昭 和 49 年 7 月 17 日 判 タ325 号 277 頁 は 障 害 給 付 金 の 支 払 いについて 被 保 険 者 の 両 眼 が 完 全 かつ 永 久 に 失 明 したときに 支 払 われるという 条 項 に 関 して 被 保 険 者 がベーチェット 症 候 群 により 両 眼 の 視 力 を 完 全 かつ 永 久 に 失 った 事 案 において ベーチェ ット 症 候 群 は 現 在 の 医 学 上 その 発 生 の 原 因 が 不 明 であるとされていること その 治 療 も こ れによって 一 時 的 に 治 癒 することはあっても 根 治 の 方 法 はないと 考 えられていること こ の 病 気 は 症 状 が 現 われたり 消 失 したりするのを 繰 返 すことが 一 つの 特 質 とされていること そしてその70ないし80パーセントのものは 失 明 に 終 るものであることが 認 められる し たがって 被 保 険 者 の 失 明 の 原 因 となった 疾 病 は 本 件 契 約 日 以 後 の 疾 病 であるということは 2

できない と 判 示 したが 保 険 会 社 の 外 務 員 について 保 険 会 社 に 監 督 上 の 過 失 があるとして 保 険 金 請 求 を 認 容 した しかし 控 訴 審 の2 大 阪 高 判 昭 和 51 年 11 月 26 日 判 時 849 号 88 頁 は 被 保 険 者 は 本 件 保 険 契 約 締 結 以 前 から 視 力 減 退 と 飛 蚊 症 の 自 覚 があり 大 学 付 属 病 院 でべーチェット 症 候 群 と 診 断 されたのであるから 被 保 険 者 は 右 契 約 日 前 から すでに 失 明 の 原 因 たる 疾 病 にかかっていたものと 認 定 するのが 相 当 である と 判 示 して 請 求 を 棄 却 した 1がべーチェット 症 候 群 は 根 治 の 方 法 はないと 考 えられていること また70ないし80 パーセントの 確 率 で 失 明 することから 被 保 険 者 の 失 明 の 原 因 となった 疾 病 は 本 件 契 約 日 以 後 の 疾 病 であるということはできないと 判 示 しているが 注 目 される また 2では 失 明 の 原 因 たる 疾 病 にかかっていたと 認 定 するのみで その 蓋 然 性 には 触 れていない 3 千 葉 地 判 昭 和 60 年 2 月 22 日 判 時 1156 号 149 頁 は 被 保 険 者 が 脊 髄 腫 瘍 により 障 害 状 態 になったとして 障 害 給 付 金 等 を 請 求 した 事 案 について 被 保 険 者 が 発 病 した 時 期 に ついて 判 断 することなく 重 過 失 による 告 知 義 務 違 反 があるとして 保 険 社 の 契 約 解 除 を 認 め た 控 訴 審 の4 東 京 高 判 昭 和 61 年 11 月 12 日 判 時 1220 号 131 頁 は 詳 細 な 事 実 認 定 から 判 断 して 被 保 険 者 が 契 約 締 結 前 に 発 病 した 可 能 性 を 否 定 し 契 約 後 に 発 症 したもので あることを 認 めるに 足 る 証 拠 はない と 判 示 して 請 求 を 棄 却 した 事 実 認 定 に 関 わる 問 題 で あるが 発 病 の 可 能 性 の 程 度 で 判 断 しているのが 注 目 される 5 札 幌 地 判 昭 和 62 年 10 月 23 日 文 研 生 命 保 険 判 例 集 5 巻 144 頁 は 保 険 契 約 締 結 前 に 両 視 神 経 萎 縮 および 両 開 放 隅 角 緑 内 障 の 診 断 をうけていたが 保 険 契 約 締 結 時 から 約 1 年 8か 月 後 に 乗 っていたバスがタンクローリー 車 に 追 突 される 交 通 事 故 にあい その 約 6か 月 後 に 両 眼 失 明 状 態 となった 被 保 険 者 が 交 通 事 故 により 両 眼 失 明 状 態 となったこと また は 責 任 開 始 日 前 の 障 害 に 交 通 事 故 による 傷 害 が 加 わることにより 両 眼 失 明 状 態 となったこと を 理 由 として 保 険 会 社 に 対 して 高 度 障 害 保 険 金 および 災 害 高 度 障 害 保 険 金 の 支 払 いを 求 め た 事 案 について 次 のように 判 示 して 請 求 を 棄 却 した すなわち 普 通 保 険 約 款 2 条 1 項 は 給 付 責 任 開 始 日 以 後 に 発 生 した 傷 害 又 は 発 病 した 疾 病 によって 高 度 障 害 状 態 になった 場 合 に 高 度 障 害 保 険 金 を 支 払 う 旨 規 定 している 同 約 款 2 条 1 項 は それのみでは 高 度 障 害 状 態 には 至 らない 給 付 責 任 開 始 日 よりも 前 に 発 生 または 発 病 した 傷 害 または 疾 病 であっても それが 高 度 障 害 状 態 の 原 因 となるものであれば 保 険 金 を 支 払 わないことも 定 めた 規 定 と 解 さ 3

れるのである そして 被 保 険 者 の 両 眼 失 明 については 被 保 険 者 の 両 開 放 隅 角 緑 内 障 が 一 つの 原 因 となったことは 明 らかであり 右 両 開 放 隅 角 緑 内 障 の 発 病 が 給 付 責 任 開 始 日 よ りも 前 であることも 明 らかであるから 保 険 会 社 の 抗 弁 は 理 由 がある 被 保 険 者 は 普 通 保 険 約 款 2 条 1 項 の 規 定 により 支 払 が 拒 絶 される 給 付 責 任 開 始 日 前 の 疾 病 は 高 度 障 害 状 態 に 至 る 確 率 の 高 い 疾 病 だけであり 被 保 険 者 の 両 開 放 隅 角 緑 内 障 はそれには 該 当 しない 旨 主 張 す るが 前 示 のとおり 同 約 款 2 条 1 項 の 趣 旨 はそれのみでは 高 度 障 害 状 態 に 至 らない 疾 病 で あっても それが 高 度 障 害 の 一 つの 原 因 となるものであれば 給 付 責 任 関 始 日 前 に 発 病 して いる 限 り 保 険 金 を 支 払 わないことも 含 んでいるから 高 度 障 害 状 態 に 至 る 確 率 の 高 い 給 付 責 任 関 始 日 前 の 疾 病 のみが 保 険 金 不 支 給 の 対 象 となるということはできず また 給 付 責 任 開 始 日 以 後 に 発 病 した 疾 病 によって 高 度 障 害 状 態 になった 場 合 に 保 険 金 を 支 払 う( 同 約 款 2 条 2 項 )ことにしたのは 高 度 障 害 の 予 定 発 生 率 を 維 持 するためのものであるところ 両 開 放 隅 角 緑 内 障 に 罹 患 した 者 の 失 明 に 至 る 確 率 はそれに 罹 患 していない 者 が 失 明 に 至 る 確 率 と 比 して 有 意 的 な 差 があると 認 められるから 仮 に 被 保 険 者 が 主 張 するように 給 付 責 任 開 始 前 の 疾 病 として 保 険 金 不 支 給 の 対 象 となる 疾 病 を 高 度 障 害 に 至 る 確 率 によって 制 限 するとしても 両 開 放 隅 角 緑 内 障 はむしろ 不 支 給 の 対 象 となる 疾 病 に 該 当 すると 言 わざるを 得 ないから 被 保 険 者 の 主 張 は 理 由 がない と 判 示 した 控 訴 審 の6 札 幌 高 判 平 成 元 年 2 月 20 日 と 上 告 審 の7 最 判 平 成 元 年 10 月 27 日 文 研 生 命 保 険 判 例 集 6 巻 103 頁 も 同 様 の 判 断 をした 責 任 開 始 前 発 症 不 担 保 条 項 の 趣 旨 について それのみでは 高 度 障 害 状 態 に 至 らない 疾 病 であっても それが 高 度 障 害 の 一 つの 原 因 となる ものであれば 給 付 責 任 関 始 日 前 に 発 病 している 限 り 保 険 金 を 支 払 わない と 判 示 している のが 注 目 される 8 平 成 15 年 6 月 18 日 ( 平 成 12 年 (ワ) 第 575 号 保 険 金 請 求 事 件 ) 判 例 集 未 登 載 は 新 聞 等 で 遺 伝 子 訴 訟 として 話 題 になったものであるが 平 成 元 年 11 月 1 日 にY 生 命 保 険 会 社 ( 被 告 被 控 訴 人 )との 間 で 高 度 障 害 保 険 特 約 付 きの 生 命 保 険 契 約 を 締 結 したX( 原 告 控 訴 人 )が 疾 病 に 基 づく 痙 性 対 麻 痺 による 両 下 肢 機 能 全 廃 ( 身 体 障 害 者 等 級 1 級 )と 認 定 されたので Yに 対 して 高 度 障 害 保 険 金 の 支 払 いを 請 求 した 事 案 について 次 のように 判 示 してXの 請 求 を 棄 却 した すなわち Xには 平 成 2 年 8 月 ころにクラッべ 病 特 有 の 症 状 として 急 激 な 歩 行 能 力 の 低 下 4

が 起 きたこと その 後 も 歩 行 能 力 の 低 下 が 徐 々に 進 行 し 平 成 3 年 5 月 ころにはXに 何 ら かの 白 質 ジストロフィーの 可 能 性 が 認 められたこと さらに 歩 行 障 害 が 増 悪 傾 向 を 保 った まま 平 成 6 年 3 月 にクラッべ 病 の 確 定 診 断 を 受 けたことなどが 認 められることを 考 慮 する と 平 成 2 年 8 月 ころ 以 降 のXの 障 害 状 態 は いずれもクラッべ 病 を 原 因 とするものである か あるいは クラッべ 病 を 原 因 とする 障 害 状 態 に 他 の 疾 病 が 加 わって 発 生 したものである と 認 められる そして (1) 責 任 開 始 期 前 の 障 害 状 態 が 両 足 の 尖 足 や 歩 行 機 能 の 低 下 であ るということ (2)その 障 害 状 態 が 進 行 性 であると 認 められること (3)9 歳 ないし1 0 歳 時 に 最 初 の 運 動 機 能 の 低 下 が 発 生 していること (4)クラッべ 病 と 診 断 されるまでは 原 因 が 特 定 できず 痙 性 対 麻 痺 という 症 状 名 での 診 断 しかできていなかったこと (5) 中 学 生 のころに 受 けた 両 足 の 手 術 21 歳 のころに 受 けた 歩 行 を 円 滑 にするための 装 具 の 使 用 25 歳 のころに 受 けた 薬 物 治 療 などは いずれも 歩 行 機 能 障 害 に 対 してなされたものであっ て Xの 歩 行 機 能 は 増 悪 傾 向 を 持 続 してきたと 認 められること (6)その 後 Xはクラッ ベ 病 と 確 定 診 断 されるに 至 ったところ クラッべ 病 は 進 行 性 の 両 下 肢 機 能 の 低 下 を 典 型 的 な 症 状 としており 成 年 型 では10 歳 ころから 歩 行 能 力 に 相 対 的 な 劣 後 が 認 められること 等 を 総 合 考 慮 すると 責 任 開 始 期 前 のXに 認 められた 障 害 状 態 もクラッべ 病 によるものであり それと 無 関 係 な 他 原 因 が 新 たに 加 わって 症 状 が 悪 化 したのではなく クラッべ 病 の 進 行 によ り 障 害 状 態 が 悪 化 したものであると 認 定 するのが 相 当 である そうであれば 結 局 Xの 現 在 の 障 害 状 態 は 責 任 開 始 期 前 の 疾 病 によるそれが 自 然 な 経 過 により 増 悪 し 高 度 障 害 状 態 に 発 展 したことになる と 判 示 した 責 任 開 始 期 前 のXに 認 められた 障 害 状 態 は クラッべ 病 によるものであり それと 無 関 係 な 他 原 因 が 新 たに 加 わって 症 状 が 悪 化 したのではなく クラッべ 病 の 進 行 により 障 害 状 態 が 悪 化 したものである と 認 定 しているのが 注 目 される 控 訴 審 の9 大 阪 高 判 平 成 16 年 5 月 27 日 金 商 1198 号 47 頁 は 保 険 金 支 払 いの 要 件 について 原 審 の 判 旨 を 引 用 したうえで 確 かに,クラッベ 病 の 成 人 型 は 我 が 国 では 数 例 の 症 例 しかないし その 病 状 や 症 状 の 発 現 進 行 については, 研 究 者 や 医 師 の 見 解 も 分 かれ ているが 成 人 型 のクラッべ 病 の 発 症 経 緯 は 一 般 的 には10 歳 前 後 に 運 動 障 害 知 能 障 害 という 形 で 発 症 するものであるところ 責 任 開 始 期 前 に 生 じていたXの 歩 行 機 能 障 害 に ついては クラッべ 病 と 考 えれば 合 理 的 に 説 明 可 能 であるのに 対 して 他 の 要 因 や 疾 病 が 原 因 となっていることを 認 める 証 拠 はないから クラッべ 病 によると 推 認 するのが 相 当 である 5

したがって Xの 高 度 障 害 状 態 は 責 任 開 始 期 前 にクラッべ 病 を 発 症 していたというべきで あるから Xの 上 記 主 張 は 採 用 できない また 同 病 による 症 状 が 安 定 する 場 合 があるとし ても 上 記 のとおり これが 進 行 性 のものであるといわれていることからすると 他 の 要 因 や 疾 病 が 原 因 となっていることの 蓋 然 性 が 肯 定 できない 以 上 Xの 高 度 障 害 状 態 は 責 任 開 始 期 に 発 症 していたクラッベ 症 がその 後 進 行 したものといわなければならない と 判 示 し たが Y 保 険 会 社 の 支 部 長 のアドバイスによりXが 保 険 金 の 支 払 いを 受 けることができなく なった 可 能 性 が 非 常 に 高 いので YがXの 高 度 障 害 保 険 金 の 支 払 いを 拒 否 するのは 信 義 則 違 反 であるとしてXの 保 険 金 請 求 を 認 容 した この 控 訴 審 の 結 論 には 疑 問 があるが 他 の 要 因 や 疾 病 が 原 因 となっていることの 蓋 然 性 が 肯 定 できない 以 上 Xの 高 度 障 害 状 態 は 責 任 開 始 期 に 発 症 していたという 判 旨 は 正 当 である また Xは 支 払 基 準 の 解 釈 は 合 目 的 的 にされるべきであり 責 任 開 始 期 において 当 時 の 医 療 水 準 によっても 予 見 が 不 可 能 であった 疾 病 は 予 定 高 度 障 害 率 に 考 慮 されていなかったの であるから 責 任 開 始 時 にすでに 存 在 した 疾 病 とは 因 果 関 係 がないものというべきであると して 上 記 規 約 上 の 因 果 関 係 については 相 当 因 果 関 係 をいうものと 解 すべき 旨 を 主 張 した しかし 判 旨 は 次 のように 判 示 して 相 当 因 果 関 係 の 立 場 を 取 らなかった 確 かに 保 険 契 約 時 において 予 見 が 全 く 不 可 能 であった 疾 病 は 予 定 高 度 障 害 率 に 考 慮 されていないし いわゆる 逆 選 択 の 問 題 も 不 公 平 の 問 題 も 生 じないとはいえるのであるが 本 件 約 款 の 規 定 自 体 から 条 件 的 因 果 関 係 を 採 ったとみるのが 自 然 であり 相 当 因 果 関 係 を 採 ったとみられるよ うな 文 言 もないうえ 因 果 関 係 の 有 無 について 相 当 因 果 関 係 によって 判 断 することになれば その 予 見 可 能 性 をできるだけ 客 観 的 に 判 断 するとしても 主 観 的 要 素 を 考 慮 することには 相 違 なく 障 害 や 疾 病 の 種 類 によっては その 判 断 ははなはだ 困 難 であり 多 数 の 保 険 契 約 に ついて 画 一 的 に 処 理 する 必 要 がある 保 険 事 故 の 有 無 の 解 釈 基 準 としては 不 適 切 というべきで ある と 判 示 した 本 件 の 医 療 補 償 保 険 は 約 款 上 直 接 の という 文 言 があるので 疾 病 との 相 当 因 果 関 係 があることが 要 件 である 10 大 阪 地 裁 堺 支 判 平 成 16 年 8 月 30 日 判 時 1888 号 142 頁 は 介 護 費 用 保 険 契 約 の 被 保 険 者 が 脳 内 出 血 により 要 介 護 状 態 となり 保 険 会 社 に 対 して 保 険 金 と 遅 延 損 害 金 の 支 払 を 請 求 したのに 対 して 保 険 会 社 が 被 保 険 者 の 要 介 護 状 態 の 原 因 は 高 血 圧 性 脳 出 血 であり これは 保 険 期 間 開 始 前 に 発 症 していたから 免 責 事 由 に 該 当 すると 主 張 した 事 案 について 6

次 のように 判 示 して 保 険 会 社 の 免 責 の 主 張 を 認 めなかった すなわち 疾 病 には 慢 性 疾 患 なども 含 め 様 々な 病 態 があり 一 口 に 疾 病 に 罹 患 しているといっても 疾 病 の 内 容 によって 保 険 事 故 たる 要 介 護 状 態 を 発 生 する 危 険 率 について 様 々な 段 階 があり 得 る そして 保 険 事 故 を 発 生 する 蓋 然 性 が 高 いといえない 疾 病 まで 当 該 疾 病 の 再 発 と 評 価 できることをもって 当 初 の 発 症 の 段 階 で 保 険 事 故 の 原 因 疾 病 が 生 じているとすることは 保 険 制 度 の 趣 旨 に 反 す るものである 被 保 険 者 の 平 成 13 年 出 血 は 高 血 圧 性 脳 出 血 という 疾 病 としては 再 発 と 評 価 できるが 高 血 圧 性 脳 出 血 の 再 出 血 は 10パーセント 程 度 年 2パーセントにとどまり 将 来 要 介 護 状 態 となる 蓋 然 性 が 高 い 疾 病 とまでいえないことからすれば 平 成 2 年 出 血 が 要 介 護 状 態 の 原 因 となった 事 由 に 当 たるということはできない と 判 示 した 高 血 圧 性 脳 出 血 の 再 出 血 は 10パーセント 程 度 年 2パーセントにとどまり 将 来 要 介 護 状 態 となる 蓋 然 性 が 高 い 疾 病 とまではいえないことを 理 由 として 要 介 護 状 態 の 原 因 となった 事 由 に 当 たら ないと 判 示 したのが 注 目 される 以 上 の 裁 判 例 の 検 討 によれば 生 命 保 険 の 高 度 障 害 保 険 金 の 責 任 開 始 前 発 病 不 担 保 条 項 の 解 釈 については 次 のようにまとめることができる すなわち 高 度 障 害 状 態 の 原 因 となっ た 疾 病 がそれのみでは 高 度 障 害 状 態 に 至 らない 疾 病 であっても それが 高 度 障 害 の 一 つの 原 因 となるものであれば 責 任 関 始 日 前 に 発 病 しているものと 判 断 する(567の 裁 判 例 ) すなわち 疾 病 と 高 度 障 害 との 間 に 高 い 蓋 然 性 を 必 要 とはせずに その 疾 病 が 高 度 障 害 の 一 つの 原 因 となるものであれば 責 任 関 始 日 前 に 発 病 しているものとして 保 険 金 請 求 を 認 めな いという 判 例 が 確 立 している また 他 の 要 因 や 疾 病 が 原 因 となっていることの 蓋 然 性 が 肯 定 できない 以 上 被 保 険 者 の 高 度 障 害 状 態 は 責 任 開 始 期 に 発 症 していた 疾 病 がその 後 進 行 し たものといわなければならない(89の 裁 判 例 ) このことは 医 療 保 険 契 約 の 始 期 前 発 病 の 約 款 解 釈 に 当 たっても 十 分 に 参 考 になる 4. 生 命 保 険 協 会 の 始 期 前 発 病 不 担 保 条 項 についての 解 釈 平 成 18 年 1 月 27 日 生 命 保 険 協 会 は 次 のような 保 険 金 等 の 支 払 を 適 切 に 行 うための 対 応 に 関 するガイドライン 公 表 した (2) 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 事 故 発 病 イ. 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 事 故 発 病 ルール 7

高 度 障 害 保 険 金 ならびに 入 院 給 付 金 等 については これらの 原 因 ( 疾 病 傷 害 や 不 慮 の 事 故 )が 責 任 開 始 時 以 後 に 生 じたことが 支 払 いの 要 件 とされており 責 任 開 始 時 前 に 生 じていた 場 合 約 款 の 支 払 事 由 に 該 当 しない( 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 事 故 発 病 ルール) 告 知 制 度 と 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 事 故 発 病 ルール は 共 に 責 任 開 始 時 における 保 険 事 故 発 生 の 偶 然 性 を 確 保 することを 目 的 の 一 つとしており 両 者 は 趣 旨 が 類 似 するが 別 個 独 立 の 制 度 である 1 成 立 要 件 主 観 的 要 件 はなく 客 観 的 に 責 任 開 始 前 に 高 度 障 害 や 入 院 の 原 因 となった 疾 病 や 傷 害 不 慮 の 事 故 等 があれば 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 事 故 発 病 ルールにより 支 払 対 象 外 となる 2 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 事 故 発 病 ルールが 適 用 される 期 間 高 度 障 害 保 険 金 については 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 事 故 発 病 ルールが 適 用 される 期 間 につい て 特 に 定 められていないが 入 院 給 付 金 等 については 該 当 の 特 約 等 に 所 定 の 期 間 経 過 後 に 開 始 した 入 院 手 術 について 責 任 開 始 後 の 原 因 によるものとみなす 規 定 がある 3 効 果 責 任 開 始 前 に 保 険 事 故 の 原 因 となる 疾 病 や 傷 害 があった 場 合 は 約 款 所 定 の 保 険 金 等 の 支 払 事 由 に 該 当 しない しかし 契 約 は そのまま 継 続 し 責 任 開 始 後 に 生 じた 別 の 原 因 によ り 支 払 事 由 が 生 じたときには 保 険 金 等 をお 支 払 いすることとなる ロ. 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 発 病 の 考 え 方 高 度 障 害 状 態 に 該 当 する 場 合 においても 責 任 開 始 前 に 医 学 的 に 原 因 となる 疾 病 や 傷 害 があれば 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 事 故 発 病 ルールにより 高 度 障 害 保 険 金 は 支 払 対 象 にならな いことになる しかしながら 被 保 険 者 が 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 の 疾 病 について 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 に 受 療 歴 症 状 または 人 間 ドック 定 期 健 康 診 断 における 検 査 異 常 がなく かつ 被 保 険 者 または 保 険 契 約 者 に 被 保 険 者 の 身 体 に 生 じた 異 常 ( 症 状 )についての 自 覚 又 は 認 識 がないことが 明 らかな 場 合 等 には 高 度 障 害 保 険 金 をお 支 払 いする 同 様 に 入 院 給 付 金 等 についても 被 保 険 者 が 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 の 疾 病 について 契 約 ( 責 任 開 始 ) 前 に 受 療 歴 や 症 状 検 査 異 常 がなく かつ 被 保 険 者 または 保 険 契 約 者 に 被 保 険 8

者 の 身 体 に 生 じた 異 常 ( 症 状 )についての 自 覚 又 は 認 識 がないことが 明 らかな 場 合 等 にはお 支 払 いする 以 上 のガイドラインでは はたして 始 期 前 発 病 の 条 項 が 機 能 するのかどうかはおおいに 疑 問 がある 5.おわりに 本 報 告 は 始 期 前 発 病 について すでに 公 表 されている いくつかの 裁 判 例 や 保 険 実 務 に 対 して 問 題 提 起 する 見 解 1 と 同 様 の 立 場 から 検 討 するものである 近 時 の 始 期 前 発 病 の 趣 旨 を 損 なう 対 応 の 仕 方 には 保 険 契 約 上 問 題 があり 多 くの 疑 問 がある 以 上 当 レジュメ の 著 作 権 は 日 本 保 険 学 会 に 帰 属 します 1 長 谷 川 仁 彦 高 度 障 害 保 険 金 と 実 務 上 の 課 題 - 責 任 開 始 期 前 発 病 の 認 定 生 命 保 険 経 営 73 巻 1 号 99 頁 (2005 年 ) 小 林 三 世 治 医 的 危 険 選 択 の 実 務 と 責 任 開 始 期 前 発 病 不 担 保 条 項 日 本 保 険 医 学 会 雑 誌 103 巻 3 号 224 頁 (2005 年 ) 参 照 9