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1.は じ め に 広 島 大 学 では 経 済 的 な 理 由 などにより 授 業 料 を 納 入 することが 困 難 な 人 に 対 して 授 業 料 の 全 額 または 半 額 を 免 除 する 制 度 を 設 けています 免 除 者 の 選 考 は 一 定 の 学 力 基 準 を 満 たしている 人 について 予 算 の 範 囲 内 で 家 庭 の 経 済 状 況 等 に より 困 窮 度 の 高 い 人 から 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 の 順 に 行 います なお 免 除 申 請 にあたっては 経 済 状 況 等 を 正 確 に 把 握 するために 様 々な 証 明 書 等 の 提 出 が 必 要 で す 必 要 書 類 が 揃 わない 場 合 は 申 請 を 受 け 付 けません 免 除 申 請 をされる 人 は この しおり をよく 読 んで 必 要 書 類 を 整 え 必 ず 受 付 期 間 内 に 不 備 不 足 書 類 等 のないよう 申 請 してください また 申 請 にあたって 提 出 していただく 個 人 情 報 は 免 除 者 の 選 考 および 申 請 者 数 等 の 統 計 資 料 と してのみ 使 用 し 他 の 目 的 での 使 用 または 第 三 者 に 提 供 を 行 うことはありません 特 に 注 意 する 点 免 除 申 請 は 前 期 後 期 ごとにそれぞれ 行 う 必 要 があります 免 除 申 請 の 日 程 等 については P5に 掲 載 していますので 事 前 に 確 認 の 上 必 ず 受 付 期 間 内 に 不 備 不 足 書 類 のないよう 申 請 を 行 ってください 提 出 期 限 を 過 ぎた 申 請 や 代 理 申 請 郵 送 による 申 請 は 一 切 認 めません 追 加 で 書 類 の 提 出 を 求 める 場 合 は 担 当 者 が 申 請 者 本 人 の 携 帯 電 話 番 号 に 連 絡 します 音 信 不 通 や 指 定 期 日 までに 書 類 を 提 出 しない 場 合 は 選 考 の 対 象 から 外 します 必 ず 連 絡 がとれる 状 態 にしておいて ください なお 携 帯 電 話 番 号 に 変 更 があった 場 合 は 速 やかに 申 し 出 てください 申 請 書 類 に 事 実 と 異 なる 記 載 をした 場 合 や 実 際 にあった 収 入 を 申 告 していないことが 判 明 した 場 合 は 在 学 中 の 授 業 料 免 除 申 請 を 一 切 認 めません また 許 可 された 免 除 を 取 り 消 すことがあります 申 請 から 決 定 までの 流 れ 申 請 の 資 格 を 確 認 する 必 要 な 書 類 をそろえる 免 除 申 請 ができる 人 (P2~3) (1) 申 請 資 格 (2) 学 力 基 準 (3) 家 計 基 準 提 出 書 類 等 (P6~11) 期 日 厳 守 の 上 大 学 へ 提 出 受 付 期 間 および 受 付 場 所 (P4~) 在 学 生 申 請 受 付 期 間 (P5) 選 考 決 定 免 除 申 請 後 は 選 考 結 果 の 通 知 があるまで 授 業 料 を 納 入 しないこと 申 請 者 に 選 考 結 果 を 通 知 結 果 通 知 時 期 通 知 方 法 等 (P4) 学 生 情 報 の 森 もみじ の Myもみじ にて 通 知 全 額 免 除 者 半 額 免 除 者 不 許 可 者 授 業 料 を 納 入 2016 1

2. 授 業 料 免 除 に つ い て (1) 申 請 資 格 以 下 の1ま た は 2に 該 当 する 人 が 対 象 となります 1 経 済 的 理 由 により 授 業 料 を 納 入 することが 困 難 で かつ 一 定 の 学 力 基 準 ( 詳 細 は 次 頁 )を 満 たしている 人 2 授 業 料 納 入 月 前 6 か 月 以 内 ( 新 入 学 生 は 入 学 年 度 の 最 初 の 学 期 に 限 り 入 学 前 1 年 以 内 ) に 以 下 のいずれかの 事 由 が 発 生 し 授 業 料 の 納 入 が 困 難 になった 人 ( 納 入 月 前 6 か 月 以 内 とは 後 期 申 請 では 平 成 28 年 4 月 1 日 以 降 を 指 します また 以 下 でい う 学 資 負 担 者 とは 各 事 由 が 発 生 する 直 前 まで 家 族 で 最 も 所 得 の 多 かった 人 を 指 します ) 1) 学 資 負 担 者 が 死 亡 した 場 合 2) 本 人 または 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けた 場 合 ( 熊 本 地 震 等 ) 3) 学 資 負 担 者 が 失 職 (パート 派 遣 社 員 は 除 く)し 申 請 時 現 在 未 就 職 の 場 合 ( 失 職 とは 会 社 倒 産 解 雇 等 により 職 を 失 った 場 合 であり 定 年 退 職 勧 奨 退 職 自 己 都 合 による 退 職 や 廃 業 等 は 含 みません ) 4) 学 資 負 担 者 が 申 請 時 現 在 長 期 療 養 中 の 場 合 ( 長 期 療 養 中 とは 見 込 みも 含 めて 6 か 月 以 上 の 療 養 が 必 要 で 就 業 不 能 の 状 態 にある 場 合 をいいます ) 注 意 次 のいずれかに 該 当 する 人 は 申 請 できません 国 費 留 学 生 政 府 や 会 社 等 から 授 業 料 の 支 給 がある 場 合 ( 日 本 学 生 支 援 機 構 等 の 奨 学 金 を 除 く) 免 除 の 対 象 となる 学 期 に 在 学 していない 人 学 期 途 中 に 休 学 または 修 了 退 学 を 予 定 している 場 合 も 免 除 申 請 はできません ( 当 該 学 期 間 は 在 学 していることが 前 提 です) 標 準 修 業 年 限 ( 休 学 期 間 を 除 く)を 超 えている 人 標 準 修 業 年 限 学 部 は 4 年 ( 医 学 部 医 学 科 歯 学 部 歯 学 科 薬 学 部 薬 学 科 は 6 年 ) 博 士 課 程 前 期 修 士 課 程 は 2 年 博 士 課 程 後 期 は 3 年 ( 医 歯 薬 保 健 学 研 究 科 博 士 課 程 は 4 年 ) 法 務 研 究 科 は 2 年 または 3 年 専 攻 科 は 1 年 大 学 院 生 については 論 文 作 成 のために 標 準 修 業 年 限 を 超 える 場 合 最 初 の 半 期 のみ 申 請 を 認 めることがあります 指 導 教 員 意 見 書 ( 様 式 12)が 必 要 です 2016 2

(2) 学 力 基 準 免 除 申 請 を 希 望 する 人 は 以 下 の1および2の 学 力 基 準 をいずれも 満 たす 必 要 があります 1 入 学 後 の 修 得 単 位 ( 前 期 申 請 は 前 年 度 後 期 分 まで 後 期 申 請 は 当 年 度 前 期 分 まで)が 本 人 が 所 属 する 学 部 研 究 科 等 の 標 準 修 得 単 位 数 に 達 している 標 準 修 得 単 位 数 = 卒 業 ( 修 了 ) 要 件 単 位 数 ( 在 学 セメスター 数 / 卒 業 ( 修 了 )までのセメスター 数 ) 0.8 2 入 学 後 の 修 得 単 位 ( 前 期 申 請 は 前 年 度 後 期 分 まで 後 期 申 請 は 当 年 度 前 期 分 まで)の 平 均 評 価 点 が 63 点 以 上 である 平 均 評 価 点 = ( 秀 + 優 )の 単 位 数 3 + 良 の 単 位 数 2 + 可 の 単 位 数 ( 修 得 単 位 数 3) 100 学 部 新 入 学 生 の 入 学 日 の 属 する 学 期 分 (4 月 入 学 者 : 平 成 28 年 度 前 期 分 10 月 入 学 者 : 平 成 28 年 度 後 期 分 )の 申 請 については 出 身 高 等 学 校 の 調 査 書 評 定 の 平 均 および 入 学 試 験 の 成 績 等 により 学 力 を 判 定 します 大 学 院 および 専 攻 科 新 入 学 生 の 入 学 日 の 属 する 学 期 分 の 申 請 については 出 身 大 学 における 修 得 単 位 の 平 均 評 価 点 および 入 学 試 験 の 成 績 等 により 学 力 を 判 定 します 大 学 院 博 士 課 程 後 期 医 歯 博 士 課 程 法 務 研 究 科 の 学 生 の 申 請 については 成 績 および 研 究 業 績 等 により 研 究 科 長 が 学 業 優 秀 と 判 定 した 場 合 に 学 力 基 準 を 満 たすものとします (3) 家 計 基 準 免 除 を 受 けることができる 所 得 の 目 安 を 以 下 に 示 します なお この 金 額 は 申 請 者 数 等 によ り 変 動 しますので 基 準 内 の 人 が 必 ず 免 除 になるということではありません また 奨 学 金 の 年 間 受 給 額 を 所 得 金 額 に 加 算 して 計 算 する 場 合 があります 家 族 3 人 ( 父 ( 収 入 あり) 母 ( 収 入 なし) 本 人 ( 自 宅 外 ))の 場 合 所 得 者 の 区 分 ( 父 のみ) 給 与 所 得 者 事 業 所 得 者 申 請 者 の 学 生 区 分 ( 税 込 収 入 金 額 ) ( 商 工 農 水 産 その 他 ) 学 部 422 万 円 以 下 234 万 円 以 下 博 士 課 程 前 期 修 士 課 程 特 別 支 援 教 育 特 別 専 攻 科 444 万 円 以 下 249 万 円 以 下 博 士 課 程 後 期 医 歯 博 士 課 程 専 門 職 学 位 課 程 ( 法 務 研 究 科 ) 541 万 円 以 下 317 万 円 以 下 家 族 4 人 ( 父 ( 収 入 あり) 母 ( 収 入 なし) 本 人 ( 自 宅 外 ) 弟 ( 私 立 高 校 自 宅 ))の 場 合 学 部 500 万 円 以 下 288 万 円 以 下 博 士 課 程 前 期 修 士 課 程 特 別 支 援 教 育 特 別 専 攻 科 524 万 円 以 下 305 万 円 以 下 博 士 課 程 後 期 医 歯 博 士 課 程 専 門 職 学 位 課 程 ( 法 務 研 究 科 ) 630 万 円 以 下 379 万 円 以 下 家 族 5 人 ( 父 ( 収 入 あり) 母 ( 収 入 なし) 本 人 ( 自 宅 外 ) 妹 ( 私 立 大 学 自 宅 ) 弟 ( 公 立 高 校 自 宅 ))の 場 合 学 部 645 万 円 以 下 390 万 円 以 下 博 士 課 程 前 期 修 士 課 程 特 別 支 援 教 育 特 別 専 攻 科 667 万 円 以 下 409 万 円 以 下 博 士 課 程 後 期 医 歯 博 士 課 程 専 門 職 学 位 課 程 ( 法 務 研 究 科 ) 747 万 円 以 下 489 万 円 以 下 2016 3

3. 申 請 方 法 等 授 業 料 免 除 申 請 は 学 生 本 人 が 申 請 に 必 要 な 書 類 (7. 提 出 書 類 等 を 参 照 )を 整 えて 指 定 され た 日 時 と 場 所 (6. 受 付 期 間 および 受 付 場 所 を 参 照 )に 持 参 して 行 います 指 定 日 時 場 所 以 外 での 申 請 や 代 理 申 請 郵 送 による 申 請 は 一 切 受 け 付 けません 申 請 は 面 談 形 式 により 行 いますので 学 生 本 人 が 家 庭 の 状 況 や 提 出 書 類 の 内 容 をよく 把 握 し 質 問 に 答 えられるようにしておいてください また 留 学 生 等 で 日 本 語 を 十 分 理 解 できない 人 は 指 導 教 員 またはサポーターなどの 日 本 語 が 理 解 できる 人 とともに 申 請 を 行 ってください Those applicants who do not understand Japanese sufficiently are asked to come with someone who sufficiently understands Japanese, such as their supervisor or supporter. 4. 結 果 通 知 ま で の 留 意 事 項 授 業 料 免 除 申 請 をした 人 は 結 果 通 知 があるまで 授 業 料 を 納 入 しないでください ( 授 業 料 の 納 入 が 猶 予 されます ) 一 度 納 入 した 授 業 料 は 返 還 できません 結 果 が 出 るまでに 授 業 料 を 納 入 した 場 合 は 免 除 申 請 を 取 り 下 げていただくこととなりますので 注 意 してください 注 意 免 除 申 請 を 行 い 結 果 通 知 があるまでの 間 に 申 請 書 類 記 載 内 容 に 変 更 が 生 じる 場 合 や 学 籍 の 異 動 ( 卒 業 修 了 退 学 休 学 等 ) 海 外 渡 航 等 により 連 絡 が 取 れなくなる 場 合 は 必 ず 学 生 生 活 支 援 グループへ 申 し 出 てください 5. 結 果 通 知 時 期 通 知 方 法 等 (1) 通 知 時 期 後 期 申 請 : 12 月 下 旬 ( 予 定 ) (2) 通 知 方 法 等 免 除 申 請 の 結 果 は 学 生 情 報 の 森 もみじ の Myもみじ に 掲 示 して 学 生 個 人 に 通 知 します 半 額 免 除 または 不 許 可 となった 人 は 結 果 通 知 で 指 定 された 期 限 までに 該 当 す る 授 業 料 を 納 入 してください 6. 受 付 期 間 お よ び 受 付 場 所 平 成 28 年 度 後 期 授 業 料 免 除 後 期 申 請 の 受 付 期 間 と 受 付 場 所 は 次 ページのとおりです 各 キャンパスにおいて 対 象 学 部 研 究 科 等 欄 に 該 当 する 人 の 申 請 のみ 受 け 付 けます なお 学 内 行 事 等 により 受 付 時 間 等 を 変 更 する 場 合 がありますので ご 了 承 ください 変 更 がある 場 合 は 学 生 情 報 の 森 もみじ でお 知 らせします 注 意 留 学 や 入 院 等 やむを 得 ない 事 情 により 受 付 期 間 に 申 請 手 続 ができない 場 合 は 必 ず 平 成 28 年 8 月 10 日 ( 水 )までに 学 生 生 活 支 援 グループへ 連 絡 してください 2016 4

( 在 学 生 ) ( 継 続 用 ) 後 期 分 申 請 受 付 期 間 ( 受 付 日 は 土 曜 日 日 曜 日 および 祝 休 日 を 除 きます ) 注 意 毎 年 受 付 終 了 日 前 の 一 週 間 は 大 変 混 雑 し 4~5 時 間 の 受 付 待 ちとなって います 最 終 日 近 くに 急 用 が 発 生 することも 想 定 して 余 裕 をもって 早 期 の 申 請 を お 願 いします また 受 付 期 間 終 了 後 は いかなる 理 由 であっても 受 け 付 けません 東 広 島 キ ャ ン パ ス 対 象 学 部 研 究 科 等 全 学 部 全 研 究 科 専 攻 科 ( 霞 東 千 田 地 区 生 も 受 付 可 能 ) 受 付 日 受 付 時 間 受 付 場 所 8 月 1 日 ( 月 )~8 月 5 日 ( 金 ) 8 月 24 日 ( 水 )~9 月 9 日 ( 金 ) 9:00 ~ 11:00 および 13:00 ~ 16:00 但 し 9/8 9/9 は,9:00~11:30( 午 前 中 で 受 付 終 了 ) 学 生 プラザ 1 階 受 付 場 所 を 学 生 プラザ 3 階 等 に 変 更 する 場 合 があります 霞 キ ャ ン パ ス 対 象 学 部 研 究 科 等 医 学 部 歯 学 部 薬 学 部 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 保 健 学 研 究 科 医 歯 薬 保 健 学 研 究 科 受 付 日 9 月 30 日 ( 金 ) 10 月 4 日 ( 火 ) 10 月 6 日 ( 木 ) 受 付 時 間 10:30 ~ 14:00 受 付 場 所 広 仁 会 館 中 会 議 室 東 千 田 キ ャ ン パ ス 対 象 学 部 研 究 科 等 法 学 部 ( 夜 間 主 コース) 経 済 学 部 ( 夜 間 主 コース) 法 務 研 究 科 社 会 科 学 研 究 科 (マネジメント 専 攻 およびファイナンスプログラム) 受 付 日 9 月 30 日 ( 金 ) 10 月 4 日 ( 火 ) 10 月 6 日 ( 木 ) 受 付 時 間 受 付 場 所 16:30~18:30 東 千 田 キャンパス 内 (お 知 らせ) 平 成 29 年 度 前 期 授 業 料 免 除 申 請 受 付 について 平 成 29 年 度 前 期 授 業 料 免 除 申 請 から, 申 請 受 付 については,インターネット 予 約 を 利 用 した 受 付 予 約 システムの 導 入 を 予 定 しています 12 月 末 頃 に 予 約 受 付 時 期 についてお 知 らせします 2016 5

7. 提 出 書 類 等 授 業 料 免 除 申 請 に 必 要 な 提 出 書 類 は P7~P12 のとおりです 書 類 の 記 入 にあたっては 記 入 例 を 参 考 にして 記 入 漏 れや 間 違 いがないようにしてください 各 様 式 を 消 去 可 能 な 筆 記 用 具 ( 鉛 筆 消 せるボールペン 等 )で 記 入 しないでください また 訂 正 す る 場 合 は 修 正 液 等 を 使 用 せず 末 梢 線 で 訂 正 してください なお 家 族 の 状 況 等 については 後 期 申 請 は 平 成 28 年 10 月 現 在 の 状 況 ( 見 込 みを 含 む )を 記 入 し てください また 一 度 提 出 した 書 類 は 返 還 や 閲 覧 ができません 原 本 の 提 出 を 指 定 するもの ( 免 除 申 請 所 定 の 様 式 や 所 得 証 明 書 医 師 の 診 断 書 戸 籍 謄 本 住 民 票 等 ) 以 外 は コピーを 提 出 してください ( 次 回 申 請 時 に 提 出 が 必 要 な 場 合 があります ) Q & A よくある 質 問 Q1 平 成 28 年 4 月 以 降 に 転 業 開 業 した 家 族 がいます A1 申 告 書 ( 様 式 8) に 1 会 社 名 称 2 所 在 地 3 開 業 年 月 日 4 業 務 内 容 5 代 表 者 役 員 およ び 従 業 員 名 ( 専 従 者 も 明 記 )を 記 入 の 上 6 開 業 以 降 の 毎 月 の 収 入 金 額 必 要 経 費 金 額 所 得 金 額 を 記 載 して 提 出 してください なお 金 額 は 確 定 申 告 書 帳 簿 通 帳 等 と 照 らし 合 わせ 正 確 に 記 入 してく ださい 申 告 内 容 に 誤 りがある 書 類 は 受 け 付 けることができません Q2 申 請 時 現 在 未 定 ですが 間 もなく 就 職 先 ( 入 学 先 )が 確 定 する 家 族 がいます A2 申 請 時 には 収 入 状 況 等 申 告 書 ( 様 式 3) および 申 告 書 ( 様 式 8) にその 旨 を 記 載 し 就 職 先 入 学 先 が 決 定 次 第 その 家 族 に 該 当 する 必 要 書 類 を 提 出 してください また 申 請 後 に 申 請 内 容 の 変 更 ( 家 族 の 結 婚 就 退 職 等 )があった 場 合 は 速 やかに 学 生 生 活 支 援 グループへ 申 し 出 てください Q3 年 金 は 公 的 年 金 以 外 の 個 人 年 金 等 は 申 告 する 必 要 がありますか A3 全 ての 収 入 を 申 告 してください 授 業 料 免 除 申 請 では 課 税 対 象 であるか 否 かにかかわらず 家 族 の 収 入 全 ての 申 告 が 必 要 です 申 請 書 類 に 事 実 と 異 なる 記 載 をした 場 合 や 実 際 にあった 収 入 を 申 告 して いないことが 判 明 した 場 合 は 在 学 中 の 授 業 料 免 除 申 請 を 一 切 認 めませんので ご 注 意 ください Q4 2016 年 4 月 入 学 の 私 費 外 国 人 留 学 生 です 2016 年 3 月 に 来 日 しましたが 市 役 所 で 所 得 証 明 書 を 発 行 してもらえませんでした A4 所 得 証 明 書 は 後 期 申 請 は 2016 年 1 月 1 日 に 日 本 に 在 住 していない 場 合 は 発 行 されないため 提 出 不 要 です Q5 独 立 生 計 者 ( 私 費 外 国 人 留 学 生 )は 世 帯 が 保 有 する 通 帳 を 提 出 することとなっていますが イン ターネット 上 の 銀 行 口 座 も 必 要 ですか A5 インターネット 上 の 銀 行 口 座 も 含 みます この 場 合 は 通 帳 がありませんので 取 引 明 細 記 録 がわか るものを 提 出 してください 2016 6

1 全 員 が 必 ず 提 出 する 書 類 ( 継 続 用 ) 注 意 次 に 該 当 する 人 は 家 族 とみなし 収 入 の 申 告 や 所 定 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です 申 請 者 または 家 計 支 持 者 と 同 居 している 人 ( 世 帯 分 離 していても 住 所 が 同 じ 人 は 同 居 とみなします ) 申 請 者 または 家 計 支 持 者 と 同 居 していなくても 扶 養 関 係 にある 人 及 びその 同 居 者 その 他 生 計 を 一 にする 人 ( 対 象 範 囲 はP11 を 参 考 にしてください ) 1 平 成 28 年 度 (2016 年 度 ) 後 期 分 授 業 料 免 除 申 請 提 出 時 の 確 認 表 受 付 時, 確 認 表 がないと 受 付 できません 必 ず 用 意 してください 2 授 業 料 免 除 申 請 書 様 式 1-1 3 誓 約 書 ( 大 学 用 学 生 用 ) 様 式 1-2 4 家 庭 調 書 様 式 2 5 収 入 状 況 等 申 告 書 様 式 3- 継 続 用 申 請 者 ( 学 生 ) 本 人 および 家 族 ( 注 意 参 照 ) 全 員 の 収 入 を 記 入 してください 6 授 業 料 免 除 申 請 受 付 票 ( 大 学 控 学 生 控 ) 様 式 5 7 不 足 書 類 チェックシート( 大 学 控 学 生 控 ) 様 式 6-1 6-2 8 健 康 保 険 証 ( 写 ) 申 請 者 ( 学 生 ) 本 人 および 主 たる 家 計 支 持 者 無 職 無 収 入 者 ( 予 備 校 生 を 含 む)のもの を 提 出 してください 独 立 生 計 者 および 私 費 外 国 人 留 学 生 は 同 一 生 計 者 全 員 分 を 提 出 してください 9 住 民 票 (コピー 不 可 * )( 続 柄 世 帯 主 名 筆 頭 者 名 が 記 載 されているもの 省 略 のあるものは 受 付 できません ただし 個 人 番 号 は 省 略 してください ) 申 請 者 ( 学 生 ) 本 人 を 含 め て 家 族 ( 注 意 参 照 ) 全 員 分 が 必 要 です 別 居 している 就 学 者 も 必 要 です 世 帯 全 員 の 住 民 票 と 記 載 された 申 請 前 3 か 月 以 内 に 発 行 されたものを 提 出 してください 留 学 生 は 在 留 資 格 在 留 期 間 在 留 期 間 の 満 了 日 が 記 載 されているものを 提 出 してください ただし 親 族 が 広 島 大 学 に 在 籍 し 免 除 申 請 を 行 う 場 合 1 人 のみが 本 紙 を 提 出 し そ の 他 の 者 は 重 複 する 住 民 票 をコピーで 提 出 することを 認 めます 10 所 得 証 明 書 ( 市 県 民 税 所 得 課 税 証 明 書 等 )(コピー 不 可 * ) 申 請 者 ( 学 生 ) 本 人 を 含 め て 家 族 ( 注 意 参 照 ) 全 員 分 が 必 要 です ( 所 得 のない 人 も 含 む ただし 兄 弟 姉 妹 のうち 学 校 に 在 学 中 の 人 は 除 く ) 家 計 支 持 者 と 同 居 していなくても 扶 養 関 係 にある 家 族 がいる 場 合 は( 例 : 祖 父 母 等 ) その 人 の 分 も 併 せて 提 出 してください( 対 象 範 囲 はP12 を 参 照 してください) 所 得 証 明 書 は 申 請 前 3 か 月 以 内 に 市 区 町 村 役 場 等 で 発 行 され 給 与 給 与 以 外 の 所 得 別 の 収 入 金 額 が 記 載 されたものを 提 出 してください 所 得 証 明 書 は 源 泉 徴 収 票 や 確 定 申 告 書 ( 控 ) 等 の 写 しとは 別 に 必 要 です *ただし 親 族 が 広 島 大 学 に 在 籍 し 免 除 申 請 を 行 う 場 合 1 人 のみが 本 紙 を 提 出 し その 他 の 者 は 重 複 する 所 得 証 明 書 をコピーで 提 出 することを 認 めます 所 得 証 明 書 は 市 区 町 村 役 場 等 で 発 行 される 最 新 のものを 提 出 してください 後 期 申 請 時 平 成 28 年 度 証 明 書 ( 証 明 の 内 容 は 平 成 27 年 分 所 得 になります) 2016 7

2 申 請 者 家 族 の 状 況 に 応 じて 提 出 する 書 類 ( 次 ページも 確 認 すること) 後 期 申 請 の 状 況 に 応 じて 提 出 する 書 類 については 平 成 28 年 前 期 の 申 請 を 行 い かつ 申 請 内 容 に 変 更 がない 場 合 は 前 期 に 提 出 された 書 類 で 審 査 を 行 うこととしました よって 家 庭 状 況 について, 下 記 に 該 当 する 内 容 がある 場 合 P8 の 1 全 員 が 必 ず 提 出 する 書 類 と 下 記 必 要 書 類 を 併 せて 提 出 してください 収 入 に 関 する 証 明 書 類 ( 収 入 が 複 数 ある 場 合 は それぞれ 該 当 の 書 類 が 必 要 です ) 収 入 は 全 てを 正 しく 申 告 してください 正 しく 申 告 されていないことが 判 明 した 場 合 は 免 除 を 取 り 消 し 在 学 中 の 授 業 料 免 除 申 請 を 一 切 認 めませんのでご 注 意 ください 対 象 者 必 要 書 類 依 頼 先 給 与 収 入 (パ ー ト ア ル バ イ ト を 含 む 平 成 27 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 し た 場 合 平 成 28 年 4 月 以 降 に 退 職 し 無 職 の 場 合 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式 9)( 申 請 者 ( 本 人 )のアルバイトは 不 要 ) 退 職 ( 予 定 ) 証 明 書 ( 様 式 10)または 退 職 金 の 受 給 金 額 と 受 給 年 月 日 が 分 かる 証 明 書 ( 写 )も 併 せて 提 出 すること 勤 務 先 ) 平 成 27 年 10 月 以 降 に 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 を 取 得 や 受 給 を した 人 ( 待 機 期 間 も 含 みます ) 年 金 恩 給 等 受 給 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 全 ページ)( 写 ) 最 新 の 振 込 金 額 のわかる 通 知 書 ( 写 ) ( 最 新 の 年 金 額 改 定 通 知 書 または 年 金 振 込 通 知 書 等 ) 公 的 年 金 ( 老 齢 年 金 遺 族 年 金 障 害 年 金 ) 私 的 年 金 企 業 年 金 恩 給 等 課 税 対 象 であるか 否 かに 関 わらず 全 て 申 告 すること ハローワー ク 保 管 中 のも の 諸 手 当 給 付 金 等 受 給 者 ( 傷 病 手 当 金 給 付 金 等 ) 支 給 通 知 書 ( 写 ) または 受 給 金 額 がわかる 証 明 書 ( 写 ) ( 傷 病 手 当 金 振 込 通 知 書 ( 受 給 分 すべて) 等 ) 傷 病 手 当 金 労 災 保 険 給 付 金 職 業 訓 練 受 講 給 付 金 住 居 手 当 被 爆 者 諸 手 当 等 課 税 対 象 であるか 否 かに 関 わらず 全 て 申 告 すること 保 管 中 のも の 生 活 保 護 費 等 受 給 者 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 書 ( 写 )( 平 成 28 年 4 月 以 降 通 知 されたもの) ただし, 受 給 期 間 が1 年 に 満 たない 場 合 は 受 給 分 全 てを 提 出 するこ と 保 管 中 のも の 臨 時 収 入 受 給 者 ( 保 険 金 退 職 金 資 産 譲 渡 山 林 収 入 等 ) 受 給 金 額 と 受 給 年 月 日 がわかる 通 知 書 支 給 明 細 書 ( 写 ) 平 成 28 年 1 月 以 降 に 受 給 したものが 対 象 貯 蓄 性 のある 保 険 ( 学 資 保 険 養 老 保 険 等 )を 満 期 で 受 給 した 場 合 も 申 告 すること 保 管 中 のも の 本 人 が 該 当 する 場 合 の 証 明 書 等 対 象 者 必 要 書 類 依 頼 先 ひとり 親 家 庭 の 場 合 ひとり 親 家 庭 申 告 書 ( 様 式 11) 前 期 申 請 時 に 提 出 している 場 合 は, 必 要 ありません 様 式 は 本 人 記 入 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 の 場 合 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 採 用 通 知 書 ( 写 ) 前 期 申 請 時 に 提 出 している 場 合 は, 必 要 ありません 保 管 中 の もの 標 準 修 業 年 限 を 超 えて 申 請 する 場 合 指 導 教 員 意 見 書 ( 様 式 12) 様 式 は 指 導 教 員 記 入 2016 8

その 他 該 当 者 がいる 場 合 の 証 明 書 等 対 象 者 必 要 書 類 依 頼 先 兄 弟 等 で, 平 成 28 年 4 月 以 降 に 別 居 独 立 した 人 がいる 場 合 健 康 保 険 証 ( 写 ) 住 民 票 (コピー 不 可 ) 世 帯 全 員 の 住 民 票 と 記 載 された 申 請 前 3 か 月 以 内 に 発 行 されたものを 提 出 してください 既 に 前 期 申 請 時 に 書 類 を 提 出 している 場 合 は, 申 告 書 ( 様 式 8) にその 旨 を 記 入 して 提 出 してください ( 上 記 2 つの 書 類 の 提 出 は 不 要 です ) 最 新 のもの 市 区 町 村 役 場 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 2015 年 9 月 以 降 に 生 活 状 況 に 変 更 がない 学 生 独 立 生 計 者 私 費 外 国 人 留 学 生 家 計 状 況 申 告 書 ( 継 続 用 )( 様 式 7- 継 続 用 ) 2015 年 1 年 間 の 収 入 支 出 を 記 入 指 導 教 員 の 氏 名 押 印 が 必 要 私 費 外 国 人 留 学 生 世 帯 全 員 の 在 留 カード( 表 裏 の 写 ) または 外 国 人 登 録 証 明 書 申 請 者 本 人 が 作 成 ( 注 意!!) 2015 年 9 月 以 降 に 日 本 に 来 た 留 学 生 および 生 活 状 況 に 変 更 があった 学 生 ( 学 振 結 婚 家 族 来 日 等 )は 下 記 の 書 類 が 必 要 になります 対 象 者 必 要 書 類 依 頼 先 独 立 生 計 者 の 場 合 原 則 として 大 学 院 生 専 攻 科 生 が 対 象 父 母 およびそれに 代 わる 扶 養 者 ( 配 偶 者 を 除 く) 家 計 状 況 申 告 書 ( 様 式 7-1( 収 入 等 ) 7-2( 支 出 等 )) がいない 場 合 や 次 の 1~3 の 条 件 全 てに 該 当 す 記 入 期 間 について 不 明 な 点 があれば お 問 い 合 わせください る 場 合 は 独 立 生 計 者 として 申 請 世 帯 全 員 の 健 康 保 険 証 ( 写 ) 預 金 通 帳 ( 名 義 および 預 払 内 容 のページ( 写 )) 1. 本 人 または 配 偶 者 に 生 計 が 維 持 できるだけの 恒 常 的 な 収 入 があり その 収 入 について 所 得 申 告 がなされ 所 得 証 明 書 により 確 認 できる 2. 父 母 等 と 別 居 し 支 援 等 を 一 切 受 けることが できない 3. 父 母 等 ( 配 偶 者 を 除 く)の 社 会 保 険 上 の 被 扶 養 者 所 得 税 法 上 の 扶 養 親 族 になっていない 昨 年 から 申 請 時 まで 独 立 生 計 の 実 績 がない 場 合 や 独 立 生 計 を 営 むに 足 る 収 入 予 定 がない 場 合 は 独 立 生 計 者 とは 認 めません( 新 たに 定 職 に 就 いた 場 合 を 除 く) 原 則 として 世 帯 が 保 有 する 通 帳 全 ての2015 年 9 月 以 降, 申 請 時 現 在 まで のページを 提 出 預 金 通 帳 提 出 要 領 を 参 考 に 注 釈 を 記 入 家 計 状 況 申 告 書 ( 支 出 等 )に 記 載 した 学 費 住 居 費 について 通 帳 で 支 払 いが 確 認 できない 場 合 は 領 収 書 等 ( 写 )を 提 出 所 得 税 法 上 父 母 等 ( 配 偶 者 を 除 く)の 扶 養 親 族 でないことが 確 認 できるもの( 父 母 等 の 源 泉 徴 収 票 または 確 定 申 告 書 ( 写 ) 等 ) 様 式 は 本 人 指 導 教 員 記 入 所 得 証 明 書 は 市 区 町 村 役 場 その 他 の 書 類 は 保 管 中 のも の 私 費 外 国 人 留 学 生 の 場 合 家 計 状 況 申 告 書 ( 様 式 7-1( 収 入 等 ) 7-2( 支 出 等 )) 世 帯 全 員 の 在 留 カード または 外 国 人 登 録 証 明 書 ( 表 裏 の 写 ) 世 帯 全 員 の 健 康 保 険 証 ( 写 ) 預 金 通 帳 ( 名 義 および 預 払 内 容 のページ( 写 )) 原 則 として 世 帯 が 保 有 する 通 帳 全 ての2015 年 9 月 以 降, 申 請 時 現 在 まで のページを 提 出 預 金 通 帳 提 出 要 領 を 参 考 に 注 釈 を 記 入 家 計 状 況 申 告 書 ( 支 出 等 )に 記 載 した 学 費 住 居 費 について 通 帳 で 支 払 いが 確 認 できない 場 合 は 領 収 書 等 ( 写 )を 提 出 様 式 は 本 人 指 導 教 員 記 入 所 得 証 明 書 は 市 区 町 村 役 場 その 他 の 書 類 は 保 管 中 のもの 2016 9

3 特 別 な 事 由 が 発 生 した 場 合 の 証 明 書 類 P7 の 1 全 員 が 必 ず 提 出 する 書 類 とP9 P10 の 書 類 の 他 に 提 出 する 書 類 1) 学 資 負 担 者 が 死 亡 した 場 合 死 亡 した 日 を 確 認 できる 書 類 ( 死 亡 診 断 書 ( 写 ) 等 ) 2) 本 人 または 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けた 場 合 ( 熊 本 地 震 等 ) 罹 災 証 明 書 熊 本 地 震 の 罹 災 証 明 を 前 期 申 請 時 ( 熊 本 地 震 特 別 申 請 も 含 む)に 提 出 さ れた 人 は 不 要 です 罹 災 証 明 書 は 市 区 町 村 役 場 等 で 発 行 されたものを 提 出 してください 確 定 申 告 書 ( 雑 損 控 除 したもの)( 写 ) 3) 学 資 負 担 者 が 失 職 し 申 請 時 現 在 未 就 職 の 場 合 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 全 ページ)( 写 ) 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 )は ハローワークで 交 付 されたものを 提 出 してください 4) 学 資 負 担 者 が 申 請 時 現 在 6 か 月 以 上 療 養 中 または 6 か 月 以 上 療 養 を 必 要 とする 見 込 みで 就 業 不 能 の 場 合 診 断 書 (コピー 不 可 ) 診 断 書 に 病 名 診 療 開 始 日 および 申 請 時 現 在 6 か 月 以 上 療 養 中 (または 6 か 月 以 上 療 養 を 必 要 とする 見 込 み)であり 就 業 不 能 であることが 記 載 されていること 4 提 出 する 書 類 について 注 意 事 項 コピーを 提 出 する 場 合 は A4 用 紙 に 印 刷 してください A4より 小 さな 用 紙 で 印 刷 もし くは 切 り 抜 いた 場 合 は 証 明 書 類 貼 付 用 紙 ( 様 式 4) に 貼 付 してください 申 請 者 家 族 の 状 況 によっては 提 出 する 書 類 として 挙 げられていない 書 類 の 提 出 を 求 める 場 合 があります 読 み 取 れない 部 分 のある 書 類 ( 残 高 が 黒 く 塗 り 潰 された 通 帳 ( 写 )など)は 受 け 付 けること ができません 書 類 は 記 載 内 容 全 てを 読 み 取 ることができるようにしてください 本 学 が 提 出 を 求 める 書 類 等 は 審 査 に 必 要 であるためです 提 出 拒 否 又 は 不 提 出 とした 場 合 は 書 類 不 備 として 扱 います 2016 10

参 考 家 庭 状 況 と 提 出 書 類 の 事 例 次 に 該 当 する 人 は 家 族 とみなし 収 入 の 申 告 や 所 定 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です 申 請 者 または 家 計 支 持 者 と 同 居 している 人 ( 世 帯 分 離 していても 住 所 が 同 じ 人 は 同 居 とみなします ) 家 計 支 持 者 と 同 居 していなくても 扶 養 関 係 にある 人 及 びその 同 居 者 その 他 生 計 を 一 にする 人 免 除 申 請 上 の 家 族 の 考 え 方 < 例 > ( 本 人 からみて) 父 離 婚 のため 生 別 母 本 人 妹 および 母 方 の 祖 父 母 を 扶 養 母 方 の 祖 父 母 ( 母 と 別 居 ) 年 金 生 活 者 兄 ( 母 と 別 居 ) 就 職 後 結 婚 子 ども1 人 本 人 ( 母 と 別 居 ) 大 学 生 妹 ( 母 と 別 居 ) 大 学 生 弟 ( 母 と 同 居 ) 会 社 員 義 姉 この 場 合 母 妹 弟 母 方 の 祖 父 母 について 本 人 の 家 族 として 収 入 の 申 告 や 所 定 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です 姪 祖 父 祖 母 祖 父 祖 母 兄 父 母 母 と 弟 は 同 居 本 人 妹 弟 家 族 とみなす 2016 11