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平 成 27 年 度 東 京 海 洋 大 学 学 生 寮 入 寮 募 集 要 項 大 学 院 博 士 前 期 課 程 4 月 入 学 者 ( 第 2 次 募 集 志 願 者 対 象 ) 問 い 合 わせ 先 東 京 海 洋 大 学 学 生 サービス 課 学 生 生 活 係 108-8477 東 京 都 港 区 港 南 4 丁 目 5 番 7 号 電 話 03-5463-0433 0429 FAX 03-5463-0437

Ⅰ 平 成 27 年 度 学 生 寮 募 集 要 項 1. 募 集 人 員 及 び 募 集 期 間 等 募 集 対 象 者 大 学 院 博 士 前 期 課 程 4 月 入 学 者 ( 第 2 次 募 集 志 願 者 対 象 ) 募 集 人 数 朋 鷹 寮 日 本 人 学 生 男 子 女 子 海 王 寮 日 本 人 学 生 男 子 女 子 外 国 人 留 学 生 男 子 女 子 若 干 名 若 干 名 若 干 名 若 干 名 若 干 名 募 集 なし 選 考 方 法 日 本 人 学 生 留 学 生 応 募 者 多 数 の 場 合 は 下 記 の 優 先 順 位 により 決 定 いたします 応 募 者 多 数 の 場 合 は 抽 選 のうえ 決 定 し ます 片 道 の 通 学 時 間 が2 時 間 以 上 で かつ 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 選 考 基 準 に 準 じ 算 出 した 家 計 評 価 額 の 低 い 順 応 募 者 数 が 定 員 に 満 たない 場 合 は 通 学 時 間 が2 時 間 未 満 の 方 も 選 考 対 象 とし 家 計 評 価 額 の 低 い 順 ( 注 ) 風 水 害 で 被 災 され 災 害 救 助 法 適 用 地 域 に 居 住 されている 方 は その 旨 お 申 し 出 ください 備 考 朋 鷹 寮 における 外 国 人 留 学 生 の 募 集 は 行 いません 入 寮 時 までに 入 寮 辞 退 者 が 出 た 場 合 には 日 本 人 学 生 は 選 考 順 位 により 海 王 寮 の 外 国 人 留 学 生 は 再 抽 選 の 順 位 により 入 寮 を 許 可 します 該 当 者 には 電 話 にて 入 寮 の 意 思 を 確 認 させて 頂 きます 注 意 事 項 (1) 虚 偽 の 申 請 があった 場 合 は 入 寮 許 可 を 取 り 消 します (2) 入 学 しなかった 場 合 は 入 寮 を 取 り 消 します 2. 応 募 資 格 (1) 平 成 27 年 度 大 学 院 博 士 前 期 課 程 入 学 試 験 (2 次 募 集 4 月 入 学 )を 志 願 した 者 で 東 京 海 洋 大 学 学 生 寮 規 則 及 び それに 関 連 する 諸 規 則 等 ( 自 治 会 規 約 等 )を 必 ず 守 れる 者 3. 申 込 方 法 5. 提 出 書 類 を 揃 えて 6. 募 集 期 間 内 に 郵 送 または 窓 口 までお 申 し 込 みください なお 募 集 期 間 後 に 到 着 した 入 寮 願 は 選 考 の 対 象 としないので 注 意 してください 4. 入 寮 願 等 の 提 出 先 (1) 郵 送 する 場 合 108-8477 東 京 都 港 区 港 南 4-5-7 東 京 海 洋 大 学 学 生 サービス 課 学 生 生 活 係 (2) 持 参 する 場 合 ( 両 キャンパス 受 付 時 間 :9:00~17:00) 品 川 キャンパス 学 生 サービス 課 学 生 生 活 係 108-8477 東 京 都 港 区 港 南 4-5-7 越 中 島 キャンパス 越 中 島 地 区 事 務 室 学 生 サービス 係 135-8533 東 京 都 江 東 区 越 中 島 2-1-6 1

5. 提 出 書 類 提 出 書 類 該 当 者 備 考 入 寮 願 全 員 9 頁 の 入 寮 願 記 入 上 の 注 意 及 び 記 入 例 を 参 照 の 上 記 入 して 下 さい 世 帯 全 員 の 住 民 票 収 入 に 関 す る 証 明 書 類 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 類 返 信 用 封 筒 全 員 ( 留 学 生 は 除 く) 全 員 ( 留 学 生 は 除 く) 該 当 者 のみ ( 留 学 生 は 除 く) 全 員 世 帯 全 員 の 住 民 票 を 提 出 してください なお 同 一 生 計 家 族 のうち 住 民 票 が 世 帯 住 所 と 別 に 登 録 され ている 者 がいる 場 合 は 当 該 者 の 住 民 票 も 取 り 寄 せてください 10 頁 の 収 入 に 関 する 証 明 書 類 の 項 に 基 づき 父 母 等 の 収 入 に 関 する 証 明 書 類 を 提 出 してください 15 頁 の 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 類 の 項 に 基 づき 該 当 がある 場 合 は 関 係 の 証 明 書 類 を 提 出 してください 角 2 封 筒 に 切 手 250 円 分 を 添 付 速 達 を 希 望 する 場 合 は 530 円 分 入 寮 の 合 否 を 通 知 するためのものです 返 信 用 封 筒 ( 角 2)に 志 願 者 の 郵 便 番 号 住 所 及 び 氏 名 を 記 入 し 同 封 してください 提 出 して 頂 いた 書 類 には 個 人 情 報 が 記 載 されているため 取 扱 いには 充 分 注 意 しております また 入 寮 選 考 以 外 の 目 的 には 使 用 しません 提 出 書 類 の 返 却 は 行 いませんので 重 要 な 書 類 はコピーを 提 出 してください 6. 募 集 期 間 及 び 入 寮 選 考 結 果 発 表 日 等 募 集 期 間 平 成 27 年 2 月 9 日 ( 月 )~ 平 成 27 年 2 月 23 日 ( 月 ) ( 必 着 ) 入 寮 選 考 結 果 発 表 日 平 成 27 年 3 月 10 日 ( 火 ) 入 寮 選 考 結 果 発 表 方 法 郵 送 ( 選 考 結 果 発 表 日 に 発 送 )にて 入 寮 の 合 否 を 通 知 します 7. 入 居 期 間 等 入 居 期 間 入 居 許 可 日 平 成 27 年 4 月 1 日 ( 水 )~ 平 成 29 年 3 月 24 日 ( 金 ) 平 成 27 年 4 月 1 日 ( 水 ) ( 新 規 に 入 寮 される 学 生 の 鍵 の 受 け 渡 しについては4 月 1 日 ( 水 ) 以 降 となります また 各 居 室 への 荷 物 の 搬 送 は 鍵 を 受 け 取 った 後 に 行 ってください ) 入 居 に 関 する 詳 細 は 入 寮 選 考 結 果 と 共 にお 知 らせします 2

Ⅱ 学 生 寮 の 概 要 1. 目 的 東 京 海 洋 大 学 学 生 寮 は 本 学 の 学 生 に 生 活 と 勉 学 の 場 を 提 供 し もって 修 学 上 の 便 宜 を 図 ることを 目 的 として 設 置 された 居 住 施 設 です 2. 管 理 運 営 学 生 寮 の 管 理 運 営 は 東 京 海 洋 大 学 学 生 寮 規 則 に 基 づいて 行 います なお 学 生 寮 に 関 す る 事 務 は 学 生 サービス 課 学 生 生 活 係 及 び 越 中 島 地 区 事 務 室 学 生 サービス 係 が 担 当 していま す 3. 名 称 定 員 所 在 地 名 称 朋 鷹 寮 ( 品 川 キャンパス) 海 王 寮 ( 越 中 島 キャンパス) 224 名 個 室 334 名 準 個 室 (1 室 を2 部 屋 に 区 切 り2 人 で 使 用 ) 収 容 人 員 男 子 131 室 男 子 129 室 女 子 93 室 女 子 38 室 所 在 地 108-8477 東 京 都 港 区 港 南 4-5-7 ( 品 川 キャンパス 内 ) 135-0044 東 京 都 江 東 区 越 中 島 2-2-8 ( 越 中 島 キャンパス 内 ) 3

4. 施 設 及 び 設 備 の 概 要 名 称 建 物 居 室 朋 鷹 寮 ( 品 川 キャンパス) 鉄 筋 コンクリート5 階 建 2 棟 224 室 洋 室 個 室 海 王 寮 ( 越 中 島 キャンパス) 鉄 筋 コンクリート4 階 建 4 棟 2 階 建 1 棟 334 室 洋 室 準 個 室 (1 室 を2 部 屋 に 区 切 り2 人 で 使 用 男 子 129 室 女 子 38 室 ) 面 積 男 子 寮 女 子 寮 共 :12.25m2/ 居 室 男 子 タイプⅠ(117 室 ) 約 12.5m2/1 人 あたり タイプⅡ(10 室 ) 約 13~14m2/1 人 あたり タイプⅢ(2 室 ) 約 18m2/1 人 あたり タイプⅡ Ⅲは 大 学 院 生 対 象 の 居 室 になります 各 タイプの 入 居 者 は 抽 選 にて 決 定 します 女 子 タイプⅠ(38 室 ) 約 12.5m2/1 人 あたり 設 備 ベッド 机 椅 子 本 棚 ロッカー テレビ 端 子 エアコン ミニキッチン ユニットトイレ 毛 布 ふとん 等 は 各 自 準 備 してください ベッド 机 椅 子 本 棚 ロッカー テレビ 端 子 エアコン LANケーブル 端 子 毛 布 ふとん 等 は 各 自 準 備 してください 共 用 設 備 11 階 事 務 室 多 目 的 ホール 放 送 室 寮 委 員 室 自 動 販 売 機 コーナー 荷 物 専 用 エレベーター 洗 濯 室 シャワー 室 ( 浴 槽 なし) トイレ 倉 庫 メールボックス 等 22~5 階 洗 濯 室 シャワー 室 ( 浴 槽 なし) 談 話 室 11~4 寮 談 話 室 (ミニキッチン) 洗 濯 室 洗 面 所 トイレ 女 子 用 シャワー 室 ( 女 子 棟 2 4 階 のみ) 自 動 販 売 機 メールボックス(1 階 のみ) 25 寮 1 階 男 子 用 共 同 浴 場 男 子 用 シャワー 室 会 議 室 多 目 的 ホール 物 品 庫 等 5 寮 2 階 談 話 室 (ミニキッチン) 洗 濯 室 洗 面 所 トイレ トランクルーム 等 参 考 URL http://www.kaiyodai.ac.jp/campuscms/gakuryo/hoyoryo.html http://www.kaiyodai.ac.jp/campuscms/gakuryo/kaioryo.html 5.その 他 (1) 寮 自 治 会 学 生 寮 には 寮 生 による 自 治 会 組 織 があります 住 み 良 い 寮 になるように 共 同 生 活 のルール 作 りや 自 治 会 活 動 を 行 っています 寮 生 には 入 会 と 活 動 等 に 参 加 する 義 務 があるほか 自 治 会 費 を 納 めることになります (2) 食 生 活 朋 鷹 寮 は 各 室 にミニキッチン(IHクッキングヒーター)があります 海 王 寮 は 各 室 内 には 調 理 設 備 はありませんが 海 王 寮 の 全 ての 階 に 談 話 室 があ り そこにミニキッチン(IHクッキングヒーター) 及 び 電 子 レンジが 各 2 台 ありま す (3) 石 油 ストーブ 等 の 持 ち 込 み 禁 止 施 設 の 管 理 上 石 油 ストーブや 危 険 物 の 持 ち 込 みは 禁 止 しています なお 居 室 内 はエ アコン( 冷 暖 房 )が 設 置 されています 4

Ⅲ 学 生 寮 の 経 費 平 成 27 年 1 月 1 日 現 在 名 称 (1) 寄 宿 料 朋 鷹 寮 ( 品 川 キャンパス) 1 年 間 56,400 円 ( 月 額 4,700 円 ) タイプⅠ 1 年 間 36,000 円 ( 月 額 3,000 円 ) 海 王 寮 ( 越 中 島 キャンパス) タイプⅡ 1 年 間 40,800 円 ( 月 額 3,400 円 ) タイプⅢ 1 年 間 54,000 円 ( 月 額 4,500 円 ) (2) 光 熱 水 費 1 年 間 48,000 円 ( 月 額 4,000 円 ) 1 年 間 45,600 円 ( 月 額 3,800 円 ) (3) 入 寮 費 10,000 円 ( 入 寮 時 徴 収 ) 10,000 円 ( 入 寮 時 徴 収 ) (4) 諸 経 費 (5) 共 益 費 (6)その 他 朋 鷹 寮 自 治 会 が 別 途 徴 収 <1 年 間 24,000 円 ( 月 額 2,000 円 ) 500 円 ( 入 寮 時 のみ)> 1 年 間 約 38,400 円 ( 月 額 3,200 円 ) 20,000 円 (ハウスクリーニンク 費 鍵 交 換 費 ) 1 年 間 26,400 円 ( 月 額 2,200 円 ) 海 王 寮 寮 務 委 員 会 が 別 途 徴 収 2 年 間 7,000 円 ( 入 寮 時 のみ) 1 年 間 約 28,800 円 ( 月 額 2,400 円 ) 10,500 円 (ハウスクリーニンク 費 ) 入 寮 時 には 寄 宿 料 光 熱 水 費 諸 経 費 共 益 費 を6ヶ 月 分 まとめて 徴 収 します 徴 収 方 法 等 については 入 寮 選 考 結 果 と 共 にお 知 らせします (1) 寄 宿 料 入 居 又 は 退 去 が 月 の 途 中 であっても 月 額 を 納 付 しなければなりません 海 王 寮 の 居 室 のタイプⅡ タイプⅢは 大 学 院 生 対 象 の 居 室 となります (2) 光 熱 水 費 私 生 活 のために 使 用 する 電 気 ガス 水 道 料 の 経 費 です 入 居 又 は 退 去 が 月 の 途 中 であっ ても 月 額 を 納 付 しなければなりません 個 人 ごとの 使 用 料 を 計 測 していますので 不 足 分 ( 不 足 見 込 み 含 む)が 生 じた 場 合 には 別 途 徴 収 し 残 額 が 出 れば 退 寮 後 に 返 金 します (3) 入 寮 費 上 記 光 熱 水 費 に 不 足 額 が 出 た 場 合 退 寮 時 に 居 室 を 原 状 復 帰 させる 必 要 が 出 た 場 合 に 使 用 し 残 額 が 出 れば 退 寮 後 に 返 金 し 不 足 分 が 生 じた 場 合 には 別 途 徴 収 します (4) 諸 経 費 1 朋 鷹 寮 学 生 が 運 営 する 朋 鷹 寮 自 治 会 が 別 途 徴 収 します 2 海 王 寮 トイレットペーパー 等 消 耗 品 管 理 人 経 費 NHK 受 信 料 一 部 清 掃 経 費 備 品 費 修 繕 費 等 を 入 寮 者 全 員 で 負 担 して 頂 きます 不 足 分 が 生 じた 場 合 には 別 途 徴 収 します また 海 王 寮 寮 務 委 員 会 が 自 治 会 費 を 別 途 徴 収 します 新 入 生 歓 迎 会 卒 業 寮 生 送 迎 会 そ の 他 寮 生 行 事 運 営 費 並 びにその 他 備 品 のための 諸 経 費 です (5) 共 益 費 夜 間 警 備 及 び 寮 の 清 掃 に 関 する 経 費 です 不 足 分 が 生 じた 場 合 には 別 途 徴 収 します (6)その 他 必 要 な 経 費 退 寮 時 に 居 室 の 清 掃 及 び 鍵 の 交 換 ( 朋 鷹 寮 のみ)を 委 託 する 経 費 です 上 記 (1)~(6)の 料 金 については 年 度 により 金 額 が 変 更 になる 可 能 性 もあります 5

フリカ ナ 氏 名 入 寮 願 性 別 学 部 学 科 名 等 博 士 前 期 課 程 専 攻 入 学 年 度 27 受 験 番 号 応 募 する 名 称 募 集 区 分 入 寮 を 希 望 する 学 生 寮 大 学 院 博 士 前 期 課 程 4 月 入 学 者 ( 第 2 次 募 集 志 願 者 ) 本 人 現 住 所 ( - ) 対 象 日 本 人 私 費 外 国 人 留 学 生 第 一 希 望 第 二 希 望 朋 鷹 寮 海 王 寮 朋 鷹 寮 海 王 寮 なし 家 族 住 所 ( - ) 電 話 ( ) PHS 携 帯 ( ) 電 話 ( ) 自 宅 ( 生 計 を 一 にする 家 族 時 間 分 の 住 所 )からの 通 学 所 要 時 間 ( 通 学 が 不 可 能 な 場 合 は 記 入 不 要 ) 通 学 の 利 用 区 間 自 宅 -( ) -( ) - 大 学 ( ) 内 は 利 用 交 通 機 関 名 を 記 入 ( 通 学 が 不 可 能 な 場 合 は 記 入 不 要 ) 入 寮 を 希 望 する 理 由 ( 被 災 された 方 等 は その 旨 ご 記 入 下 さい また 罹 災 証 明 書 等 を 添 付 して 下 さい ) 同 一 生 計 の 家 族 所 か 得 れ か る ら 金 差 額 引 就 学 者 を 除 く 家 族 続 柄 父 母 氏 名 職 業 所 得 の 種 類 1. 母 子 父 子 家 庭 2. 障 がいがある 人 がいる 世 帯 3. 主 に 家 計 を 支 えている 者 が 別 居 している 世 帯 4. 長 期 に 療 養 を 要 する 人 のいる 世 帯 (6カ 月 以 上 療 養 中 の 人 療 養 を 必 要 とする 人 ) 5. 火 災 風 水 害 又 は 盗 難 などの 被 害 を 受 けた 世 帯 7 ~ 15 の 計 A 死 亡 生 別 無 職 停 年 等 の 場 合 その 年 月 年 月 同 一 人 で2 種 類 以 上 の 所 得 がある 場 合 は 2 段 等 に 記 入 する B 控 除 額 ( 給 与 所 得 者 ) 必 要 経 費 ( 事 業 所 得 者 ) 大 学 記 入 欄 大 学 記 入 欄 1 2 1~5の 合 計 金 額 ( 控 除 額 続 柄 氏 名 設 置 者 就 学 者 控 除 通 学 別 本 大 学 記 入 欄 就 人 学 を 国 公 私 立 小 中 高 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 大 学 自 宅 自 宅 外 7 者 除 国 公 私 立 小 中 高 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 大 学 自 宅 自 宅 外 8 く ) 国 公 私 立 小 中 高 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 大 学 自 宅 自 宅 外 9 国 公 私 立 小 中 高 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 大 学 自 宅 自 宅 外 10 大 学 記 入 欄 家 計 評 価 額 6-16 = 17 年 齢 収 入 金 額 ( 給 与 所 得 者 ) 収 入 売 上 金 額 ( 税 込 ) C 3 4 5 6 11 12 13 14 15 16 17 A-B 所 得 金 額 6

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フリカ ナ 氏 名 応 募 する 名 称 大 学 院 博 士 前 期 課 程 4 月 入 学 者 ( 第 2 次 募 集 志 願 者 ) カイヨウ タロウ 海 洋 太 郎 対 象 入 寮 願 本 人 現 住 所 (250-2460) 神 奈 川 県 足 柄 下 郡 箱 根 町 湯 本 1-2-3 性 別 学 部 学 科 名 等 入 学 年 度 博 士 前 期 課 程 男 27 海 洋 環 境 保 全 学 専 攻 募 集 区 分 日 本 人 私 費 外 国 人 留 学 生 第 一 希 望 第 二 希 望 記 入 例 受 験 番 号 入 寮 を 希 望 する 学 生 寮 例 年 定 員 を 上 回 る 応 募 があるので 第 2 希 望 も 選 択 することをお 薦 めします 朋 鷹 寮 海 王 寮 朋 鷹 寮 海 王 寮 なし 家 族 住 所 ( - ) 電 話 013(1234)5678 PHS 携 帯 090-1234-5678 同 上 電 話 ( ) 自 宅 ( 生 計 を 一 にする 家 族 2 時 間 15 分 の 住 所 )からの 通 学 所 要 時 間 ( 通 学 が 不 可 能 な 場 合 は 記 入 不 要 ) 通 学 の 利 用 区 間 自 宅 - (バス) 箱 根 湯 本 駅 -( 鉄 道 ) 品 川 - 大 学 ( ) 内 は 利 用 交 通 機 関 名 を 記 入 ( 通 学 が 不 可 能 な 場 合 は 記 入 不 要 ) 入 寮 を 希 望 する 理 由 ( 被 災 された 方 等 は その 旨 ご 記 入 下 さい また 罹 災 証 明 書 等 を 添 付 して 下 さい ) 同 一 生 計 の 家 族 就 学 者 を 除 く 家 族 続 柄 父 母 ( 続 柄 本 就 人 弟 学 を 者 除 妹 く ) A 氏 名 年 齢 職 業 所 得 収 入 金 額 ( 給 与 所 控 除 額 ( 給 与 所 得 者 ) A-B の 種 類 得 者 ) 収 入 売 上 金 必 要 経 費 ( 事 業 所 得 者 ) 所 得 金 額 額 ( 税 込 ) 大 学 記 入 欄 大 学 記 入 欄 海 洋 一 郎 海 洋 花 子 56 55 自 営 業 商 業 会 社 員 給 与 777 333 1 2 死 亡 生 別 無 職 停 年 等 の 場 合 その 年 月 年 月 3 4 5 同 一 人 で2 種 類 以 上 の 所 得 がある 場 合 は 2 段 等 に 記 入 する 1~5の 合 計 金 額 6 氏 名 設 置 者 就 学 者 控 除 通 学 別 控 除 額 大 学 記 入 欄 海 洋 弘 国 公 私 立 小 中 高 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 大 学 自 宅 自 宅 外 7 海 洋 洋 子 国 公 私 立 国 公 私 立 国 公 私 立 小 中 高 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 大 学 自 宅 自 宅 外 8 小 中 高 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 大 学 自 宅 自 宅 外 9 小 中 高 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 大 学 自 宅 自 宅 外 10 大 学 記 入 欄 所 か 1. 母 子 父 子 家 庭 得 れ 2. 障 がいがある 人 がいる 世 帯 か る ら 金 3. 主 に 家 計 を 支 えている 者 が 別 居 している 世 帯 差 額 4. 長 期 に 療 養 を 要 する 人 のいる 世 帯 (6カ 月 以 上 療 養 中 の 人 療 養 を 必 要 とする 人 ) 引 5. 火 災 風 水 害 又 は 盗 難 などの 被 害 を 受 けた 世 帯 7 ~ 15 の 計 家 計 評 価 額 6-16 = 17 B C 11 12 13 14 15 16 17 8

入 寮 願 記 入 提 出 上 の 注 意 及 び 記 載 方 法 入 寮 願 の 内 容 が 事 実 に 反 することがあった 場 合 入 寮 後 でも 退 寮 させることがあります 氏 名 その 他 記 入 事 項 に 不 備 があった 場 合 は 無 効 にします 記 入 にあたっては 黒 のボールペン 又 は 万 年 筆 を 使 用 し 鮮 明 に 楷 書 で 記 入 してください 1. 同 一 生 計 の 家 族 欄 は 同 居 別 居 を 問 わず 入 寮 希 望 者 本 人 と 同 一 家 計 内 の 方 を 全 員 記 入 して 下 さい なお 記 載 内 容 については 出 願 時 のものを 記 入 して 下 さい 1 就 学 者 を 除 く 家 族 の 職 業 所 得 の 種 類 欄 は 会 社 員 給 与 農 業 農 業 自 営 業 商 業 などと 記 入 して 下 さい 職 業 がない 場 合 は 無 職 と 記 入 してください 2 就 学 者 を 除 く 家 族 の 収 入 金 額 ( 給 与 所 得 者 ) 収 入 売 上 金 額 ( 税 込 ) 欄 は 11 頁 の 1-4. 収 入 証 明 書 の 提 出 一 覧 にある 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 算 出 方 法 を 基 に 記 載 してください 3 就 学 者 欄 ( 本 人 を 除 く) は 続 柄 氏 名 を 記 入 し 該 当 項 目 を で 囲 んでください 2. 自 宅 ( 生 計 を 一 にする 家 族 の 住 所 )からの 通 学 所 要 時 間 は 自 宅 から 東 京 海 洋 大 学 の 所 属 キャンパス( 品 川 キャンパス 又 は 越 中 島 キャンパス)まで 公 共 機 関 を 利 用 した 場 合 の 所 要 時 間 を 記 入 してください 3.その 他 何 か 特 殊 事 情 がある 場 合 は 書 面 ( 様 式 任 意 )にて 提 出 してください 4. 入 寮 願 の 提 出 は 必 ず 下 記 公 開 URLから 学 生 寮 関 連 規 則 等 を 確 認 した 上 で 行 ってください 入 寮 願 の 受 理 にあたっては 規 則 等 を 確 認 同 意 した 上 で 提 出 しているものとみなします 東 京 海 洋 大 学 ホームページ http://www.kaiyodai.ac.jp/ 学 生 生 活 入 寮 募 集 要 項 関 連 ドキュメント 内 東 京 海 洋 大 学 学 生 寮 関 連 規 則 公 開 URL: http://www.kaiyodai.ac.jp/campus-cms/gakuryo/nyuuryoubosyu/file/kanrenkisoku.pdf 東 京 海 洋 大 学 学 生 寮 規 則 東 京 海 洋 大 学 学 生 寮 退 寮 基 準 に 関 する 申 合 せ 東 京 海 洋 大 学 朋 鷹 北 寮 自 治 会 規 約 東 京 海 洋 大 学 朋 鷹 寮 南 ( 女 子 ) 寮 生 活 自 治 規 約 東 京 海 洋 大 学 海 王 寮 自 治 会 規 約 9

家 計 評 価 及 び 証 明 書 等 提 出 書 類 選 考 に 当 たり 以 下 のとおり 家 計 評 価 を 行 いますので 必 要 な 書 類 を 入 寮 願 とともに 提 出 して ください なお 外 国 人 留 学 生 については 家 計 評 価 に 関 する 書 類 はいずれも 不 要 です Ⅰ 収 入 に 関 する 証 明 書 類 1. 家 計 評 価 額 の 算 出 方 法 の 概 要 家 計 評 価 額 は 父 母 等 の 収 入 を 基 に 次 により 算 定 します 所 得 金 額 - 特 別 控 除 ( 就 学 者 控 除 障 が い 者 控 除 等 ) = 家 計 評 価 額 1 給 与 所 得 者 の 場 合 の 所 得 金 額 所 得 金 額 = 給 与 収 入 額 - 給 与 所 得 者 控 除 (*1) 2 自 営 業 の 場 合 の 所 得 金 額 所 得 金 額 = 売 上 額 - 必 要 経 費 (*1) 給 与 所 得 者 控 除 は 次 により 算 出 します 収 入 金 額 控 除 額 400 以 下 年 間 給 与 収 入 金 額 0.2+263 年 間 給 与 収 入 金 額 が329 未 満 の 控 除 額 は 年 間 給 与 収 入 金 額 と 同 額 400 を 超 え 878 以 下 878 を 超 える 場 合 2. 収 入 に 関 する 証 明 書 について (1) 申 込 日 現 在 における 家 計 の 収 入 状 況 が1 年 間 続 いた 場 合 の 金 額 を 証 明 する 書 類 が 必 要 です 今 回 審 査 対 象 となる 年 収 - 所 得 金 額 は 平 成 25 年 1 月 から12 月 分 です(ただし 平 成 25 年 1 月 2 日 以 降 就 職 転 職 開 業 等 がある 人 は 状 況 変 更 後 から1 年 間 ( 見 込 み) 分 となります) (2) 収 入 に 関 する 証 明 書 は 次 の 人 のものが 必 要 です 1 父 母 がいる 場 合 父 母 それぞれの 証 明 書 2 一 人 親 の 場 合 ( 両 親 が 離 婚 している 場 合 を 含 む) その 人 の 証 明 書 3 父 母 が 両 方 ともいない 場 合 父 母 に 代 わって 生 計 を 支 えている 人 の 証 明 書 (2 人 以 上 いる 場 合 はそれぞれの 証 明 書 ) (3) 申 込 日 現 在 で 父 母 等 が 無 職 の 場 合 は 次 の 点 にご 留 意 ください 1 現 在 の 生 活 費 がどのようにまかなわれているかにより それに 対 応 する 証 明 書 が 必 要 です 2 遺 族 年 金 生 活 保 護 費 祖 父 母 からの 援 助 児 童 手 当 慰 謝 料 等 の 非 課 税 の 収 入 について は 給 与 として 取 り 扱 います 3. 現 在 の 就 業 状 況 に 応 じた 証 明 書 類 申 込 日 現 在 での 就 業 の 有 無 及 び 働 いている 場 合 は 就 職 転 職 の 有 無 に 応 じて 次 の 収 入 証 明 書 の 提 出 が 必 要 です 具 体 的 な 証 明 書 類 については 4. 収 入 証 明 書 の 提 出 一 覧 をご 覧 <ださい 注 1) 父 母 等 それぞれに 必 要 です 年 間 給 与 収 入 金 額 0.3+223 486 注 2) 専 業 主 婦 などの 場 合 も 市 区 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書 を 提 出 してください 10

給 与 を 受 けている 商 店 工 場 等 を 経 営 傷 病 手 当 金 を 受 給 中 申 込 日 現 在 で 無 職 施 設 在 籍 者 等 平 成 25 年 1 月 2 日 以 降 に 就 職 転 職 廃 業 等 なし 平 成 25 年 1 月 2 日 以 降 に 就 職 転 職 廃 業 等 あり 市 区 町 村 発 行 の 平 成 26 年 度 (25 年 分 ) 所 得 証 明 書 就 職 転 職 開 業 後 の 収 入 証 明 書 傷 病 手 当 金 通 知 書 現 在 の 生 活 費 が どの 様 に 賄 われ ているかの 証 明 施 設 在 籍 証 明 書 等 4. 収 入 証 明 書 の 提 出 一 覧 ( 父 母 等 それぞれの 提 出 が 必 要 ) 前 項 現 在 の 就 業 状 況 に 応 じた 証 明 書 類 の 図 の 区 分 に 応 じて 必 要 な 証 明 書 類 をまとめています 表 の 最 後 に 記 載 している 各 注 意 事 項 もよく 読 んでください 複 数 の 収 入 がある 人 は それぞれ 該 当 する 証 明 書 類 をすべて 提 出 してください ( 例 )パートをしていて 各 種 手 当 を 受 給 している 場 合 提 出 書 類 所 得 証 明 書 と 手 当 等 の 通 知 のコピー 証 明 書 を 提 出 できない 場 合 は その 理 由 を 明 記 の 上 担 当 係 に 申 し 出 て 指 示 を 受 けてください 注 ) 専 業 主 婦 無 職 などの 場 合 も 市 区 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書 を 提 出 してください 1 給 与 を 受 給 2 商 店 申 農 告 業 を 等 し を て 営 い ん る で お り 確 定 収 入 状 態 必 要 書 類 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 算 出 方 法 平 成 25 年 市 区 町 村 発 行 の 平 成 26 年 度 ( 平 1 月 2 日 以 降 成 25 年 分 ) 所 得 証 明 書 に 就 職 転 職 なし 源 泉 徴 収 票 は 不 可 です 平 成 25 年 1 月 2 日 以 降 に 就 職 転 職 あり 平 成 25 年 1 月 2 日 以 降 に 廃 業 等 な し 平 成 25 年 1 月 2 日 以 降 に 開 業 等 あ り 年 収 見 込 証 明 書 ( 新 勤 務 先 発 行 ) あるいは 新 勤 務 先 の 直 近 3ヶ 月 の 給 与 明 細 書 のコピー 旧 勤 務 先 の 証 明 書 は 必 要 あり ません ボーナスの 有 無 が 分 かるように してください ( 注 3) 参 照 市 区 町 村 発 行 の 平 成 26 年 度 ( 平 成 25 年 分 ) 所 得 証 明 書 確 定 申 告 書 ( 控 )は 不 可 です 帳 薄 等 のコピー( 収 入 金 額 や 必 要 経 費 が 記 載 され 所 得 金 額 が 算 出 できるもの) ( 注 3) 参 照 所 得 証 明 書 の 給 与 収 入 金 額 を 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 とします a. 年 収 見 込 証 明 書 の 場 合 年 収 見 込 額 を 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 と します b. 給 与 明 細 書 使 用 の 場 合 年 収 を 推 算 し( 平 均 月 収 15(ボーナス が 出 ないことが 明 らかな 場 合 は 12)) その 金 額 を 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 としま す 所 得 金 額 の 合 計 を 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 とします 複 数 の 所 得 がある 場 合 は+のものだけ を 合 算 し +と-の 金 額 の 相 殺 はしませ ん 給 与 所 得 が 含 まれている 場 合 給 与 所 得 金 額 は 除 きます 給 与 収 入 金 額 を 二 段 書 きにして 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 に 記 入 します 所 得 の 年 額 を 推 算 し( 例 : 月 毎 の 平 均 所 得 金 額 12) 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 と します 11

収 入 状 態 必 要 書 類 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 算 出 方 法 3 傷 病 手 当 金 を 受 給 中 傷 病 手 当 金 通 知 書 のコピー ( 全 国 健 康 保 険 協 会 等 より 交 付 ) 年 額 を 推 算 し 給 与 とみなし 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 とします 給 与 も 支 給 されている 場 合 は 休 職 中 の 年 収 見 込 み 証 明 書 または 給 与 明 細 の コピーも 添 付 し 合 算 します 4 雇 用 保 険 基 本 手 当 ( 失 業 給 付 )を 受 給 中 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 のコピー (ハローワークより 交 付 ) 基 本 手 当 日 額 所 定 給 付 日 数 - 平 成 25 年 12 月 以 前 の 受 給 額 を 給 与 とみなし 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 とします 5 年 金 を 受 給 中 ( 遺 族 年 金 を 含 む) 6 生 活 保 護 を 受 給 中 市 区 町 村 発 行 の 平 成 26 年 度 ( 平 成 25 年 分 ) 所 得 証 明 書 ただし 障 害 年 金 や 遺 族 年 金 等 非 課 税 扱 いのため 所 得 証 明 書 に 記 年 額 を 給 与 とみなし 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 載 されない 年 金 については 年 金 額 とします 振 込 通 知 書 のコピーまたは 年 金 額 改 定 通 知 書 のコピー( 日 本 年 金 機 構 等 より 交 付 ) 生 活 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 書 のコ ピー( 住 所 地 の 市 区 町 村 福 祉 事 務 所 より 交 付 ) 生 活 保 護 適 用 証 明 書 ( 金 額 の 記 載 のないもの)は 不 可 です 必 ず 保 護 受 給 額 が 記 載 された 証 明 書 を 提 出 してください 年 額 を 推 算 し 給 与 とみなし 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 とします 7 祖 父 母 (または 親 戚 等 )から 援 助 金 や 離 婚 慰 謝 料 をもらっている 援 助 の 年 額 の 証 明 ( 様 式 自 由 : 援 助 者 が 作 成 署 名 押 印 ) 収 入 状 態 を 具 体 的 に 記 載 援 助 の 年 額 を 給 与 とみなし 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 とします 8 収 入 が 無 く 預 貯 金 を 切 り 崩 して 生 活 ( 父 母 ともに 無 職 無 収 入 の 場 合 ) 9 扶 養 されている ( 無 職 無 収 入 の 場 合 ) 生 活 費 の 出 し 入 れに 使 用 している 預 貯 金 通 帳 ( 口 座 名 義 人 と 直 近 3ヶ 月 分 程 度 の 記 帳 の 部 分 )のコ ピー 収 入 状 態 を 具 体 的 に 記 載 所 得 証 明 書 ( 市 区 町 村 発 行 ) 0(ゼロ) と 記 載 されたもの( 専 業 主 婦 夫 の 場 合 ) 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 欄 に 0(ゼロ) と 記 入 します 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 欄 に 0(ゼロ) と 記 入 します 10 年 度 途 中 に 退 職 し その 後 無 職 無 退 職 証 明 書 収 入 ( 父 母 いずれか 一 方 がこの 状 態 に 収 入 状 態 を 具 体 的 に 記 載 なった 場 合 ) 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 欄 に 0(ゼロ) と 記 入 します 11 申 込 者 本 人 が 施 設 在 籍 施 設 在 籍 証 明 書 ( 施 設 長 より 交 付 ) 申 込 者 本 人 を 家 計 支 持 者 ( 続 柄 その 他 ) とし 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 欄 に 0(ゼ ロ) と 記 入 します 12 里 親 による 養 育 を 受 けている 児 童 ( 里 親 ) 委 託 証 明 書 ( 児 重 相 談 所 より 交 付 ) 申 込 者 本 人 を 家 計 支 持 者 ( 続 柄 その 他 ) とし 入 寮 願 A 欄 の 収 入 金 額 欄 に 0(ゼ ロ) と 記 入 します 12

( 注 1) 所 得 証 明 書 は 平 成 26 年 度 ( 平 成 25 年 分 ) のものを 提 出 してください 取 得 時 期 によっては 前 々 年 のものしか 発 行 されない 場 合 がありますので 申 請 の 年 度 発 行 時 期 に 注 意 してくださ い ( 平 成 25 年 度 は 平 成 24 年 分 の 証 明 書 となるため 不 可 です ) ( 注 2) 海 外 勤 務 のために 市 区 町 村 発 行 の 平 成 26 年 度 ( 平 成 25 年 分 ) 所 得 証 明 書 が 提 出 できない 場 合 は 源 泉 徴 収 票 ( 平 成 25 年 1 月 ~12 月 分 )や 昨 年 1 年 間 の 年 収 証 明 書 ( 勤 務 先 から 証 明 を 受 けてください )を 添 付 してください ( 注 3) 平 成 25 年 1 月 2 日 以 降 に 家 計 の 状 況 に 変 更 ( 就 職 転 職 等 )があった 場 合 は 給 与 所 得 者 の 場 合 は 勤 務 先 発 行 の 年 収 見 込 証 明 書 または 直 近 3ヶ 月 分 の 給 与 明 細 書 のコピーを 提 出 してく ださい 自 営 業 等 を 開 業 した 場 合 は 直 近 3ヶ 月 分 の 帳 簿 のコピーを 提 出 してください ( 注 4) 所 得 金 額 0 円 の 記 載 がない 所 得 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 )が 提 出 された 場 合 一 律 年 額 給 与 収 入 103 として 扱 います 平 成 26 年 度 ( 平 成 25 年 分 ) 所 得 証 明 書 の 例 ( 市 区 町 村 によっては 様 式 は 異 なります) 市 民 税 県 民 税 ( 所 得 課 税 ) 証 明 書 住 所 県 市 氏 名 海 洋 太 郎 年 度 市 所 得 割 xx,xxx 円 平 成 26 年 度 県 所 得 割 xx,xxx 円 平 成 25 年 分 合 計 所 得 金 額 2,687,000 所 得 金 額 の 内 訳 給 与 所 得 1,634,000 営 業 等 所 得 350,000 農 業 所 得 -35,000 不 動 産 所 得 502,000 利 子 所 得 38,000 配 当 所 得 3,000 雑 所 得 ( ) 45,000 譲 渡 一 時 150,000 以 下 余 白 ( 注 意 ) 所 得 の 種 類 によって 扱 いが 異 なります 1 譲 渡 一 時 は 使 用 しません 2 給 与 所 得 は 使 用 しません 給 与 収 入 金 額 を 使 用 します 3 営 業 等 農 業 不 動 産 利 子 及 び 配 当 は 使 用 します なお マイナス 所 得 は 各 々 ゼロ 円 とします 4 雑 所 得 は 次 によります 年 金 収 入 金 額 に 記 載 なし 使 用 する 年 金 収 入 金 額 に 記 載 あり 使 用 しない 給 与 収 入 金 額 2,596,000 公 的 年 金 等 収 入 金 額 13

各 事 例 における 必 要 書 類 一 覧 例 1 例 2 父 が 前 年 度 に 転 職 例 3 例 4 例 5 一 人 親 の 場 合 ( 父 母 以 外 の 人 か ら 援 助 あり) 状 態 父 : 会 社 員 母 : 無 収 入 ( 例 : 専 業 主 婦 ) 父 : 会 社 員 母 :パート 父 : 年 金 母 : 無 収 入 ( 例 : 専 業 主 婦 ) 父 : 生 活 保 護 母 : 生 活 保 護 父 または 母 : 会 社 員 兄 : 会 社 員 ( 援 助 者 ) 必 要 書 類 市 区 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書 所 得 金 額 0 円 と 記 載 のある 所 得 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 ) 新 しい 職 場 の 年 収 見 込 証 明 書 または 直 近 3ケ 月 分 の 給 与 明 細 書 市 区 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書 市 区 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書 ただし 障 害 年 金 や 遺 族 年 金 等 は 非 課 税 扱 いのため 所 得 証 明 書 に 記 載 されない 年 金 については 年 金 振 込 通 知 書 または 年 金 額 改 定 通 知 書 等 で 提 出 所 得 金 額 0 円 と 記 載 のある 所 得 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 ) 生 活 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 (1ヶ 月 分 の 受 給 額 が 記 載 さ れているもの) 生 活 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 のあて 名 の 人 以 外 は 所 得 金 額 0 円 と 記 載 のある 所 得 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 ) の 提 出 必 要 市 区 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書 援 助 者 が 作 成 し 署 名 押 印 した 援 助 の 年 額 の 証 明 ( 兄 の 所 得 証 明 書 等 は 不 要 ) 例 6 一 人 親 の 場 合 ( 複 数 所 得 あり 例 7 ( 父 母 以 外 の 人 か ら 援 助 あり) 父 または 母 : パートと 遺 族 年 金 と 生 活 保 護 父 : 無 収 入 ( 援 助 金 で 生 活 ) 母 : 無 収 入 ( 援 助 金 で 生 活 ) 祖 父 : 自 営 業 ( 援 助 者 ) 以 下 (1)(2)(3)が 必 要 (1) 市 区 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書 (2) 年 金 振 込 通 知 書 または 年 金 額 改 定 通 知 書 (3) 生 活 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 (2)と(3)は 非 課 税 のため(1)に 記 載 されません 援 助 者 が 作 成 し 署 名 押 印 した 援 助 の 年 額 の 証 明 (ただし 祖 父 が 家 計 支 持 者 である 場 合 は 祖 父 の 所 得 証 明 書 が 必 要 ) 語 句 説 明 : 無 収 入 大 学 では 祖 父 母 からの 援 助 金 慰 謝 料 等 の 非 課 税 の 援 助 金 遺 族 年 金 生 活 保 護 児 童 扶 養 手 当 等 の 手 当 金 等 を 含 む 一 切 の 援 助 を 受 けていない 状 態 を 無 収 入 といいます 14

Ⅱ 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 類 1. 特 別 の 事 情 による 特 別 控 除 額 以 下 の 事 情 がある 場 合 には それぞれ 証 明 に 基 づき 特 別 控 除 されます なお 入 寮 願 の 当 該 欄 については 本 学 が 記 入 します ( 単 位 : ) 特 別 の 事 情 特 別 控 除 額 (1) 母 子 父 子 世 帯 49 小 学 校 30 中 学 校 46 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 高 等 学 校 国 公 立 35 57 私 立 57 78 1~3 年 次 35 57 国 公 立 (2) 就 学 者 のいる 世 帯 高 等 専 4~5 年 次 40 62 ( 就 学 者 1 人 につき) 門 学 校 1~3 年 次 57 78 私 立 4~5 年 次 66 88 大 学 国 公 立 67 116 私 立 111 159 国 公 立 35 57 高 等 課 程 専 修 私 立 57 78 学 校 国 公 立 25 71 専 門 課 程 私 立 79 123 (3) 障 がいのある 人 がいる 世 帯 ( 申 請 本 人 を 含 む) 障 がい 者 1 人 につき 99 (4) 長 期 に 療 養 を 要 する 世 帯 療 養 のため 経 常 的 に 特 別 な 支 出 をしている 年 間 金 額 (5) 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 (6) 震 災 風 数 以 外 火 災 そ の 他 の 災 害 又 は 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 71( 上 限 ) 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 又 は 生 活 費 を 得 るための 基 本 的 な 生 産 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 )に 被 害 があって 将 来 的 長 期 にわ たって 支 出 増 又 は 収 入 源 になると 認 められる 年 間 金 額 2. 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 類 特 別 控 除 を 受 けようとする 場 合 は 次 表 に 示 す 証 明 書 等 を 提 出 してください 提 出 がない 場 合 は 控 除 は 受 けることができません また 証 明 書 類 は 一 切 返 却 しませんので 後 日 原 本 が 必 要 となるもの( 領 収 書 等 )は 必 ずコピーを 提 出 してください 特 別 の 事 情 (1) 母 子 父 子 世 帯 提 出 する 証 明 書 等 証 明 書 等 の 提 出 不 要 ( 住 民 票 により 確 認 可 ) 住 民 票 によりがたい 理 由 があれば 任 意 の 書 式 で 申 告 のこと (2) 就 学 者 のいる 世 帯 ( 就 学 者 1 人 につき) 小 中 学 校 証 明 書 提 出 不 要 ( 住 民 票 により 確 認 可 ) 高 校 以 上 在 学 証 明 書 (3) 障 がいのある 人 がいる 世 帯 ( 申 請 本 人 を 含 む) 障 害 者 手 帳 等 のコピーを 提 出 障 害 の 範 囲 等 については 欄 外 ( 注 1) を 参 照 してください (4) 長 期 に 療 養 を 要 する 世 帯 (5) 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 1 税 法 上 医 療 控 除 を 申 告 している 場 合 は 直 近 (1 年 以 内 )の 確 定 申 告 書 ( 写 )( 税 務 署 の 受 付 印 があるもの ) 2 申 告 をしていない 場 合 は 欄 外 ( 注 2)を 参 照 次 のいずれかを 提 出 1 会 社 からの 単 身 赴 任 手 当 支 給 証 明 書 あるいはそれに 代 わるもの 2 単 身 赴 任 先 での 借 家 等 の 契 約 書 ( 写 ) (6) 震 災 風 水 害 火 災 その 他 の 災 害 又 は 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 ( 注 1) 障 がいのある 人 とは 下 表 によります 被 害 を 受 けたことの 証 明 書 ( 罹 被 災 証 明 書 盗 難 届 の 証 明 書 ( 届 出 受 理 番 号 等 ))を 添 付 の 上 つぎのいずれかを 提 出 1 災 害 控 除 の 確 定 申 告 をしている 場 合 はその( 写 ) 2 申 告 していない 場 合 は 被 害 により 生 じた 実 費 を 証 明 する 領 収 書 のコピー その 他 欄 外 ( 注 3)を 参 照 15

障 がいのある 人 障 がいの 範 囲 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 第 4 項 の 規 定 により 交 付 を 受 けた 身 体 障 害 者 手 帳 に 身 体 障 害 がある 人 として 記 載 されている 人 又 はこれに 準 ずる 人 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 けた 人 でかつ 当 該 公 害 による 身 体 上 の 障 害 のある 人 原 子 爆 弾 によって 被 爆 した 人 で 身 体 の 機 能 に 障 害 のある 人 精 神 上 の 障 害 により 事 理 を 弁 識 する 能 力 を 欠 く 常 況 にある 人 若 しくは 知 的 障 害 のある 人 と 判 定 される 人 介 護 認 定 において 要 介 護 3 以 上 の 人 戦 傷 病 者 特 別 援 護 第 4 条 の 規 定 により 戦 傷 病 者 手 帳 の 交 付 を 受 けている 人 身 体 障 害 者 手 帳 もしくは 戦 傷 病 者 手 帳 の 交 付 を 申 請 中 である 人 身 体 障 害 者 手 帳 もしくは 戦 傷 病 者 手 帳 を 所 持 しない 人 でも 身 体 障 害 者 福 祉 法 別 表 の 範 囲 の 身 体 上 に 障 害 があることが 明 らかな 人 精 神 上 の 障 害 により 事 理 を 弁 識 する 能 力 を 欠 く 常 況 にある 人 については 医 師 等 の 証 明 ができる 人 知 的 障 害 のある 人 については 児 童 相 談 所 知 的 障 害 者 の 更 生 相 談 所 精 神 衛 生 福 祉 センター 若 しくは 精 神 衛 生 鑑 定 医 の 判 定 により 知 的 障 害 があることが 明 らか な 人 または 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 を 所 持 してお りこれらに 準 ずる 人 ( 注 2) 税 法 上 の 医 療 控 除 を 確 定 申 告 していない 場 合 は 以 下 を 参 考 に 直 近 6ヶ 月 分 ( 長 期 療 養 が 見 込 まれるが 療 養 開 始 から6ヶ 月 経 過 していないときは 申 込 時 点 の 分 まで)の 領 収 書 の コピーを 添 付 してください 領 収 書 のコピーが 添 付 されていない 場 合 は 控 除 の 対 象 となりませ ん 控 除 の 対 象 項 目 証 明 書 等 発 行 所 医 師 または 歯 科 医 師 への 診 療 治 療 費 病 院 診 療 所 への 入 院 費 マッサージ はり きゅう 柔 道 整 復 等 の 治 療 費 治 療 または 療 養 のための 医 薬 品 費 病 院 診 療 所 への 通 院 費 用 ( 必 要 不 可 欠 なものに 限 る ) 看 護 人 に 対 して 支 払 う 費 用 ( 賄 い 費 を 含 む ) 介 護 保 険 法 により 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を 受 け た 人 がサービスを 利 用 した 場 合 の 自 己 負 担 額 公 害 健 康 被 害 の 補 償 等 に 関 する 法 律 施 行 令 第 10 条 に 規 定 する 指 定 疾 病 の 種 類 に 応 じて 環 境 大 臣 が 定 める 基 準 に 該 当 する 人 介 護 されなければ 自 分 で 排 せつができない 程 度 以 上 の 人 で 6ヶ 月 程 度 以 上 状 況 が 継 続 している 事 実 が 明 らかな 人 経 常 的 に 支 出 している 金 額 を 証 明 できるも の * 健 康 保 険 等 によって 医 療 給 付 を 受 ける 金 額 及 び 損 害 賠 償 等 によって 補 てんされる 金 額 は 除 きます * 光 熱 費 差 額 ベッド 代 食 費 老 人 ホームの 入 所 費 食 事 療 養 費 保 険 適 用 外 の 文 書 料 等 は 除 きます * 申 込 時 点 で 療 養 を 終 えている 人 は 控 除 の 対 象 となりません * 保 険 損 害 賠 償 等 によって 補 てんされた 金 額 は 控 除 額 から 除 きます 単 に 被 害 額 や 復 旧 費 をそのまま 控 除 するものではありませんので 注 意 してください 医 療 控 除 及 び 災 害 控 除 の 控 除 額 は 未 満 を 切 り 上 げて 記 入 します 例 )14,300 円 2 病 院 等 ( 医 師 ) 看 護 人 ( 派 出 所 ) 薬 局 介 護 サービス 提 供 事 業 者 等 ( 注 3) 被 害 により 生 じた 実 費 とは 災 害 により それまでの 家 屋 に 居 住 できない 場 合 の 賃 貸 費 や 生 産 手 段 ( 店 舗 や 農 地 等 )が 使 用 不 能 となった 場 合 の 売 上 の 減 少 などを 指 します 支 出 の 増 加 また は 収 入 の 減 少 が 発 生 してから1 年 未 満 の 場 合 は 年 間 の 実 費 を 推 算 し その 計 算 式 を 任 意 の 様 式 に 記 入 してください 16