1 果 物 アレルギーコンポーネント 研 究 会 患 者 様 用 質 問 紙 1. 通 知 番 号 を 記 入 してください 2. あなた(のお 子 さま)の 年 齢 は 3. あなた(のお 子 さま)の 性 別 は 男 女 4. 現 在 お 住 まいの 都 道 府 県 5. これまで 一 番 長 く 住 んでいた 都 道 府 県 6. その 都 道 府 県 での 在 住 期 間 ( 年 ) 7. 家 族 歴 ( 両 親 いずれかのアレルギー 歴 ) 父 親 のアレルギー 気 管 支 喘 息 アトピー 性 皮 膚 炎 アレルギー 性 鼻 炎 慢 性 蕁 麻 疹 母 親 のアレルギー 気 管 支 喘 息 アトピー 性 皮 膚 炎 アレルギー 性 鼻 炎 慢 性 蕁 麻 疹 8. 一 年 中 食 べ 物 に 対 する 反 応 はありますか? 反 応 の 例 口 の 中 のピリピリ 感 呼 吸 が 苦 しくなる 唇 口 腔 口 蓋 耳 がかゆい 鼻 水 が 出 る 蕁 麻 疹 がでる 嘔 吐 下 痢 唇 舌 口 が 腫 れる 意 識 を 失 う 咳 が 出 る ぜーぜーする 注 :この 場 合 検 査 だけが 陽 性 で 食 べたことがない 場 合 は 除 きます
2 9. どんな 食 べ 物 に 反 応 を 起 こしますか?( 複 数 回 答 可 ) リンゴ モモ トマト メロン キウイ スイカ その 他 フルーツ 野 菜 ( ) ナッツ 類 豆 腐 豆 乳 その 他 マメ 類 ( ) 牛 乳 卵 鶏 肉 牛 肉 豚 肉 魚 類 ( ) 小 麦 グルコサミン 使 用 の 健 康 食 品 エビ カニ 着 色 料 ( ) 甘 味 料 ( ) その 他 ( ) 注 :この 場 合 検 査 だけが 陽 性 で 食 べたことがない 場 合 は 除 きます 10. 花 粉 症 の 症 状 がある 時 期 にだけ 食 べ 物 に 対 する 反 応 がありますか? 注 :この 場 合 検 査 だけが 陽 性 で 食 べたことがない 場 合 は 除 きます 質 問 10 の 答 えが はい の 方 のみお 答 えください 11. どんな 食 べ 物 に 反 応 を 起 こしますか?( 複 数 回 答 可 ) リンゴ モモ トマト メロン キウイ スイカ その 他 フルーツ 野 菜 ( ) ナッツ 類 その 他 ( )
3 12. 素 材 そのもの( 生 )では 症 状 が 出 るが 加 熱 後 加 工 品 (ジュース ヨーグルト 缶 詰 など)では 症 状 が 出 ないものがあれば その 食 べ 物 をお 答 えください リンゴ モモ トマト メロン キウイ スイカ その 他 フルーツ 野 菜 ( ) ナッツ 類 豆 腐 豆 乳 その 他 マメ 類 ( ) 牛 乳 卵 鶏 肉 牛 肉 豚 肉 魚 類 ( ) エビ カニ その 他 ( ) 13. 食 べた 後 に 咳 が 止 まらない 呼 吸 が 苦 しくなる 失 神 する 症 状 がでたことがある 食 べ 物 をお 答 えください リンゴ モモ トマト メロン キウイ スイカ その 他 フルーツ 野 菜 ( ) ナッツ 類 豆 腐 豆 乳 その 他 マメ 類 ( ) 牛 乳 卵 鶏 肉 牛 肉 豚 肉 魚 類 ( ) エビ カニ その 他 ( )
4 14. 以 前 は 食 べた 後 に 症 状 がでていたが 現 在 は 食 べても 症 状 が 出 ない 食 べ 物 をお 答 え ください リンゴ モモ トマト メロン キウイ スイカ その 他 フルーツ 野 菜 ( ) ナッツ 類 豆 腐 豆 乳 その 他 マメ 類 ( ) 牛 乳 卵 鶏 肉 牛 肉 豚 肉 魚 類 ( ) エビ カニ その 他 ( ) 注 :この 場 合 検 査 だけが 陽 性 で 食 べたことがない 場 合 は 除 きます 実 際 に 食 べて 症 状 が 出 ていたが 今 は 症 状 が 出 ない 食 べ 物 がある 場 合 答 えてください
5 15. リンゴで 症 状 が 起 こる 方 は どのような 調 理 法 で 起 こりますか?( 複 数 回 答 可 ) 症 状 が 起 こらない 方 は 次 のページへ 生 加 熱 (ジュース 缶 詰 など 加 工 品 も 含 む) 不 明 16. 何 歳 の 時 から 症 状 が 出 現 していますか? 17. リンゴで 症 状 が 起 こる 方 は どのタイミングで 症 状 がおこりますか?( 複 数 回 答 可 ) 口 唇 に 触 れた 時 噛 んだり 吸 ったりした 時 飲 み 込 んだ 後 5 分 以 内 食 後 15 分 以 内 食 後 30 分 以 内 食 後 1 2 時 間 以 内 食 後 2 4 時 間 以 内 食 後 6 時 間 以 上 たって 運 動 をした 後 18. リンゴで 症 状 が 起 こる 方 は どんな 症 状 が 食 後 におこりますか?( 複 数 回 答 可 )
6 ピリピリ 感 唇 口 腔 口 蓋 耳 のかゆみ チクチク 感 /のどの 痛 み 蕁 麻 疹 唇 舌 口 咽 頭 が 腫 れる アナフィラキシー( 例 : 食 べた 直 後 に 蕁 麻 疹 と 咳 蕁 麻 疹 と 腹 痛 など) 喘 鳴 (ぜーぜー ヒューヒューする) 鼻 汁 がでる 湿 疹 嘔 吐 下 痢 腹 部 膨 満 19. モモで 症 状 が 起 こる 方 は どのような 調 理 法 で 起 こりますか?( 複 数 回 答 可 ) 症 状 が 起 こらない 方 は 次 のページへ 生 加 熱 (ジュース 缶 詰 など 加 工 品 も 含 む) 不 明 20. 何 歳 の 時 から 症 状 が 出 現 していますか? 21. モモで 症 状 が 起 こる 方 は どのタイミングで 症 状 がおこりますか?( 複 数 回 答 可 ) 口 唇 に 触 れた 時 噛 んだり 吸 ったりした 時 飲 み 込 んだ 後 5 分 以 内 食 後 15 分 以 内 食 後 30 分 以 内 食 後 1 2 時 間 以 内 食 後 2 4 時 間 以 内 食 後 6 時 間 以 上 たって 運 動 をした 後
7 22. モモで 症 状 が 起 こる 方 は どんな 症 状 が 食 後 におこりますか? ピリピリ 感 唇 口 腔 口 蓋 耳 のかゆみ チクチク 感 /のどの 痛 み 蕁 麻 疹 唇 舌 口 咽 頭 が 腫 れる アナフィラキシー( 例 : 食 べた 直 後 に 蕁 麻 疹 と 咳 蕁 麻 疹 と 腹 痛 など) 喘 鳴 (ぜーぜー ヒューヒューする) 鼻 汁 がでる 湿 疹 嘔 吐 下 痢 腹 部 膨 満 23. ゴム 風 船 (ラテックス 製 品 )をふくらませる 歯 科 でラテックス 製 の 手 袋 で 処 置 を 受 け た 時 など ゴム 製 品 (ラテックス 製 品 )でアレルギー 症 状 が 出 たことがありますか? はい いいえ 24. ゴム 風 船 (ラテックス 製 品 )をふくらませる 歯 科 でラテックス 製 の 手 袋 で 処 置 を 受 ける 時 など ゴム 製 品 (ラテックス 製 品 )でアレルギー 症 状 が 起 こる 方 は どんな 症 状 がおこりますか? ピリピリ 感 唇 口 腔 口 蓋 耳 のかゆみ チクチク 感 /のどの 痛 み 蕁 麻 疹 唇 舌 口 咽 頭 が 腫 れる アナフィラキシー( 例 : 食 べた 直 後 に 蕁 麻 疹 と 咳 蕁 麻 疹 と 腹 痛 など) 喘 鳴 (ぜーぜー ヒューヒューする) 鼻 汁 がでる 湿 疹 嘔 吐 下 痢 腹 部 膨 満
8 鼻 症 状 について 1. あなた(のお 子 さま)は 今 までカゼやインフルエンザにかかっていないときに くしゃみ 鼻 水 はなづまりで 困 ったことはありますか 2. 最 近 12 か 月 の 間 に あなた(のお 子 さま)はカゼやインフルエンザにかかっていな いときにくしゃみ 鼻 汁 鼻 づまりで 困 ったことがありますか 3. 最 近 12 か 月 の 間 に 鼻 症 状 に 伴 って 目 がかゆくなったり 涙 が 止 まらなくなったり することがありますか? 4. 最 近 12 か 月 の 間 どの 時 期 にそのような 鼻 症 状 がおこりましたか ( 当 てはまるところにチェックしてください 複 数 チェック 可 はっきり 覚 えていなけれ ばチェックしなくて 結 構 です) 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 6 月 9 月 12 月 5. 最 近 12 か 月 の 間 で あなた(のお 子 さま)はこれらの 鼻 症 状 のためにどのくらい 日 常 生 活 に 支 障 をきたしましたか まったく 症 状 がなかった 少 しだけ 支 障 があった 支 障 があった かなり 支 障 があった 6. あなた(のお 子 さま)は 今 までに 季 節 性 鼻 炎 または 花 粉 症 にかかったことがありま すか はい いいえ
9 呼 吸 症 状 について 1. あなた(のお 子 さま)は 今 までいずれかの 時 期 に 胸 がゼイゼイまたはヒューヒ ューしたことがありますか 2. あなた(のお 子 さま)は 最 近 12 か 月 の 間 に 胸 がゼイゼイまたはヒューヒューし たことがありますか 3. あなた(のお 子 さま)は 最 近 12 か 月 の 間 に 何 回 ゼイゼイする 発 作 がありました か 全 くない 1 3 回 4 12 回 13 回 以 上 4. 最 近 12 か 月 の 間 に ゼイゼイしたために 平 均 してどれくらいの 頻 度 であなた(の お 子 さま)の 睡 眠 は 妨 げられましたか ゼイゼイしたために 目 を 覚 ましたことはない 1 週 間 に1 晩 より 少 ない 1 週 間 に1 晩 かそれ 以 上 5. 最 近 12 か 月 の 間 に あなた(のお 子 さま)は 呼 吸 の 合 間 にひと 言 かふた 言 しか 話 せないほどひどくゼイゼイすることがありましたか 6. あなた(のお 子 さま)は 今 までに 喘 息 になったことがありますか 7. 最 近 12 か 月 の 間 に あなた(のお 子 さま)は 運 動 中 や 運 動 後 に 胸 がゼイゼイした ことがありますか 8. 最 近 12 か 月 の 間 に あなた(のお 子 さま)は カゼや 胸 の 感 染 症 による 咳 以 外 に 夜 間 から 咳 がでたことがありますか
10 皮 膚 に 関 する 質 問 皮 疹 (ひしん)とは 麻 疹 (はしか)やじんましんなどの 病 気 も 含 んだいろいろな 皮 膚 の 病 気 による 変 化 のことです 湿 疹 (しっしん)とは 皮 疹 のなかで 特 にアトピー 性 皮 膚 炎 や 乳 児 湿 疹 などのときにみられ る 皮 膚 の 病 気 による 変 化 のことです 1. あなた(のお 子 さま)は 今 までに6か 月 以 上 出 たり 消 えたりするかゆみを 伴 った 皮 疹 (ひしん)がありましたか このかゆみを 伴 った 皮 疹 (ひしん)は 最 近 12 か 月 のあいだのいずれかの 時 期 にありました か 2. このかゆみを 伴 った 皮 疹 (ひしん)は 下 記 のいずれの 場 所 にみられましたか 肘 (ひじ)の 内 側 膝 (ひざ)の 裏 側 足 首 の 全 面 おしりの 下 首 や 耳 や 眼 のまわり 3. この 皮 疹 (ひしん)は 最 近 12 か 月 のあいだのいずれかの 時 期 に 完 全 に 治 ったことが ありますか 4. このかゆみを 伴 った 皮 疹 (ひしん)は 何 歳 の 時 に 初 めてできましたか 2 歳 になる 前 2 4 歳 5 歳 以 降 5. 最 近 12 か 月 のあいだに 平 均 してどれくらいの 頻 度 で あなた(のお 子 さま)はこ のかゆみを 伴 った 皮 疹 (ひしん)のために 夜 間 起 きていることがありましたか 最 近 12 か 月 間 は 全 くない 1 週 間 に 1 晩 より 少 ない 1 週 間 に1 晩 かそれ 以 上 6. あなた(のお 子 さま)は 今 までに 湿 疹 (しっしん)ができたことがありますか
11 スキンケアに 関 する 質 問 1.モモの 成 分 を 使 用 したスキンケア 製 品 を 使 用 すると 数 分 後 から 30 分 以 内 に 接 触 蕁 麻 疹 (かゆみ まぶたの 腫 れ 鼻 水 皮 疹 など)が 出 現 しますか? 2.モモの 成 分 を 使 用 したスキンケア 製 品 を 使 用 した 後 4 時 間 以 内 に 痒 み 皮 疹 まぶた の 腫 れ 鼻 水 呼 吸 困 難 吐 き 気 嘔 吐 腹 痛 下 痢 血 圧 低 下 )などの 症 状 が 出 現 し ますか? 3. 症 状 の 出 るスキンケア 製 品 の 名 前 を 教 えてください 4. 症 状 のでるスキンケア 製 品 の 使 用 期 間 を 教 えてください 5. 症 状 の 出 るスキンケア 製 品 を 使 い 始 めてから 症 状 が 出 始 めるまでの 期 間 を 教 えてくだ さい