PowerPoint プレゼンテーション

摂 食 機 能 障 害 リハビリテーション 部 課 長 補 佐 言 語 聴 覚 士 長 谷 川 和 子

経 管 栄 養 3 食 経 口 摂 取 ( 経 管 離 脱 率 ) 入 院 患 者 数 654 人 699 人 342 人 入 院 時 経 管 44 人 28 人 28 人 72.2 歳 72.4 歳 肺 炎 発 症 率 20.8% 10.7% 人 50 40 40 3030 2020 10 10 0 0 68.2% 75% 71.4% 年 26 1~6 H23 年 H24 年 H26 年 1 月 ~6 月 離 脱 者 非 離 脱 者

摂 食 段 階 の 変 化 ( 藤 島 グレード) 10 制 限 なし 経 口 併 用 経 管 9 8 7 6 5 4 3 2 1 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 入 入 院 時 評 価 退 院 退 院 時 71.4% 10.7% 17.9%

他 病 院 の 経 管 離 脱 率 S 病 院 (2010) 46.7% Y 病 院 (2010) 33.3% M 病 院 (2014) 48.0% A 病 院 (2014) 81.2% H 病 院 (2014) 92 % 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 35% 以 上 の 離 脱 率

経 管 離 脱 率 は 高 い!! 当 院 のどのような 要 因 が 有 効 なのか? 紹 介 元 が 嚥 下 リハに 消 極 的?

回 復 期 リハ 病 棟 の 実 態 入 棟 時 管 挿 入 患 者 の 割 合 重 症 化 割 合 経 鼻 経 管 チューブ 4.6% 胃 瘻 2.3% IVH 0.2% 気 管 切 開 カニューレ 0.8% 酸 素 カニューレ マスク 1.4% 尿 道 カテーテル 5.1% 入 院 時 管 あり 14.2% 2012 年 度 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 実 態 調 査 誠 愛 9.4% 0.3%

人 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 入 院 から 経 管 離 脱 までの 日 数 ( 入 院 時 経 管 患 者 数 28 名 ) 1 週 1 週 2 月 3 月 以 内 ~1 月 ~3 月 以 上 併 用 非 離 脱 ~1W 1W~1M 2M~3M 3M~ 非 離 脱 経 管 離 脱 者 非 離 脱 者

適 切 に 対 応 すれば 比 較 的 9 早 期 に 8 経 口 人 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7 6 5 4 3 2 1 0 入 院 から 経 管 離 脱 までの 日 数 ( 入 院 時 経 管 患 者 数 28 名 ) チームで 手 を 尽 ち くして 経 口 へ 1 週 1 週 2 月 3 月 以 内 ~1 月 ~3 月 以 上 併 用 非 離 脱 ~1W 1W~1M 2M~3M 3M~ 非 離 脱 リスク リスクの 減 少 栄 養 管 理 次 へつなげる

出 来 るだけ 早 い 対 応 を スタンダードな 臨 床 的 嚥 下 評 価 反 復 唾 液 嚥 下 テスト(RSST) 30 秒 間 に 何 回 唾 液 を 飲 めるか(3 回 ) 改 訂 水 飲 みテスト(MWST) 3ccの 水 分 を 飲 んでもらう 嚥 下 障 害 がある できそうになるまで 間 接 訓 練 まず 唾 液 の 嚥 下 を アイスマッサージ VF VE 嚥 下 障 害 者 への 対 応? 対 応 の 遅 れ

フードテスト プリン ゼリー 3cc 充 分 には 規 格 化 されていない 医 師 の 許 可 食 材 の 準 備 患 者 側 の 準 備 リスクが 高 い

経 口 摂 取 早 期 実 現 の 推 進 医 師 の 許 可 が 必 要 セラピストの 裁 量 (ESTでの 取 り 決 め) 食 材 の 準 備 に 時 間 がかかる 食 材 の 常 備 ( 必 要 な 時 に 必 要 なものを) 患 者 側 の 準 備 ができていない 専 門 的 な 口 腔 ケア リスクが 高 い フォロー 体 制 関 心 の 高 さ

食 材 の 常 備 食 堂 冷 蔵 庫

経 口 摂 取 早 期 実 現 の 推 進 医 師 の 許 可 が 必 要 セラピストの 裁 量 (ESTでの 取 り 決 め) 食 材 の 準 備 に 時 間 がかかる 食 材 の 常 備 ( 必 要 な 時 に 必 要 なものを) 患 者 側 の 準 備 ができていない 専 門 的 な 口 腔 ケア リスクが 高 い フォロー 体 制 関 心 の 高 さ

リスクが 高 い フォロー 体 制 関 心 の 高 さ モニター 項 目 後 むせ 咳 体 温 呼 吸 状 態 呼 吸 音 炎 症 反 応 声 ( 湿 性 嗄 声 強 さ) 体 重 変 化 頚 部 胸 部 の 聴 診 音 咽 頭 での 残 留 感 痰 の 量 質 変 化 吸 引 量 位 置 回 数 混 入 物 変 化 疲 労 状 態 唾 液 嚥 下 不 顕 性 誤 嚥 即 時 反 応 の 低 下

経 口 摂 取 早 期 実 現 の 推 進 医 師 の 許 可 が 必 要 セラピストの 裁 量 (ESTでの 取 り 決 め) 食 材 の 準 備 に 時 間 がかかる 食 材 の 常 備 ( 必 要 な 時 に 必 要 なものを) 患 者 側 の 準 備 ができていない 専 門 的 な 口 腔 ケア リスクが 高 い フォロー 体 制 関 心 の 高 さ

各 テストの 初 期 実 施 率 唾 液 のみ 56% 実 施 非 実 施 水 飲 み 41% フード 85% 0 10 20 30 人

テスト 初 期 実 施 の 有 無 と 退 院 時 経 管 離 脱 唾 液 飲 み 退 院 時 経 管 離 脱 群 非 離 脱 群 実 施 非 実 施 水 飲 み (フードテスト) 摂 食 訓 練 19 人 8 人 計 27 名 ( 脳 血 管 )

評 価 表 の 作 成 統 一 した 基 準 を 問 題 点 を 明 確 に 判 断 を 形 に 分 かり 易 い 伝 達 を

適 切 に 対 応 すれば 比 較 的 9 早 期 に 8 経 口 人 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7 6 5 4 3 2 1 0 入 院 から 経 管 離 脱 までの 日 数 ( 入 院 時 経 管 患 者 数 28 名 ) チームで 手 を 尽 ち くして 経 口 へ 1 週 1 週 2 月 3 月 以 内 ~1 月 ~3 月 以 上 併 用 非 離 脱 ~1W 1W~1M 2M~3M 3M~ 非 離 脱 リスク リスクの 減 少 栄 養 管 理 次 へつなげる

日 本 リハ 病 院 施 設 協 会 :グランドデザイン 今 これからのチームアプローチ ( 各 専 門 職 の 専 従 配 置 体 制 へ) 病 院 施 設 etc 歯 科 医 師 医 師 歯 科 衛 生 士 看 護 師 准 看 護 師 対 象 者 管 理 栄 養 士 介 護 福 祉 士 薬 剤 師 PT ソーシャル ワーカー OT ST

摂 食 機 能 障 害 とチーム: 協 働 型 統 合 型 家 族 医 師 全 体 管 理 投 薬 姿 勢 頚 部 の 改 善 ポジショニング 呼 吸 機 能 理 学 療 法 士 言 語 聴 覚 士 間 接 訓 練 患 者 意 欲 認 知 食 事 動 作 環 境 調 整 作 業 療 法 士 直 接 訓 練 口 腔 ケア など 看 護 師 食 形 態 栄 養 管 理 栄 養 士 口 腔 ケア 歯 科 治 療 歯 科 医 師 歯 科 衛 生 士 介 護 士 放 射 線 技 師 臨 床 検 査 技 師

感 染 褥 創 NST 言 語 聴 覚 士 (35%) 認 知 症 ケア 歯 科 医 師 (19%) 看 護 師 (13%) 栄 養 士 (7%) 医 師 (8%) 歯 科 衛 生 士 (8%) 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 (5%) その 他 (5%) 日 本 摂 食 嚥 下 リハ 学 会 会 員 2013 第 20 回 テーマ 食 べる 喜 び 支 える 楽 しさ 広 がるチーム

橋 本 圭 司 高 次 脳 機 能 を 鍛 える 見 当 識 現 実 感 遂 行 機 能 記 憶 意 欲 発 動 性 注 意 集 中 情 報 獲 得 抑 制 摂 食 機 能 障 害 に は な ぜ 皆 が 関 わ れ る の か?

基 礎 の 生 部 物 としての 分

食 べることに 向 かっていく 活 動 嚥 下 反 射 防 御 反 射 咀 嚼 知 覚 探 索 移 送 趣 旨 に 上 肢 操 作 と 口 腔 反 応 趣 旨 に ( 手 と 口 の 協 調 ) 対 象 知 覚 と 身 体 の 構 え 場 面 への 適 応 機 能 的 座 位 環 境 適 応 から 改 変

生 物 としての 動 機 づけ

チームアプローチとボバース 概 念 機 能 的 活 動 と 背 景 にある 姿 勢 制 御 に 注 目 感 覚 知 覚 認 知 や 身 体 図 式 の 問 題 を 同 時 に 考 慮 する 24 時 間 コンセプト 全 人 的 アプローチ Holistic Approach

嚥 下 ミーティング 担 当 者 が 集 まり 実 際 に 評 価 しながら 検 討 し 方 針 を 決 めていく 場 問 題 迷 い 初 期 停 滞

重 点 患 者 重 点 項 目 シート 目 標 達 成 のために 集 中 的 にチームで 関 わる 患 者 重 点 患 者 その 時 点 での 主 要 問 題 点 (1~3) 重 点 項 目 設 定 期 間 は 原 則 1ヵ 月

重 点 項 目 の 手 順 重 点 患 者 のピックアップ 重 点 項 目 の 設 定 原 因 と 対 応 を 多 職 種 で 話 し 合 う 対 応 を 役 割 分 担 する 症 状 の 変 化 に 応 じて 重 点 項 目 の 見 通 しと 追 加 シートに 記 入 し 他 スタッフとも 共 有

重 点 項 目 シート 様 Dr Nr PT OT ST 日 付 食 事 状 況 問 題 点 要 因 対 応 ( 目 標 ) 職 種 月 日 ムース 食 経 管 併 用 水 分 摂 取 困 難 口 腔 内 保 持 困 難 舌 軟 口 蓋 挙 上 訓 練 ST Nrs 耐 久 性 低 下 活 動 性 低 下 車 椅 子 乗 車 訓 練 PT OT 月 日

従 来 のチームアプローチ 医 師 看 護 師 ST 栄 養 士 患 者 PT OT

重 点 項 目 シート の 視 点 医 師 看 護 師 栄 養 士 重 点 項 目 PT OT ST

問 題 点 要 因 対 応 領 域 嚥 下 反 射 惹 起 遅 延 直 接 訓 練 朝 夕 リハ 対 応 ST 咳 が 弱 い む せ る 咽 頭 収 縮 不 全 軟 口 蓋 下 垂 軟 口 蓋 口 腔 運 動 頸 部 筋 群 の 運 動 性 Nr PT 呼 吸 機 能 低 下 体 幹 機 能 の 向 上 OT

問 題 点 要 因 対 応 領 域 耐 久 性 の 不 足 食 事 中 の 活 動 性 の 低 下 栄 養 不 足 Alb 消 化 管 機 能 の 低 下 ( 腹 部 圧 迫 の 訴 え) 車 椅 子 乗 車 時 間 の 延 長 (10 分 30 分 ) 車 椅 子 での アクティビティ 座 位 立 位 訓 練 経 管 栄 養 に プロテインビフィ ズス 菌 追 加 漢 方 処 方 Nr PT OT RD Dr

職 種 間 の 対 立 点 の 発 生 明 確 化 PT

ST

専 門 性 の 向 上 バトルはチャンス 聞 こう 知 ろう 調 べよう 臨 床 推 論

評 価 から 臨 床 推 論 そして 治 療 へ つまった!! どうしたらいいのか?

認 知 症 による 詰 め 込 みに 対 する 松 花 堂 弁 当 箱 の 効 果 器 を 手 に 持 たなくなった かき 込 まなくなった 周 囲 の 監 視 や 干 渉 が 減 った 礼 節 が 向 上 した 大 きく 重 い 高 級 感 がある (2013 柏 村 他 )

( 認 識 ) 行 動 視 覚 情 報 情 動 記 憶

STの 院 外 発 表 ( 評 価 ~ 臨 床 推 論 ~ 治 療 ) 4 月 福 岡 摂 食 嚥 下 カンファレンス 前 弁 蓋 部 症 候 群 を 呈 した 症 例 の 摂 食 嚥 下 障 害 の 経 過 報 告 8 月 院 内 研 究 発 表 会 咀 嚼 が 舌 や 下 顎 の 運 動 食 物 移 送 に 与 える 影 響 ~ 水 分 やゼリー 摂 取 に 送 りこみ 困 難 を 呈 した1 例 を 通 して

9 月 日 本 ST 協 会 九 州 地 区 学 術 集 会 重 点 項 目 シートを 作 成 し チームでアプロー チした 重 度 摂 食 嚥 下 障 害 の 一 例 間 接 訓 練 により 嚥 下 障 害 が 改 善 した 左 上 顎 歯 肉 炎 術 後 の 一 例 ~ 喉 頭 蓋 の 倒 れ 込 み に 着 目 して~ 次 期 会 長 賞

適 切 に 対 応 すれば 比 較 的 9 早 期 に 8 経 口 人 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7 6 5 4 3 2 1 0 入 院 から 経 管 離 脱 までの 日 数 ( 入 院 時 経 管 患 者 数 28 名 ) チームで 手 を 尽 ち くして 経 口 へ 1 週 1 週 2 月 3 月 以 内 ~1 月 ~3 月 以 上 併 用 非 離 脱 ~1W 1W~1M 2M~3M 3M~ 非 離 脱 リスク リスクの 減 少 栄 養 管 理 次 へつなげる

摂 食 機 能 と 年 齢 運 動 機 能 (FIM) 64 才 以 下 (5 人 ) 前 期 高 齢 者 (7 人 ) 後 期 高 齢 者 (14 人 ) 離 脱 率 100% 離 脱 率 86% 離 脱 率 50% FIM 120 120 100 100 80 60 40 20 80 60 40 20 0 0 院 時 退 院 時 入 院 時 院 時 院 時 入 退 入 退 入 退 院 院 院 院 院 院 時 時 時 時 時 時 退 院 時

脳 卒 中 後 の 摂 食 嚥 下 障 害 の 経 過 常 食 嚥 下 食 併 用 経 管 発 症

脳 卒 中 後 の 摂 食 嚥 下 障 害 の 経 過 年 齢 既 往 歴 合 併 症 認 知 介 護 者 常 食 嚥 下 食 併 用 経 管 肺 炎 発 症 率 : 死 亡 原 因 第 3 位 高 齢 者 では 第 1 位 その 大 半 は 誤 嚥 性 肺 炎

脳 梗 塞 再 発 例 (70 代 男 性 ) 2 年 前 : 右 片 麻 痺 ( 右 軽 度 麻 痺 軽 度 構 音 障 害 ) 今 回 : 軽 度 左 麻 痺 経 鼻 経 管 栄 養 経 口 介 助 歩 行 突 進 現 象 日 常 会 話 ほぼ 可 能, 明 瞭 度 2 声 量 低 下 経 口 希 望 空 腹 感 強 い 妻 と 二 人 暮 らし 高 次 脳 機 能 障 害 注 意 記 憶 低 下 レーブン 22/36 活 動 性 低 下 動 作 性 急 胃 全 摘

唾 液 の 口 腔 咽 頭 貯 留 がある 食 事 水 分 の ムセがある ムセが 弱 い 次 々 口 に 入 れる 動 作 が 速 い 口 唇 の 取 込 みが 不 十 分 食 べこぼし 口 の 動 きが 速 く 上 下 運 動 飲 み 込 まず 次 を 入 れる 努 力 性 嚥 下 前 屈 姿 勢 足 底 接 地 水 分 で 流 込 もうとする 口 腔 内 残 渣 咽 頭 残 留 が ある 貯 留 残 留 に 気 付 かない 食 事 中 鼻 が 出 る

誤 嚥 性 肺 炎 を 起 こさない 食 形 態 誤 嚥 物 の 量 性 質 投 薬 免 疫 力 呼 吸 喀 出 機 能 肺 炎

おわりに: 管 を 抜 いてくれると 聞 いてきた 摂 食 への 介 入 は コミュニケーション スタッフの 負 担 がかたよらないような システム 工 夫 協 力 体 制

発 表 の 機 会 を 与 えて 頂 き ありがとうございました